1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для решения студентом профессиональных задач по диагностике, лечению и профилактике острой ревматической лихорадки. Основано на повторении и изучении тем курса нормальной анатомии и физиологии сердца, курса патологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии сердечно-сосудистых и противовоспалительных препаратов.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать этиологию, патогенез, патоморфологию, особенности клинической картины и диагностические критерии ревматической лихорадки, методы обследования, дифференциальную диагностику, осложнения ревматической лихорадки, а также лечение и профилактику данной нозологии.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Понятие «острая ревматическая лихорадка».
2. Этиология, патогенез и патоморфология ревматического процесса.
3. Клиническая картина ревматической лихорадки.
4. Лабораторно-инструментальные методы исследования.
5. Диагностические критерии, степень активности острой ревматической лихорадки.
6. Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки.
7. Осложнения ревматической лихорадки.
8. Лечение и профилактика ревматической лихорадки.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Больные с острой ревматической лихорадкой разной степени активности, явлениями сердечной недостаточности и другими осложнениями данного заболевания.
2. Истории болезни больных острой ревматической лихорадкой.
3. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования больных ревматической лихорадкой: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограммы органов грудной полости, специфические и неспецифические показатели воспаления (титр противострептококковых антител и общий анализ крови).
4. Тестовые задания для проверки уровня знаний студентов, ситуационные задачи по теме занятия.
5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Возбудителем острой ревматической лихорадки является:
A. Золотистый стафилококк. Б. Синегнойная палочка.
B. р-Гемолитический стрептококк группы А. Г. Грибы рода Candida.
Д. Вирус Эпштейна-Барр.
2. М-протеин возбудителя острой ревматической лихорадки содержит антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами:
A. Сердечной мышцы, мозга, синовиальных оболочек.
Б. Сердечной мышцы, легких, мозга, синовиальных оболочек.
B. Сердечной мышцы, печени, синовиальных оболочек. Г. Сердечной мышцы, гладкой мускулатуры, мозга.
Д. Сердечной мышцы, скелетной мускулатуры, синовиальных оболочек.
3. Поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани при острой ревматической лихорадке является фаза:
A. Фибриноидных изменений. Б. Склероза.
B. Колликвационного некроза. Г. Пролиферации.
Д. Мукоидного набухания.
4. Стадия пролиферативных реакций при дезорганизации соединительной ткани характеризуется образованием:
A. Очага Гона.
Б. Гранулемы, содержащей клетки Березовского-Штернберга.
B. Гумм.
Г. Гранулемы Ашоффа-Талалаева. Д. Очага Ашоффа-Пуля.
5. Наиболее часто при острой ревматической лихорадке поражается:
A. Аортальный клапан.
Б. Клапан легочной артерии.
B. Митральный клапан.
Г. Трикуспидальный клапан. Д. Полулунный клапан.
6. Наиболее редко при острой ревматической лихорадке поражается:
A. Аортальный клапан. Б. Митральный клапан.
B. Клапан легочной артерии. Г. Трехстворчатый клапан; Д. АВ-клапаны.
7. Срок формирования митральных пороков от начала заболевания ревматизмом составляет:
A. 1-2 нед. Б. 2-4 мес.
B. 6-12 мес. Г. 3-5 лет.
Д. Более 10 лет.
8. «Большими» критериями острой ревматической лихорадки являются:
A. Ревмокардит, артралгии, малая хорея, узловая эритема.
Б. Ревмокардит, полиартрит, кольцевидная эритема, тофусы.
B. Вальвулит, артралгии, малая хорея, лихорадка.
Г. Ревмокардит, полиартрит, малая хорея, кольцевидная эритема. Д. Эндокардит, полиартрит, ревматические узелки, ксантелазмы.
9. «Малыми» критериями острой ревматической лихорадки являются:
А. Артралгии, лихорадка (>38 °С), удлинение интервала P-Q (>0,2 с).
Б. Полиартрит, признаки митральной и/или аортальной регур-гитации при допплер-ЭхоКГ.
В. Артралгии, повышенный титр противострептококковых антител, акроцианоз.
Г. Боли в суставах, лихорадка (>38 °С), тофусы.
Д. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ, СРБ (>2 норм), кольцевидная эритема.
10. Клиническими проявлениями ревмокардита являются:
A. Одышка при физической нагрузке, перебои в работе сердца, повышенная утомляемость.
Б. Диффузный цианоз, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.
B. Перебои в работе сердца, глухие сердечные тоны, иктерич-ность склер и видимых слизистых.
Г. Акроцианоз, одышка при физической нагрузке, систолический шум на верхушке, изжога.
Д. Повышенная утомляемость, бледность кожных покровов и видимых слизистых, обмороки.
11. Характерной особенностью артрита при острой ревматической лихорадке является:
A. Боль в крупных суставах в ночное время суток.
Б. Выраженный экссудативный компонент воспаления.
B. Полная обратимость процесса. Г. Поражение мелких суставов.
Д. Образование узелков Гебердена и Бушара.
12. Кольцевидная эритема — это:
A. Высыпания красного цвета, локализующиеся на коже лица, туловища и нижних конечностей, исчезающих при надавливании, не возвышающихся над уровнем кожи.
Б. Пузырьковые высыпания, локализующиеся по ходу межреберных нервов, болезненные.
B. Мелкоточечные высыпания, локализующиеся на коже туловища и внутренней поверхности конечностей, не исчезающие при надавливании, не возвышающиеся над уровнем кожи.
Г. Высыпания бледно-розового цвета, локализующиеся на коже туловища и внутренней поверхности конечностей, исчезающие при надавливании, не возвышающиеся над уровнем кожи.
Д. Высыпания бледно-розового цвета, локализующиеся на коже туловища, сопровождающиеся кожным зудом, исчезающие при надавливании.
13. Подкожные ревматические узелки локализуются:
A. На мочках ушей.
Б. В местах прикрепления сухожилий.
B. На веках.
Г. На коже ладоней и стоп. Д. На туловище.
14. Малая хорея ранее называлась:
A. «Пляска святого Карла». Б. «Пляска каротид».
B. «Пляска святого Вита». Г. Кошачье мурлыканье. Д. Хлопающий тремор.
15. При ревматической лихорадке страдают структуры головного мозга, такие как:
A. Височная доля, извилина Гешля, полосатое тело. Б. Полосатое тело, субталамические ядра, мозжечок.
B. Гипоталамус, зрительный бугор, мозжечок. Г. Продолговатый мозг, лимбическая система.
Д. Зона Брока, полосатое тело, черная субстанция.
16. Данными, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, являются:
A. Увеличение СОЭ. Б. Выявление HbSAg.
B. Лейкоцитоз.
Г. Повышение титра антистрептолизина О, антиДНКазы В. Д. Повышение концентрации СРБ.
17. Диагноз острой ревматической лихорадки является достоверным при наличии:
A. Одного большого, одного малого критерия и данных, подтверждающих предшествующую стрептококковую инфекцию.
Б. Двух больших, двух малых критериев.
B. Одного большого, трех малых критериев.
Г. Одного большого, двух малых критериев и данных, подтверждающих предшествующую стрептококковую инфекцию. Д. Четырех малых критериев.
18. Осложнением острой ревматической лихорадки является:
A. Амилоидоз.
Б. Артериальная гипертензия.
B. Формирование порока сердца.
Г. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).
Д. Острый коронарный синдром (ОКС).
19. Противовоспалительная терапия при ревматической лихорадке проводится:
A. Пенициллином. Б. Диклофенаком.
B. Варфарином. Г. Дилтиаземом. Д. Флуконазолом.
20. Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки проводится:
A. Азитромицином. Б. Экстенциллином*.
B. Эритромицином.
Г. Ципрофлоксацином. Д. Цефазолином.
6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
6.1. Определение
Острая ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольско-го-Буйо) — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с инфекцией, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом, детей и подростков 7-15 лет.
Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-3 нед после перенесенной инфекции, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А, его так называемыми ревматогенными серотипами: 3, 5, 18, 24. Штаммы ревматогенных серотипов характеризуются наличием на поверхности специфической антигенной детерминанты (эпи-топа) — М-протеина, имеющего сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек суставов.
Современной теорией возникновения ревматической лихорадки считается токсико-иммунологическая теория, которая включает в себя:
• прямое токсическое повреждение соединительной ткани ферментами стрептококка группы А — стрептолизином О и S, стрепто-киназой, гиалуронидазой, дезоксирибонуклеазой В и др.;
• воспаление, вызванное иммунными комплексами, образованными в местах повреждения ткани;
• «аутоиммунное» повреждение ткани сердца, мозга противостреп-тококковыми антителами, перекрестно реагирующими с антигенами сарколеммы клеток миокарда, гликопротеинами клапанов сердца и антигенами цитоплазмы нейронов хвостатого и суб-таламического ядер головного мозга (феномен «молекулярной мимикрии»). Наличие аутоиммунного повреждения позволяет объяснить временной промежуток между дебютом инфекционного заболевания и поражением органов.
Патологические изменения в органах и тканях при острой ревматической лихорадке претерпевают четыре стадии развития: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферативные реакции, сопровождающиеся образованием гранулем Ашоффа-Талалаева, склеротические изменения. Стадия мукоидного набухания является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани, а остальные носят необратимый характер.
6.2. Клиническая картина
Клиническая картина острой ревматической лихорадки характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Клиника зависит от остроты процесса, числа вовлеченных в процесс органов и систем и выраженности их поражения. В начальном периоде болезни, как правило, повышается температура тела (обычно до субфебрильных цифр), общее состояние нарушается мало. Тяжелое состояние, высокая лихорадка, профузный пот наблюдаются редко. Выделяют пять основных клинических признаков, специфичных для ревматической лихорадки:
• ревмокардит;
• полиартрит;
• малая хорея;
• кольцевидная эритема;
• ревматические узелки.
Наиболее серьезным проявлением острой ревматической лихорадки считается ревмокардит, который часто приводит к инвалидизации больного из-за возможности развития порока сердца. При ревмо-
кардите могут поражаться все оболочки сердца: эндокард, миокард, перикард. Поражение эндокарда клапанного аппарата приводит к формированию пороков сердца, которые иногда могут впервые диагностироваться лишь в среднем и пожилом возрасте. Чаще поражается митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый клапан. Клапан легочной артерии поражается редко. Основные клинические проявления ревмокардита: одышка при физической нагрузке и/или в покое; кардиалгии; сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. При осмотре больного могут наблюдаться акроцианоз, расширение границ сердца, приглушенные сердечные тоны, дующий систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация) и/или убывающий протодиастолический шум, который выслушивается вдоль левого края грудины (аортальная регургитация), нарушения ритма сердца. Ревмокардит значительно чаще протекает со слабо выраженной клинической симптоматикой или даже без нее и очень редко он может протекать фульминантно. Важнейшей особенностью вальвулита при первой атаке острой ревматической лихорадки является четкая положительная динамика под влиянием активной противоревматической терапии.
Классическая атака ревматизма проявляется в виде острого мигрирующего полиартрита. Наиболее часто поражаются крупные суставы конечностей, такие как коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые. Ведущим симптомом артрита являются «летучие» боли в суставах, которые нередко носят выраженный характер. Одновременно с болями может появляться припухлость суставов за счет синовита и поражения периартикулярных тканей. Характерной особенностью ревматического полиартрита является полная обратимость процесса. В 10-15 \% случаев выявляется только артралгия в крупных суставах различной интенсивности.
Малая хорея (хорея Сиденхема или «пляска святого Вита») — это расстройство центральной нервной системы, характеризующееся внезапными, бесцельными, беспорядочными движениями (гиперки-незы), мышечной слабостью, эмоциональной нестабильностью. Эти изменения связаны с вовлечением в патологический процесс таких структур головного мозга, как полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок. Малая хорея возникает в детском возрасте, чаще у девочек. Симптомы усиливаются при возбуждении, напряжении или утомлении, но стихают во время сна.
Кольцевидная эритема обычно сочетается с ревмокардитом и другими проявлениями ревматизма. Она возникает в 10-20 \% случаев, чаще у детей и подростков. Высыпания бледно-розового цвета локализуются на коже туловища и внутренней поверхности конечностей, исчезают при надавливании, не сопровождаются кожным зудом и не возвышаются над уровнем кожи.
Ревматические узелки — маленькие, диаметром не более 5 мм, плотные, безболезненные образования, локализующиеся в пери-артикулярных тканях в местах прикрепления сухожилий, над костными выступами в области крупных суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обычно появляются во время первой атаки ревматической лихорадки и бесследно исчезают при лечении.
6.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования
• Неспецифические острофазовые показатели воспаления — лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, появление СРБ, повышение содержания фибриногена.
• Специфические показатели воспаления, свидетельствующие о перенесенной стрептококковой инфекции, — повышение титра противострептококковых антител, таких как антистрептолизи-на О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антиде-зоксирибонуклеазы В (антиДНКазы В).
• При бактериологическом исследовании мазка из зева можно обнаружить р-гемолитический стрептококк группы А.
• ЭКГ необходима для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости;
• ЭхоКГ-исследование с использованием допплеровского режима позволяет выявить митральную и/или аортальную регургитацию при вальвулите, а также сформировавшиеся клапанные пороки сердца, жидкость в полости перикарда.
6.4. Диагностические критерии
Диагностические критерии ревматической лихорадки были разработаны отечественным ученым А.А. Киселем (1940) и американским ученым Т.Д. Джонсом (1944). Впоследствии данные критерии были неоднократно модифицированы Американской кардиологической ассоциацией. В настоящее время используются диагностические критерии Киселя-Джонса с учетом последнего пересмотра Американской
кардиологической ассоциацией (1992) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. (табл. 8).
Диагноз считают достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев с данными, документи-рованно подтверждающими предшествующую А-стрептококковую инфекцию.
После постановки диагноза острой ревматической лихорадки необходимо определить активность ревматического процесса. Выделяют активную и неактивную фазу ревматического процесса. Совокупность клинических и лабораторных данных позволяет определить степень активности ревматического процесса:
• I степень — клинические проявления ревматизма выражены слабо, лабораторные показатели, отражающие активность воспалительного процесса не изменены или выражены минимально;
• II степень характеризуется умеренными клиническими проявлениями (без выраженного экссудативного компонента), острофазовые и иммунологические показатели также выражены умеренно (СОЭ — 20-40 мм/ч, СРБ ++ или +++, умеренное повышение титра противострептококковых антител);
• III степень активности характеризуется яркой клинической картиной и высокими показателями воспалительной, иммунологической активности процесса (СОЭ — более 40 мм/ч, СРБ +++ или ++++ и высокий титр противострептококковых антител).
Ассоциация ревматологов России в 2003 г. предложила новую классификацию ревматической лихорадки (табл. 9).
Согласно данной классификации повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод острой ревматической лихорадки. Выделяют два варианта исхода ревматической лихорадки: выздоровление и хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока сердца или без него. При выздоровлении происходит полное обратное развитие клинической симптоматики ревматической лихорадки с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных явлений. ХСН, выявляемая у больных с ревматической лихорадкой, оценивается в соответствии с классификациями Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (по стадиям) и Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (по функциональным классам).
6.5. Дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки
Ревмокардит чаще всего приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как вирусный миокардит, пролапс митрального клапана, инфекционный эндокардит (ИЭ), болезнь Лайма. Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, для которого характерны деформация суставов с атрофией мышц и
обнаружение в крови ревматоидного фактора; с реактивными артритами, вызванными кишечной и урогенитальной инфекцией.
6.6. Осложнения острой ревматической лихорадки
Осложнения острой ревматической лихорадки чаще связаны с поражением сердца. В исходе ревмокардита могут возникать пороки сердца. Острая ревматическая лихорадка может осложняться различными нарушениями сердечного ритма. При декомпенсации ревматического порока сердца могут наблюдаться проявления ХСН.
6.7. Лечение
Лечение больного с ревматической лихорадкой во многом зависит от активности и характера течения заболевания. Лечение чаще проводится в стационаре: строгий постельный режим при наличии тяжелого кардита, назначение богатой витаминами диеты с ограничением соли и жидкости, и увеличением содержания белка. Этиотропная терапия проводится антибиотиками пенициллинового ряда. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда назначают макролиды. Противовоспалительная терапия проводится нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак 75-150 мг/сут в течение 2 мес), при высокой активности процесса с выраженным экссудатив-ным компонентом воспаления — глюкокортикоидами (преднизолон 20-30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20-30 дн). Для лечения сердечной недостаточности назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, малые дозы мочегонных препаратов, периферические вазодилятаторы. Лечение повторной ревматической лихорадки проводится по тем же принципам.
Больным, перенесшим острую ревматическую лихорадку, показана вторичная профилактика с целью предотвращения рецидивов заболевания. Для этих целей используют пролонгированные пеницилли-ны — бензатин бензилпенициллин (экстенциллин*), бициллин-1*. Бензатин бензилпенициллин назначается 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед. Бициллин-1* назначается в той же дозе 1 раз в 7 дней. Бициллин-5*, ранее использовавшийся для вторичной профилактики ревматической лихорадки, в настоящее время не используется, так как не соответствует необходимым фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам. Длительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно.
6.8. Диагноз острой ревматической лихорадки
Формулировка клинического диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией ревматической лихорадки и включает в себя следующие компоненты:
• клинические варианты ревматической лихорадки;
• наличие активности процесса (степень активности);
• основные клинические проявления ревматической лихорадки;
• осложнения ревматической лихорадки. Примеры формулировки диагноза:
1. Основное заболевание: острая ревматическая лихорадка, III степень активности: ревмокардит, ревматический полиартрит с преимущественным поражением коленных, локтевых суставов, кольцевидная эритема.
Осложнение: ХСН ПА (III функциональный класс NYHA).
2. Основное заболевание: повторная ревматическая лихорадка, II степень активности: ревмокардит, ревматический порок сердца — митральная недостаточность, ревматический полиартрит с преимущественным поражением коленных, локтевых суставов.
Осложнение: ХСН I (I функциональный класс NYHA).
3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца — стеноз левого АВ-отверстия.
Осложнение: ХСН ПА (II функциональный класс NYHA).
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с острой ревматической лихорадкой.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.
• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:
• Демонстрация методики опроса и осмотра больных острой ревматической лихорадкой.
• Контроль навыков опроса и осмотра больных острой ревматической лихорадкой.
• Демонстрация методики постановки диагноза «острая ревматическая лихорадка» на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных острой ревматической лихорадкой.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи острой ревматической лихорадки. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный предварительный или окончательный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больная Д., 13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 нед до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД — 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой среднеключич-ной линии, верхняя — третье межреберье. При аускультации сердца —
тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 98 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 9,6х109/л, эритроциты — 4,5х1012/л, эозинофилы — 2 \%, палочкоядерные — 5 \%, сегментоядерные — 68 \%, лимфоциты — 20 \%, моноциты — 5 \%.
СОЭ — 24 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в поле зрения.
Иммунологический анализ крови: СРБ — +++, титр антистреп-толизина-О — 290 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы — 330 ЕД (норма до 300 ЕД).
ЭКГ больной представлена на рис. 4-1.
При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено.
1. Как вы расцениваете неврологические изменения у данной больной?
2. Каковы критерии предварительного диагноза и степень активности процесса у данной больной?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Тактика лечения больной.
Клиническая задача ? 2
Больной М., 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анамнеза известно, что в детстве был очень болезненным мальчиком, часто болел простудными заболеваниями. Диагноз ревматизма впервые был поставлен в 12 лет, отмечались боли в коленных суставах. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца (выслушивался шум). Однако длительное время больной себя хорошо чувствовал, к врачам не обращался. Состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда отмечались повышение температуры до 38,5 °С, боли в горле. Самостоятельно лечился ацетилсалициловой кислотой (аспирином*). Наблюдалась нормализация температуры тела, однако обращала на себя внимание одышка при физической нагрузке и выраженная слабость, что и послужило поводом для обращения к врачу.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Зев: нёбные дужки гипере-мированы, миндалины увеличены, определяются гнойные пробки. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД — 20 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких — дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — третье межреберье. При аускультации сердца — тоны сердца приглушены, ритм сердца правильный, в точке Боткина-Эрба выслушиваются диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед, и ослабление II тона. ЧСС — 80 уд/мин. АД 145/20 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: в пределах нормы.
Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: гемоглобин — 146 г/л, лейкоциты — 12х109/л, эритроциты — 4,5х1012/л, эозинофилы — 1 \%, палочкоядерные — 6 \%, сегментоядерные — 64 \%, лимфоциты — 24 \%, моноциты — 5 \%.
СОЭ — 42 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в поле зрения.
ЭКГ больного представлена на рис. 4-2.
Рис. 4-2. Электрокардиограмма больного
При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение тени сердца влево.
1. Дайте оценку аускультации сердца.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести данному больному?
4. Тактика лечения больного.
Клиническая задача ? 3
Больная Л., 63 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья, возникающие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, выраженные отеки нижних конечностей, повышение тем-
пературы тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение, которое в течение последнего месяца больная связывает с переохлаждением.
При осмотре состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице — румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД — 24 в мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускуль-тации легких — дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — 3 см кнаружи от правого края грудины, левая — 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — верхний край II ребра.
При аускультации сердца на верхушке выслушивается усиленный
I тон, II тон, тон открытия митрального клапана и шум в начале диастолы. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент
II тона. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 90 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x13x12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: гемоглобин — 125 г/л, лейкоциты — 9,8х109/л, эритроциты — 4,0х1012/л, эозинофилы — 2 \%, палочкоядерные — 5 \%, сегментоядерные — 68 \%, лимфоциты — 20 \%, моноциты — 5 \%. СОЭ 19 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 2-3 в поле зрения.
Иммунологический анализ крови: титр антистрептолизина-О — 160 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы — 200 ЕД (норма
до 300 ЕД).
Рентгенография органов грудной полости: усиление сосудистого рисунка легких, застойные явления.
ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого АВ-отверстия — 2,2 см2 (норма 4-6 см2). Другие клапаны интактны.
Фракция выброса левого желудочка — 50 \% (норма 50-70 \%). Легочная гипертензия.
1. Дайте оценку аускультации сердца.
2. Что в себя включает понятие ритм «перепела»?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Тактика лечения данной больной.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. В.
2. А.
3. Д.
4. Г.
5. В.
6. В.
7. В.
8. Г.
9. А.
10. А.
11. В.
12. Г.
13. Б.
14. В.
15. Б.
16. Г.
17. Г.
18. В.
19. Б.
20. Б.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Эмоциональная лабильность, гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры считаются проявлениями малой хореи, которая является одним из «больших критериев» ревматической лихорад-
ки. Эти изменения связаны с вовлечением в патологический процесс таких структур головного мозга, как полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок. Малая хорея возникает в детском возрасте, чаще у девочек. Симптомы усиливаются при возбуждении, напряжении или утомлении, но стихают во время сна.
2. У этой больной выявляются следующие диагностические критерии ревматической лихорадки. «Большие критерии» — ревмокардит, полиартрит, малая хорея. «Малые критерии» — лихорадка (38,5 °С), положительный СРБ (+++). При обследовании получены данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию — увеличенный титр противострептококковых антител, который свидетельствует об активности ревматического процесса. II степень активности ревматического процесса, так как наблюдается умеренная степень выраженности острофазовых (СОЭ — 24 мм/ч) и иммунологических показателей (СРБ — +++, умеренное повышение титра противострептококковых антител). Диагноз острой ревматической лихорадки выставлен на основании наличия 3 «больших», 2 «малых» критериев, а также данных, подтверждающих перенесенную стрептококковую инфекцию.
3. Основное заболевание: острая ревматическая лихорадка, II степень активности: ревмокардит, ревматический полиартрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных и локтевых суставов, малая хорея.
4. Больной показана терапия следующими группами препаратов: антибиотики пенициллинового ряда и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с последующей обязательной бицилли-нопрофилактикой.
Клиническая задача ? 2
1. При аускультации сердца в точке Боткина-Эрба (место проекции аортального клапана) выслушивались диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед, и ослабление II тона, являющиеся прямыми признаками аортальной недостаточности.
2. Основное заболевание: повторная ревматическая лихорадка: ревмокардит, ревматический порок сердца — недостаточность аортального клапана.
3. Больному необходимо проведение ЭхоКГ с допплеровским исследованием, определение титра противострептококковых антител, СРБ.
4. Больному показана терапия антибиотиками пенициллинового ряда, НПВС с последующей обязательной бициллинопрофилакти-кой.
Клиническая задача ? 3
1. Усиленный I тон, тон открытия митрального клапана и диасто-лический шум на верхушке являются прямыми признаками стеноза левого АВ-отверстия. Акцент II тона над легочной артерией — косвенный признак митрального стеноза, который свидетельствует о наличии у больной легочной гипертензии.
2. Ритм «перепела» — это трехчленный ритм, включающий хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана.
3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца — стеноз левого АВ-отверстия.
Осложнения: ХСН ПБ стадии (IV функциональный класс NYHA).
4. Больной показано лечение сердечной недостаточности общепринятыми методами и консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении порока.