Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессиро-ванием и нарастающей дыхательной недостаточностью [Глобальная инициатива по ХОБЛ, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003].
Распространенность
Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000 населения. ХОБЛ — единственная из причин смерти, распространенность которой неуклонно возрастает, и она является 4-й по распространенности причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и цереброваскулярной патологии.
Классификация
ХОБЛ классифицируется по тяжести в зависимости от степени бронхиальной обструкции, одним из критериев которой является снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ).
Этиология
ХОБЛ — объединенное понятие, включающее такие нозологические формы, как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхо-эктатическая болезнь.
Предрасполагающие факторы ХОБЛ:
• курение (активное и пассивное);
• загрязнение окружающего воздуха парами кислот, раздражающими газами, пылью (неорганическая и органическая), другими веществами;
• инфекция: вирусы, бактерии и другие аптогенные микроорганизмы;
• наследственные и генетические факторы, прежде всего дефицит γ1-антитрипсина, нарушение инактивации ферментов нейтрофи-лов при воспалении.
Патогенез
Выделяют два клинических варианта течения ХОБЛ: бронхитичес-кий и эмфизематозный.
Бронхитический вариант характерен для обструктивного бронхита, при котором развиваются необратимые воспалительно-фиброзные изменения мелких бронхов.
Курение сигарет (активное и пассивное) — наиболее частый этиологический и поддерживающий прогрессирование болезни фактор. Больных с этим вариантом ХОБЛ описывают как «синих отёчников» вследствие высокой частоты цианоза и других симптомов сердечной недостаточности (рис. 3, см. цв. вклейку). При этом варианте обструк-тивного синдрома вслед за воспалительным отёком слизистой оболоч-
ки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению РaO2 и повышению РaCO2, возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге кровообращения. Эти факторы являются основными патогенетическими механизмами, способствующими формированию хронического легочного сердца.
Эмфизематозный вариант развивается у больных эмфиземой лёгких, которых образно называют «розовые пыхтельщики» вследствие превалирования одышки над цианозом. Механизм образования одышки при этом варианте течения болезни можно представить следующим образом: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с большим остаточным объемом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, характерного для эмфиземы лёгких, они спадаются, что приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких. С этим связаны увеличение объема альвеол, сокращение числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови и нормальный ее газовый состав. Наряду с этим имеет место и бронхиальная обструкция. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже суженные бронхи среднего и мелкого калибра.
Клинические проявления
Диагностика ХОБЛ основана на выявлении заболеваний, лежащих в ее основе (хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких, бронхиальной астмы).
Диагностические критерии ХОБЛ
• Наличие факторов риска в анамнезе (курение, в том числе пассивное, промышленная пыль, химикаты и др.).
• Продуктивный кашель.
• Мокрота скудная, слизистая, чаще вязкая.
• Нарастающая одышка может быть начальным проявлением у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ. При бронхитическом типе одышка появляется через 10 лет и более после появления кашля.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: нередко полицитемия, возможна анемия. При обострении — лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
Мокрота: при наличии продуктивного кашля необходимо бактериологическое исследование мокроты для идентификации возбудителя
и оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим мокроту в течение 2 нед, проводят исследование на мико-бактерии туберкулеза.
Исследование ФВД — выявляют достоверные признаки обструктивного синдрома: ОФВ1 менее 70\% от должных величин, ОФВ1/ЖЕЛ менее 70\% и колебания ПСВ менее 20\% при проведении суточного мониторирования с помощью пикфлуометра. При неизмененных показателях ОФВ1 (более 70\% от должного) и ОФВ1/ЖЕЛ (более 70\%) диагноз ХОБЛ исключают. Нормальные значения ПСВ (более 80\% от должного) не исключают ХОБЛ.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: возможно усиление и деформация лёгочного рисунка, признаки эмфиземы лёгких.
Бронхография является методом выбора при первичной диагностике ХОБЛ, дифференциальной диагностике с бронхоэктатической болезнью.
Бронхоскопия рекомендуется при дифференциальной диагностике с другими бронхолёгочными заболеваниями, для проведения лаважа бронхиального дерева при наличии гнойной или слизисто-гнойной трудноотделяемой мокроты.
ЭКГ необходима для выявления признаков хронического лёгочного сердца.
Дифференциальный диагноз проводят с раком лёгкого, туберкулезом, при обострении ХОБЛ — с пневмонией, пневмотораксом, ТЭЛА.
Лечение
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни. Прекращение курения — первый и главный обязательный этап. В случаях никотиновой зависимости возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Целесообразно использовать расчетные показатели никотиновой зависимости. Одним из таковых является расчет индекса курильщика (ИК) по формуле:
ИК = количество сигарет, выкуриваемых в день × количество месяцев в году.
Если ИК >120, то пациент — злостный курильщик, и мероприятия, направленные на борьбу с этим причинным фактором, как правило, безуспешны.
Лекарственная терапия представлена бронходилатирующими средствами — м-холиноблокаторами, бета2-агонистами, метилксанти-нами. Для улучшения функции мукоцилиарного аппарата применяют муколитические и отхаркивающие средства. В ряде случаев используют глюкокортикостероиды в виде ингаляционного способа введения (будесонид, флутиказол) или системные глюкокортикостероиды (преднизолон). При обострении ХОБЛ назначают антибиотики длительностью 7-10 дней, предпочтительнее с учетом чувствительности выделенного из мокроты возбудителя.
Хирургические методы лечения (буллэктомия, трансплантация лёгких) перспективны у больных ХОБЛ с тяжелой бронхиальной обструкцией.
Профилактика складывается из мероприятий, направленных на соблюдение здорового образа жизни: отказ от курения, профилактика обострений инфекций дыхательных путей, улучшение экологической ситуации.
Прогноз
Прогноз при ХОБЛ неблагоприятен особенно при позднем выявлении заболевания и наличии осложнений (эмфизема, дыхательная недостаточность). Средняя продолжительность жизни больных, страдающих выраженной одышкой, не превышает 5-8 лет. Летальный исход обычно связан с прогрессированием дыхательной недостаточности, декомпенсацией лёгочного сердца или осложнениями бронхита острым инфекционным процессом в паренхиме лёгких.