1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для решения студентом профессиональной задачи по диагностике и лечению ИБС. Особое внимание должно быть уделено факторам риска, социальной и экономической значимости данной клинической проблемы. Для знания темы необходимо повторение и изучение тем курса нормальной анатомии и нормальной физиологии сердца, курса патологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики и подходы к терапии стабильных форм ИБС.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Этиологические факторы ишемической болезни сердца.
2. Классификация ИБС.
3. Факторы риска ИБС.
4. Признаки стенокардии.
5. Классификация стабильной стенокардии Канадского кардиологического общества (CCS).
6. Диагностика ИБС.
7. Принципы лечения ИБС.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Больные с различными функциональными классами стабильной стенокардии.
2. Данные лабораторных и инструментальных обследований больных стабильной стенокардией: ЭКГ, результаты мониторирования ЭКГ по Холтеру, результаты нагрузочных тестов, ЭхоКГ, коронароан-гиографии.
3. Тестовые задания исходного уровня, ситуационные задачи.
5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Факторами риска развития ИБС считаются:
A. Умственный труд. Б. Гиперкалиемия.
B. Легочная гипертензия. Г. Сахарный диабет.
Д. Язвенная болезнь желудка.
2. Причины возникновения приступа стенокардии:
A. Увеличение потребности миокарда в кислороде. Б. Повышение температуры тела.
B. Уменьшение доставки кислорода к миокарду.
Г. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Д. Увеличение числа дыхательных движений.
3. Возникновение приступа стенокардии провоцирует:
A. Физическая нагрузка.
Б. Неудобное положение тела.
B. Умственный труд. Г. Нарушение диеты.
Д. Корешковый синдром.
4. Выберите описание болевого синдрома, соответствующее приступу стенокардии:
А. Интенсивные боли в спине, длящиеся в течение часа, не купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом.
Б. Прокалывающие боли в области сердца, длящиеся 2-3 с, возникающие при неловких движениях, купирующиеся самостоятельно.
В. Боли в левой кисти, возникающие при физической нагрузке, длящиеся до 20 мин, купирующиеся самостоятельно после прекращения нагрузки или после приема нитроглицерина через 2-3 мин.
Г. Неинтенсивные ноющие боли в области сердца, длящиеся часами, возникающие при отрицательных эмоциональных переживаниях, уменьшающиеся после приема нитроглицерина через 10-15 мин.
Д. Боли, жжение за грудиной, возникающие при наклоне вперед, проходящие после выпрямления тела.
5. Где может локализоваться боль при стенокардии?
A. В правом подреберье. Б. В левой руке.
B. В правой подмышечной области. Г. В левой подвздошной области. Д. В левом подреберье.
6. Продолжительность болевого приступа при стенокардии:
A. До 10 мин. Б. До 20 мин.
B. До 30 мин. Г. До 40 мин. Д. До 60 мин.
7. Препарат для купирования ангинозного приступа:
A. Атропин.
Б. Нитроглицерин.
B. Мексидол*. Г. Симвастатин. Д. Триметазидин.
8. Скорость наступления эффекта нитроглицерина при приступе стенокардии:
A. 2-5 мин. Б. 10-15 мин.
B. 20 мин. Г. 30 мин. Д. 60 мин.
9. Клиническая ситуация, соответствующая I функциональному классу стенокардии по CCS:
А. Небольшое ограничение повседневной деятельности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 пролет.
Б. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения болевых ощущений: стенокардия возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
В. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения одышки: одышка возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
Г. Физическая активность практически не ограничена. Редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках.
Д. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-200 м, при подъеме на 1-й этаж, могут возникать редкие приступы стенокардии покоя.
10. Выберите клиническую ситуацию, соответствующую II функциональному классу стенокардии по классификации CCS:
A. Небольшое ограничение повседневной деятельности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 пролет.
Б. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения болевых ощущений: стенокардия возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
B. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения одышки: одышка возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
Г. Физическая активность практически не ограничена. Редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках.
Д. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1-й этаж, могут возникать редкие приступы стенокардии покоя.
11. Выберите клиническую ситуацию, соответствующую III функциональному классу стенокардии по классификации CCS:
А. Небольшое ограничение повседневной деятельности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 пролет.
Б. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения болевых ощущений: стенокардия возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
В. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения одышки: одышка возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
Г. Физическая активность практически не ограничена. Редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках.
Д. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-300 м, при подъеме на 1 пролет, могут возникать редкие приступы стенокардии покоя.
12. Выберите клиническую ситуацию, соответствующую IV функциональному классу стенокардии по CCS:
A. Небольшое ограничение повседневной деятельности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 пролет.
Б. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения болевых ощущений: стенокардия возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
B. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения одышки: одышка возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
Г. Физическая активность практически не ограничена. Редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках.
Д. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-300 м, при подъеме на 1 пролет, могут возникать редкие приступы стенокардии покоя.
13. Какие изменения ЭКГ могут быть выявлены во время приступа стенокардии?
A. Блокада правой ножки пучка Гиса. Б. Депрессия сегмента ST на 1 мм.
B. Подъем сегмента ST на 5 мм. Г. АВ-блокада I степени.
Д. Блокада левой ножки пучка Гиса.
14. Проба с нагрузкой считается положительной в случае:
A. Повышения АД более 200/100 мм рт.ст. Б. Отсутствия адекватного повышения АД.
B. Появления депрессии сегмента ST на 1-2 мм. Г. Появления желудочковых экстрасистол.
Д. Появления блокады правой ножки пучка Гиса.
15. Показания для проведения коронароангиографии при стабильной стенокардии.
A. Мерцательная аритмия.
Б. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
B. Стабильная стенокардия напряжения II функционального класса по CCS.
Г. Низкая толерантность к нагрузке, выявляемая при проведении нагрузочной пробы.
Д. Желудочковая экстрасистолия.
16. Целевой уровень общего холестерина у больных со стабильной стенокардией:
A. Ниже 4,5 ммоль/л. Б. Ниже 5,0 ммоль/л.
B. Ниже 5,5 ммоль/л. Г. Ниже 5,8 ммоль/л. Д. Ниже 6,0 ммоль/л.
17. Препараты для снижения уровня общего холестерина:
A. Ацетилсалициловая кислота. Б. Гепарин.
B. Симвастатин. Г. Молсидомин.
Д. Азаметония бромид (пентамин*).
18. Противопоказания для назначения Р-адреноблокаторов при стабильной стенокардии:
A. Гипертоническая болезнь. Б. Сахарный диабет.
B. Синусовая тахикардия. Г. Синусовая брадикардия. Д. Синусовая аритмия.
19. Показания для назначения пролонгированных нитратов при стабильной стенокардии:
A. Стеноз устья аорты.
Б. Инфаркт миокарда в анамнезе.
B. Один приступ стенокардии в неделю.
Г. Четыре приступа стенокардии в неделю. Д. Нестабильная стенокардия.
20. Препараты для профилактики возникновения ангинозного приступа:
А. Нитроглицерин.
Б. Изосорбида динитрат. В. Индапамид. Г. Валсартан. Д. Каптоприл.
6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
6.1. Определение
ИБС — это поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы и обусловленное расстройством коронарного кровообращения вследствие спазма и/или атеросклероза коронарных артерий.
6.2. Классификация ишемической болезни сердца (ИБС)
• Внезапная смерть.
• Стенокардия.
— Впервые возникшая стенокардия напряжения функциональные классы по Канадской классификации).
— Стенокардия напряжения с постоянным порогом ишемии. Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки (количественным выражением которого служит произведение ЧСС и систолического АД) и обычно проходит в течение нескольких минут после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, максимальный кровоток в которых недостаточен для обеспечения миокарда нужным количеством кислорода в условиях повышенной потребности в нем.
— Стенокардия напряжения с меняющимся порогом ишемии I-IV функциональных классов по Канадской классификации. Приступ возникает при разных уровнях нагрузки; характер симптомов может резко меняться день ото дня и даже в течение нескольких часов. Факторами, провоцирующими ишемию, служат охлаждение, прием пищи, курение, возбуждение, страх. Ишемия миокарда обусловлена не только стенозом коронарных артерий, но и спазмом: к постоянному препятствию добавляется динамическое.
— Нестабильная стенокардия.
• Инфаркт миокарда.
• Сердечная недостаточность.
• Нарушения ритма и проводимости.
• Безболевая ишемия миокарда.
6.3. Стенокардия
6.3.1. Определение
Стенокардия — это синдром, проявляющийся рецидивирующими ощущениями дискомфорта или болью сжимающего, давящего характера в грудной клетке, челюсти, плече, спине или кисти. В типичных случаях боль провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом и облегчается приемом нитроглицерина.
6.3.2. Этиология и патогенез
Стенокардия обычно характерна для больных, страдающих ИБС при вовлечении в процесс, по крайней мере, одной большой эпикар-диальной артерии. Вместе с тем этот синдром может развиться и у пациентов с поражением клапанов сердца, гипертрофической карди-омиопатией. Стенокардию могут отмечать также пациенты с нормальными коронарными артериями, но и в этом случае ишемия миокарда обусловлена спазмом или эндотелиальной дисфункцией. У некоторых больных достоверная стенокардия может отмечаться при отсутствии явного коронарного атеросклероза и других органических заболеваний эпикардиальных коронарных артерий. Такое состояние называется синдромом X, причиной которого считается «болезнь малых сосудов».
В основе ангинозного приступа лежит несоответствие между кровоснабжением миокарда и его метаболическими потребностями. Патологическим субстратом считается атероматозное сужение коронарных артерий. Значимым считается сужение просвета коронарной артерии на 50 \% и более. Тяжесть заболевания зависит не только от уменьшения диаметра просвета сосуда, но также и от протяженности и количества стенозов. Кроме того, диаметр просвета сосуда в месте стеноза может варьировать в зависимости от тонуса коронарных артерий при сокращении или расслаблении собственных гладких мышц в ответ на гормональные или нейрогенные стимулы. Очень редко причиной ангинозного приступа может стать спазм коронарных артерий, но даже в этих случаях в них часто находят незначительные бляшки или повреждение эндотелия.
Инициирующими стимулами, вызывающими эпизод стенокардии, могут быть увеличение потребности миокарда в кислороде, уменьшение коронарного кровотока вследствие вазоконстрикции в месте атероматозного сужения или их комбинация. Увеличение ЧСС и АД, возникающие при ишемии миокарда, приводят к дальнейшему возрастанию потребности миокарда в кислороде.
Больные ИБС всегда подвержены риску возникновения трещины или разрыва бляшки с последующей агрегацией тромбоцитов и развитием ОКС.
6.3.3. Опрос больного
Опрос больного включает выяснение характеристики болевого синдрома, переносимости физической нагрузки, выявление факторов риска ИБС. В большинстве случаев диагноз можно с уверенностью поставить на основании одного опроса.
Классические симптомы стенокардии имеют пять основных признаков. К ним относятся: локализация болей, характер болей, длительность болевого синдрома, факторы, провоцирующие боль (связь с нагрузкой), факторы, облегчающие боль.
Локализация боли. Обычно ощущение дискомфорта, давления или сжатия локализовано за грудиной и может иррадиировать в обе стороны груди или в руки (чаще левую), а также в запястье, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Реже боль может иррадиировать в спину. Достаточно часто боль может начинаться в одной из зон иррадиации, и только потом распространяется в центр грудной клетки. Иногда она вообще не локализуется в области грудины.
Характер боли. Стенокардию часто описывают как боль. Пациенты могут сравнивать боль с чувством сжатия, давления, «тисков», тяжести, удушья, «плиты на груди». Нередко больные настаивают именно на чувстве дискомфорта, а не боли. Боль практически никогда не бывает острой и не зависит от положения тела и дыхания. Интенсивность симптомов сильно варьирует, от легкого дискомфорта до наиболее тяжелой боли. Стенокардическая боль может сопровождаться и даже маскироваться такими симптомами, как одышка, слабость, предобморочное состояние.
Длительность боли. Боль при стенокардии, провоцируемая физической нагрузкой, обычно самостоятельно облегчается в течение 1-3 мин после прекращения нагрузки, но может продолжаться до 10 мин и даже дольше после очень сильной нагрузки. Боль, провоци-
руемая эмоциями, может проходить более медленно, чем после физической нагрузки. Ангинальные эпизоды у больных с синдромом Х часто более длительны и в меньшей степени связаны с нагрузкой, чем у больных с коронарным атеросклерозом.
Факторы, провоцирующие боль (связь с нагрузкой). В большинстве случаев стенокардия провоцируется увеличением потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке или стрессе. У некоторых больных стенокардия возникает в покое. Провоцирующим фактором может быть и эмоциональная нагрузка.
Факторы, облегчающие боль. Боль быстро проходит в покое. Сублингвальный нитроглицерин облегчает стенокардию за период от 30 с до нескольких (2-5) минут.
6.3.4. Клиническая классификация боли в области сердца
На основании жалоб и анамнеза характеристику болевого синдрома можно отнести к одной из трех групп: типичная стенокардия, атипичная стенокардия, боль в грудной клетке несердечного происхождения (табл. 18).
Стенокардия считается стабильной, если симптомы существенно не ухудшаются в течение 4-8 нед. Обычно они возникают в ситуациях, связанных с увеличением потребности миокарда в кислороде.
Функциональная классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) основана на оценке толерантности больного к физической нагрузке и включает четыре функциональных класса.
• I класс. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных, или быстрых, или длительных нагрузках или после их выполнения во время отдыха.
• II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности — быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, в холодную или ветреную погоду, возникновение приступов после эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м (два квартала), при подъеме более чем на 1 пролет в нормальном ритме при нормальных условиях.
• III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности — ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м, подъем на 1 пролет в нормальном темпе при нормальных условиях.
•IV класс. Невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения болевых ощущений: стенокардия возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
6.3.5. Факторы риска ишемической болезни сердца
Следует выявить имеющиеся у больного факторы риска ИБС, которые подразделяются на четыре категории.
• Факторы риска I категории, четко связанные с увеличением риска ИБС, влияние на которые достоверно уменьшает появление неблагоприятных событий: курение, увеличение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), АГ, гипертрофия левого желудочка, тромбогенные факторы (СРБ, повышенный уровень фибриногена плазмы, фактор VII, ингибитор I активатора плазминогена, тканевой активатор плазминогена, фактор Виллебранда, протеин С, антитромбин III).
• Факторы риска II категории, вмешательство на которые вероятно уменьшает возникновение неблагоприятных событий при ИБС: СД, увеличение холестерина не ЛПВП (сумма ЛПНП и липопро-теидов очень низкой плотности или разность общего холестерина и холестерина ЛПВП), снижение холестерина ЛПВП, увеличение триглицеридов, ожирение, малоподвижный образ жизни, метаболический синдром.
• Факторы риска III категории, модификация которых могла бы уменьшить возникновение нежелательных событий при ИБС:
психосоциальные факторы, увеличение липопротеина (а), гомо-цистена, употребление алкоголя. •Факторы риска IV категории, ассоциированные с повышенным риском, но которые невозможно модифицировать, или модификация которых едва ли изменит возникновение коронарных событий. Возраст, мужской пол, семейный анамнез считаются немодифицируемыми факторами риска ИБС, которые усиливают свое влияние через модифицируемые факторы риска.
6.3.6. Обследование пациента
Данные осмотра. Не существует специфических для стенокардии физических признаков, но могут выявляться симптомы, характерные для других причин развития стенокардии. Во время приступа стенокардии больной бледен, подавлен. Кожные покровы влажные на ощупь. При аускультации иногда можно выслушать III или IV тоны сердца и шум кратковременной митральной недостаточности.
Стандартное обследование должно включать в себя общий анализ крови, полный спектр липидов крови, уровень глюкозы крови, уровень тиреотропного гормона.
Неинвазивные исследования. Всем пациентам с подозрением на стенокардию следует регистрировать ЭКГ покоя в 12 отведениях. ЭКГ покоя остается неизменной более чем у 50 \% больных с тяжелой стенокардией. У остальных могут выявляться признаки перенесенного ИМ, нарушения реполяризации, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, нарушения ритма и проводимости.
Очень важно регистрировать ЭКГ во время приступа болей в грудной клетке. Подъем или депрессия сегмента ST подтверждают наличие ишемии. Возникновение тахиаритмий, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса или блокады левой передней ветви пучка Гиса во время приступа болей также увеличивает вероятность наличия ИБС.
Рентгенограмма грудной клетки у больных со стабильной стенокардией часто в пределах нормы. Это исследование показано больным, перенесшим ИМ, при некоронарной причине боли в грудной клетке и ощущении дискомфорта в груди несердечной этиологии.
Электронно-лучевая КТ и мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов применяются для выявления и количественного анализа кальцификации коронарных артерий. Показаниями для применения этих методов также считаются: неинвазивная коронарография, неин-вазивная шунтография (артериальные и венозные шунты), оценка
анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца, КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.
Нагрузочный тест с ЭКГ (стресс-ЭКГ) считается более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию. Стресс-тест играет важную роль для выявления безболевой ишемии, определения прогноза у больных со стабильной стенокардией, прогрессирования заболевания и эффекта лечения.
Пробу с нагрузкой следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД.
Основные показания к проведению нагрузочных проб при стабильной стенокардии:
• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов. Противопоказания:
•ИМ в первые 2 дня;
• симптоматические аритмии;
• различные формы обструкции выходного тракта (аортальный стеноз, гипертрофическая кардимиопатия);
• симптоматическая сердечная недостаточность;
• острая легочная эмболия и инфаркт легкого;
• острый миокардит или перикардит;
• острое расслоение аорты;
• стеноз левой главной коронарной артерии;
• электролитные нарушения;
• систолическая АГ >200 мм рт.ст.;
• диастолическая АГ >110 мм рт.ст.;
• умственная или физическая несостоятельность. Стресс-тест считается положительным, если воспроизводятся
типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ: горизонтальная или косонисходящая обратимая депрессия или подъем сегмента ST >0,1 мВ в любом отведении через 60-80 мс после окончания комплекса QRS во время или после нагрузки.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие эпизодов ишемии миокарда, в том числе «немой». Холтеровское мони-торирование ЭКГ редко дает более важную клиническую информацию для оценки диагноза хронической стабильной стенокардии по сравнению со стресс-тестом.
ЭхоКГ применяется для определения толщины стенок, размеров камер сердца, региональной и общей сократимости левого желудочка, позволяет выявить клапанные пороки сердца, гипертрофическую кардиомиопатию и др. Во время приступа болей в грудной клетке можно выявить участки нарушенной региональной сократимости, которые считаются точным свидетельством высокой вероятности наличия клинически значимой ИБС.
Стресс-ЭхоКГ в настоящее время остается одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Показана у пациентов, которые не могут выполнить нагрузочный стресс-тест. Нормальный миокард при нагрузке увеличивает подвижность и утолщается, а ишемия распознается при локальном уменьшении сократимости миокарда, толщины стенок и кратковременных локальных нарушениях движения стенок: гипокинезии или акинезии. При этом отмечается компенсаторная гиперкинезия неишемизированных сегментов.
Радионуклидные исследования. Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выполняется в сочетании со стресс-тестом. Ишемию миокарда или участки с недостаточной перфузией можно распознать как участки с недостаточным захватом изотопа при нагрузке по сравнению с состоянием покоя. В качестве радиофармпрепаратов используют 201Tl и 99Tc.
Радионуклидная ангиография при нагрузке с использованием меченых 99Тс эритроцитов может быть использована для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса, локальной сократимости) в покое и при нагрузке. У больного с ИБС при нагрузке фракция выброса не увеличивается и даже уменьшается, а также появляются участки нарушений локальной сократимости.
Коронарная ангиография — это наиболее достоверный способ для оценки анатомической тяжести ИБС. Однако аутопсия и УЗИ четко показывают, что этот метод существенно недооценивает протяженность атероматозных масс. Риск смертности в ходе процедуры составляет 0,01 \%.
Показания для проведения коронарной ангиографии:
• тяжелая стабильная стенокардия (III функциональный класс по классификации CCS), особенно при неэффективности медикаментозной терапии;
• хроническая стабильная стенокардия функционального класса при наличии в анамнезе ИМ, или при выявлении ишемии миокарда при проведении нагрузочной пробы;
• хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножек пучка Гиса при выявлении индуцируемой ишемии при перфузи-онной сцинтиграфии миокарда;
• стабильная стенокардия у больных с предстоящей операцией на сосудах (например, по поводу аневризмы аорты, бедренных шунтов или вмешательства на сонной артерии);
• опасные для жизни желудочковые аритмии;
• рецидив умеренной или тяжелой стенокардии после перенесенной хирургической реваскуляризации;
• необходимость точной диагностики в связи с клинической необходимостью или профессиональной принадлежностью.
6.3.7. Прогноз ишемической болезни сердца относительно смерти или нефатального инфаркта миокарда
Риск пациента зависит от четырех показателей. Самым важным предиктором долгосрочной выживаемости больного с ИБС остается функция левого желудочка, выражением которой является фракция выброса. Вторым показателем считается анатомическая протяженность и тяжесть коронарного атеросклероза, которая выражается в количестве пораженных сосудов. Третий показатель — недавний разрыв коронарной бляшки, что выражается ухудшением симптомов и
значительно увеличивает краткосрочный риск сердечной смерти или нефатального ИМ. Четвертым показателем остается состояние общего здоровья и наличие сопутствующих заболеваний.
Вероятность того, что у конкретного пациента состояние будет прогрессировать в сторону высокого или низкого риска, зависит в первую очередь от факторов, связанных с агрессивностью имеющегося атеросклеротического процесса. У больных с основными кар-диальными факторами риска, включая курение, гиперхолестерине-мию, СД, АГ, течение атеросклероза будет более прогрессирующим с повторными эпизодами разрыва бляшек. У больных в более молодом возрасте течение атеросклероза также более агрессивное.
Выживаемость в течение 12 лет больных с нормальными коронарными артериями составляет 91 \% по сравнению с 74 \% при односо-судистом, 59 \% — при двухсосудистом и 40 \% — при трехсосудистом поражении. Влияние дисфункции левого желудочка на выживаемость в течение 12 лет еще более значимо: при фракции выброса 50-100 \% — 73 \%, 35-49 \% — 54 \%, менее 35 \% — 21 \%. Большую опасность представляет наличие проксимального стеноза по сравнению с дистальным.
6.3.8. Лечение стабильной стенокардии
Лечение стабильной стенокардии преследует две главные цели.
1. Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни путем предупреждения ИМ и смерти.
2. Уменьшение или устранение симптомов улучшит качество жизни.
Основную роль при этом играют изменение образа жизни, лекарственная терапия, интервенционная техника.
6.3.8.1. Немедикаментозное лечение
Больного и его близких следует информировать о природе стенокардии и способах возможного лечения. Во всех случаях следует контролировать факторы риска: курение, уровень липидов крови, АГ, СД. Пациентам следует придерживаться «средиземноморской» диеты, включающей овощи, фрукты, рыбу и домашнюю птицу. Алкоголь в умеренных дозах может быть полезен, но чрезмерное употребление вредно, особенно при наличии АГ или ХСН. Сопутствующие заболевания следует контролировать соответствующим образом. Физическую активность в соответствии с возможностями пациента следует поощрять.
6.3.8.2. Фармакотерапия больных с хронической стабильной стенокардией
В последние годы стало очевидно, что лекарства, нормализующие концентрацию липидов или уменьшающие риск тромбоза, значительно улучшают прогноз как в отношении ИМ, так и смерти. Эффективность нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов для достижения этой цели не доказана. Р-Адреноблокаторы могут снизить риск развития повторного ИМ и смертность у больных, перенесших ИМ.
У всех больных со стенокардией необходимо исследовать липид-ный профиль. Если диета не позволяет снизить уровень холестерина, следует назначать гиполипидемические средства для снижения общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л и холестерина ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л. Всем пациентам показано назначение статинов в адекватных дозах.
Из антитромбоцитарных препаратов ацетилсалициловую кислоту следует назначать рутинно ежедневно при отсутствии противопоказаний в дозе 75 мг. Применение ацетилсалициловой кислоты у больных со стабильной стенокардией привело к уменьшению риска сердечнососудистых осложнений в среднем на 33 \%.
Альтернативой может быть назначение клопидогреля, который оказался чуть эффективнее ацетилсалициловой кислоты в снижении комбинированного риска ИМ, сосудистой смерти или ишемического инсульта.
Тиклопидин не уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Дипиридамол, также обладающий антитромбоцитарным действием, даже в обычной пероральной дозе может усилить ишемию миокарда при нагрузке у больных со стабильной стенокардией.
Ингибиторы АПФ следует назначать рутинно в качестве средства вторичной профилактики у больных с известной ИБС, АГ, ХСН и СД, особенно без тяжелого поражения почек. Благоприятный положительный эффект был доказан в отношении рамиприла и периндо-прила.
Для облегчения симптомов при хронической стабильной стенокардии применяются три основных класса лекарств: Р-адреноблока-торы, блокаторы медленных кальциевых каналов и нитраты. Целью антиишемической терапии считается уменьшение симптомов ишемии миокарда и таким образом увеличение физической активности и улучшение качества жизни.
Блокаторы р-адренорецепторов. Кардиоселективные Р-адренобло-каторы в основном блокируют р1-рецепторы, в результате уменьшаются ЧСС и сократимость миокарда; оба эти эффекта снижают потребность миокарда в кислороде и тяжесть ишемии.
Все Р-адреноблокаторы при назначении в адекватных дозах способствуют профилактике приступов стенокардии. ЧСС при лечении стабильной стенокардии следует уменьшать до 55-60 уд/мин, у больных с более тяжелой стенокардией возможно урежение до 50 уд/мин.
Р-Адреноблокаторы при лечении стабильной стенокардии часто комбинируют с нитратами. Комбинированная терапия нитратами и Р-адреноблокаторами оказалась более эффективной, чем каждым препаратом отдельно.
Р -Адреноблокаторы можно также комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов — медленно высвобождающимися дигидропиридинами или пролонгированными дигидропиридинами нового поколения. При этом тахикардия, вызываемая дигидропири-динами, устраняется Р-адреноблокаторами.
У больных с вазоспастической стенокардией Принцметала Р-адре-ноблокаторы неэффективны и могут увеличить коронарный вазо-спазм из-за неустраняемой активации р2-рецепторов, поэтому их не следует применять у таких пациентов.
Р-Адреноблокаторы показаны большинству больных при отсутствии противопоказаний, а особенно постинфарктным больным.
Блокаторы меленных кальциевых каналов. Вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксация гладких мышц и уменьшение постнагрузки наряду с отрицательным инотроп-ным эффектом могут уменьшить потребление миокардом кислорода. Все антагонисты кальция вызывают дилатацию эпикардиальных коронарных артерий, чем и объясняется их эффект при вазоспасти-ческой стенокардии.
Кроме того, верапамил и дилтиазем замедляют проведение возбуждения через АВ-узел и оказывают отрицательный инотропный эффект. Дигидропиридины, такие как нифедипин и амлодипин, не оказывают эффекта на проводящую систему сердца, вызывая рефлекторную тахикардию.
Блокаторы медленных кальциевых каналов также эффективны при облегчении симптомов стенокардии, увеличивают длительность нагрузки при стресс-тесте, как и Р-адреноблокаторы. У больных с
вазоспастической стенокардией блокаторы медленных кальциевых каналов эффективно предупреждают возникновение приступов.
Коротко действующие дигидропиридины могут увеличить риск нежелательных кардиальных явлений, их назначения следует избегать. Длительно действующие блокаторы медленных кальциевых каналов, включая медленно высвобождающиеся дигидропиридины и неди-гидропиридины, эффективны при облегчении симптомов у больных с хронической стабильной стенокардией. Дигидропиридины можно применять в комбинации с Р-адреноблокаторами, если начальная терапия Р-адреноблокаторами не была успешной, или вместо Р-адре-ноблокаторов, если последние вызывают неустранимые побочные эффекты. В отличие от Р-адреноблокаторов, блокаторы медленных кальциевых каналов не уменьшают смертность после ИМ. Блокаторы медленных кальциевых каналов следует с осторожностью применять у больных с ХСН или с низкой функцией левого желудочка.
Нитраты. Нитраты — вазодилататоры, уменьшают потребность миокарда в кислороде и улучшают перфузию миокарда. Они уменьшают объем левого желудочка и снижают АД путем уменьшения преднагрузки. Сублингвальные нитраты действуют быстро, в течение минут, эффект продолжается в течение 30-45 мин. Со временем возникает привыкание к нитратам, во избежание которого рекомендуется делать перерывы в лечении на 8-10 ч в сутки, преимущественно в ночные часы.
У больных со стабильной стенокардией напряжения нитраты улучшают переносимость нагрузки. Нитраты особенно показаны для быстрого облегчения или профилактики стенокардии, а также для длительного приема при наличии противопоказаний к приему Р-адреноблокаторов. В комбинации с Р-адреноблокаторами или бло-каторами медленных кальциевых каналов нитраты оказывают больший антиангинальный и антиишемический эффекты.
Другие препараты: молсидомин (принадлежит к классу сиднони-минов, сходен по действию с нитроглицерином, действует более медленно, но эффект длится дольше); никорандил (активирует калиевые каналы, обладает нитратоподобным эффектом); ивабрадин (ингибитор if-каналов синусового узла, назначается больным, которым противопоказаны Р-адреноблокаторы или которые не могут принимать Р-адреноблокаторы из-за побочных эффектов); триметазидин (препарат метаболического действия используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами).
6.3.8.3. Реваскуляризация миокарда
Реваскуляризация при хронической стабильной стенокардии. Чрес-кожная коронарная интервенция широко применяется в лечении стабильной стенокардии. Чаще всего проводятся чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика и внутрикоронарное стен-тирование. Альтернативные методы выбирают при определенных типах поражения, среди них прямая атерэктомия, абляция с помощью вращающихся лезвий или буров, лазерная фотоабляция.
Уже в течение 30 лет операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) считается очень эффективным методом реваскуляризации миокарда. У больных со стенокардией значительно улучшаются симптомы заболевания. Госпитальная летальность составляет 1 \% при однососудистом поражении и увеличивается до 4-5 \% при многососудистом поражении и плохой функции левого желудочка. Периоперационный ИМ, проявляющийся возникновением нового зубца Q, развивается в 4-5 \% случаев. В большей степени от операции АКШ выигрывают более тяжелые пациенты со стенозом левой главной коронарной артерии 70 \%, а также при многососудистом поражении, проксимальном стенозе левой передней нисходящей коронарной артерии 70 \% и сниженной функции левого желудочка, а также больные, страдающие СД.
В качестве аутошунтов широко используется большая подкожная вена, но предпочтительнее артериальные шунты, их долгосрочная проходимость больше, чем у шунта из подкожной вены.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных со стабильной стенокардией.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.
• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.
• Демонстрация методики опроса и осмотра больных стабильной
ИБС.
• Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных ИБС, выявление факторов риска, прогрессирования заболевания, развития осложнений.
• Демонстрация методики постановки диагноза ИБС с указанием функционального класса стабильной стенокардии на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи ИБС. В заключении клинического разбора следует сформулировать предварительный диагноз, составить план обследования, сформулировать клинический диагноз и обосновать тактику лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больная К., 60 лет, обратилась в поликлинику по поводу болей в левой руке, возникающих при ходьбе в умеренном темпе на расстояние до 200 м, эмоциональных переживаниях, проходящих в течение 3 мин в покое и после приема нитроглицерина, который стала принимать сама. Боли в левой руке отмечает около трех месяцев.
В течение 10 лет отмечает повышение АД максимально до 180/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области. В этих случаях принимает 1 таблетку нифедипина с положительным эффектом: АД снижается до 130/80 мм рт.ст. Постоянную антигипертензивную терапию не получает. Обычно АД держится в пределах 160/100 мм рт.ст. В течение 5 лет страдает СД, получает гли-бенкламид (манинил*) 5 мг по 2 таб. в сутки. Вредных привычек нет. Семейный анамнез: мать пациентки страдала АГ, умерла от инфаркта головного мозга в возрасте 65 лет, отец умер в возрасте 55 лет от ИМ.
При осмотре — состояние средней тяжести. Гиперстенического телосложения, рост — 160 см, вес — 72 кг. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 15 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 160/100 мм рт.ст. ЧСС — 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, безболезненная.
1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этой пациентки?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Назначьте план обследования.
4. Назначьте лечение.
Клиническая задача ? 2
Больной К., 50 лет, обратился в поликлинику по поводу появления кратковременных сжимающих загрудинных болей при подъеме на 3-й этаж, проходящих после небольшого отдыха. Боли беспокоят в течение 3 мес. Другие заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Семейный анамнез не отягощен.
При осмотре состояние удовлетворительное. Больной нормосте-нического телосложения, рост — 187 см, вес — 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Отеков нет. ЧД — 18 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикуларное дыхание, хрипов нет. Размеры сердца в пределах нормы. Тоны сердца слегка приглушены, шумов нет, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС — 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, безболезненная.
ЭКГ больного представлена на рис. 9-2.
Рис. 9-2. Электрокардиограмма больного
1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Назначьте план обследования.
4. Назначьте лечение.
Клиническая задача ? 3
Больной Н., 70 лет, отмечает жалобы на давящие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке: ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону. Полгода назад перенес ИМ. Получал аспирин* 100 мг/сут, метопролол 100 мг/сут,
периндоприл 2,5 мг/сут, изосорбида динитрат 40 мг/сут. Другие заболевания отрицает.
Объективно: нормостенического телосложения, рост — 170 см, вес — 72 кг. Бледен, акроцианоз, отеков нет. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипов нет, ЧД — 20 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней подмышечной линии, АД 150/100 мм рт.ст., ЧСС — 100 уд/мин, тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, безболезненная.
ЭКГ больного представлена на рис. 9-3.
Рис. 9-3. Электрокардиограмма больного
1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Назначьте план обследования.
4. Назначьте лечение.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. Г.
2. Г.
3. А.
4. В.
5. Б.
6. Б.
7. Б.
8. А.
9. Г.
10. А.
11. Д.
12. Б.
13. Б.
14. В.
15. Г.
16. А.
17. В.
18. Г.
19. Г.
20. Б.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. На ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях RV4 <Rv5 <RV6, RV6+^V2=35 мм.
2. Диагноз: основной: ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск очень высокий. Сопутствующий: СД II типа. Ожирение.
3. Обследование: ЭКГ в условиях нагрузочной пробы (велоэргомет-рия или тредмил), ЭхоКГ, общий и биохимический анализы крови (в том числе липидный спектр).
4. Лечение: низкокалорийная диета с ограничением животных жиров и углеводов, снижение массы тела, контроль гликемии и холес-
теринемии, уменьшение психоэмоциональных нагрузок. Нитраты — изосорбида динитрат (кардикет*), аспирин* 100 мг, Р-адреноблокато-ры, ингибиторы АПФ, статины.
Клиническая задача ? 2
1. На ЭКГ неполная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS
0,11 с).
2. Диагноз: ИБС: стенокардия II функционального класса.
3. Обследование: ЭКГ, стресс-тест с ЭКГ, ЭхоКГ, исследование липидов крови, клинический анализ крови, мочи.
4. Прием внутрь аспирина* 100 мг, Р-адреноблокаторов, статинов. При повторных болевых приступах, отрицательной динамике на ЭКГ — решение вопроса о коронароангиографии.
Клиническая задача ? 3
1. На ЭКГ полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2. Диагноз: основной: ИБС: стенокардия IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. АГ II степени, риск очень высокий.
Осложнения: недостаточность кровообращения II А. NYHA IV функциональный класс.
3. Обследование: ЭхоКГ, повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда [тропонины I и/или Т, кре-атинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция], показателей системы гемостаза.
4. Обследование: стресс-тест с ЭКГ, ЭхоКГ, исследование липидов крови, клинический анализ крови, мочи.
5. Необходимо назначить аспирин* 100 мг, Р-адреноблокаторы, ингибитор АПФ и пролонгированные нитраты (кардикет*). После определения уровня холестерина венозной крови следует решить вопрос о назначении статинов. Кроме того, пациент нуждается в проведении коронарной ангиографии для решения вопроса об оперативном лечении.