ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы (миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания) – большая группа опухолевых заболеваний крови (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы различной степени зрелости). Среди них выделяют две группы:

• лейкозы протекают с первичным поражением костного мозга и одновременным появлением изменений в периферической крови;

• лимфомы с опухолевым ростом вне костного мозга – в лимфоид-ной ткани, в различных органах.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.

По морфологическому признаку выделяют острые и хронические лейкозы. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные и лимфоид-ные. Хронические лейкозы делят на миелоидные, лимфоидные и ме-гакариоцитарные.

Этиология

Этиология лейкозов до конца не ясна, придают значение следующим факторам:

• ионизирующее излучение;

• цитостатические средства;

• воздействие бензола;

• некоторые вирусы, в частности вирус Эпстайна-Барр. Патогенез

Указанные факторы оказывают повреждающее воздействие на про-тоонкогены – гены клетки человека, принимающие участие в про-

цессе регуляции клеточного роста и деления; при мутации этих генов они превращаются в онкогены. В основе гемобластозов лежат мутации генетического аппарата кроветворной клетки и образование опухолевого клона клеток. При разрастании опухолевых клеток в костном мозгу они вытесняют из него другие ростки кроветворения. При росте вне костного мозга возможно нарушение структуры и функций соответствующих органов. Морфологическим доказательством значимости генетических расстройств в происхождении хронического миелолей-коза является обнаружение в клетках костного мозга особого хромосомного нарушения длинного плеча у одной из хромосом; измененная хромосома названа филадельфийской (Ph).

Острый лейкоз

Острый лейкоз – заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костно-мозгового кроветворения пролиферацией функционально неактивных бластных клеток, заполняющих костный мозг и поступающих в периферическую кровь.

Классификация

В зависимости от ростка кроветворения, обусловливающего острый лейкоз, выделяют две разновидности этого заболевания.

• Лимфобластный лейкоз вызывают низкодифференцированные предшественники лимфоцитов.

• Нелимфобластный (прежде всего миелоидный), объединяющий все остальные:

миелобластный – причиной которого выступает бесконтрольное размножение предшественников гранулоцитов;

миеломонобластный и монобластный, при котором происходит бесконтрольная пролиферация монобластов;

• эритролейкоз характеризуется усиленной пролиферацией эритроидных предшественников (в первую очередь эритроб-ластов);

• мегакариобластный – обусловлен усиленной пролиферацией предшественников мегакариоцитов.

Клинические проявления

Симптомы острого лейкоза мало зависят от морфологических особенностей лейкозных клеток. Отмечают общие симптомы интоксикации – нарастающую слабость, недомогание, анорексию, лихорадку.

У части больных преобладают симптомы анемии. Часто наблюдают тяжелую ангину, язвенно-некротический стоматит, боли в суставах и мышцах. Характерен геморрагический синдром. Позднее происходит увеличение печени и селезёнки. Лимфатические узлы могут быть увеличены при остром лимфолейкозе. Присоединяются или обостряются инфекционные процессы различной локализации.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: нормохромная анемия, количество лейкоцитов может быть нормальным (4×109/л – 9×109/л), сниженным (менее 4×109/л) или повышенным (более 20×109/л). Выявляют нейтропению, абсолютный лимфоцитоз, «лейкемический провал» или «лейкемичес-кое окно» – разрыв между бластными клетками и зрелыми элементами. При остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азуро-фильные гранулы и палочки Ауэра.

Стернальная пункция или трепанобиопсия позволяют получить костный мозг с целью подтверждения диагноза и морфологической идентификации лейкоза.

Биохимический анализ крови для оценки функционального состояния печени и почек при решении вопроса о специфической терапии лейкоза.

УЗИ: выявление лейкозной пролиферации в паренхиматозных органах.

Рентгенография органов грудной клетки для выявления изменений в лёгких и средостении.

Лечение

Лечение направлено на разрушение бластных клеток (цитарабин, даунорубицин), борьбу с инфекционными и геморрагическими осложнениями. Ремиссии достигают в течение 4-6 нед. Поддерживающую терапию проводят в течение не менее 3 лет, в том числе с применением гематопоэтических колониестимулирующих факторов. При возникновении осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия. При тромбоцитопении с геморрагическим диатезом периодически переливают тромбоцитарную массу.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз – миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и диффе-

ренциация которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами.

Заболевание наблюдают чаще в возрасте 35-60 лет у мужчин. У большинства больных с хроническим миелолейкозом обнаруживают филадельфийскую хромосому. Хромосомные аномалии выявляют также в эритроидных клетках и мегакариоцитах. Помимо незрелости лейкеми-ческие нейтрофилы характеризуются цитохимическими особенностями, в частности уменьшением содержания щелочной фосфатазы.

Клинические проявления

Клинически заболевание может быть диагностировано (при отсутствии жалоб) на основании общего анализа крови. Больные обычно предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, лихорадку, дискомфорт в брюшной полости, похудание. Селезёнка увеличена, в ней могут возникать инфаркты; также увеличивается печень. Возможна лей-кемическая инфильтрация различных органов (сердце, легкие, кожа, эпидуральная клетчатка спинного мозга со сдавлением его корешков). В терминальной стадии, помимо нарастания геморрагических проявлений, характерно присоединение инфекций. В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом в лейкоцитарной формуле до миелоцитов и промиелоцитов, позже отмечают снижение содержания эритроцитов с развитием анемии. В костном мозгу наблюдают резкое преобладание гранулоцитов, которые замещают и желтый костный мозг. Возможны как тромбоцитопения, так и тромбоцитоз.

Течение заболевания может скачкообразно ухудшаться, что связывают с возникновением в рамках основного опухолевого клона новых субклонов, не дифференцирующихся и вытесняющих исходный клон. Эта терминальная стадия характеризуется быстрым увеличением и инфарктами селезёнки, лихорадкой, болями в костях, появлением плотных очагов в коже, лимфатических узлах и гематологическим (бласт-ным) кризом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом за счет ней-трофильных гранулоцитов всех стадий созревания, эозинофилия, ба-зофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация). В зависимости от стадии заболевания количество бластов колеблется от 1-3\% при I стадии, до 10\% и более – при III стадии болезни.

Стернальная пункция или трепанобиопсия: костный мозг богат клеточными элементами, преобладают элементы гранулоцитарного ряда, возможно увеличение эозинофилов, базофилов, мегакариоцитов.

УЗИ: определение поражения паренхиматозных органов, абдоминальных лимфоузлов.

Лечение

Патогенетическим методом лечения хронического миелолейкоза является трансплантация стволовых клеток костного мозга (при наличии донора, совместимого с реципиентом). При его отсутствии проводят химиотерапию, которая наиболее эффективна при применении α-интерферона и цитарабина.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – опухоль из преимущественно зрелых лимфоцитов (обычно B-лимфоцитов: В-хронический лимфолейкоз, субстратом которого являются клетки Т-независимого пути диффе-ренцировки, и В-клеточный хронический лимфолейкоз, субстратом которого являются В-клетки памяти Т-зависимого пути дифференци-ровки).

Распространенность

Хронический лимфолейкоз относят к числу наиболее распространенных лейкозов, протекающих в целом относительно доброкачественно; он может сопровождаться длительными ремиссиями. Заболевают преимущественно мужчины старше 45 лет.

Клинические проявления

Нередко заболевание впервые обнаруживают при случайном исследовании крови, так как симптоматика долгое время может быть весьма стёртой. Прогрессирование происходит медленно, в клинической картине преобладают неспецифические общие симптомы – слабость, повышенная утомляемость. Увеличенные лимфатические узлы, обычно образующие большие конгломераты в брюшной полости, средостении, могут приводить к компрессии органов (например, трахеи и пр.). Геморрагический синдром отсутствует. Обнаруживают тенденцию к анемии. Возможна гемолитическая анемия аутоиммунного характера.

Злокачественное перерождение хронических лимфолейкозов проявляется чаще всего разрастанием крупных атипичных клеток в органах ретикулоэндотелиальной системы – печени, селезенке, лимфатических узлах, а также в коже и других органах. Более редкий вариант – появление в костном мозгу и периферической крови бластных клеток с чертами атипизма и полиморфизма.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоци-тоза. Лимфоциты малые, округлой формы с узкой слабобазофильной цитоплазмой, ядро круглое, хроматин крупноглыбчатый. Отличительным морфологическим признаком служит обнаружение теней Ботки-на-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов). Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.

Костный мозг: лимфоцитоз вплоть до тотальной лимфатической метаплазии.

Биохимический анализ крови: при аутоиммунном гемолизе непрямая гипербилирубинемия, увеличение ЛДГ.

Серологические исследования: при аутоиммунном гемолизе положительная проба Кумбса, выявление антиэритроцитарных IgG на эритроцитах. При сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопении – антитромбоцитарные антитела.

УЗИ: определение поражения паренхиматозных органов, абдоминальных лимфоузлов.

Осложнения

Осложнениями лимфолейкоза могут быть вирусная герпетическая инфекция с воспалительными изменениями слизистых оболочек ЖКТ, бронхов, аутоиммунные реакции с геморрагическим синдромом, полиневритом, поражением черепных нервов.

Лечение

Показаниями к лечению цитостатическими препаратами служат признаки прогрессирования заболевания с нарушением общего состояния, вовлечением лимфатических узлов, селезёнки, печени. Целесообразно применение хлорамбуцила, циклофосфамида, флударабина. При клинически значимой лейкемической инфильтрации (например, структур спинного мозга) возможно применение лучевой терапии.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
yamedik
Добавить комментарий
Adblock
detector