Хронический гломерулонефрит — хроническое иммуновоспали-тельное поражение почек с рецидивирующим мочевым синдромом, исходом которого является хроническая почечная недостаточность.
В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает скрытно, изменения в моче или другие признаки болезни обнаруживают случайно, реже — это исход острого гломерулонефрита.
Классификация
На основании морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата почки В.В. Серов и соавторы выделили морфологические варианты гломерулонефрита и с учетом особенностей клинической картины разработали клинико-морфологическую характеристику этих вариантов:
1. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
• Клинические признаки — остронефритический синдром: гематурия, артериальная гипертензия, протеинурия, отеки, олиго-урия, возможна ОПН.
• Типичные патоморфологические изменения — диффузное увеличение числа клеток клубочка большинства почечных телец вследствие инфильтрации нейтрофилами, мононуклеарами и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток.
2. Гломерулонефрит с полулуниями.
• Клинические признаки — отеки, протеинурия, злокачественная артериальная гипертензия, ОПН (быстропрогрессирующий гломерулонефрит).
• Типичные патоморфологические изменения — в клубочках определяются участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина.
3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
• Клинические признаки — протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, снижение СКФ (хроническое воспаление).
• Типичные патоморфологические изменения — пролиферация мезангиальных клеток, расширение матрикса.
4. Мебранно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломеру-лонефрит.
• Клинические признаки — различные комбинации нефритического и нефротического синдромов, быстрое снижение СКФ.
• Типичные патоморфологические изменения — диффузная пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация клубочков макрофагами, а также увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.
5. Гломерулонефрит с минимальными изменениями.
• Клинические признаки — нефротический синдром.
• Типичные патоморфологические признаки: световая микроскопия — без патологии; электронная микроскопия — сегментарный гломерулосклероз.
6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
• Клинические признаки — нефротический синдром, значительное снижение СКФ.
• Типичные патоморфологические изменения — сегментарное спадение капилляров в менее 50\% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала. Электронная микроскопия — «стирание» ножек подоцитов.
7. Мембранозный гломерулонефрит.
• Клинические признаки — нефротический синдром, снижение СКФ до 10-30\%.
• Типичные патоморфологические признаки — диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов.
8. Фибропластический нефрит.
• Клинические признаки — протеинурия, ХПН.
• Типичные патоморфологические признаки — склероз большинства клубочков с интерстициальным фиброзом.
В нашей стране принята клиническая классификация хронических гломерулонефритов (Тареев Е.М., 1958, 1972), согласно которой выделяют:
• клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипер-
тоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией); • фазы: обострение, ремиссия.
Этиология
Этиология хронических гломерулонефритов чаще всего ассоциируется с наличием инфекции: стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, Эпстайна-Барр, цитомегаловирус, простого герпеса; паразитарной инвазии: шистозоматоз, дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, токсоплазмоз, трихинеллез. Некоторые лекарственные препараты: пеницилламин, препараты золота, вакцины, сыворотки, ненаркотические анальгетики, а также алкоголь, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие соли тяжелых металлов, органические растворители могут являться этиологическими факторами хронического гломерулонефрита.
Патогенез
Патогенез хронического гломерулонефрита во многом сходен с патогенезом острого гломерулонефрита, в основе которого лежат иммунные и неиммунные механизмы. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие различные антигены, антитела к ним и комплемент, осаждаясь на базальной мембране клубочков (реже образующиеся на месте) и вызывая иммуновоспалительные реакции, приводят к ряду морфологических изменений клубочков. На основании морфологической картины выделены типы хронических гломерулонефритов: ме-зангиальный, мембранозный, фибропластический и с минимальными морфологическими изменениями клубочков.
В прогрессировании гломерулонефрита важнейшая роль принадлежит неиммунным факторам: изменениям гемодинамики, метаболическим нарушениям, интеркуррентным рецидивирующим инфекциям мочевых путей и др.
В основе развития гемодинамических нарушений лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная продукция ангиотензина II приводит к спазму артериол, преимущественно выносящей артериолы клубочка, и повышению внутриклубочкового внутрикапиллярного давления, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии и клубочковой гиперфильтрации. Внутриклубочковая ги-пертензия и гиперфильтрация сопровождаются повышением проницаемости клубочкового фильтра, приводя к усилению протеинурии и «токсическому действию» макромолекул плазмы крови на эпителио-
циты канальца. Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, снижение тонуса артериол с созданием градиента транскапиллярного давления.
В прогрессировании гломерулонефрита большую роль играет про-теинурия, которая вызывает активацию и высвобождение канальцевы-ми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, накопление фибробластов, повышенную продукцию внеклеточного матрикса и интерстициальные изменения.
Гиперлипидемия, как одно из проявлений нефротического синдрома, способствует развитию гломерулосклероза за счет токсического действия продуктов перекисного окисления липидов на клетки неф-рона, что приводит к пролиферации мезангия и стимуляции синтеза коллагена.
Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей усугубляют нарушение функционального состояния почек.
Клинические проявления
Латентный хронический гломерулонефрит (хронический гломеруло-нефрит с изолированным мочевым синдромом) протекает малосим-птомно и характеризуется изменениями мочи: незначительная про-теинурия (1-2 г/сут), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (невыраженная) при неизмененной относительной плотности мочи. Эта клиническая форма хронического гломерулонефрита встречается у половины больных и может со временем трансформироваться в другие варианты течения заболевания. Гематурический вариант хронического гломерулонефрита протекает с изолированной микрогематурией и незначительно выраженной протеинурией (1-1,5 г/сут). Клинические проявления (отеки, артериальная гипертензия) отсутствуют.
Гипертонический вариант хронического гломерулонефрита проявляется в основном симптомами артериальной гипертензии: головные боли, ощущение мелькания перед глазами, кардиалгии, признаки поражения органов мишеней при артериальной гипертензии — гипертрофия левого желудочка, гипертоническая энцефалопатия, изменения глазного дна.
На начальных стадиях болезни артериальная гипертензия характеризуется, наряду с повышением систолического АД, высокими цифрами диастолического и низкими пульсового АД, протекает ма-лосимптомно, хорошо переносится больными и коррегируется антиги-пертензивными препаратами. Со временем артериальная гипертензия может принимать злокачественный характер и становится резистент-
ной к антигипертензивной терапии. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия наблюдаются с самого начала заболевания.
Нефротический вариант хронического гломерулонефрита характеризуется наличием нефротического синдрома: выраженная протеинурия (более 3,0-3,5 г/сут у взрослых), гипопротеинемия (гипоальбумине-мия), диспротенемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипер-триглицеридемия), выраженные отеки (см. рис. 40, см. цв. вклейку), нередко анасарка и полостные отеки. Изменения липидного обмена способствуют развитию и прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов и неиммунному прогрессированию гломерулопатии. Для больных хроническим гломерулонефритом нефротической формы характерна гиперкоагуляция за счет сложных многокомпонентных сдвигов прокоагуляционного звена гемостаза (изменение концентрации протеинов С и S, гиперфибриногенемия, выведение с мочой антитромбина III) и гиперагрегации тромбоцитов. Следствием гиперкоагуляции является склонность к тромбообразованию почечных вен и легочной артерии.
Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией) хронического гломерулонефрита наблюдается чаще всего при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системных васкулитах), протекает агрессивно, приводя к развитию ХПН в течение 1,5-2 лет.
Диагностика хронического гломерулонефрита определяется выявлением ведущего клинико-лабораторного синдрома. Для диагностики морфологического варианта хронического гломерулонефрита и определения лечебной тактики применяют пункционную биопсию почек.
Противопоказаниями для пункционной биопсии почек являются:
• наличие единственной функционирующей почки;
• гидро- и пиелонефроз;
• подозрение на тромбоз почечных вен;
• поликистоз почек;
• аневризма почечной артерии;
• гипокоагуляция;
• выраженная правожелудочковая недостаточность;
• нарушение сознания;
• подозрение на злокачественное новообразование. Дифференциальный диагноз проводят с острым гломерулонефритом,
хроническим пиелонефритом, амилоидозом, диабетической нефропа-тией, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек.
• Для острого гломерулонефрита характерна связь с перенесенной инфекцией (стрептококковой, вирусной, паразитарной), воздействием токсических веществ, вакцин, сыворотки. Заболевают в основном дети и лица молодого возраста. Характерны острое начало и полное (чаще) выздоровление.
• Хронический пиелонефрит в период обострения проявляется лихорадкой с ознобами, бактериурией, лейкоцитурией (нейтро-филурия). Для него характерны асимметрия поражения почек, изменения чашечно-лоханочной системы.
• При подозрении на амилоидоз почек следует проводить диагностический поиск фоновой патологии: хроническое воспаление (бронхоэктатическая болезнь и др), миеломная болезнь, первичный амилоидоз. Определяющее значение в постановке диагноза имеет биопсия слизистой полости рта или прямой кишки для выявления амилоида.
• Диабетическая нефропатия ассоциируется с наличием у больного сахарного диабета, при этом размеры почек слегка увеличены, мочевой осадок скудный.
• Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: полиурией, снижением относительной плотности и кислотности мочи, умеренной протеинурией.
• Для алкогольной нефропатии характерна стойкая безболевая микрогематурия и умеренная протеинурия. Алкогольный анамнез в сочетании с характерными изменениями других органов позволяет уточнить диагноз.
Лечение
Лечение направлено на элиминацию этиологического агента, проведение противовоспалительной терапии, лечение синдромов (гипер-тензионного, отечного, дисметаболического), борьбу с азотемией.
Режим больных хроническим гломерулонефритом должен быть направлен на предупреждение переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения. В случаях возникновения острых инфекций или обострении очагов хронической инфекции показаны постельный режим и антибактериальная терапия.
Диета преимущественно малобелковая. Строгая малобелковая диета проводится на фоне приема препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов. У больных нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита с гипоальбуминемий менее 30 г/л ограничение белка неэффективно, показано применение гипохолестериновой диеты, содержащей полиненасыщенные жирные кислоты (растительное масло, рыба и морепродукты).
Противовоспалительная терапия направлена на купирование им-мунокомплексного воспаления, определяется морфологической формой хронического гломерулонефрита и включает две группы препаратов — глюкокортикостероиды и цитостатики или их комбинацию.
Глюкокортикостероиды предпочтительны у больных с нефроти-ческом вариантом заболевания при мезангиопролиферативном гло-мерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. Применяют два пути введения глюкокортикостероидов:
• внутрь в средней суточной дозе 1 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) сроком на 2 мес (в среднем) с последующим снижением дозы до полной отмены (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, в последующем по 2,5-1,12 мг/нед);
• пульс-терапия проводится метилпреднизолоном в дозе 1000 в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Пульс-терапию назначают при быстропрогрессирующем варианте и/или выраженном не-фротическом синдроме.
Противопоказаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом гломерулонефрите являются высокая плохо корригируемая артериальная гипертензия и ХПН.
Цитостатики показаны больным хроническим гломерулонефритом с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению глюкокортикостероидов, недостаточной их эффективности или появлении выраженных побочных явлений (в этом случае глюкокортикостероиды комбинируют с цитостатиками).
Комбинация глюкокортикостероидов с цитостатиками предпочтительнее монотерапии каждым из препаратов, прежде всего вследствие минимизации побочных эффектов. Антикоагулянты и антиагреганты используют в комбинации с противовоспалительными препаратами преимущественно у больных с гипертонической формой и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженной функцией почек. Синдромное лечение включает антиги-пертензивную терапию. Предпочтительнее применение препаратов с вазодилатирующими свойствами, что способствует некоторому повышению внутриклубочкового давления: ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.
Отечный синдром предусматривает ограничение поваренной соли и животного белка в среднем до 1 г/кг/сут. Предпочтительнее назначение петлевых диуретиков (фуросемид), спиронолактоны (верошпи-рон) могут способствовать гиперкалиемии.
Дисметаболический синдром, проявляющийся дислипидемией, ги-перурикемией (в ряде случаев) предполагает применение диеты, богатой полиненасыщенными жирными кислотами и ограничивающей использование продуктов, содержащих холестерин и пуриновые основания. Влияние гиполипидемической терапии (прежде всего стати-нов) на исход хронического гломерулонефрита находится на стадии изучения. Трансплантация почки проводится при далеко зашедшей почечной недостаточности.
Санаторно-курортное лечение в санаториях с сухим и жарким климатом показано больным с латентной формой хронического гломеру-лонефрита, гематурической формой с микрогематурией, гипертонической формой при АД не выше 180/105 мм рт.ст. — нефротическом варианте в стадии ремиссии.
Осложнения
• Почечная недостаточность.
• Тромбозы почечных вен и легочной артерии.
• Острая левожелудочковая недостаточность и инсульт на фоне артериальной гипертензии.
• Инфаркт миокарда.
• Нарушения сердечного ритма.
• Интеркуррентные инфекции.
• Нефротический криз (лихорадка, боли в животе, мигрирующая рожеподобная эритема, гиповолемический шок).
• Осложнения, обусловленные проводимой терапией: агранулоци-тоз, стероидный диабет, остеопороз, инфекции, в том числе «стероидный туберкулез», геморрагический цистит.
Прогноз
Прогноз определяется морфологической картиной, клинической формой, гендерными различиями, возрастом больных. Неблагоприятное прогностическое значение имеет выявление экстракапиллярных клеточных «полулуний» в клубочках почек, гиалиноз клубочков, интерстициальный фиброз, выраженный нефротический синдром, мужской пол, пожилой возраст. Из клинических симптомов факторами риска быстрого прогрессирования болезни являются наличие почечной недостаточности к моменту установления диагноза, артериальная гипертензия в сочетании с персистирующим, резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.