ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Железодефицитные анемии — это группа анемических синдромов, основным патогенетическим фактором которых является недостаток железа в организме.
Этиология
• Недостаточное поступление железа в организм вследствие низкого его содержания в пище. Нарушение всасывания железа при хронических заболеваниях ЖКТ в результате резекции желудка, при синдроме мальабсорбции, целиакии.
• Хроническая кровопотеря при длительных микрокровотечениях из десен, носовых кровотечениях, из органов ЖКТ (варикозно расширенные вены пищевода, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой, неспецифический язвенный колит, полипоз, рак), маточные кровотечения.
• Повышенный расход железа: при беременности и лактации, в период роста и полового созревания, при хронических инфекциях, онкологических заболеваниях, при лечении эритропоэтином, повышенной потливости (тропическая жара, работа в горячем цеху), при инфекционных заболеваниях (туберкулез) и интоксикации (азотемия).
Патогенез
В норме поступившее в желудок алиментарным путем железо под действием соляной кислоты ионизируется и всасывается в двухвалентной форме в двенадцатиперстной и тощей кишке. Поступившее в плазму железо соединяется с белком глобулиновой фракции трансферри-ном, который доставляет железо эритрокариоцитам костного мозга. Там
оно соединяется с протопорфирином и участвует в образовании гема. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях эритрокариоцитов костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование гемоглобина. Одновременно с этим нарушается синтез других железосодержащих ферментов в эритроците и клетках паренхиматозных органов (цитохромы, миоглобин, пероксидазы, ката-лазы, глутатионпероксидазы). Недостаток этих ферментов в эритроците обусловливает изменение их морфологических свойств. В организме имеется также депонированное железо. Оно находится в виде феррити-на, который в норме есть в плазме крови и во всех клетках организма и гемосидерина, содержащегося в макрофагах и клетках печени.
Клинические проявления
Клинические проявления болезни могут быть связаны с тем заболеванием, которое обусловило возникновение анемического синдрома. При постепенном развитии анемии, как это бывает в случае длительной кровопотери, в результате включения ряда компенсаторных механизмов (усиление поглощения кислорода периферическими тканями из крови, изменения ССС) жалобы могут длительно отсутствовать даже при выраженной анемии, однако толерантность к физической нагрузке у таких лиц обычно снижена и возвращается к норме после лечения.
Жалобы
На общую слабость, быструю утомляемость, шум в ушах, головокружения, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, одышку при ходьбе, сердцебиения, объединенные рамками дисциркуляторно-гипоксического синдрома. Весьма характерным является выпадение волос, ломкость ногтей, затруднение глотания сухой и твердой пищи, поперхивание (дисфагия), извращение вкуса (pica chlorotica) — пристрастие к мелу, извести, углю, земле, глине, тесту, льду, запахам бензина, керосина, сырости, нафталина, ацетона, красок. Нередко больных беспокоят жжение языка, «заеды» в углах рта, зловонный насморк, что обусловлено не столько снижением содержания гемоглобина, сколько дефицитом железосодержащих ферментов.
Физикальное обследование
Обнаруживают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одутловатость лица (рис. 43, см. цв. вклейку), волосы сухие,
ломкие, ногтевые пластинки тусклые с продольной и поперечной исчерченностью, вогнутые, могут быть койлонихии (ложкообразные ногти). При осмотре языка наблюдается атрофия сосочков языка. Язык гладкий, воскообразный, блестящий. Со стороны слизистой полости рта — изъязвления и трещины в углах рта — картина ангу-лярного стоматита.
Со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие гидремии и повышенной скорости кровотока в сосудах появляется систолический шум различной интенсивности в области верхушки сердца, проводящийся на легочную артерию, на яремных венах может выслушиваться «шум волчка».
Лабораторные исследования
В крови находят следующие признаки железодефицитной анемии:
• Снижение уровня гемоглобина:
о от 120,0 до 90 г/л (легкая анемия); о 90-70 г/л (средней тяжести); о менее 70 г/л (тяжелая).
• Эритроцитов менее 3,8 млн.
• Цветовой показатель менее 0,8 (гипохромная анемия).
• Морфологические изменения эритроцитов — формы и размеров (пойкилоцитоз, анизоцитоз, микроцитоз).
• Снижение насыщения эритроцита гемоглобином — цитоморфо-логический критерий.
• Снижение железа сыворотки крови до уровня менее 12,5 мкмоль/л.
• Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (норма 45-62,5 ммоль/л), уменьшение насыщения трансферрина железом (норма 25-45\%).
В костном мозгу возможна эритроидная гиперплазия, выраженность которой не соответствует тяжести анемии.
Диагностика
При установлении диагноза железодефицитной анемии необходимо выявление возможного источника кровопотери, для чего проводят обследование ЖКТ, органов малого таза, полости рта. В сомнительных случаях диагностическое значение имеют результаты пробного лечения препаратами железа внутрь. Адекватная терапия приводит к повышению числа ретикулоцитов в крови с пиком на 7-10-й день лечения. Существенное повышение уровня гемоглобина наблюдают через 3-4 нед, нормализуется он в пределах 2 мес.
Лечение
Назначают препараты железа (перорально или парентерально). Существует значительное количество препаратов солей железа (лак-тат, сульфат, карбонат, глюконат), позволяющих быстро ликвидировать его дефицит. Препараты железа следует назначать парентерально только в случае нарушения его всасывания в кишечнике, а также при обострениях язвенной болезни. Больному рекомендуют разнообразную диету, содержащую прежде всего мясные продукты.
Профилактика
Первичная профилактика складывается из правильного питания, употребления продуктов, содержащих в достаточном количестве железо — мясо, печень, сыры, пшеничные отруби, крупы и др.
Вторичная профилактика показана при завершении лечения желе-зодефицитной анемии. При продолжающихся кровопотерях (менор-рагии и др.) профилактический прием препаратов железа проводят в течение 6 мес и более после нормализации показателей крови.
Прогноз
Прогноз железодефицитной анемии благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении, устранении этиологического фактора.
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Витамин В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) — группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления витамина В12 или нарушением его метаболизма.
Нормальный метаболизм витамина B12 и фолиевой кислоты
Витамин В12 присутствует в пищевых продуктах животного происхождения — яйцах, молоке, печени, почках. Его всасывание в желудке требует участия так называемого внутреннего фактора Касла — гликопротеина, секретируемого париетальными клетками желудка. Минимальная суточная потребность в витамине B12 составляет 2,5 мкг. Поскольку запасы его в организме обычно достаточно большие, дефицит наступает спустя годы после начала нарушения его поступления в организм. Недостаток B12 создает дефицит фолатов в клетке.
При этом большие дозы фолиевой кислоты могут временно частично корригировать мегалобластоз, вызванный недостатком B12.
Фолиевая кислота (птероилглутаминовая кислота) — водорастворимый витамин, содержащийся в зеленых частях растений, некоторых фруктах, овощах, злаках, продуктах животного происхождения (печени, почках) и участвующий в биосинтезе пуриновых и пиримидино-вых оснований. Всасывание его происходит в проксимальном отделе тонкой кишки. Суточная потребность составляет 50 мг. Фолиевая кислота выступает коферментом в реакциях переноса атома углерода.
Этиология
• Наследственная отягощенность.
• Алкоголизм.
• Операции на желудке (гастротомия, субтотальная резекция желудка, эзофагоеюноанастомоз).
• Заболевания кишечника (хронический энтерит, спру, дивертику-лез, кишечные свищи, опухоли).
• Атрофический гастрит, опухолевые поражения желудка (рак, по-липоз).
• Дивертикулез тонкой кишки.
• Глистная инвазия широким лентецом.
• Повышение потребности в витамине В12 и фолиевой кислоте может возникать при беременности, гипертиреозе.
Патогенез
Дефицит витамина В12 способствует нарушению синтеза тимидина, что приводит к нарушению синтеза ДНК и клеточной пролиферации. В костном мозгу нарушается процесс созревания предшественников всех трех ростков кроветворения. Основной патогенетический механизм — мегалобластный тип кроветворения. При таком типе кроветворения эритропоэз ускорен, вследствие чего в костном мозгу и периферической крови увеличивается количество незрелых клеток. Эритроидный росток представлен мегалобластами. Анемия вследствие неэффективного эритропоэза приводит к гемической гипоксии, нарушению внутриклеточного метаболизма. Витамин В участвует в реакции, необходимой для нормального обмена жирных кислот. При его недостатке происходит нарушение жирового обмена с накоплением токсичной для спинного мозга метилмалоновой кислоты, которая приводит к дегенеративным процессам в заднебоковых столбах спинного мозга, что определяет клиническую картину фуникулярного миелоза.
Клинические проявления
Развитие анемии обычно происходит довольно медленно, поэтому возможно малосимптомное течение до тех пор, пока существенно не снизится гематокрит. На этой стадии клинические симптомы анемии неспецифичны — нарастающая общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, шум в ушах, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, одышка при ходьбе, сердцебиение при малейшей физической нагрузке, сонливость в течение дня и ночная бессонница. Нередко больных беспокоят отсутствие аппетита, поносы. В ряде случаев первыми проявлениями заболевания являются симптомы фуникулярного миелоза — чувство ползания мурашек преимущественно в области нижних конечностей и нижней половины туловища, онемение дистальных отделов конечностей, ощущение холода, «ватных ног», мышечная слабость, атрофия мышц (реже), нарушение поверхностной чувствительности — неспособность отличать холодное от горячего, жжение и (или) боли в языке, потеря вкусовых ощущений.
Физикальное обследование
Больные бледны, субиктеричны, лицо одутловатое. Иногда наблюдают повышение температуры тела до субфебрильных значений. При осмотре языка выявляются ярко-красные участки воспаления, сглаженность и атрофия сосочков языка, могут быть изъязвления по краям и на кончике языка, а также на слизистой полости рта. Отмечается наклонность к кариозному разрушению зубов. При поколачи-вании и пальпации плоских костей может выявляться болезненность. У части больных может увеличиваться печень и селезенка. При аус-культации над областью сердца выслушивается систолический шум различной интенсивности. Характерным является неврологическая симптоматика фуникулярного миелоза — появление патологических рефлексов Бабинского, Россолимо, снижение сухожильных рефлексов.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови — к наиболее частым изменениям при мега-лобластной анемии в периферической крови относят:
• макроцитоз — основной признак мегалобластных анемий;
• в мазке крови находят тельца Жолли — выявляемые в эритроцитах остатки ядер нормобластов (эритроциты в норме не содержат ядер);
• кольца Кэбота — морфологические образования в эритроцитах в форме кольца, восьмерки или скрипичного ключа, являющиеся, вероятно, остатками ядерной оболочки;
• снижение содержания гемоглобина;
• особое значение имеет нарастание ретикулоцитоза, возникающее на 3-5-й день лечения и достигающее максимума на 10-й день при лечении витамином B12
Исследование костного мозга: в костном мозгу обнаруживают ме-галобласты. Клетки миелоидного ряда обычно увеличены; выявляют гигантские метамиелоциты, эритроидную гиперплазию. Важный диагностический тест — реакция на введение витамина B12 с повторной стернальной пункцией через 8-12 ч: отмечают переход от мегалоблас-тического к эритробластическому кроветворению.
Определение содержания в крови витамина B12 и фолиевой кислоты: низкое содержание витамина В12 в крови наблюдают при дефиците витамина В12 в пище, дефиците фолиевой кислоты (33\% больных), беременности, приеме пероральных контрацептивов, очень больших доз витамина С, дефиците транскобаламина, миеломной болезни. Причины ложного повышения витамина В12 в крови — миелопро-лиферативные заболевания, гепатомы и другие заболевания печени, аутоиммунные заболевания, лимфомы.
Лечение
Проводится лечение основного заболевания и возмещение дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, введение которых в соответствующих дозах быстро приводит к значительному улучшению состояния больных.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии — это большая группа заболеваний, общим признаком которых является ускоренный распад эритроцитов и укорочение их жизни (вместо 100-120 сут в норме до 2-3 нед при гемолизе). Гемолиз может быть внесосудистым (в печени, селезенке, костном мозгу) и внутрисосудистым. В результате распада эритроцитов образуется повышенное количество непрямого билирубина с развитием синдрома надпечёночной желтухи.
Этиология
Гемолитические анемии делят на наследственные и приобретенные.
• Наследственные формы могут быть связаны с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз), нарушением структуры или синтеза цепей глобина (серповидноклеточная анемия, талассемия), что распространено среди аборигенов тропических стран, а также с нарушением активности некоторых ферментов в эритроцитах [глюко-зо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД) и пр.].
• Приобретенные гемолитические анемии могут быть обусловлены воздействием аутоантител (аутоиммунная гемолитическая анемия), изменением структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы- Микеле), механическим повреждением оболочки эритроцитов (маршевая гемоглобинурия, протезы клапанов сердца и различные сосудистые аномалии, микроангиопатический гемолиз), воздействием химических, физических, инфекционных и паразитарных факторов (малярия).
Патогенез
Наследственный дефицит ферментов эритроцитов проявляется чаще всего при воздействии на организм некоторых токсинов и лекарственных веществ в виде острого гемолиза, реже — хронического. Среди них наиболее распространен дефицит Г-6-ФД — фермента, принимающего участие в поддержании нормального внутриклеточного содержания восстановленных нуклеотидов. Тяжесть заболевания зависит от выраженности дефицита. Небольшой дефицит (в пределах 20\% от нормы) проявляется острым гемолизом (гемолитическим кризом) при приеме препаратов, проявляющих окислительные свойства, что впервые было описано при лечении примахином. Позднее стало известно воздействие других противомалярийных средств, сульфаниламидных препаратов, нитрофурановых производных (фурадонин), некоторых аналгезирующих средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота). Недостаточность печени и почек (с нарушением выделения ЛС из организма) благоприятствует развитию острого гемолиза в связи с дефицитом Г-6-ФД.
Аутоиммунная гемолитическая анемия
При аутоимммунных гемолитических анемиях пусковым механизмом является выработка антител к собственным эритроцитам. При внесосудистом гемолизе комплекс эритроцит-антитело поглощается макрофагами селезенки, при внутрисосудистом — гемолиз эритроцитов происходит в сосудистом русле при незначительном воздействии холода. Последствиями гемолиза являются надпеченочная желтуха, анемия, активация свертывающей системы крови.
Клинические проявления
Клиническая картина зависит от остроты гемолиза. На первый план выступают симптомы анемии: слабость, головокружение, мелькание перед глазами, одышка, сердцебиение. Гемолиз проявляется повышением температуры тела, иктеричностью кожи и слизистых оболочек, увеличением селезёнки и печени. Возможно острое развитие гемолитической анемии (шок, боли в эпигастральной области). Отличительной особенностью гемолитической желтухи является отсутствие кожного зуда.
Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови: нормохромная анемия, анизоцитоз, пойки-лоцитоз, ретикулоцитоз, ускоренная СОЭ. В мазке периферической крови «монетные столбики» из эритроцитов.
Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, увеличение активности ЛДГ.
Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемо-сидеринурия.
Анализ кала: повышение содержания стеркобилина (плейохромия).
Иммунологическое исследование: положительная проба Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии (выявление АТ производят с помощью специальной сыворотки, приготовляемой при иммунизации животных иммуноглобулинами или комплементом. Добавление к эритроцитам больного такой антиглобулиновой сыворотки вызывает их агглютинацию при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами).
Дифференциальный диагноз проводят:
• с другими гемолитическими анемиями — наличие аномальных эритроцитов (сфероциты, овалоциты, дрепаноциты) в периферической крови, отрицательная проба Кумбса свидетельствуют о наследственных гемолитических анемиях;
• заболеваниями печени (гепатиты, циррозы) — желтуха в сочетании с другими клиническими синдромами (цитолитический, портальной гипертензии, гепатолиенальный), анамнез говорят в пользу заболевания печени. Кроме того, наличие в анамнезе гемолитических кризов, ретикулоцитоз, положительные иммунологические пробы свидетельствуют в пользу гемолитической анемии;
• гемобластозами — клиническая картина с проявлениями синдрома интоксикации, специфические изменения периферической крови, характерные для лейкоза.
Лечение
Стационарный режим до полного купирования гемолиза. При гемолитической анемии, вызванной лекарственным препаратом, его полная отмена.
Глюкокортикостероиды в дозе 1-2 мг/кг/сут, при неэффективности — спленэктомия. В случае отсутствия эффекта от спленэктомии (нарастание анемии, ретикулоцитоза) — иммунодепрессанты, циклоспорин, антилимфоцитарный иммуноглобулин. Препаратами выбора в тяжелых случаях являются цитостатики.
Заместительная терапия: трансфузии эритроцитов в случае тяжелой анемии, не поддающейся коррекции вышеперечисленными препаратами. Во избежание внутрисосудистого гемолиза отмытые эритроциты переливают при температуре 37оС.
Наследственный микросфероцитоз
При этом заболевании мембрана эритроцитов обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия, что сопровождается избыточным накоплением воды — в результате эритроциты приобретают сферическую форму и уменьшаются в диаметре, мембрана становится менее устойчивой к механическим и другим воздействиям. Заболевание хроническое, наследуемое, развивается чаще в детстве, но иногда в зрелом возрасте и старости. Клинически наследственный микросфероцитоз проявляется при наличии выраженного внутрисосудистого гемолиза.
При лабораторном обследовании определяют измененные эритроциты, уменьшенные в размерах, сфероциты, ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. В сыворотке крови ги-пербилирубинемия за счет непрямого.
Лечение
Спленэктомия, после которой морфологические особенности эритроцитов сохраняются, однако гемолиз прекращается.
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, преимущественной депрессией одного из ростков кроветворения с развитием анемии, лейкопении, тромбо-цитопении.
Этиология
Апластические анемии делят на врожденные (анемия Фанкони), приобретенные и идиопатические. Причиной возникновения заболевания могут быть облучение, инфицирование вирусом гепатита В и С, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, туберкулез, интоксикация бензолом, лекарственные препараты — левомицетин, НПВС, препараты золота, цитостатики, фенилбутазон, препараты висмута.
Патогенез
При апластической анемии происходит нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки в результате генетических аномалий (анемия Фанкони), воздействия токсических веществ, иммунной реакции. Количество стволовых клеток в костном мозгу уменьшается.
Клинические проявления
Апластическая анемия характеризуется признаками угнетения всех ростков кроветворения. Выделяют следующие синдромы:
• Анемический — как результат угнетения эритропоэза. Содержание эритроцитов может быть снижено весьма значительно. Рети-кулоцитоз отсутствует.
• Геморрагический как следствие тромбоцитопении.
• Лейкопенический — повышенная склонность к развитию инфекционных осложнений вследствие нейтропении.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• гемобластозами — характерны изменения периферической крови и костного мозга;
• В12-фолиеводефицитной анемией — костный мозг гиперклеточный, содержит мегалобласты.
• пароксизмальной ночной гемоглобинурией — проявляется симптомами внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитозом, положительными специфическими тестами (исследование мочи на гемосидерин).
Лечение
Показано стационарное лечение в специализированном гематологическом стационаре.
Необходимы заместительные трансфузии эритроцитов (при анемии) или тромбоцитарной массы (при тромбоцитопении). При тяже-
лой апластической анемии проводят трансплантацию костного мозга, стволовых клеток периферической крови.
Консервативное специфическое лечение проводят глюкокортикос-тероидами, антитимоцитарным иммуноглобулином, циклоспорином, при неэффективности двух последних препаратом — колониестиму-лирующими факторами. При анемии Фанкони возможно использование андрогенов.