1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для диагностики нарушений ритма и проводимости сердца.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать этиологию, классификацию, клинические проявления, ЭКГ-признаки различных нарушений ритма и проводимости сердца.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение, этиология, клинические проявления различных нарушений ритма и проводимости сердца.
2. Классификация желудочковой экстрасистолии по B. Lown и N. Wolff (1971), фибрилляция предсердий (ФП), АВ-блокады.
3. ЭКГ-признаки нарушений ритма и проводимости сердца.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. ЭКГ с различными нарушениями ритма и проводимости сердца.
2. Демонстрация больных с патологией сердечно-сосудистой системы и нарушениями ритма и проводимости сердца.
3. Тестовые задания для проверки исходного уровня знаний, клинические задачи.
5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один правильный ответ.
1. ЭКГ-признаком синусовой тахикардии считается:
A. Правильный ритм, отсутствие зубцов Р перед комплексами QRS, частота сердечных сокращений более 120 уд/мин.
Б. Ритм неправильный, наличие волнf ЧСС более 110 уд/мин.
B. Правильный ритм, наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS, ЧСС более 90 уд/мин.
Г. Появление внеочередного комплекса QRS с последующей компенсаторной паузой.
Д. Правильный ритм, наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS, ЧСС менее 60 уд/мин.
2. К ЭКГ-признакам синусовой брадикардии относят:
A. Ритм правильный, зубец Р синусового происхождения, частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин.
Б. Отсутствие зубца Р у каждого второго комплекса QRS, частота сердечных сокращений 50 уд/мин.
B. Увеличение интервала P-Q более 0,21 с, выпадение каждого третьего комплекса QRS.
Г. Наличие дельта-волны на восходящем колене зубца R, частота зубцов R 70 уд/мин.
Д. Ритм сердца неправильный, частота зубцов R от 52 до 68 уд/мин.
3. По месту образования выделяют следующие виды экстрасистол:
A. Парные и одиночные.
Б. Наджелудочковые и желудочковые.
B. Бигеминии, тригеминии, квадригеминии. Г. Вставочные.
Д. Ранние экстрасистолы (типа R на Т).
4. В зависимости от периодичности появления экстрасистол выделяют:
A. Мономорфные, полиморфные. Б. Наджелудочковые.
B. Желудочковые. Г. Бифокусные.
Д. Бигеминии, тригеминии.
5. ЭКГ-признаками наджелудочковой экстрасистолии считается:
A. Наличие зубца Р перед внеочередным комплексом QRS с последующей компенсаторной паузой, внеочередной комплекс QRS не деформирован.
Б. Неправильный ритм с деформацией комплекса QRS.
B. Выпадение каждого второго комплекса QRS.
Г. Отсутствие зубца Р перед внеочередным комплексом QRS, расширение комплекса QRS. Д. Наличие волн F.
6. Для желудочковой экстрасистолии характерны следующие ЭКГ-критерии:
A. Наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS.
Б. Постепенное увеличение интервала P-Q, с последующим выпадением комплекса QRS.
B. Внеочередной комплекс QRS расширенный, деформированный, с последующей компенсаторной паузой.
Г. Неправильный ритм, наличие волн f различной амплитуды и продолжительности.
Д. Увеличение ЧСС более 100 уд/мин.
7. В дифференциальной диагностике наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий ведущими признаками считаются:
A. Частота сердечных сокращений.
Б. Наличие или отсутствие зубца Р, морфология и длительность внеочередного комплекса QRS.
B. Изменения сегмента ST в правых грудных отведениях. Г. Наличие компенсаторной паузы.
Д. Амплитуда зубца Р.
8. ЭКГ-признаком фибрилляции предсердий считается:
A. Ритм правильный, зубец Р отрицательный в стандартных отведениях.
Б. Волны F с частотой менее 340 в мин, широкие, одинаковые по амплитуде и продолжительности, одинаковые интервалы R-R.
B. Полиморфные волны f различной амплитуды и ширины, с частотой от 350 до 700 в минуту, неодинаковые интервалы R-R.
Г. Наличие зубца QS в грудных отведениях.
Д. Зубцы Р и комплексы QRS имеют различную частоту.
9. В классификации ФП выделяют следующие формы аритмии:
A. Пароксизмальную, персистирующую (устойчивую), постоянную.
Б. Частую, редкую, постоянную.
B. Приступообразную, хроническую. Г. Стабильную, рецидивирующую. Д. Прогрессирующую.
10. Для персистирующей (устойчивой) формы ФП характерно:
A. Хроническая форма фибрилляции предсердий, лечение антиаритмическими препаратами не показано.
Б. Пароксизмы фибрилляции предсердий, которые проходят самостоятельно, имеют небольшую продолжительность приступа.
B. Первый зарегистрированный приступ фибрилляции предсердий. Г. Длительно существующая фибрилляции предсердий (более
года), при которой попытка электрической кардиоверсии не предпринималась или была неудачной.
Д. Приступы ФП длительностью более 7 дн., которые купируются приемом антиаритмических препаратов.
11. ЭКГ-признаком трепетания предсердий с правильным проведением считается:
A. Ритм правильный, перед каждым комплексом QRS регистрируется зубец Р.
Б. Волны F с частотой менее 340 в минуту, широкие, одинаковые по амплитуде и продолжительности, одинаковые интервалы R-R.
B. Полиморфные волны f различной амплитуды и ширины, с частотой от 350 до 700 в минуту, неодинаковые интервалы R-R.
Г. Появление компенсаторной паузы после каждого третьего комплекса.
Д. Выпадение каждого второго комплекса QRS.
12. Укажите ЭКГ-признаки АВ-блокады I степени:
A. Отсутствие зубца Р.
Б. Удлинение интервала P-Q более 0,21 с при нормальной ЧСС.
B. Наличие волн F.
Г. Выпадение каждого второго комплекса QRS. Д. Постепенное увеличение интервала P-Q с последующим выпадением комплекса QRS.
13. ЭКГ-признаком АВ-блокады II степени типа Mobitz I считается:
A. Постепенное удлинение интервала P-Q при каждом сердечном цикле, с последующим выпадением комплекса QRS.
Б. Выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала P-Q.
B. Отсутствие зубца Р перед выпадением комплекса QRS. Г. Выпадение каждого второго комплекса QRS.
Д. Прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам.
14. ЭКГ-признаками АВ-блокады II степени типа Mobitz II считаются:
A. Постепенное удлинение интервала P-Q при каждом сердечном цикле.
Б. Выпадение комплекса QRS при нормальной или увеличенной продолжительности интервала P-Q, соотношение Р к QRS 2:1, 3:1, 4:1 и т. д.
B. Деформация и расширение комплекса QRS. Г. Появление двухфазного зубца Р.
Д. Увеличение интервала P-Q более 0,21 с, без выпадения комплекса QRS.
15. Для АВ-блокады II степени типа Mobitz I характерно:
A. Отсутствие зубца Р перед каждым вторым комплексом QRS. Б. Наличие волн трепетания предсердий.
B. Появление компенсаторной паузы после внеочередного комплекса QRS.
Г. Расширение и деформация комплекса QRS. Д. Появление периодики Самойлова-Венкебаха.
16. К ЭКГ-признакам АВ-блокады III степени относятся:
A. Увеличение частоты желудочковых сокращений более 120 уд/мин.
Б. Постепенное увеличение интервала P-Q.
B. Выпадение каждого третьего комплекса QRS.
Г. Отсутствие взаимосвязи между зубцом Р и последующим комплексом QRS (АВ-диссоциация).
Д. Появление частых внеочередных комплексов QRS.
17. Для полной блокады правой ножки пучка Гиса характерно:
A. Продолжительность комплекса QRS менее 0,12 с.
Б. Расщепление комплекса QRS (RSR) в правых грудных отведениях, продолжительность комплекса QRS более 0,12 с.
B. Уменьшение частоты зубцов R менее 60 уд/мин.
Г. Увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,21 с. Д. Появление волн f различной амплитуды и продолжительности.
18. ЭКГ-признаки при полной блокаде левой ножки пучка Гиса:
A. Продолжительность комплекса QRS менее 0,12 с. Б. Снижение ЧСС до 20 в мин.
B. Расширенный и зазубренный зубец R в отведениях V1, V2.
Г. Расширение комплекса QRS более 0,12 с, широкий расщепленный зубец R в отведениях I, aVL, V5,
Д. Расщепление комплекса QRS (RSR ) в правых грудных отведениях.
19. К нарушениям проводимости относят:
A. Трепетание предсердий.
Б. Желудочковые экстрасистолии.
B. Атриовентрикулярную блокаду I степени. Г. Синусовую брадикардию.
Д. Дыхательную аритмию.
20. Клинические проявления блокады правой ножки пучка Гиса:
A. Появление синкопальных состояний. Б. Чувство сердцебиения.
B. Головокружение.
Г. Повышение артериального давления.
Д. Клинические проявления чаще всего отсутствуют.
5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
Нарушения ритма и проводимости сердца относятся к числу наиболее распространенных синдромов, которые могут возникать как у здоровых лиц, так и у больных с различной патологией внутренних органов. Появление нарушений сердечного ритма в ряде случаев ухудшает качество жизни больных, течение и прогноз заболевания. Желудочковые нарушения ритма в ряде случаев могут быть предикторами внезапной смерти.
5.1. Определение
Аритмии — это нарушения частоты, ритмичности и последовательности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения могут возникать на разных уровнях проводящей системы сердца и называются блокадами.
Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. При над-желудочковых аритмиях обычно на ЭКГ регистрируется комплекс QRS нормальной продолжительности, так как деполяризация желудочков наступает обычным путем при распространении возбуждения через АВ-соединение, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье. При желудочковых аритмиях комплекс QRS расширен, так как распространение возбуждения происходит аномальным путем, частично по миокарду желудочков.
5.2. Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
• Нарушения образования ритма.
— Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
П синусовая тахикардия;
П синусовая брадикардия;
П синусовая аритмия;
П синдром слабости синусового узла.
— Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
П медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
v предсердные;
v из АВ-соединения;
v желудочковые;
П миграция суправентрикулярного водителя ритма; П ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
v предсердные;
v из АВ-соединения;
v желудочковые.
— Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм re-entry и др.):
П экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая);
П пароксизмальная тахикардия (наджелудочковая, желудочковая);
П трепетание предсердий; П ФП;
П трепетание и фибрилляция желудочков.
• Нарушения проводимости.
— Синоатриальная блокада.
— Внутрипредсердная блокада.
— АВ-блокада (I, II, III степени).
— Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): П одной ветви (монофасцикулярные);
П двух ветвей (бифасцикулярные);
П трех ветвей (трифасцикулярные).
— Асистолия желудочков.
— Синдром преждевременного возбуждения желудочков: П синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
П синдром короткого интервала РQ: Клерка-Леви-Кристеско или Лауна-Генонга-Левайна.
• Комбинированные нарушения ритма.
— Парасистолия.
— Эктопические ритмы с блокадой выхода.
— АВ-диссоциация.
Далее рассмотрим наиболее распространенные нарушения сердечного ритма.
5.3. Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардией (рис. 3-1) принято называть увеличение ЧСС свыше 90, редко до 130 уд/мин. Синусовая тахикардия возникает вследствие увеличения автоматизма синусового узла при следующих состояниях:
• повышении активности симпатоадреналовой системы;
• понижении тонуса блуждающего нерва;
• непосредственном воздействии на клетки синусового узла или сочетание вышеперечисленных факторов.
В большинстве случаев синусовая тахикардия считается физиологическим состоянием, но может быть и проявлением различных патологических состояний, таких как лихорадка, неврозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, интоксикации, анемии, коллапс, шок.
Клинических проявлений синусовой тахикардии может и не быть, или больного могут беспокоить ощущения сильного ритмичного сердцебиения, чувство нехватки воздуха, одышка, слабость.
ЭКГ-признаками синусовой тахикардии считаются следующие.
• Ритм правильный: интервалы Р-Р соответствуют R-R, при этом разница между самым коротким Р-Р (R-R) и самым длинным менее 0,16 с.
• ЧСС выше 90 уд/мин.
• Постоянная форма и продолжительность зубца Р, имеющего синусовое происхождение.
5.4. Синусовая брадикардия
Синусовой брадикардией (см. рис. 3-2 на с. 71) принято называть уменьшение ЧСС до 60 уд/мин и реже. Синусовая брадикардия возникает при снижении автоматизма синусового узла вследствие повышения тонуса блуждающего нерва или снижения тонуса симпатических нервов, при прямом повреждающем воздействии на синусовый узел (дифтерийный токсин, ишемия и др.) и сочетании вышеперечисленных факторов.
Причиной развития синусовой брадикардии могут быть как физиологические условия, так и заболевания сердечно-сосудистой системы, вазовагальные рефлексы, инфекционные заболевания, шок, лечение различными лекарственными препаратами.
Жалобы больного и клинические проявления определяются степенью синусовой брадикардии, быстротой ее возникновения, характером сопутствующих заболеваний, степенью выраженности атеросклероза мозговых сосудов, перенесенными травмами мозга и т. д. Наиболее часто пациенты жалуются на слабость, головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке.
ЭКГ-признаки синусовой брадикардии:
• Ритм правильный, интервал Р-Р соответствует интервалу R-R, при этом разница между самым коротким и самым длинным Р-Р (R-R) менее 0,16 с.
• ЧСС 60-40 уд/мин.
• Зубец Р синусового происхождения.
• Постоянные и нормальные интервалы P-Q с продолжительностью от 0,13 до 0,22 с.
5.5. Экстрасистолия
Экстрасистолы — это преждевременные (внеочередные) возбуждения и сокращения сердца или его отделов, нарушающие правильный синусовый ритм. По месту образования выделяют два вида экстрасистол: наджелудочковые и желудочковые.
5.5.1. Наджелудочковые экстрасистолы
Наджелудочковые экстрасистолы диагностируют более чем у 60 \% практически здоровых людей. Причинами развития экстрасистол служат: эмоциональное возбуждение, любая патология сердца; рефлекторные влияния при патологии органов брюшной полости и малого таза; нарушения электролитного баланса; острая и хро-
ническая интоксикация любого происхождения; лекарственные препараты.
Клинические проявления наджелудочковой экстрасистолии могут отсутствовать, иногда возможны ощущения перебоев и замираний в области сердца, чувство волнения. Наджелудочковая экстрасистолия практически не ухудшает гемодинамических показателей.
К ЭКГ-признакам наджелудочковой экстрасистолии относят (рис. 3-3):
• внеочередное сокращение, которое характеризуется уменьшением интервала R-R (интервал сцепления), изменение амплитуды, полярности и продолжительности зубца Р, предшествующего экстрасистоле;
• внеочередной комплекс QRS не расширен, продолжительность его менее 0,12 с;
• после внеочередного комплекса QRS возникает неполная компенсаторная пауза.
5.5.2. Желудочковые экстрасистолы
Желудочковая экстрасистолия считается одним из самых распространенных видов аритмий. Она возникает вследствие повышения эктопической активности одного или нескольких патологических очагов импульсации. Неблагоприятное прогностическое значение желудочковой экстрасистолии увеличивается с возрастом и при развитии тяжелых заболеваний сердца, когда появление желудочковой экстрасистолии рассматривается в качестве предвестника желудочковой тахикардии и возможной гибели больного.
Клинические проявления желудочковой экстрасистолии при тяжелой патологии сердца выражаются перебоями, ощущениями замирания сердца, неритмичным пульсом, волнением, появлением страха смерти, слабостью, головокружением, предобморочным и обморочным состоянием, появлением или усилением одышки.
Прогностическая значимость желудочковых экстрасистол зависит от частоты их возникновения и ряда особенностей, что нашло свое отражение в классификации, предложенной B. Lown и N. Wolff (табл. 7).
Экстрасистолы III-V классов считаются экстрасистолами высоких градаций, с высоким риском развития жизнеопасных аритмий. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии (рис. 3-4).
• Появление расширенного внеочередного комплекса QRS, длительностью >0,10 с, иногда деформированного.
• Отсутствие зубца Р перед внеочередным комплексом QRS.
• После желудочковой экстрасистолы регистрируется полная или неполная компенсаторная пауза.
5.6. Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) — разновидность наджелудочко-вых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением или потерей их сократительной функции.
Наиболее часто ФП возникает при АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), пороках митрального клапана. К другим причинам появления ФП относят тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких, инфекции, алкоголь и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В ряде случаев ФП может появиться как осложнение хирургических операций. Примерно в 30 \% случаев ФП возникает при отсутствии клинических и эхокардиографических признаков сердечно-сосудистых заболеваний. В таких случаях говорят об «идиопатической» ФП.
Современная классификация ФП включает:
• впервые возникший пароксизм ФП;
• рецидивирующую форму ФП, которая может быть пароксизмаль-ной и персистирующей (устойчивой);
• постоянную ФП.
Очень важно выделить впервые выявленный эпизод ФП. Если у пациента зарегистрировано два и более приступов, то ФП оценивается как рецидивирующая. Рецидивирующая ФП бывает 2-х типов: пароксизмальная и персистирующая (устойчивая). Пароксизмальной ФП принято называть приступ аритмии, который длится менее 7 дн. и купируется самостоятельно. Персистирующая (устойчивая) ФП длится более 7 дн., для прекращения ee используются антиаритмические средства или электрическая кардиоверсия. Постоянную форму ФП не удается купировать вообще, включая электрическую кардиоверсию.
Патогенез ФП обусловлен двумя процессами: повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и/или феноменом множественных «re-entry».
Клинические проявления ФП разнообразны и зависят от частоты желудочковых сокращений, функционального состояния организма, длительности ФП и индивидуальных ощущений пациента. Большинство больных с ФП жалуются на ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или «полуобморочное» состояние.
К ЭКГ-признакам ФП относят следующие (рис. 3-5).
• Отсутствие зубца Р во всех отведениях.
• Полиморфные волны ФП f различной амплитуды, ширины, высоты с изменяющейся частотой от 350 до 700 в минуту.
• Изоэлектрическая линия из-за волн f имеет волнообразный вид, иногда с малозаметными колебаниями, более выраженными в правых грудных отведениях V1-V3.
• Ритм сердца неправильный и нерегулярный, регистрируется различная величина интервалов R-R.
5.7. Трепетание предсердий
Трепетание предсердий — более редкое нарушение ритма сердца, чем ФП, которое также относится к числу наджелудочковых тахикардий. ЭКГ-признаки трепетания предсердий следующие (рис. 3-6).
• Отсутствует зубец Р во всех отведениях.
• Появление мономорфных волн трепетания F, которые имеют одинаковую высоту, ширину и форму, с частотой сокращений до 350 в минуту.
• Проведение импульса на желудочки может быть постоянным (при трепетании предсердий с правильным проведением) — 2F:1QRS или 3F:1QRS и т. д., вследствие чего комплексы QRS располагаются на одинаковом расстоянии, или изменяющимся (при трепетании предсердий с неправильным проведением), тогда все комплексы QRS будут на разном расстоянии.
Рассмотрим нарушение проводимости сердца. Нарушение проведения возбуждения может возникнуть на любом уровне проводящей системы сердца. Наиболее часто встречаются АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса.
5.8. Атриовентрикулярная блокада
АВ-блокада возникает вследствие нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам по АВ-соединению.
Причинами появления нарушений проводимости миокарда могут быть ИБС, миокардиты, пороки сердца, нарушения электролитного баланса или повреждение АВ-узла при хирургических манипуляциях. В ряде случаев АВ-блокада может быть наследственной природы и встречаться у членов одной семьи. Существуют наследственные дегенеративные изменения проводящей системы, такие как болезнь Лева (кальцификация и склероз фиброзного остова сердца с вовлечением клапанного аппарата) и болезнь Ленегра (первичное склерозирован-ное поражение проводящей системы сердца, не захватывающее миокард и фиброзный скелет сердца).
Клинические проявления при АВ-блокаде зависят от характера основного заболевания и степени урежения сердечного ритма. При АВ-блокаде I степени самочувствие может не изменяться, реже появляются ощущения редкого ритма или перебоев в работе сердца. При АВ-блокаде II степени могут возникнуть приступы сильной слабости, головокружение с потемнением в глазах, предобморочные или синко-пальные состояния.
АВ блокада III степени у всех больных сопровождается ухудшением гемодинамических показателей, что проявляется ухудшением кровоснабжения всех органов, и в первую очередь головного мозга. Вследствие чего у больных могут возникнуть приступы Морганьи- Эдамса-Стокса (приступы потери сознания при быстром развитии тяжелой ишемии головного мозга вследствие значительного снижения сердечного выброса у больных с нарушениями сердечного ритма), а в ряде случаев внезапная смерть.
ЭКГ-признаки АВ-блокады I степени (рис. 3-7).
• Постоянно удлиненный интервал P-Q более 0,21 с. ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени.
• I тип, или тип Mobitz I, характеризуется периодикой Самойлова- Венкебаха: постепенное удлинение интервала P-Q при каждом сердечном цикле с последующим выпадением комплекса QRS,
возникающим после самого длинного интервала P-Q, после чего вновь регистрируется нормальный короткий интервал P-Q. Если нет выпадения комплекса QRS, наблюдается такая же закономерность, когда после самого длинного интервала P-Q восстанавливается его нормальная продолжительность (рис. 3-8).
• II тип, или тип Mobitz II: выпадение комплекса QRS при нормальной или увеличенной продолжительности интервала P-Q в соотношении 2:1, 3:1, 4:1 и т. д (рис. 3-9).
ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (полная АВ-блокада, полная поперечная блокада сердца) (рис. 3-10).
• Прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам, в связи с чем предсердия возбуждаются и сокращаются в своем ритме с частотой 60-80 уд/мин, а желудочки в своем — 30- 60 уд/мин.
pr
-к-v-v-
1-v-г
Рис. 3-9. Электрокардиограмма при атриовентрикулярной блокаде II степени типа Mobitz II
• Изменение формы и величины желудочковых комплексов QRS по сравнению с синусовым ритмом, существовавшим ранее, поскольку источниками возбуждения желудочков становятся АВ-соединения, или проводящая система желудочков, которые считаются эктопическими центрами автоматизма II и III порядка.
• Отсутствует взаимосвязь между зубцом Р и последующим комплексом QRS (АВ-диссоциация), при этом интервалы Р-Р всегда меньше и остаются постоянными, а R-R больше Р-Р и могут быть разными по величине.
5.9. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады)
Внутрижелудочковые блокады возникают при нарушении распространения импульса от синусового узла и предсердий по желудочкам вследствие нарушения проведения по одной из ножек пучка Гиса. Один желудочек активируется через межжелудочковую перегородку позднее другого примерно на 0,04-0,06 с, поэтому желудочковый комплекс QRS становится аномально широким (более 0,12 с) и деформированным.
ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
(рис. 3-11).
• Расширение комплекса QRS более 0,12 с.
• Расщепление комплекса QRS в виде буквы М — rsR, RSR, RsR, RR, rR формы и увеличенное время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection time) в отведениях V1, V2 более 0,06 с.
• Глубокий, зазубренный зубец S с продолжительностью более 0,04 с в отведениях I, V5,
Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей и считается наиболее мощным образованием проводящей системы сердца, поэтому ее блокада возникает при значительном анатомическом повреждении.
ЭКГ-признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса (рис. 3-12).
• Расширение комплекса QRS более 0,12 с.
• Широкий и расщепленный зубец R в виде широкой буквы «Л» в отведениях I и аVL.
• Расширенный зубец S или комплекс QS в отведениях V1, V2, иногда в отведениях III и aVF.
• Смещение вниз сегмента ST с отрицательной асимметричной волной Тв отведениях V5, V6, I, aVL. Смещенный кверху сегмент
ST с высоким асимметричным Т в отведениях V1,V2 и иногда в отведениях III и aVF.
• В подавляющем большинстве случаев имеется горизонтальное положение ЭОС (формы отведений I, aVL соответствуют V5, или патологическое отклонение оси влево.
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с нарушениями ритма и проводимости.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.
• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.
• Демонстрация методики опроса и осмотра больных с нарушениями ритма и проводимости сердца.
• Демонстрация диагностики различных нарушений ритма и проводимости сердца на основании данных ЭКГ.
• Демонстрация методики составления плана обследования больных с нарушениями ритма и проводимости сердца.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической точки зрения случаи нарушений ритма и проводимости сердца. В заключении клинического разбора следует сформулировать клинический диагноз, составить план обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больной Ф., 72 года, обратился в клинику с жалобами на потемнение в глазах, головокружение, кратковременные эпизоды потери
сознания при выполнении физической нагрузки, боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при быстрой ходьбе, которые больной купирует приемом нитроглицерина, одышку.
Из анамнеза известно, что в течение 7 лет страдает ИБС, год назад перенес ИМ. В последние несколько месяцев самочувствие ухудшилось, появились приступы головокружения и потери сознания.
При осмотре обращает на себя внимание расширение границ относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации сердца: тоны приглушены, аритмичные. Пульс — 72 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст.
Общий анализ крови и общий анализ мочи без патологии. ЭКГ больного представлена на рис. 3-13.
Рис. 3-13. Электрокардиограмма больного
1. Объясните причину появления обмороков у больного.
2. Какое нарушение ритма наблюдается у пациента?
3. Дайте классификацию этой аритмии.
4. Какие исследования необходимо включить в план обследования больного?
Клиническая задача ? 2
Больной К., 48 лет, обратился в клинику с жалобами на тяжесть в затылочной области, приступы неритмичного сердцебиения, возникающие ежедневно, чаще вечером, в покое, после приема пищи или умеренного количества алкоголя, продолжительностью до 2 ч, кото-
рые сопровождаются чувством страха, ощущением нехватки воздуха. Приступы купируются самостоятельно.
Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение последних 6 лет, когда на фоне приема алкоголя впервые возник приступ сердцебиения. Бригадой «скорой помощи» на ЭКГ зарегистрировано нарушение сердечного ритма, после внутривенного введения антиаритмических препаратов ритм восстановился. В течение последних 5 лет стал отмечать появление АГ, максимальные цифры АД 160/100 мм рт.ст., но постоянной антигипертензивной терапии не получал. До настоящего времени приступы аритмии были редкими, возникали 3-4 раза в год, купировались самостоятельно. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца, когда пароксизмы сердцебиения участились, стали возникать до 4-6 раз в неделю, сопровождались повышением АД.
Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает. Семейный анамнез: отец больного страдает ИБС, гипертонической болезнью, в возрасте 50 лет перенес ИМ.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост — 185 см, вес — 120 кг. Индекс массы тела (ИМТ) — 35 кг/м2. При аускультации легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) — 16 в мин.
Границы относительной сердечной тупости: правая — правый край грудины, левая — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс — 82 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. на обеих руках.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x9x8 см.
Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии.
В амбулаторной карте пациента обнаружена ЭКГ, зарегистрированная в момент пароксизма аритмии (рис. 3-14).
1. Какое нарушение ритма выявлено у пациента? Дайте современную классификацию этой аритмии.
2. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному?
3. Сформулируйте клинический диагноз.
Клиническая задача ? 3
Больной З., 69 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель с выделением мокроты желтого цвета, затруднение дыхания, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость.
Считает себя больным в течение последних 15 лет, когда был поставлен диагноз хронического обструктивного заболевания легких. Дважды в год госпитализируется в связи с обострением бронхооб-структивного синдрома, эпизодически при затруднении дыхания использует бронходилататоры.
Вредные привычки: больной курит на протяжении 40 лет до 20 сигарет в день. Профессиональный анамнез: работает шофером. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Больной астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз.
ЧД — 22 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук. При аускультации легких — дыхание жесткое, выдох удлинен, в фазу выдоха выслушиваются сухие жужжащие хрипы.
Границы относительной тупости сердца расширены вправо. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс — 88 уд/мин. АД 130/85 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см.
Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии.
Рентгенография органов грудной полости: повышение прозрачности легочной ткани, низкое стояние диафрагмы, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет.
ЭКГ представлена на рис. 3-15.
1. Какое нарушение сердечного ритма возникло у больного?
2. Назовите причину этого нарушения.
9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
9.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. В.
2. А.
3. Б.
4. Д.
5. А.
6. В.
7. Б.
8. В.
9. А.
10. Д.
11. Б.
12. Б.
13. А.
14. Б.
15. Д.
16. Г.
17. Б.
18. Г.
19. В.
20. Д.
9.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Обмороки у больного возникают вследствие изменений гемодинамики при появлении частой желудочковой экстрасистолии.
2. Желудочковая бигемения.
3. Классификация желудочковой экстрасистолии по В. Lown и N. Wolff.
• Класс 0 — экстрасистолия отсутствует.
• Класс I — редкие, одиночные экстрасистолы.
• Класс II — менее 30 экстрасистол в ч, до 1 в мин.
• Класс III — более 30 экстрасистол в ч, свыше 1 в мин.
• Класс IV: а) бигемения, б) желудочковая тахикардия (три и более экстрасистол подряд).
• Класс V — ранние экстрасистолы (феномен типа R на Т).
4. Необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки количества желудочковых экстрасистол за сутки.
Клиническая задача ? 2
1. На основании ЭКГ, зарегистрированной во время приступа аритмии у больного рецидивирующая пароксизмальная форма ФП.
В современной классификации ФП выделяют: впервые возникший пароксизм, рецидивирующую форму (пароксизмальную и персисти-рующую) и постоянную форму фибрилляции предсердий.
2. Суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ.
3. Гипертоническая болезнь, III стадии, II степени, риск IV. Рецидивирующая форма фибрилляции предсердий.
Клиническая задача ? 3
1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. Причиной блокады правой ножки пучка Гиса считается гипертрофия правого желудочка у больного с длительным анамнезом хронической обструктивной болезни легких.