1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Среди многочисленных инструментальных методов исследования в клинике внутренних болезней ЭКГ по праву занимает одно из главных мест. Знание этой темы необходимо для диагностики и дифференциальной диагностики важнейших болезней сердечно-сосудистой системы, оценки изменений сердца при самом широком спектре других патологических состояний, оценки эффективности лечения, выявления возможных побочных эффектов проводимой терапии. Для правильной ориентировки в обсуждаемых вопросах необходимо повторение таких тем, как биофизические основы электрической активности сердца, анатомии, нормальной физиологии и патологии миокарда и проводящей системы сердца. Знание ЭКГ-признаков гипертрофии различных отделов сердца считается основой диагностики и дифференциальной диагностики многих заболеваний.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Сформировать теоретическую основу клинического понимания ЭКГ, отработать алгоритм анализа ЭКГ, научиться распознавать нормальную ЭКГ и оценивать ее изменения при гипертрофии (перегрузке) различных отделов сердца.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение электрокардиографии и суть электрических явлений, позволяющих записывать ЭКГ с поверхности тела.
2. Системы отведений, используемые для регистрации ЭКГ.
3. Этапы распространения возбуждения по проводящей системе сердца и миокарду, формирование основных компонентов ЭКГ-кривой.
4. Оборудование и расходные материалы для записи ЭКГ.
5. Оценка источника сердечного ритма и его частоты, нормальные значения зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ.
6. Электрическая ось сердца (ЭОС) — клиническое значение и способы оценки.
7. ЭКГ при гипертрофии миокарда предсердий и желудочков.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Тестовые задания для проверки исходного уровня знаний.
2. Электрокардиограф.
3. Линейка для оценки ЭКГ, циркуль для измерения интервалов.
4. ЭКГ без патологических изменений и с признаками гипертрофии различных отделов сердца.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
5.1. Определение
Электрокардиограмма (ЭКГ) — графическое изображение циклически повторяющихся изменений электрической активности сердца, записанное с поверхности тела человека.
5.2. Электрическая активность сердца
Сократительная функция миокарда связана с электрофизиологическими процессами деполяризации и реполяризации мышечных волокон. Эти процессы сопровождаются волнообразными изменениями электрического заряда поверхности каждой клетки от положительного к отрицательному и обратно. В каждый момент времени кардиомиоцит может рассматриваться как диполь, имеющий положительный и отрицательный полюсы, что вызывает появление на
его поверхности разности потенциалов. Электрический ток (точнее, электродвижущая сила), возникающий вследствие этого, имеет такие характеристики, как сила и направление, т. е. это векторная величина. Диполь создает вокруг себя электрическое поле, поэтому изменение разности потенциалов можно зарегистрировать как вблизи него, так и на некотором отдалении.
Одиночная сердечная клетка не «продуцирует» напряжения, достаточного для его регистрации на поверхности тела. Однако работа сердца — это последовательное возбуждение и сокращение больших групп клеток миокарда предсердий и желудочков. Электродвижущая сила, возникающая в конкретный момент времени, считается суммарным вектором возбуждения входящих в сокращающуюся группу кардио-миоцитов. Таким образом, электрическая активность того или иного отдела сердца может быть представлена как вектор, характеризующий волну возбуждения. Распространение этой волны — это сложный процесс последовательного вовлечения разных групп клеток, приводящий к постоянному изменению величины и направления вектора.
Для оценки работы того или иного отдела сердца достаточно изучить основную тенденцию — главное направление распространения возбуждения: так называемый результирующий вектор — сумму всех векторов, возникших за условно выбранный интервал времени (например, время возбуждения межжелудочковой перегородки). Векторы суммируются по правилу параллелограмма (рис. 2-1).
5.2. Системы отведений
Чтобы получить представление о работе сердца, необходима условная стандартизированная система координат, позволяющая описать изменения силы и направления векторов электрической активности его отделов во времени. Исторически сложилось, что, как правило, такое описание проводится в двух перпендикулярных друг другу плоскостях: фронтальной и горизонтальной. Первая «система координат» во фронтальной плоскости — так называемая система стандартных отведений от конечностей — была предложена Эйнтховеном. Используются четыре кабеля, закрепляющиеся на конечностях пациента: красный — на правой руке, желтый — на левой руке, зеленый — на левой ноге и черный (провод заземления) — на правой ноге (рис. 2-2).
Необходимо упомянуть, что условно принято считать направление движения электрического тока от отрицательного к положительному электроду. Таким образом, положительный электрод можно считать воспринимающим электродом, или, как его еще называют, активным. Полезно также представлять активный электрод неким «радаром», «смотрящим» на электрические явления (изменения величины и направления вектора), происходящие в сердце, со своей «позиции» в сторону отрицательного электрода того же отведения. Помнить расположение активных электродов в каждом из отведений и то, на какую часть сердца они «смотрят», чрезвычайно важно для понимания и интерпретации ЭКГ.
I стандартное отведение — положительный («активный») электрод на левой руке, отрицательный — на правой руке. «Смотрим» горизонтально со стороны левой руки на правую руку, т. е. преимущественно на боковую стенку сердца (левого желудочка). II отведение — активный электрод на левой ноге, отрицательный — на правой руке. «Смотрим» со стороны левой ноги снизу вверх на правую руку. «Видим» преимущественно нижнюю, или так называемую заднедиа-фрагмальную, поверхность сердца. III отведение — активный электрод, как и во II отведении, на левой ноге, отрицательный — на левой руке. «Смотрим» со стороны левой ноги снизу вверх на левую руку. «Видим» также преимущественно нижнюю (заднедиафрагмальную) поверхность сердца.
Полученная система координат может быть представлена в виде треугольника (Эйнтховена) или может быть преобразована для удобства в систему из трех пересекающихся в условном электрическом центре сердца координатных прямых (рис. 2-3). Горизонтальная линия I отведения — 0°, линия II отведения под углом 60° к первой и линия III отведения под углом 120° к первой. Далее, оценивая силу и направление каждого из изучаемых векторов, мы будем оценивать их проекцию или образно — «тень» на эту и другие системы координатных прямых.
Необходимо отметить, что такое преобразование возможно потому, что величина проекции любого произвольно взятого вектора на стороны треугольника Эйнтховена и на координатные прямые трех-осевой системы координат стандартных отведений от конечностей, описанных выше, изменяться не будет (рис. 2-4).
Рис. 2-4. Проекция произвольного вектора на сторону треугольника Эйнтховена и соответствующую ось II отведения трехосевой системы координат
Сила электрического сигнала, получаемого с электродов того или иного отведения, зависит от положения оси отведения и вектора электродвижущей силы относительно друг друга. Чем больше совпадают (стремятся к параллельности) ось и вектор, тем больше получаемый электрический сигнал. Часто это отношение называют основным законом ЭКГ. При направлении вектора электродвижущей силы в сторону положительного электрода появляется положительное (выше изолинии) отклонение графика регистрации напряжения, и, наоборот, при направлении от «активного» (положительного) электрода отклонение отрицательно (рис. 2-5).
Другая столь же часто используемая «система координат», предложенная Гольдбергером — три усиленных отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF. Где а — первая буква английского слова augmented — увеличенный, V — символ величины напряжения — вольт, R, L, F — right, left, foot, обозначающие расположение активного электрода соответственно на правой, левой руках и левой ноге. Используются
Рис. 2-5. Изображение регистрируемого сигнала одинаковой силы в зависимости от его пространственного отношения к воспринимающему электроду
те же провода стандартных отведений от конечностей, однако роль отрицательного электрода выполняет так называемый объединенный электрод Гольбергера — в отведении aVR суммарное значение потенциалов электродов с левой руки и левой ноги, в отведении aVL — с правой руки и левой ноги, в отведении aVF — с правой и левой руки (рис. 2-6).
Таким образом, отведение aVR «смотрит» со стороны правой руки на середину расстояния между левой ногой и левой рукой и соответственно «видит» сердце со стороны, противоположной верхушке; отведение aVL «смотрит» со стороны левой руки на середину расстояния между левой ногой и правой рукой и «видит» преимущественно боковую стенку левого желудочка; отведение aVF «смотрит» со стороны
левой ноги на середину расстояния между левой и правой руками, т. е. вертикально вверх, и «видит» преимущественно нижнюю (заднедиа-фрагмальную) поверхность сердца.
Объединив две вышеописанные системы, можно получить шес-тиосевую систему координат, позволяющую достаточно точно определить положение и величину проекции любого интересующего нас вектора во фронтальной плоскости и получить четкое представление как о происхождении элементов нормальной ЭКГ, так и верифицировать те или иные ее нарушения (рис. 2-7). Эта система также используется для определения ЭОС.
Рис. 2-7. Соотношение камер сердца и шестиосевой системы координат отведений от конечностей во фронтальной плоскости
Для того чтобы получить представление о распространении возбуждения по камерам сердца в горизонтальной плоскости, используют 6 грудных или прекордиальных отведений, образующихся при следующем расположении положительных («активных») электродов: V — четвертое межреберье справа от грудины; V2 — четвертое межре-берье слева от грудины; V3 — середина расстояния между электродами V2 и V4; V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии; V5 — левая передняя подмышечная линия на том же горизонтальном уровне, что и электрод V4; V6 — левая средняя подмышечная линия также на уровне электрода V4 (рис. 2-8).
Рис. 2-8. Расположение электродов шести грудных (прекордиальных) отведений. Угол Людовика — легко пальпируемое место соединения рукоятки и тела грудины, соответствует уровню прикрепления к грудине II ребра. Позволяет легко определить второе (под ним) и следующие межреберья, необходимые для правильной установки электродов
Потенциал в каждой из этих точек на поверхности грудной клетки измеряется по отношению к центральному терминалу Вильсона. Последний образуется путем присоединения электродов от правой руки, левой руки и левой ноги к одной общей клемме, так что суммарный потенциал равен 0 (рис. 2-9 и 2-10).
Рис. 2-10. Соотношения камер сердца и осей шести грудных отведений относительно горизонтальной плоскости грудной клетки
С практической точки зрения полезно выделять две группы отведений, как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскости. Отведения, ориентированные ближе к левому желудочку, условно называют «левыми», к правому — «правыми». К первым относятся — aVL, I, V5-6, ко вторым — aVF, III, (II), V1-2.
5.3. Распространение возбуждения
Импульс возбуждения в норме возникает в синусовом узле в правом предсердии. Нормальное распространение возбуждения в предсердиях можно рассматривать как состоящее из трех волн, движущихся вниз от синусового узла: вначале возбуждение распространяется на правое предсердие, а затем в направлении влево, вниз и назад — на левое предсердие. В первые 0,02-0,03 с происходит возбуждение только правого предсердия, в последующие 0,03-0,04 с — обоих предсердий, в последние 0,02-0,03 с — только левого предсердия. Таким образом, общая длительность возбуждения предсердий составляет
0,08-0,1 с.
После возбуждения предсердий импульс движется по проводящей системе сердца и достигает сократительного миокарда желудочков. Проводящая система создает очень незначительную электродвижущую силу, и ее возбуждение на поверхности тела не регистрируется.
Возбуждение желудочков начинается в левой половине средней трети межжелудочковой перегородки. Распространение возбуждения в стенке миокарда распространяется от эндокарда к эпикарду.
В настоящее время принято выделять 3 основных вектора возбуждения желудочков. Вектор 1 — перегородочный, обусловлен возбуждением межжелудочковой перегородки и отражает электродвижущую силу сердца в первые 0,01-0,015 с деполяризации желудочков. Этот вектор пространственно ориентирован вперед, слегка вправо и вверх. Вектор 2 — желудочковый, обусловлен в основном возбуждением мощных отделов миокарда левого желудочка и отражает электродвижущую силу сердца в период 0,03-0,05 с деполяризации миокарда желудочков. Пространственно вектор 2 направлен вниз, влево и слегка вперед. Вектор 3 — базальный, обусловлен возбуждением миокарда основания желудочков и отражает электродвижущую силу сердца в последние 0,06-0,08 с деполяризации желудочков. Этот вектор пространственно направлен вверх и назад (слегка вправо или влево).
Процессы реполяризации значительно сложнее, пути их недостаточно изучены, а сами эти процессы протекают более медленно, чем процессы деполяризации. Однако направление суммарных векторов восстановления (зубца Т) приблизительно такое же, как и максимальных векторов возбуждения — в основном вниз и влево.
Для понимания происхождения, формы, величины, продолжительности тех или иных элементов ЭКГ необходимо рассматривать проекции основных векторов деполяризации и реполяризации на оси отведений во фронтальной и горизонтальной плоскостях.
5.4. Регистрация электрокардиограммы
Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографа, воспринимающего колебания электрического поля и регистрирующего их в виде кривой на бумаге, движущейся с постоянной скоростью. Наиболее часто используется скорость движения ленты 25 или 50 мм/с. Бумага, применяемая для записи ЭКГ, имеет стандартную разметку в виде квадратов большого и малого размеров. Стороны большого квадрата равны 5 мм, что при скорости движения ленты 25 мм/с составляет 0,2 с. Таким образом, длина 5 больших квадратов соответствует 1 с, а 300 квадратов — 1 мин. Стороны малого квадрата равны 1 мм, что при скорости движения ленты 25 мм/с составляет 0,04 с (рис. 2-11).
Запись в каждом отведении необходимо стандартизировать, для чего перед каждой регистрацией производится калибровка таким образом, чтобы отклонение высотой 10 мм соответствовало 1 мВ.
5.5. Основные компоненты электрокардиограммы
Изменения электрического потенциала в течение одного сердечного цикла, зарегистрированные на бумаге, имеют вид характерной кривой, которая состоит из нескольких отклонений, поднимающихся выше или опускающихся ниже основной (изоэлектрической) линии. Основными компонентами ЭКГ считаются зубцы Р, Q, R, S и Т(рис. 2-12). Зубцы Q, R и S вместе составляют комплекс QRS. Фазы, в которых кривая остается в нулевом положении или на изоэлектрической линии, называются изоэлектрическими периодами ЭКГ. Горизонтальное расстояние между разными зубцами графической записи называют интервалом или отрезком и обозначают буквами предшествующего и последующего зубцов. ЭКГ-зубцы образуют две группы:
1) предсердный комплекс, состоящий из зубца Р и изоэлектричес-кого отрезка PQ, отделяющего волну Р от начального зубца желудочкового комплекса QRS;
2) желудочковый комплекс, состоящий из:
• начального желудочкового комплекса, или комплекса QRS;
• изоэлектрического отрезка, обычно называемого сегментом ST;
• конечного желудочкового зубца Т
Иногда на нисходящем колене зубца Т или непосредственно за этим зубцом регистрируется плоский положительный зубец, который обозначают буквой U
Зубец Р отражает распространение возбуждения по миокарду правого и левого предсердий и считается алгебраической суммой потенциалов, возникающих в предсердиях при их возбуждении. Зубец Р соответствует только первой фазе электрической активности предсердий — деполяризации. Вторая фаза (реполяризация предсердий), называемая Т-зубцом, сливается с последующим желудочковым комплексом QRS и не видна.
Расстояние от начала предсердного комплекса до начала желудочкового комплекса ЭКГ называется интервалом P-Q. Интервал P-Q (R) отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) узлу. Он состоит из 2 частей: зубца Р, в течение которого возбуждаются предсердия, и сегмента PQ — интервала от конца предсердного до начала желудоч-
кового комплекса. Сегмент PQ отражает физиологическую задержку передачи импульса в АВ-узле и в норме бывает изоэлектрическим.
Комплекс QRS является кривой сложной формы, что определяется сложным ходом возбуждения по миокарду желудочков. Строго последовательный ход возбуждения делает данную часть кривой постоянной. Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. Любое положительное отклонение внутри комплекса QRS называется зубцом R. Если такой зубец не один, то второй обозначается Предшествующее зубцу R отрицательное отклонение называется зубцом Q, а следующее за ним — зубцом S; отрицательное отклонение, следующее за зубцом называется зубцом Комплекс QRS в виде единичного отрицательного отклонения называется зубцом (или комплексом) QS. В некоторых случаях комплекс QRS состоит из одного зубца R. Небольшие отклонения (менее 5 мм) обычно обозначают q, r или s, тогда как большие отклонения — Q, R или S.
В зависимости от числа и полярности отклонений внутри желудочкового комплекса можно различить несколько характерных видов кривых (рис. 2-13).
За начальной частью желудочкового комплекса следует интервал S-Т или RS-T (от конца зубца S или R до начала зубца Т). Этот отрезок представляет собой горизонтальную или слегка наклонную линию. Отсутствие значительного смещения этой части вверх или вниз указывает на то, что миокард желудочков полностью охвачен возбуждением. Точка, в которой заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST, обозначается буквой j (произносится как «джей» — от англ. junction — точка соединения) (рис. 2-14).
Рис. 2-14. Определение границ интервала S-T
Зубец Т соответствует процессам, обратным возбуждению желудочков — периоду реполяризации. Поскольку этот процесс очень подвержен различным внешним воздействиям (холод, тепло, электролитный состав крови, состояние вегетативной нервной системы и др.), то даже в нормальных условиях его форма и амплитуда весьма вариабельны.
Длительность всего желудочкового комплекса QRS-T называется электрической систолой.
Горизонтальная линия после зубца Т до зубца Р следующего сердечного цикла называется интервалом Т-Р. Этот отрезок соответствует диастоле сердца. В этот период сердце находится в состоянии покоя. Иногда вслед за зубцом Т следует зубец U, этот зубец наименее постоянен.
5.6. Анализ электрокардиограммы
При анализе ЭКГ проводят следующие определения и измерения. Ритм сердца: правильный (синусовый, АВ, идиовентрикулярный); неправильный (указать вид аритмии). Ритм считается правильным,
если расстояния R-R между всеми циклами равны или отличаются друг от друга не более чем на 0,1 с.
Ритм считается синусовым, если перед комплексом QRS в I и II отведениях есть положительный зубец Р, причем расстояние между зубцом Р и комплексом QRS постоянно находится в пределах нормальных значений (0,12-0,20 с). При правильном синусовом ритме у здоровых взрослых частота сердечных сокращений (ЧСС) колеблется в пределах 60-100 в минуту.
Для определения показателя ЧСС в мин число миллиметров, уместившихся в интервале R-R, необходимо умножить на их продолжительность; затем число 60 делят на полученную величину. Например, при скорости движения ленты 25 мм/с и интервале R-R, равном 20 мм (по 0,04 с при данной скорости записи), число сокращений желудочков в мин составит: 60^20×0,04=75.
В некоторых случаях (например, при полной ^8-блокаде) приходится подсчитывать отдельно число сокращений предсердий и желудочков в минуту.
При скорости движения ленты 25 мм/с одно большое деление на бумаге, состоящее из 5 маленьких, соответствует ЧСС 300 в минуту. При правильном ритме достаточно легко подсчитать ЧСС, запомнив следующие показатели интервала R-R (табл. 5).
Рекомендуется начинать подсчет с комплекса, приходящегося на жирную вертикальную линию разметки (рис. 2-15).
Рис. 2-15. Определение частоты сердечных сокращений путем подсчета числа пятимиллиметровых квадратов в интервале R-R
Если на бумаге для ЭКГ отмечены трехсекундные интервалы (15 пятимиллиметровых квадратов), можно подсчитать число комплексов QRS, приходящихся на 2 из них, а затем полученное число умножить на 10 (табл. 6, рис. 2-16).
Этот способ удобен в случае брадиаритмий и ряда нарушений сердечного ритма.
Интервал P-Q измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q или, если он отсутствует, до начала зубца R (тогда он называется интервалом P-R). У здоровых этот интервал колеблется в пределах 0,12-0,2 с при нормальной ЧСС.
Зубец Р измеряется от начала его восходящей ветви до конца нисходящей ветви. В норме его продолжительность составляет 0,05-0,7 с. Разность между длительностью всего интервала P-Q и зубца Р составляет сегмент PQ.
Комплекс QRS измеряется от начала зубца Q (если он отсутствует, то от начала зубца R) до конца зубца S (в случае его отсутствия — до конца зубца R). Длительность комплекса QRS колеблется в пределах 0,06-0,1 с.
Интервал Q-T, называемый электрической систолой, измеряется от начала зубца Q (в случае его отсутствия — от начала зубца R) до конца зубца Т. Длительность этого интервала различна у мужчин и женщин и зависит от ЧСС: чем чаще ритм, тем интервал короче. Должные величины Q-Tc (корригированный интервал Q-T) вычисляют по формуле:
Для мужчин Q-Tc <0,47 с, для женщин <0,46 с. Для определения нормальной продолжительности Q-Т можно пользоваться специально составленными таблицами.
Измерять продолжительность зубцов и интервалов принято во II стандартном отведении, однако в ряде случаев приходится отступать от этого правила и измерять ширину зубцов там, где они наиболее широки.
Под переходной зоной подразумевается та позиция грудного электрода, где регистрируется комплекс QRS с приблизительно равной величиной зубца R и зубца S. Обычно переходная зона выявляется в области проекции межжелудочковой перегородки на переднюю грудную стенку и при промежуточном положении сердца в грудной клетке она находится между V2 и V4.
Время внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection — id) представляет собой один из важных элементов ЭКГ-диагностики и соответствует времени, в течение которого вектор QRS проецируется на
положительную половину оси отведений. На основании определения данного показателя можно судить о времени распространения импульса от эндокарда к эпикарду. Измеряется этот показатель обычно в отведениях V1 и V6 как продолжительность восходящего колена зубца R. Максимальное его значение в отведении V1 составляет 0,03 с, в отведении V6 — 0,045 с.
5.7. Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) — это вектор, указывающий среднее (основное) направление электродвижущей силы сердца в течение всего времени распространения возбуждения по миокарду желудочков.
Суммарный электрический вектор сердца может быть спроецирован на любую плоскость тела (горизонтальную, сагиттальную, фронтальную). Проекция суммарного вектора на фронтальную плоскость тела и считается ЭОС. Судить о величине и пространственной ориентации любого вектора во фронтальной (а также и в любой другой) плоскости, а значит, и о положении ЭОС, возможно, анализируя его проекции на оси тех условных координат, которые мы приняли, — треугольник Эйнтховена (или трехосевой вариант его представления) или на оси всех отведений от конечностей — шестиосевой системе координат.
По величине и ориентации средняя электрическая ось близка к левожелудочковому вектору (так называемому вектору R), но полностью не идентична ему, так как рассчитывается с учетом начальных (септальных) и конечных (базальных) векторов сердца. Положение ЭОС выражается величиной угла а. Эйнтховен предложил называть так угол между горизонтальной линией (параллельной оси I стандартного отведения) и электрической осью (электрическим вектором сердца) (рис. 2-17). В норме ЭОС занимает положение от 0 до 90°. Расположение ее в секторе от 70 до 90° называется вертикальным, в секторе от 30 до 0° — горизонтальным. В случае патологии ЭОС может выходить за пределы нормального положения. Если угол а >+90° — это отклонение ЭОС вправо, если угол а <0° — это отклонение ЭОС влево. Если угол а >+120° — это резкое отклонение ЭОС вправо, если угол а <-30° — это резкое отклонение ЭОС влево.
Каждому положению ЭОС в стандартных и усиленных отведениях от конечностей соответствуют определенные взаимоотношения зубцов Q, R и S (рис. 2-18).
Практически положение ЭОС можно определить визуально по следующим признакам. При нормальном ее положении зубец RII больше RI и Rin, причем Rj может быть равен Rni или эти зубцы несколько отличаются друг от друга по амплитуде. Если наблюдается зубец S в I или III отведении, он, как правило, меньше зубца R в этих же отведениях.
При вертикальном положении ЭОС зубец Riii равен Rii или превышает его. В I отведении зубец R минимален, часто определяется зубец S, равный ему или несколько меньший. Таким образом, riii -rii >ri -Sb
При горизонтальном положении ЭОС зубец RI равен RII или превышает его, в III отведении зубец R минимальный, часто определяется зубец S, по амплитуде равный зубцу R или несколько меньше его. Таким образом, RI -RII >Riii -Siii.
Однако в ряде случаев необходимо точное определение положения ЭОС (угла а). Из многочисленных методов, предложенных для этой цели, наиболее простым считается метод Фара (рис. 2-19).
Рис. 2-19. Определение положения электрической оси сердца по Фару
Строят угол 60°, одна сторона которого лежит горизонтально и соответствует оси I отведения. На эту сторону наносят в масштабе 1 см=0,1 мВ расстояние, соответствующее алгебраической сумме положительных и отрицательных зубцов комплекса QRS (R+S) в I отведении (АС), на другую — аналогичную сумму зубцов R+S II отведения (AD). Из конечных точек (С и D) опускают перпендикуляры и точку их пересечения (В) соединяют с вершиной угла (А). Длина отрезка АВ (в см) показывает разность потенциалов (в десятых долях
мВ), соответствующую величине результирующей разности потенциалов в определенный момент времени. Направление этой линии показывает направление результирующей электродвижущей силы в данный момент времени, а угол, который образует эта линия с горизонтальной стороной, представляет собой угол а.
5.8. Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия миокарда считается универсальной реакцией сердца на многочисленные, достаточно длительные воздействия. Она возникает в ответ на перегрузку сердца давлением и объемом, при гипоксии и ишемии, хронической тахикардии и т. д. Под гипертрофией миокарда в прямом смысле слова понимается увеличение массы миокарда за счет увеличения размеров кардиомиоцитов и синтеза в них новых микрофиламентов и саркомеров. При интерпретации ЭКГ нельзя забывать, что речь идет об ЭКГ-синдроме гипертрофии и что таким способом можно получить известное представление о происхождении изменений потенциалов действия сердца, при этом сама ЭКГ не отображает непосредственно анатомо-морфологическое состояние сердца, например гипертрофию в прямом смысле слова. Это достаточно важное замечание, так как определенный вклад в формирование ЭКГ-синдрома гипертрофии вносят также степень дилатации полостей камер сердца, выраженность фиброзных изменений, увеличение внутримиокардиального напряжения в конце систолы, метаболические нарушения и т. д.
В результате развития гипертрофии миокарда желудочков или предсердий наблюдаются изменения биоэлектрической активности сердца.
1. Повышается электрическая активность гипертрофированного отдела сердца. В результате интегральный вектор сердца увеличивается, так как в его образовании принимают участие увеличенные парциальные векторы соответствующих гипертрофированных участков миокарда. При этом проекция интегрального вектора (или моментных векторов) на оси ЭКГ-отведений определяет увеличение амплитуды комплекса QRS (при гипертрофии желудочка) или зубца Р (при гипертрофии предсердия).
2. В результате повышения электрической активности гипертрофированного миокарда наблюдается отклонение интегрального вектора сердца в сторону гипертрофированного отдела. Это происходит вследствие того, что при охвате возбуждением гипертрофированного отдела сердца наступает момент, когда его векторы не уравновешива-
ются противоположно направленными векторами других, негипертрофированных отделов. При росте электродвижущей силы гипертрофированного отдела сердца увеличивается амплитуда суммарного вектора и происходит его отклонение в сторону гипертрофированного отдела. В результате новой ориентации интегральный вектор (или моментные векторы) по-иному проецируются на оси ЭКГ-отведений, что определяет изменение комплекса QRS или P.
3. Увеличивается продолжительность возбуждения гипертрофированного отдела вследствие утолщения его стенки и удлинения миокардиальных волокон. Это уширение комплекса QRS (при гипертрофии желудочков) или зубца Р (при гипертрофии предсердий) невелико (на 0,01-0,03 с) и значительно возрастает лишь при развитии дистрофических и склеротических изменений миокарда.
4. Изменяется течение процессов реполяризации гипертрофированного отдела сердца, что проявляется в изменении положения сегментов PQ, интервала S-Т и зубца Т
5. Вектор Т отклоняется в сторону, противоположную от основного зубца (по величине) комплекса QRS. Это определяется тем, что в гипертрофированном отделе сердца возбуждение задерживается в субэпикардиальных зонах и процессы восстановления (реполяриза-ции) возникают раньше в субэндокардиальных отделах. Изменение ориентации вектора Т также определяется относительной коронарной недостаточностью, вызванной большой потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и других необходимых веществах, а также возможной гипокалиемией.
6. Изменение процессов течения возбуждения (их запаздывание) приводит к тому, что, хотя весь миокард еще не возбужден, уже начинаются процессы реполяризации. Это выражается в смещении интервала S-T или сегмента PQ (на что обычно обращают мало внимания).
5.9. Гипертрофия правого предсердия
При гипертрофии правого предсердия происходит увеличение его вклада в формирование зубца Р, что отражается во II стандартном отведении увеличением амплитуды при сохранении нормальной продолжительности (рис. 2-20).
Для оценки гипертрофии предсердий важно оценивать форму и величину лево- и правопредсердных компонентов зубца Р в правых грудных отведениях. Изменения зубца Р в отведении V1-2 показано на рис. 2-21.
Диагностические критерии:
1. Зубцы Р высокие и остроконечные с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III и aVF и нормальные по ширине;
2. Положительная часть зубца Р в отведениях V1 или V2 высокая и остроконечная с амплитудой >1,5 мм.
5.10. Гипертрофия левого предсердия
Рис. 2-22. Схема формирования зубца Р в норме (А) и при гипертрофии левого предсердия (Б) во II стандартном отведении: 1 — вклад правого предсердия; 2 — вклад левого предсердия
Диагностические критерии:
1. Ширина зубца Р более 0,10 но не должна превышать 0,12 с (три маленьких деления), зубец может быть широко расщеплен. Эти изменения лучше заметны в отведении II;
2. В отведении V1 конечная часть зубца Р отрицательная. Отношение глубины отрицательной конечной части в миллиметрах к ее ширине в секундах (величина конечной части зубца Р) не должна превышать 0,04 мм/с. Величина конечной части зубца Р легко определяется в отведении V1. Если протяженность и глубина отрицательной конечной части зубца Р равны одному маленькому делению (1 мм), то величина конечной части зубца Р составляет 0,04 мм/с. (рис. 2-23).
Рис. 2-23. Формирование изменений электрокардиограммы в первом грудном отведении при гипертрофии левого предсердия. А — расположения векторов правого и левого предсердий (А) и изменение формы зубца Р (Б): 1 — неизмененный правопредсердный компонент. 2 — глубокий и расширенный левопредсердный
5.11. Гипертрофия левого желудочка
К настоящему времени разработаны многочисленные критерии гипертрофии левого желудочка (рис. 2-24), из которых наибольшее применение в клинической практике получили следующие.
1. Амплитудные критерии Соколова-Лайона: S в V или V2+R в V5 или V6 >35 мм (чувствительность 22 \%, специфичность 100 \%, критерий действителен для людей старше 40 лет).
2. Амплитудные критерии Корнельского медицинского центра: R в aVL+S в V3 >28 мм для мужчин и >30 мм для женщин (чувствительность 42 \%, специфичность 96 \%).
3. Балльная шкала Ромхильта-Эстеса:
• увеличение амплитуды QRS (S в V или V2 >30 мм, R в V5 или V6 >30 мм, амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей >20 мм) — 3 балла;
• изменение сегмента ST и зубца Т на фоне приема сердечных гли-козидов — 1 балл, без них — 3 балла;
• увеличение левого предсердия (продолжительность конечной части зубца Р в отведении V >0,04 с) — 3 балла;
• отклонение ЭОС влево — 2 балла;
• ширина комплекса QRS >0,09 c — 1 балл;
• время внутреннего отклонения в отведениях V5-V6>0,05 с — l балл.
Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка при сумме баллов >5, предположительный диагноз — при сумме баллов 4 (чувствительность 54 \%, специфичность 97 \%).
Приведенные выше критерии не имеет смысла применять у больных моложе 35 лет. При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев гипертрофии левого желудочка нет. При блокаде левой ножки пучка Гиса применяется амплитудный критерий S в V2+R в V5 >45 мм (чувствительность 86 \%, специфичность 100 \%).
5.12. Гипертрофия правого желудочка
В норме соотношение массы правого и левого желудочков равно 1:2. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка проявляются при соотношении массы желудочков 1:1. Поэтому на ЭКГ выраженность
этих изменений различна. Соответственно форме комплекса QRS в отведении V1, выделяют два основных варианта гипертрофии правого желудочка (R-тип и RSR’-тип), обусловленные различной выраженностью гипертрофического процесса и особенностью ориентации векторов сердца.
R-тип (тип А) наблюдается при выраженной гипертрофии правого желудочка, когда в процесс вовлекается свободная его стенка (при стенозе легочной артерии, выраженной легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).
Критерии: зубец R увеличен в отведении V1 (R/S в V1 >1,0), S в V6 (R/S в V6 <1,0); интервал S-T опущен вниз, зубец T отрицательный в V1, иногда в III и aVF отведениях, ЭОС отклонена вправо (рис. 2-25).
RSR’-тип (тип В) наблюдается при менее выраженной гипертрофии правого желудочка, когда в процесс вовлекается лишь миокард выходного тракта правого желудочка, включая базальные отделы межжелудочковой перегородки (при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе). В этом случае наблюдается изолированное увеличение вектора QRS конечной фазы деполяризации миокарда желудочков.
Критерии:
• в отведении V1 — различные вариации RSR’ (rsR’, rSR\ RSR’) при условии, что QRS <0,12 с, R’, или R >0,5 мВ и R/S, или R’/S> 1,0. Амплитуда R не должна быть слишком маленькой (не менее
0,5 мВ);
•в отведении V6 часто появляется заметный зубец S — qRS-тип, однако если S увеличен, тогда возникает qRS (при R/S <1,0);
• время внутреннего отклонения в V1 увеличено (более 0,03 с);
• длительность R’ до 0,04-0,05 с;
• часто наблюдается изменение интервала S-T (смещение вниз) и зубца Т (отрицательный) в правых грудных отведениях.
Есть еще один вариант гипертрофии правого желудочка, S-тип (тип С), который характеризуется комплексами типа rS или rSr’ с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, и чаще встречается при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Нельзя забывать, что признаки гипертрофии правого желудочка выявляются довольно редко, а при следующих состояниях ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка практически невозможна:
• блокада правой ножки пучка Гиса;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• подтвержденный инфаркт задней стенки миокарда;
• смещение переходной зоны вправо;
• декстропозиция.