Пневмонии

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для формирования профессиональных навыков и умений врача по ведению больных с пневмонией.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

На основании знания этиологии, патогенеза, клинических особенностей заболевания и его осложнений, лабораторно-инструмен-тальных методов исследования научиться распознавать пневмонию и уметь назначить лечение больному пневмонией.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение понятия «пневмония».

2. Этиология пневмонии.

3. Патогенетические механизмы развития пневмонии и морфологические изменения при пневмонии.

4. Классификация пневмонии.

5. Клинические проявления пневмонии.

6. Диагностические критерии пневмонии.

7. Принципы лечения пневмонии.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1 Тестовые задания для проведения контроля уровня знаний.

2. Ситуационные задачи по теме занятия.

3. Больные с пневмонией.

4. Истории болезни пациентов с пневмонией.

5. Данные лабораторных и инструментальных обследований больных пневмонией: данные клинического анализа крови, мокроты; ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки.

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. Этиологические факторы пневмонии:

A. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Б. Воздействие ионизирующего излучения.

B. Ингаляция паров аммиака. Г. Бактериальная инфекция. Д. Митральный стеноз.

2. При классификации пневмоний по клинико-патогенетическому принципу с учетом эпидемической ситуации выделяют пневмонии:

A. Первичные.

Б. Нозокомиальные.

B. Абсцедирующие. Г. Паразитарные. Д. Застойные.

3. Перечислите осложнения пневмонии:

A. Пневмоторакс. Б. Эмпиема плевры.

B. Тромбоэмболия легочной артерии. Г. Эмфизема легких.

Д. Синдром Гудпасчера.

4. Возбудителями атипичной пневмонии считаются:

A. Streptococcus pneumoniae. Б. Staphiloccocus aureus.

B. Legionella.

Г. Moraxella catarrhalis. Д. Haemophilis influenzae.

5. Укажите возбудителя крупозной пневмонии:

A. Haemophilis influenzae. Б. Streptococcus pneumoniae.

B. Pseudomonas aeruginosa. Г. Mycoplasma pneumoniae. Д. Enterobacter spp.

6. К синдрому поражения дыхательных путей относят:

A. Усиление голосового дрожания. Б. Укорочение перкуторного звука.

B. Боли в грудной клетке при глубоком дыхании, при кашле. Г. Появление влажных среднепузырчатых хрипов.

Д. Появление крепитации на высоте вдоха.

7. При определении тяжести течения пневмонии необходимо учитывать:

A. Вид возбудителя.

Б. Выраженность лейкоцитоза.

B. Частота дыхания.

Г. Сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы. Д. Выраженность эозинофилии.

8. Перечислите основные направления в лечении пневмонии:

A. Антибактериальная терапия. Б. Иммуносупрессивная терапия.

B. Диуретическая терапия.

Г. Тромболитическая терапия. Д. Спазмолитическая терапия.

9. К факторам, предрасполагающим к развитию пневмонии, относят:

A. Ожирение.

Б. Тромбофлебит глубоких вен голеней.

B. ОРВИ.

Г. Частое употребление алкоголя. Д. Беременность.

10. Какие симптомы относятся к синдрому воспалительной инфильтрации легочной ткани:

A. Влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Б. Мышечные боли и артралгии.

B. Притупление перкуторного звука. Г. Шум трения плевры.

Д. Озноб.

11. Критерием тяжелого течения пневмонии считается:

A. ЧСС более 120 в минуту. Б. ЧСС менее 50 в минуту.

B. Диастолическое АД более 100 мм рт.ст. Г. Систолическое АД менее 90 мм рт.ст. Д. раО2 70 мм рт.ст.

12. Для нозокомиальной пневмонии характерно:

A. Развитие пневмонии через 24 ч после госпитализации.

Б. Развитие пневмонии через 48-72 ч после госпитализации.

B. Развитие пневмонии связано с наличием у больного вторичного иммунодефицита.

Г. Развивается только у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Д. Выраженный лимфоцитоз.

13. Наиболее частым возбудителем пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных считается:

A. Синегнойная палочка. Б. Пневмококк.

B. Пневмоциста.

Г. Гемофильная палочка.

Д. Анаэробные микроорганизмы.

14. Препаратами выбора при микоплазменной пневмонии считаются:

A. Цефалоспорины III поколения. Б. Метронидазол.

B. Аминогликозиды. Г. Макролиды.

Д. Ингибиторзащищенные пенициллины.

15. При пневмонии какой этиологии на рентгенограмме больного определяются тонкостенные полости с уровнем:

A. Микоплазменной. Б. Стафилококковой.

B. Легионеллезной. Г. Стрептококковой. Д. Хламидийной.

16. Изменения в анализе крови, характерные для нетяжелой бактериальной пневмонии:

A. Снижение уровня гемоглобина. Б. Лейкопения.

B. Снижение СОЭ.

Г. Лимфоцитарный лейкоцитоз. Д. Нейтрофильный лейкоцитоз.

17. Для пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста характерно:

A. Острое, внезапное начало.

Б. Высокая температура (выше 39 °С).

B. Частые нарушения функционального состояния центральной нервной системы.

Г. Склонность к абсцедированию. Д. Развитие токсического гепатита.

18. Для стадии красного опеченения при крупозной пневмонии характерно:

A. Крепитация indux. Б. Крепитация redux.

B. Усиление голосового дрожания и бронхофонии. Г. Коробочный перкуторный звук.

Д. Резко ослабленное дыхание.

19. Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний считаются:

A. Цефалоспорины III поколения. Б. Тетрациклины.

B. Аминогликозиды. Г. Ванкомицин.

Д. Ингибитор защищенные пенициллины.

20. Критериями эффективности антибактериальной терапии считаются:

A. Выявление высокой чувствительности микрофлоры к антибактериальному препарату при бактериологическом исследовании.

Б. Снижение СОЭ.

B. Снижение температуры тела и уменьшение интоксикации. Г. Снижение интенсивности кашля.

Д. Уменьшение выраженности головной боли.

6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Определение

Пневмония — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Проблема пневмонии остается весьма актуальной. С одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии. А с другой, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность. В России ежегодно заболевают пневмонией более 2 млн человек. Наиболее часто болеют дети до 5 лет и лица старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмо-

ний составляет 5 \%, от нозокомиальной пневмонии — 20 \%, у пожилых — до 46 \%. Летальность от пневмонии за последние 30 лет возросла от 1 до 9 \%.

6.2. Классификация пневмоний

В России используется классификация пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.

• По этиологии:

— бактериальные (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, вызванные кишечной палочкой, протеем и др.);

— вирусные;

— микоплазменные;

— хламидийные;

— риккетсиозные;

— грибковые;

— паразитарные;

— смешанные.

• По клинико-патогенетическому принципу:

— внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония;

— нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — это пневмония, развивающаяся через 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар;

— атипичные пневмонии — это пневмонии, вызываемые внутриклеточными патогенами: легионеллами, микоплазмами, хламидиями;

— пневмонии у больных с выраженными нарушениями иммунитета;

— аспирационные пневмонии.

• По локализация и протяженности пневмоний:

— долевые;

— сегментарные.

• Осложнения.

П Легочные:

— абсцедирование;

— плеврит;

— эмпиема плевры;

— бронхообструктивный синдром;

— отек легких;

— дыхательная недостаточность;

— респираторный дистресс-синдром. П Внелегочные:

— эндокардит;

— перикардит, миокардит;

— инфекционно-токсический шок;

— менингит, менингоэнцефалит;

— анемия, нефрит, гепатит;

— острое легочное сердце;

— ДВС-синдром, сепсис. • Степень тяжести:

— легкое течение;

— тяжелое течение;

— затяжное течение пневмонии — в течение 4 недель отсутствует разрешение пневмонии.

В отечественной классификациии предусмотрено деление пневмоний на крупозные и очаговые. Но это правомочно только в отношении стрептококковых пневмоний.

6.3. Этиология

Наиболее частыми бактериальными возбудителями вне-больничных пневмоний считаются пневмококки и микоплазма. Этиологическая структура внебольничных пневмоний различается в зависимости от возраста больных, от тяжести состояния, наличия сопутствующей патологии. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, сочетанием грамотрицательной и грамположительной флоры. Определенную помощь при оценке предполагаемой этиологии пневмоний может оказать внимательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 30).

6.4. Патогенез

Инфекция проникает в легкие тремя путями: бронхогенным, гематогенным и лимфогенным, но чаще всего путем микроаспирации содержимого носоглотки и ингаляции возбудителей. Развитие заболевания и клиническая картина пневмонии зависят не только от

вирулентности возбудителя, но и от состояния защитных механизмов макроорганизма, его реактивности. Важное место в патогенезе пневмоний занимают факторы, нарушающие динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами, т. е. предрасполагающие к развитию пневмонии.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

• курение;

• употребление алкоголя;

• переутомление;

• гиповитаминоз;

• стрессовые ситуации;

• десинхронозы;

• сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровообращения;

• ХОБЛ;

• воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов;

• хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;

• врожденные дефекты бронхопульмональной системы;

• иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;

• тяжелые истощающие заболевания;

• оперативные вмешательства;

• постельный режим, особенно длительный;

• пожилой и старческий возраст.

Все перечисленные факторы снижают резистентность организма. Основные звенья патогенеза.

• Нарушение защитных факторов:

— подавление местных механизмов защиты;

— снижение общей неспецифической защиты;

— нарушение легочного кровообращения;

— активация условно-патогенной флоры.

• Воздействие инфекционного возбудителя:

— образование антител и иммунных комплексов;

— адгезия к эпителиальным клеткам бронхов;

— колонизация микроорганизмов;

— инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов;

— продукция экзо-и эндотоксинов;

— повреждение мембран клеток;

— выработка медиаторов воспаления;

— хемотаксис макрофагов и нейтрофилов в очаг воспаления.

• Воспаление альвеол и бронхов.

• Клинические проявления болезни.

6.5. Патоморфологическая картина крупозной пневмонии

Классическое описание крупозной пневмонии включает 4 стадии.

• Стадия прилива. Длительность I стадии от 12 ч до 3 сут.

• Стадия красного опеченения. Продолжительность стадии 1-3 сут. •Стадия серого опеченения. Продолжительность стадии от 2 до

6 сут.

•Стадия разрешения. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, особенностей реактивности организма, вирулентности возбудителя. Следует отметить, что в пораженном участке легкого часто наблюдается сочетание всех указанных стадий воспалительного процесса или преобладание одной из них. Благодаря широкому применению антибактериальных средств характерное для крупозной пневмонии долевое повреждение развивается не во всех случаях, часто наблюдается поражение одного или нескольких сегментов.

6.6. Клинические проявления пневмонии

Клинические проявления пневмонии во многом зависят от этиологии процесса, возраста и состояния больного, а также от наличия сопутствующих заболеваний, на фоне которых развилась пневмония.

Развитие пневмонии сопровождается появлением характерных основных синдромов, которые могут различаться по степени выраженности.

1. Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений:

• общая слабость, недомогание;

• разбитость;

• головная боль;

• снижение аппетита;

• боли в мышцах, суставах;

• озноб (больше характерен для крупозной пневмонии);

• повышение температуры тела (температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером);

• поражение центральной нервной системы: сонливость, спутанность сознания, бред, галлюцинации, сопор, кома.

2. Синдром поражения дыхательных путей:

• кашель (как правило, продуктивный, со слизистой, слизисто-гнойной или ржавой мокротой);

• при аускультации изменение характера дыхания (ослабление везикулярного либо появление жесткого или бронхиального);

• появление влажных, звонких мелко- и/или среднепузырчатых хрипов или крепитации index/redux над очагом воспаления.

3. Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани:

• Физикальные признаки синдрома уплотнения легочной ткани:

— при пальпации — усиление голосового дрожания;

— при перкуссии — укорочение или притупление легочного звука;

— при аускультации — усиление бронхофонии, появление бронхиального дыхания, звонкие мелкопузырчатые хрипы.

• Рентгенологический признак синдрома уплотнения легочной ткани — «затенение» участка легких:

— в начальной стадии — усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная;

— в стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением (участки инфильтрации легочной ткани). При крупозной пневмонии, захватывающей долю или большую ее часть, — тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна;

— в стадии разрешения — уменьшение размеров и интенсивности воспалительной инфильтрации, ее постепенное исчезновение, восстановление структуры легочной ткани, однако корень легкого длительное время может оставаться расширен;

— при очаговой пневмонии — воспалительная инфильтрация в виде отдельных очагов (поражение 1 или нескольких сегментов).

4. Синдром раздражения плевры (болевой синдром):

• боли в области грудной клетки, возникающие и/или усиливающиеся при дыхании;

• при аускультации — шум трения плевры.

5. Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками считается весьма характерным признаком пневмонии. Накопление большого количества плевральной жидкости расценивается уже как парапневмонический плеврит.

6. Лабораторный синдром воспаления (неспецифичен, выраженность зависит от обширности поражения легочной ткани):

• лейкоцитоз;

• сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• токсическая зернистость нейтрофилов;

• лимфопения;

• эозинофилопения;

• увеличение СОЭ;

• повышение содержания в крови а2-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно третьей фракции (ЛДГ3);

• появление СРБ.

7. Синдром дыхательной недостаточности:

• одышка, цианоз;

• снижение раО2 и накопление СО2;

• развитие ацидоза, признаки утомления диафрагмы;

• необходимость в проведении искусственной вентиляция легких.

8. Синдром вовлечения других органов и систем:

• Изменение сердечно-сосудистой системы:

— синусовая тахикардия и появление аритмии;

— ослабление сердечных тонов;

— тенденция к падению АД;

— возникновение или усиление признаков сердечной недостаточности.

• Изменение почек — развитие синдрома почечной недостаточности.

• Развитие ДВС-синдрома.

• Развитие респираторного дистресс-синдрома.

Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии. По выраженности интоксикации, ее длительности, объему поражения легочной ткани, степени нарушения функции дыхания и кровообращения оценивается тяжесть пневмонии. Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии представлены в табл. 31. Почти в 50 \% случаев пневмония у пожилых заканчивается летальным исходом.

Основные клинические особенности пневмонии у лиц пожилого возраста:

• значительная одышка;

•частое отсутствие острого начала и болевого синдрома, но значительное ухудшение общего состояния и снижение физической активности больного;

•частые нарушения функционального состояния центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация во времени, лицах, месте), нередко расцениваемые как острая недостаточность мозгового кровообращения;

• обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний: СД, сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточности кровообращения и др.;

•длительная субфебрильная температура тела на фоне неярко выраженной клинической симптоматики пневмонии;

• недостаточная выраженность физической симптоматики и рентгенологических проявлений пневмонии;

• затяжное течение, длительное рассасывание воспалительного инфильтрата в легких.

Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать при лихорадке в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пациентов пожилого и старческого возраста часто на первый план клинической картины выходят симптомы интоксикации — сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, снижение аппетита, тошнота, рвота, а также признаки обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Информация, получаемая при физикальном обследовании пациента, зависит от степени тяжести заболевания, распростра-

ненности инфильтрации, возраста, сопутствующих заболеваний. Общепринятыми объективными признаками пневмонии считаются: притупление легочного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных. В зависимости от вида возбудителя пневмонии приобретают те или иные характерные клинические особенности.

6.6.1. Стафилококковые пневмонии

Стафилококк — причина 2 \% домашних и 10-15 \% госпитальных пневмоний. Стафилококковая пневмония обычно возникает непосредственно после перенесенной вирусной инфекции, особенно в период эпидемии гриппа. Наиболее предрасположены к развитию стафилококковой пневмонии грудные дети, люди пожилого возраста, ослабленные лица, перенесшие какие-либо тяжелые заболевания или хирургические операции, больные муковисцидозом, пациенты с нарушением функции иммунной системы, инъекционные наркоманы, алкоголики, больные с недостаточностью кровообращения, СД, эпилепсией. Увеличение частоты стафилококковых пневмоний связано с широким распространением патогенных стафилококков, быстрым появлением антибиотикоустойчивых и полирезистентных штаммов.

Стафилококковая пневмония развивается бурно: внезапно повышается температура тела до 40 °С, появляются признаки тяжелой интоксикации: резкая слабость, спутанность сознания; одышка, кашель со скудным отделением мокроты с примесью крови. При микроскопии в мокроте определяются грамположительные кокки в виде виноградных гроздьев. Выявляется несоответствие общего тяжелого состояния больного с относительно небольшим объемом поражения легочной ткани, определяемым при физическом и рентгенологическом исследованиях.

Клинические особенности стафилококковой пневмонии:

• рецидивирующие ознобы;

• тяжелое течение с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой;

• часто наблюдаются деструктивные изменения в легких. Клинические формы стафилококковой пневмонии:

• стафилококковая деструкция легких (наиболее частая форма);

• стафилококковый инфильтрат (довольно редко);

• стафилококковая абсцедирующая форма;

• метастатическая стафилококковая деструкция легких (развивается вследствие гематогенного заноса инфекции в легкие из гнойного очага: двустороннее поражение, септическое состояние, рентгенологически: множественные очаги абсцедирования);

• легочно-плевральная форма.

6.6.2. Пневмония, вызванная клебсиеллой — фридлендеровская пневмония

Развивается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, злоупотребляющих алкоголем, длительно курящих, страдающих хроническим бронхитом, также может развиваться у лиц со сниженным иммунитетом, с тяжелыми заболеваниями, истощенных, у грудных детей, стариков, алкоголиков, при нейтропении, декомпен-сированном СД.

Клинические особенности: носит тяжелое течение с преимущественным поражением верхней доли. Характеризуется затяжным течением с формированием бронхоэктазов, одиночных абсцессов, очагового пневмосклероза. В начале болезни — сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура, затем внезапное повышение температуры до 40 °С, появление болей в грудной клетке, кашля с мокротой. Мокрота вязкая, трудноотделяемая, с запахом пригорелого мяса. Быстро наступает деструкция легочной ткани, развивается плеврит. При рентгенологическом исследовании — гомогенная инфильтрация с очагами деструкции.

6.6.3. Пневмоцистная пневмония

Вызывается Pneumocystis carinii, обладающей выраженной тропнос-тью к легочной ткани. Заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию пневмоцистной пневмонии: ВИЧ-инфекция, гемобласто-зы, массивная иммуносупрессивная или глюкокортикоидная терапия (при злокачественных новообразованиях, при трансплантации), идиопатический CD4+ иммунодефицит, туберкулез, цитомегалия, недоношенные новорожденные, отсутствие достаточного белкового питания, старческий возраст. Клинико-лабораторные особенности: инкубационный период от 8-10 дн. до 5 нед, начало по типу ОРВИ, далее — клиническая картина, характерная для интерстициальной

пневмонии (непродуктивный кашель, выраженная одышка, симптомы нарастания дыхательной недостаточности), данные физического обследования скудные. Рентгенологические признаки: в начале заболевания не определяются, в поздних стадиях — прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициаль-ного рисунка, билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания — обильные очаговые тени («ватное» легкое). В анализе крови — гипохромная анемия, выраженный лейкоцитоз (до 50х109/л), эозинофилия, в биохимическом анализе крови — повышение ЛДГ до 700-800 МЕ/л, при измерении газов крови — артериальная гипоксемия.

6.6.4. Атипично протекающие пневмонии

Вызываются легионеллами, микоплазмами и хламидиями — внутриклеточными патогенами, способными проникать через неповрежденные эпителиальные барьеры при инфицировании слизистых оболочек. Развитию пневмонии предшествует клиническая симптоматика поражения верхних дыхательных путей: боли в горле, осиплость, охриплость голоса, интенсивный, приступообразный кашель. Атипичные пневмонии характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, малопродуктивным кашлем, артралгиями, миалги-ями, при рентгенологическом исследовании изменения выявляются преимущественно в интерстициальной ткани.

Пневмонии, вызванные легионеллами. Легионеллы — грамотрица-тельные бактерии, широко распространенные в водной среде. Часто обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике душевых и ванных комнат, водонагревателях, реках, озерах, ручьях. Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии лица, работающие в помещениях с кондиционерами, связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, проживающие вблизи водоемов, а также лица, страдающие хроническим алкоголизмом, с сопутствующей бронхолегочной патологией, курящие, больные СД, больные с иммунодефицитными состояниями, получающие иммунодепрессанты. Для легионеллезной пневмонии характерно тяжелое течение, диарея, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени. Диагностические критерии представлены в табл. 32.

Микоплазменная пневмония. Наблюдается в виде спорадических вспышек среди школьников, молодых людей, особенно проживаю-

щих вместе в общежитиях, и военнослужащих. Диагностические критерии: выраженные признаки интоксикации — лихорадка, ломота в теле, миалгии, артралгии, потливость; признаки фарингита, ринита, трахеита. Позже присоединяется интенсивный мучительный, сухой, продолжительный кашель. Постепенно начинает отделяться вязкая, слизисто-гнойная мокрота. Характерна малая выраженность физи-кальных признаков пневмонии: жесткое дыхание, локальные сухие хрипы, нередко увеличена селезенка, может появиться пятнистая кожная сыпь. Рентгенологические признаки: усиление и сгущение легочного рисунка, преимущественно интерстициальные изменения, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация легочной ткани. Неоднородные и негомогенные инфильтраты локализуются преимущественно в нижних долях. В анализе периферической крови — нормальное количество лейкоцитов без сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества лимфоцитов, СОЭ более 30 мм/ч.

Пневмонии, вызванные хламидиями. Хламидия Pneumoniae вызывает пневмонию, бронхиты, фарингиты, синуситы, отиты, кроме того, сейчас обсуждается роль этого патогена в этиологии БА, атеросклероза, острых мио- и эндокардитов, саркоидоза, артритов. Хламидия Psittaci — возбудитель орнитоза (пситтакоза).

Диагностические критерии: молодой возраст пациентов (5-35 лет); упорный, продолжительный, непродуктивный (сухой) кашель;

клинические проявления синусита, фарингита, ларингита (изменения голоса) и бронхита, часто носовые кровотечения, выраженная интоксикация, гепатолиенальный синдром, небольшая желтуха. Клиническая картина сходна с таковой при микоплазменной пневмонии. При рентгенографии — преимущественно интерстициаль-ные изменения, периваскулярная, перибронхиальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, возможен рентгенонегативный вариант. В анализе крови — лейкопения, увеличение СОЭ.

6.6.5. Вирусные пневмонии

Вирусные пневмонии начинаются с респираторных симптомов и постепенно приобретают развернутую клиническую картину пневмонии при присоединении вторичной бактериальной флоры. Гриппозная пневмония начинается с симптомов интоксикации, к которым присоединяется трахеобронхит, а затем и пневмония, прогрессирующая самостоятельно или вследствие стафилококковой суперинфекции. Исследование крови позволяет выявить лейкопению и лимфопению.

6.7. Лабораторно-инструментальные методы обследования больных пневмонией

К обязательным диагностическим мероприятиям относят:

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• бактериоскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму;

• посев мокроты с количественным определением микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам;

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях. После проведения оценки первичной клинической симптоматики

и выделения основных синдромов проводят этиологическое уточнение диагноза:

• бактериоскопию мазка мокроты;

• посев мокроты, промывных вод бронхов;

• серологическое исследование.

Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, — первый этап микробиологического анализа, позволяет сделать предположение о возбудителе пневмонии и служит ориентиром для выбора антибактериальной терапии. При культуральном исследовании возбудителями пневмонии считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 106 КОЕ/мл и более. Интерпретация результа-

тов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Исследование клинического анализа крови не даст информацию о потенциальном возбудителе пневмонии, однако наличие лейкоцитоза более 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкоцитоз выше 25х109/л или лейкопения ниже 3х109/л — неблагоприятный прогностический признак. Данные биохимического исследования крови могут указывать на поражение органов и систем, что имеет прогностическое значение. При наличии признаков дыхательной недостаточности проводится исследование газового состава артериальной крови, при отсутствии такой возможности — пульсоксиметрия. Снижение раО2 ниже 60 мм рт.ст. — прогностически неблагоприятный признак, показание для перевода больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Наиболее важное диагностическое исследование — рентгенография органов грудной клетки. Практически всегда для диагностики пневмонии требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с симптоматикой поражения органов дыхания. Ценность рентгенографии состоит как в визуализации пневмонической инфильтрации, так и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Если основные клинические и рентгенологические признаки пневмонии не проходят в течение 4 нед, то есть основания говорить о затяжном течении. Изменения на рентгенограмме соответствуют тяжести заболевания и считаются одним из критериев, которые учитывают при выборе антибиотика.

Дополнительные исследования при пневмонии.

• ЭКГ.

• Исследование ФВД — при присоединении бронхообструктивного синдрома.

• Рентгеновская КТ.

• Микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости.

• Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая синдром приобретенного иммунодефицита), у пожилых людей.

• Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при

подозрении на туберкулез, рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедирова-нии для обеспечения дренажа.

• Радиоизотопное сканирование легких и ангиопульмонография: при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

6.8. Формулировка диагноза

При формировании развернутого клинического диагноза указывают:

• классификационный тип пневмонии (внебольничная, нозокоми-альная, атипичная, аспирационная);

• этиологию пневмонии (если точно известна);

• клинико-морфологическую форму пневмонии;

• локализацию и распространенность воспалительного процесса (сегмент, доля, одноили двустороннее поражение);

• степень тяжести пневмонии;

• наличие осложнений;

• фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

6.9. Лечение внебольничных пневмоний

Лечение больных пневмонией предусматривает проведение ряда мероприятий.

Основные направления лечебной программы при пневмонии.

• Лечебный режим.

• Лечебное питание.

• Этиотропное лечение.

• Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиокси-дантных средств.

• Борьба с интоксикацией.

• Симптоматическое лечение.

• Борьба с осложнениями пневмонии.

• Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, дыхательная гимнастика.

• Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.

6.9.1. Лечебный режим

Первая задача — это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий. Внебольничные пневмонии условно делят на три группы.

1. Пневмонии, не требующие госпитализации (80 \% всех больных пневмонией могут получать терапию в амбулаторных условиях).

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар.

• Возраст старше 70 лет.

• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, СД, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния).

• Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней.

• Снижение уровня сознания.

• Возможная аспирация.

• ЧД более 30 в минуту.

• Нестабильная геодинамика.

• Сепсис или метастатическая инфекция.

• Вовлечение в процесс нескольких долей легких.

• Значительный плевральный выпот.

• Образование полостей в легких.

• Лейкопения ниже 4х109/л или лейкоцитоз более 20х109/л.

• Анемия (гемоглобин менее 90 г/л).

• Острая почечная недостаточность.

• Социальные проблемы.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии.

• Острая дыхательная недостаточность.

•Гипоксемия (раО2 <250 мм рт.ст. или <200 мм рт.ст. у больных

ХОБЛ).

• Признаки утомления диафрагмы.

• Потребность в искусственной вентиляции легких.

• Нестабильная гемодинамика.

• Шок (систолическое АД <90 мм рт.ст. или диастолическое АД <60 мм рт.ст.).

• Потребность в вазопрессорах более 4 ч.

• Диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).

• Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.

• ДВС-синдром.

• Менингит.

• Кома.

Всем больным пневмонией необходимо соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. После нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим. Необходимо соблюдение санитарно-гигиенического режима: просторное, хорошо вентилируемое помещение, свежий воздух, тщательная уборка помещения, уход за полостью рта и кожей больного, соблюдение мер предосторожности при выделении мокроты (мокрота должна собираться в закрывающуюся крышкой посуду).

6.9.2. Лечебное питание

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному обильное питье до 2,5-3 л жидкости в сутки (слегка подкисленную минеральную воду, кипяченую воду с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов. Полезны куриные бульоны, отварное мясо, куры, отварные или протертые овощи.

6.9.3. Этиотропное лечение

Пневмония — одно из немногих заболеваний, при котором успешно проводится этиотропная терапия. В связи с тем, что на начальном этапе возбудитель пневмонии не известен, используют эмпирический метод при выборе антибактериального препарата, который включает в себя:

• анализ клинической и эпидемиологической ситуации;

• оценку клинических и рентгенологических проявлений пневмонии;

• оценку аллергологического анамнеза;

• учет сопутствующих заболеваний;

• учет взаимодействий препаратов у больных, получающих различные лекарственные средства по поводу другой патологии внутренних органов.

Этиотропная терапия должна удовлетворять следующим условиям.

•Лечение должно начинаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя, т. е. эмпирически (антибиотик должен быть назначен в течение 4 ч после установления диагноза пневмонии). После получения бактериологических данных в случае недостаточной эффективности лечение корригируют.

• При выборе антибиотика используют результаты исследования мокроты по Граму.

•Лечение проводится под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

• При выборе антибактериальных препаратов учитывают: тип возбудителя (вероятный, определяемый по эпидемиологическим и клиническим данным), степень тяжести пневмонии, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, аллергологический анамнез.

• Решают вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов.

•Антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с таким интервалом, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани.

• Использование пероральной антибактериальной терапии при легких формах и ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.

• Проведение контроля терапевтического действия препарата и возможных побочных реакций.

• Лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры, при условии нормализации лейкоцитарной формулы). Наличие рентгенологических «остаточных» явлений пневмонии не считаются основанием для продолжения антибактериальной терапии. Продолжительность антибактериального лечения мико-плазменной и хламидийной пневмонии 10-14 дней (5 дней, если используется азитромицин), при легионеллезной пневмонии — 14 дней (21 день у больных иммунодефицитными состояниями).

• При отсутствии эффекта от антибактериального препарата в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют.

• Недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей и их устойчивость к лекарственным препаратам.

• Проведение контроля иммунного статуса, так как лечение антибактериальными средствами может угнетать систему иммунитета, что способствует длительному существованию воспалительного процесса.

• Учет стоимости используемого препарата.

Эффективность антибактериальной терапии оценивают через 24-72 ч. К критериям эффективности антибактериальной терапии относят:

• снижение температуры тела;

• уменьшение интоксикации;

• улучшение общего состояния;

• нормализацию лейкоцитарной формулы;

• уменьшение количества гноя в мокроте;

• положительную динамику аускультативных и рентгенологических данных.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные признаки пневмонии — более недели, рентгенологические признаки инфильтрации — 2-4 нед от начала болезни.

Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии нетяжелого течения в амбулаторных условиях остаются аминопени-циллины, не исключается возможность применения макролидов или цефалоспоринов, но только при непереносимости пенициллинов и при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе.

1. Лечение больных внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях. В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества среди пациентов, которых можно вести в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (табл. 33).

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. Длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии

клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии возрастает до 14 дней. В большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологические проявления пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

2. Лечение больных внебольничной пневмонии в условиях стационара.

У госпитализированных пациентов течение пневмонии более тяжелое, поэтому терапию следует начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при условии нормализации температуры, уменьшения интоксикации и выраженности других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. Среди пациентов, которые получают терапию в условиях стационара также выделяют две группы, различающихся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (табл. 34).

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии при лечении больного пневмонией в условиях стационара должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания через 24 ч). Основными критериями эффективности терапии в эти сроки считаются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если указанные симптомы сохраняются или прогрессируют, лечение считают неэффективным и пересматривают. При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. Длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При тяжелой пневмонии неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии возрастает до 14 дней. Более длительная терапия показана при стафилококковой пневмонии или пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день). При легионеллезной пневмонии длительность антибактериальной терапии — 14-21 день.

Для лечения пневмоцистной пневмонии применяют: ко-тримокса-зол, дапсон, пентамидин.

6.9.4. Патогенетическое лечение

1. Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. Наиболее часто применяют следующие препараты: бромгексин, амб-роксол, ацетилцистеин, карбоцистеин.

В условиях стационара наиболее эффективен ингаляционный путь введения муколитиков — через небулайзер. При нахождении больного в отделении интенсивной терапии этот метод считается приоритетным.

При резком нарушении дренажной функции бронхов или абсце-дировании проводят санационные бронхоскопии с применением растворов антисептиков (диоксидин*), муколитиков, антибиотиков.

2. Противовоспалительная терапия. Фенспирид эффективно купирует воспалительные процессы в легких и плевре, уменьшает продукцию мокроты и препятствует бронхоконстрикции, восстанавливая, таким образом, адекватный дренаж бронхиального дерева.

3. Купирование бронхообструктивного синдрома. Нередко у больных пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм. Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры: препараты теофилли-на пролонгированного действия.

6.9.5. Симптоматическая терапия

Противокашлевые средства используют при болезненном сухом кашле — чрезвычайно сильный кашель может привести к развитию спонтанного пневмоторакса: кодеин, глауцин, преноксдиазин (либек-син*), окселадин (тусупрекс*).

Сердечно-сосудистые средства.

Жаропонижающие и болеутоляющие средства (для купирования плевральных болей): ацетилсалициловая кислота, парацетамол, индо-метацин, диклофенак.

Дезинтоксикационная терапия используется при пневмонии, протекающей с выраженной интоксикацией. Применяется внутривенное капельное введение 0,9 \% раствора натрия хлорида, 5 \% раствора глюкозы*. С целью дезинтоксикации больному рекомендуется обильное теплое питье при отсутствии противопоказаний.

6.9.6. Лечение осложнений пневмонии

Лечение таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких, ДВС-синдром, проводится в условиях отделения интенсивной терапии.

Комплексное лечение пневмонии тяжелого течения включает в себя наряду с антибактериальной терапией следующие препараты и виды лечения.

• Иммунозаместительная терапия — нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл в течение 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно внутривенно.

• Коррекция микроциркуляторных нарушений — гепарин до 20 000 ЕД/сут, декстран (реополиглюкин*) 400 мл/сут.

• Коррекция диспротеинемии — альбумин 100-300 мл/сут в зависимости от показателей крови, нандролон (ретаболил*) 1 мл 1 раз в трое суток, не более трех инъекций.

•Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы — 0,9 \% раствор натрия хлорида, раствор Рингера* и др.

• Кислородная терапия — кислород через маску, искусственная вентиляция легких со скоростью до 6 л/мин в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

• Глюкокортикоидная терапия. Преднизолон 60-90 мг внутривенно или эквивалентные дозы других препаратов. Кратность и длительность приема определяются тяжестью состояния и выраженностью бронхоспазма, инфекционно-токсическим поражением почек, печени.

• Бронхолитическая терапия.

6.9.7. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, дыхательная гимнастика

После уменьшения интоксикации назначают легкий массаж грудной клетки для улучшения дренажной функции, а в период выздоровления — лечебную физкультуру.

Физиотерапевтические процедуры назначают при пневмонии лицам молодого и среднего возраста при отсутствии у них противопоказаний. В остром периоде проводится терапия ультравысокими частотами (УВЧ). В период стабилизации — микроволновая терапия, амплипульстерапия, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция, цинка.

7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации.

• Формирование навыков опроса и осмотра больных с пневмонией.

• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.

• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.

• Демонстрация методики опроса и осмотра больных пневмонией.

• Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных пневмонией.

•Демонстрация методики постановки диагноза пневмонии на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи пневмонии. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный клинический диагноз, составить план обследования и лечения пациента.

9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больной М., 40 лет, слесарь жалуется на кашель с выделением мокроты желто-коричневого цвета, боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, на одышку при умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39,4 °С, общую слабость, головную боль, «ломоту» в мышцах, сердцебиение, снижение аппетита.

Заболел остро, накануне днем, когда появились вышеуказанные жалобы. Развитие заболевания связывает с переохлаждением. Принимал аспирин*, однако сохранялись лихорадка, выраженная

слабость и боли в грудной клетке, что послужило причиной госпитализации.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, ветряная оспа), ОРВИ, хронический гастрит. Больной курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц. Семейный анамнез: у матери — ИБС; у отца — хронический гастрит, хронический панкреатит; брат и сестра — здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 38,9 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ. Грудная клетка конической формы. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, больной ее щадит. ЧД — до 28 в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, правая половина грудной клетки болезненна, в нижних ее отделах — умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии: слева — звук ясный, легочный, справа — ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечным линиям выявлено притупление перкуторного звука. При аускульта-ции легких: над участком укорочения перкуторного звука — бронхиальное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы, над остальными участками легких — дыхание везикулярное. Бронхофония усилена справа в зоне укорочения перкуторного звука.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускуль-тации сердца: акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный. Пульс ритмичный, ЧСС — до 98 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт.ст.

Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: гемоглобин — 155 г/л, лейкоциты — 20,0х109/л: палочкоядерные — 10 \%, сегментоядерные — 68 \%, эозинофилы — 1 \%, лимфоциты — 12 \%, моноциты — 9 \%. СОЭ — 37 мм/ч.

Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, — слизис-то-гнойная, вязкая, лейкоциты 30-45 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки — единичные в поле зрения, выявляется большое количество грамположительных кокков в виде виноградных гроздей.

Рентгенография органов грудной полости: справа, в области проекции нижней доли, участки затемнения разного размера, умеренной интенсивности. Правый корень расширен, синусы свободны. Слева — без патологии. Сердечно-сосудистая тень без патологии.

1. Перечислите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания.

2. Дайте заключение по данным физикального осмотра и лабора-торно-инструментального обследования.

3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

4. Ваша тактика лечения данного больного.

Клиническая задача ? 2

Больной П., 35 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». Больной жалуется на боль при дыхании в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5 °С.

Заболел остро 2 дня назад, когда после эмоционального стресса и переохлаждения почувствовал озноб, температура тела повысилась до 39,5 °С. Принимал парацетамол. На следующий день присоединились боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а также «ржавая» мокрота. Вызвал бригаду «скорой помощи», которой был госпитализирован в клинику.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Больной работает менеджером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ, на верхней губе — herpes labialis. Форма грудной клетки нормостеническая, правая половина грудной клетки отстает при дыхании, больной щадит ее. ЧД в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, боли в правой половине груди при сдавлении грудной клетки ослабевают, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева — нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: слева дыхание везикулярное, справа над участком перкуторной тупости — ослаблено, крепитация на вдохе, бронхофония усилена.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормальных значений. При аускультации акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС — 92 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст.

Живот обычной формы. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x 9x 8 см. Селезенка не увеличена.

В анализе крови: гемоглобин — 140 г/л, лейкоциты — 14,8х109/л: палочкоядерные — 8 \%, сегментоядерные — 68 \%, эозинофилы — 2 \%, лимфоциты — 20 \%, моноциты — 2 \%. СОЭ — 38 мм/ч.

В анализе мокроты — эритроциты, фибрин.

Рентгенография органов грудной полости: интенсивная инфиль-тративная тень в проекции нижней доли правого легкого, корень и легочный рисунок не дифференцируются. Значительно утолщена плевра в области преднедиафрагмального синуса.

1. Перечислите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Объясните клиническое значение притупления перкуторного звука над пораженными участками легкого.

4. Предложите схему лечения больного.

Клиническая задача ? 3

Больная С., 30 лет, экономист, поступила в стационар с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета, слабость, одышку при физической нагрузке, неприятные ощущения в правой половине грудной клетки при кашле, повышение температуры тела до 38 °С.

Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения появились указанные жалобы. Принимала аспирин*, анальгин*, травяные отвары. Состояние не улучшалось, обратилась к участковому терапевту — была рекомендована госпитализация.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,0 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. Частота дыхательных движений в покое 21 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева — нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: слева дыхание везикулярное, справа над участком притупления перкуторного звука — бронхиальное, звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации сердца: тоны ясные, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 85 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Селезенка не увеличена.

В анализе крови: гемоглобин — 140 г/л, лейкоциты — 12,8х109/л: палочкоядерные — 6 \%, сегментоядерные — 68 \%, эозинофилы — 2 \%, лимфоциты — 20 \%, моноциты — 2 \%. СОЭ — 20 мм/ч.

Анализ мокроты: мокрота слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты — 20-35 в поле зрения, альвеолярные макрофаги — единичные в поле зрения, выявляются цепочки грамположительных кокков.

Рентгенография органов грудной полости: в проекции нижней доли правого легкого — негомогенные очагово-пятнистые тени. Сердечно-сосудистая тень — без патологии.

1. Перечислите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания.

2. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

3. Проведите анализ данных физического и лабораторно-инстру-ментального обследования больной.

4. Предложите тактику терапии.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. Г.

2. Б.

3. Б.

4. В.

5. Б.

6. Г.

7. В.

8. А.

9. Г.

10. В.

11. Г.

12. Б.

13. В.

14. Г.

15. Б.

16. Д.

17. В.

18. В.

19. Д.

20. В.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. Основные клинические синдромы.

• Интоксикационный синдром (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение аппетита).

• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

• Синдром поражения дыхательных путей (появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов).

• Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани: физи-кальный синдром уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения)

• Синдром раздражения плевры (болевой синдром).

2. Бронхиальное дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения указывают на воспалительную инфильтрацию легочной ткани. Изменены показатели крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ.

3. Стафилококковая очагово-сливная пневмония в нижней доле правого легкого. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Интоксикационный синдром.

4. Применение полусинтетических пенициллинов в больших дозах, предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам с клавулановой кислотой (амоксиклав* и др.), при наличии метицил-линустойчивых штаммов стафилококка — назначение ванкомицина, имипенемов.

Клиническая задача ? 2

1. Клинические синдромы.

• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, а2-глобулинов, появление

СРБ).

• Синдром вовлечения других органов и систем (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы).

• Болевой синдром.

2. Крупозная пневмония нижней доли правого легкого. Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени. Интоксикационный синдром.

3. Уплотнение легочной ткани вследствие пневмонии, пневмоскле-роза, ателектаза, опухоли; утолщение плевры или скопление небольшого количества жидкости в полости плевры.

4. Лечение в стационаре. Организация правильного лечебного режима и ухода за больным, назначение рационального питания, обильное питье, полноценная легкоусвояемая диета, адекватная дезинтоксикационная терапия. Антибиотики выбора для данного пациента — аминопенициллины. Необходимо проведение патогенетической и симптоматической терапии (отхаркивающие средства, бронхолитики, противовоспалительная терапия).

Клиническая задача ? 3

1. Клинические синдромы.

2. Очаговая стрептококковая пневмония в нижней доле правого легкого течения.

3. Бронхиальное дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения указывают на воспалительную инфильтрацию легочной ткани. Изменены показатели крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ.

4. Организация правильного лечебного режима и ухода за больным, назначение рационального питания, обильное питье, полноценная легкоусвояемая диета, адекватная дезинтоксикационная терапия. Антибиотики выбора для данного пациента — аминопенициллины. Необходимо проведение патогенетической и симптоматической терапии (отхаркивающие средства, бронхолитики, противовоспалительная терапия).