Спондилоартропатии — группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, предположительно инфекционной этиологии, развивающихся у генетически предрасположенных лиц, отличительным признаком которых является поражение позвоночника, крестцо-во-подвздошного сочленения и периферических суставов.
Распространенность спондилоартропатии составляет 0,6-1,9\%.
К спондилоартропатиям относятся:
• болезнь Рейтера (уретро-окулосиновиальный синдром);
• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бех-терева-Штрюмпеля-Мари);
• псориатический артрит;
• энтеропатический артрит (при болезни Крона, Уиппля, неспецифическом язвенном колите);
• ювенильный хронический артрит.
Общие механизмы патогенеза спондилоартропатии
В патогенезе всех спондилоартропатий важное место отводят генетическим факторам, что подтверждается высокой ассоциацией артритов с антигеном HLA-B27. Считают, что антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами различных микроорганизмов, связывают их и представляют эти комплексы различным цитотоксическим Т-лимфо-цитам. Нарушение этого взаимодействия сопровождается изменением иммунного ответа макроорганизма, что способствует возникновению заболевания. При реактивных артритах подобные нарушения носят локальный характер, проявляясь в основном в полости сустава.
Критерии спондилоартропатий (Amor B. et al., 1995) А. Клинические и анаместические
1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине — 1 балл.
2. Олигоартрит асимметричный — 2 балла.
3. Периодические боли в ягодицах — 2 балла.
4. Сосискообразные пальцы кистей и стоп — 2 балла.
5. Талалгии и другие энтезопатии — 2 балла.
6. Ирит — 2 балла.
7. Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за месяц до дебюта артрита — 1 балл.
8. Диарея менее чем за 1 мес до дебюта артрита — 1 балл.
9. Предшествующий псориаз и/или баланит, и/или хронический энтероколит — 2 балла.
Б. Рентгенологические
10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) — 3 балла.
В. Генетические
11. Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псориаза, увеита, хронической энтероколопатии — 2 балла.
Г. Чувствительность к лечению
12. Уменьшение за 48 ч болей при приеме НПВП и/или стабилизации при раннем рецидиве — 1 балл.
Примечание. Заболевание считается достоверным, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.
БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА
Этиология
Болезнь Рейтера чаще вызывают внутриклеточные микроорганизмы: C. Trachomatis, шигелла Флекснера, S.tiphimurium, Y.enterocolitica.
Клинические проявления заболевания складываются из нескольких синдромов.
Суставной синдром
Примерно в 25\% случаев болезнь начинается с артрита и первыми поражаются суставы пальцев стоп и голеностопный сустав. Также часто поражаются коленные суставы. Для болезни Рейтера характерен несимметричный артрит нижних конечностей, спиралевидный характер вовлечения суставов и симптом «лестницы» (вовлечение в процесс суставов снизу вверх). Крайне редко поражаются лучезапястные, локтевые и плечевые суставы. Уже в острой стадии процесса появляются боли в позвоночнике и крестце, у части больных изменения в сакрои-леальных сочленениях выявляются лишь рентгенологически.
Характерными симптомами болезни Рейтера являются миалгии, ранние миатрофии и поражение связочного аппарата — ахиллодендо-патии, болезненность в местах прикрепления сухожилий, подпяточ-ные бурситы.
Мочеполовой синдром
Уретрит обычно развивается за 2-3 нед до начала других клинических симптомов болезни Рейтера. У мужчин уретрит осложняется простатитом, возможно развитие везикулита. У женщин возникает эн-доцервицит, нередко сочетающийся с эрозией шейки матки, а также аднексит и сальпингит.
Окулоконъюнктивальный синдром
Чаще всего при болезни Рейтера возникает конъюнктивит. Возможно и более тяжелое поражение глаз — эписклерит, кератит, ирит, иридоциклит.
Кожно-слизистый синдром проявляется кератодермией. Кожные изменения локализуются на медиально-подошвенной поверхности стоп, реже — на ладонях. Возможно развитие стоматита — на слизистой полости рта появляются красные пятна, переходящие в безболезненные эрозии. У части больных развивается глоссит, и изменения языка при этом напоминают «географическую карту».
Поражение нервной системы достаточно редко возникает при болезни Рейтера, но возможно развитие менингита и энцефалита.
Диагностика
Диагностика хламидиоза проводится методом прямой иммунофлу-оресценции с использованием моноклональных антител. Используют также выделение возбудителя на культуре клеток, обработанных метаболитами.
Рентгенологические признаки болезни Рейтера
• Околосуставной остеопороз.
• Единичные узуры в области I плюснефаланговых суставов.
• Межпозвонковый остеохондроз.
• Деформирующий спондилез.
• Единичные синдесмофиты.
• Сакроилеит, преимущественно односторонний, I-II степени по Келлгрену (I степени — неравномерное расширение щелей, II степени — сужение щелей, узурация, остеосклероз, частичное анкилозирование).
• Пяточные шпоры, частично рыхлые.
Лабораторные данные
Отсутствие ревматоидного фактора в крови.
Положительный антиген HLA-B27 (чаще, чем в популяции), наследственная предрасположенность.
Лечение
Проводят эрадикацию возбудителя антибиотиками из группы мак-ролидов (азитромицин, кларитромицин, ровамицин), тетрациклинов (метациклин, менациклин), фторхинолонов (ломефлоксацин, ципро-флоксацин, офлоксацин). Показана иммуномодулирующая терапия (препараты вилочковой железы, интерфероны, индукторы синтеза эндогенного интерферона). Симптом-модифицирующая терапия включает применение НПВП, глюкокортикостероидов, которые назначают в случае крайне тяжелого течения болезни Рейтера с внесуставными проявлениями. Болезнь-модифицирующая терапия включает использование сульфасалазина, при упорном суставном синдроме возможно применение препаратов золота, метотрексата.
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит является основной формой серонегативных спондилоартритов и характеризуется хроническим прогрессирующим течением, приводящим к анкилози-рованию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника.
Клиническая картина
Факторами риска неблагоприятного течения являются мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2 года заболевания, высокие значения СОЭ и СРБ в течение длительного времени, наличие HLA-B27, семейная агрегация заболеваний из группы серонегативных спондилоарт-ритов. Основные проявления — боль в спине и скованность. Болезнь начинается в молодом возрасте, у 20\% больных сначала поражаются периферические суставы, затем позвоночник и крестцово-подвздош-
ные суставы. Поражение периферических суставов наблюдается более чем в 35\% случаев. Обычно это крупные суставы — плечевые, тазобедренные, коленные и голеностопные.
Основные клинические признаки
• Начало болезни в возрасте до 40 лет.
• Постепенное появление боли и скованности.
• Симптомы сохраняются более 3 мес.
• Утренняя скованность, исчезающая при движениях и приеме
НПВП.
Лечение
Основными принципами лечения являются индивидуальный подход, этапность, воздействие на основные проявления болезни. Терапия должна быть направлена на купирование болевого синдрома (НПВП, глюкокортикостероиды), подавление воспаления и профилактику прогрессирования структурных изменений или снижение темпов их развития, восстановление функции опорно-двигательного аппарата (миорелаксанты, сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, биофосфонаты, биологические агенты). Большое место отводят физическим методам лечения и реабилитационным мероприятиям, в том числе лечебной физкультуре.
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Распространенность
Псориатический артрит наблюдается у 5\% больных псориазом.
Клиническая картина
Выделяют несколько форм псориатического артрита:
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов.
2. Псевдоревматоидная форма: локализация как при ревматоидном артрите, ревматоидного фактора в крови нет.
3. Сакроилеит и спондилит.
4. Моноартрит (чаще всего поражен коленный сустав).
5. Тяжелый деформирующий артрит. Диагностические критерии псориатического артрита
I. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
II. Вовлечение в процесс плюсне-фалангового, проксимального и дистального межфалангового сустава одного и того же пальца.
III. Раннее поражение суставов пальцев стоп.
IV. Талалгии.
V. Наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях), подтвержденных дерматологом.
VI. Доказанные случаи псориаза у близких родственников.
VII. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.
VIII. Рентгенологические признаки поражения суставов пальцев кистей и стоп с костными разрастаниями; отсутствие эпифизарного остеопороза.
IX. Поражение илеосакральных сочленений.
X. Рентгенологические признаки поражения позвоночника — типичная паравертебральная оссификация.
При злокачественном варианте псориатического артрита происходит поражение внутренних органов — прогрессирующее похудание, лихорадка, лимфаденопатия, образование трофических язв, выпадение волос. Возможно развитие миокардита, гломерулонефрита с исходом в амилоидоз и ХПН.
Лечение аналогично лечению других серонегативных спондилоар-тритов.