Митральные пороки сердца

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для решения студентом профессиональных задач по диагностике, лечению и профилактике митральных пороков сердца, основано на повторении и изучении тем курса нормальной анатомии и физиологии сердца, курса патологии сердечнососудистой системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии сердечно-сосудистых и противовоспалительных препаратов.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать этиологию, патогенез, гемодинамику при данном заболевании, особенности клинической картины, методы обследования, дифференциальную диагностику, осложнения и принципы лечения митральных пороков.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Понятие стеноза и недостаточности левого АВ-отверстия.

2. Этиология, патогенез приобретенных митральных пороков сердца.

3. Клиническая картина митральных пороков сердца.

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования больных с митральными пороками сердца.

5. Лечение больных с митральными пороками сердца.

6. Осложнения митральных пороков сердца.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Больные с приобретенными митральными пороками сердца, явлениями сердечной недостаточности и другими осложнениями данного заболевания.

2. Истории болезни больных с приобретенными митральными пороками сердца.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования больных с митральными пороками сердца: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмм органов грудной полости, специфических и неспецифических показателей воспаления (титр противострептококковых антител и общий анализ крови).

4. Тестовые задания для проверки уровня знаний студентов, ситуационные задачи по теме занятия.

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. Наиболее частой причиной возникновения митрального стеноза является:

A. Инфекционный эндокардит. Б. Атеросклероз.

B. Ревматизм.

Г. Ревматоидный артрит.

Д. Системные заболевания соединительной ткани.

2. Причинами возникновения недостаточности митрального клапана являются:

A. Ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани.

Б. Ревматическое поражение сердца, амилоидоз, инфекционный эндокардит.

B. Диффузные заболевания соединительной ткани, артериальная гипертензия, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Г. Ревматизм, атеросклероз, транзиторная ишемическая атака. Д. Диффузные заболевания соединительной ткани, ишемичес-кая болезнь сердца, амилоидоз.

3. При митральном стенозе границы относительной тупости сердца изменяются следующим образом:

A. Вправо. Б. Влево.

B. Вверх и вправо. Г. Вверх и влево. Д. Вверх.

4. При митральной недостаточности границы относительной тупости сердца изменяются следующим образом:

A. Вправо. Б. Влево.

B. Вверх и вправо. Г. Вверх и влево. Д. Вверх.

5. В норме площадь АВ-отверстия составляет:

A. 1-2 см2. Б. 2-3 см2.

B. 3-4 см2.

Г. 4-5 см2. Д. 4-6 см2.

6. Площадь левого АВ-отверстия при критическом стенозе составляет:

A. 4-3 см2.

Б. 2,9-2,0 см2.

B. 1,9-1,5 см2.

Г. 1,4-1,0 см2. Д. менее 1 см2.

7. Аускультативная картина недостаточности митрального клапана:

A. Усиление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область.

Б. Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область.

B. Усиление I тона на верхушке, диастолический шум на верхушке. Г. Ослабление I тона на верхушке, систолический и диастоличес-

кий шум на верхушке.

Д. Ослабление I тона на верхушке, диастолический шум на верхушке.

8. Аускультативная картина стеноза левого АВ-отверстия:

A. Усиление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область.

Б. Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область.

B. Усиление I тона на верхушке, диастолический шум на верхушке. Г. Ослабление I тона на верхушке, систолический и диастоличес-

кий шум на верхушке.

Д. Ослабление I тона на верхушке, диастолический шум на верхушке.

9. Рефлекс Китаева – это спазм:

A. Мышц гортани.

Б. Коронарных артерий.

B. Периферических артерий. Г. Легочных артериол.

Д. Бронхиол.

10. Ритм «перепела» – это сочетание:

A. Усиленного I тона, II тона, тона открытия митрального клапана.

Б. Усиленного I тона, II тона, тона открытия аортального клапана.

B. Ослабленного I тона, II тона, тона открытия митрального клапана.

Г. Ослабленного I тона, II тона, тона открытия аортального клапана.

Д. Усиленного I тона, II тона, тона закрытия митрального клапана.

11. Клинические симптомы, которые наблюдаются при стенозе левого АВ-отверстия:

A. Facies mitralis, систолическое дрожание в области верхушечного толчка.

Б. Facies mitralis, эпигастральная пульсация, симптом «кошачьего мурлыканья».

B. Facies mitralis, перебои в работе сердца, рубиновые капли на туловище.

Г. Facies mitralis, эпигастральная пульсация, тофусы. Д. Facies mitralis, симптом «кошачьего мурлыканья», «пляска» сонных артерий.

12. Аускультативным признаком легочной гипертензии является акцент II тона:

A. На верхушке.

Б. Во втором межреберье справа от грудины.

B. Во втором межреберье слева от грудины. Г. Над основанием мечевидного отростка. Д. В точке Боткина-Эрба.

13. Клинические симптомы, наблюдаемые при недостаточности митрального клапана:

А. Сердцебиение, ослабление I тона на верхушке, систолический шум, который проводится в левую аксилярную область.

Б. Перебои в работе сердца, трехчленный ритм на верхушке, син-копальные состояния.

В. Кровохарканье, усиленный I тон на верхушке, диастоличес-кий шум на верхушке.

Г. Иктеричность кожи и видимых слизистых, акцент II тона над легочной артерией, метеоризм.

Д. Сердцебиение, ослабление I тона на верхушке, систолический шум в точке Боткина-Эрба.

14. Клиническая ситуация, при которой отсутствует характерный шум у больных с митральным стенозом:

A. Во время еды.

Б. При тахикардиях.

B. Во время сна.

Г. У больного с левосторонней плевропневмонией. Д. У больного с блокадой левой ножки пучка Гиса.

15. Типичными изменениями ЭКГ при недостаточности митрального клапана являются:

A. Двугорбый зубец Р в I, II, AVL, V5, V6 и ширина зубца Р >0,1 с; высокий зубец R в V5, V6 и глубокий зубец S в V1, V2.

Б. Амплитуда зубца PI ц AVF >2,5 мм; высокий зубец R в V5, V6 и глубокий S в V1, V2.

B. Двугорбый зубец Р в I, II, AVL, V5, V6 и ширина зубца Р >0,1 с; высокий зубец R в V1, V2 и глубокий зубец S в V5, V6.

Г. Амплитуда зубца Р^пд^^^мм; высокий зубец R в V1, V2 и глубокий зубец S в V5, V6.

Д. Увеличение продолжительности интервала P-Q >0,2 с; высокий зубец R в V5, V6 и глубокий зубец S в V1, V2.

16. Типичными изменениями ЭКГ при стенозе левого АВ-отвер-стия являются:

A. Двугорбый зубец Р в I, II, AVL, V5, V6 и ширина зубца Р >0,1 с; высокий зубец R в V5, V6 и глубокий зубец S в V1, V2.

Б. Амплитуда зубца PII II, AVF >2,5 мм; высокий зубец R в V5, V6 и глубокий S в V1, V2.

B. Двугорбый зубец Р в I, II, AVL, V5, V6 и ширина зубца Р >0,1 с; высокий зубец R в V1, V2 и глубокий зубец S в V5, V6.

Г. Амплитуда зубца PII II, AVF >2,5 мм; высокий зубец R в V1, V2 и глубокий зубец S в V5, V6.

Д. Увеличение продолжительности интервала P-Q >0,2 с; высокий зубец R в V5, V6 и глубокий зубец S в V1, V2.

17. Наиболее частым осложнением митральных пороков сердца является:

A. Артериальная гипертензия.

Б. Острый коронарный синдром.

B. Вазоспастическая стенокардия.

Г. ХСН.

Д. Амилоидоз.

18. Признаком недостаточности митрального клапана при допплер-ЭхоКГ является:

A. Регургитация из аорты в левый желудочек.

Б. Регургитация из левого предсердия в левый желудочек.

B. Регургитация из левого желудочка в левое предсердие.

Г. Отсутствие смыкания створок аортального клапана в систолу. Д. Отсутствие смыкания створок митрального клапана в диастолу.

19. Признаком стеноза левого АВ-отверстия при ЭхоКГ считается:

A. Уменьшение площади левого АВ-отверстия. Б. Уменьшение площади правого АВ-отверстия.

B. Уменьшение площади полулунных клапанов.

Г. Отсутствие смыкания створок клапана в систолу. Д. Наличие митральной регургитации.

20. Радикальным методом лечения стеноза левого АВ-отверстия является:

A. Катетерная аблация.

Б. Протезирование митрального клапана.

B. Электроимпульсная терапия. Г. Изоляция легочных вен.

Д. Операция «лабиринт».

6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Митральный стеноз

6.1.1. Определение

Стеноз левого АВ-отверстия – это патологическое состояние, которое приводит к затруднению движения крови из левого предсердия в левый желудочек.

6.1.2. Этиология

Наиболее частой причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Более редкими причинами формирования этого порока могут быть ИЭ, атеросклероз, ревматоидный артрит. Изолированный митральный стеноз составляет 40 \% всех пороков сердца ревматической этиологии. Чаще возникает у женщин, соотношение женщины-мужчины составляет 4:1.

6.1.3. Патогенез

Площадь левого АВ-отверстия составляет 4-6 см2. Ревматические атаки приводят к утолщению створок клапана, сращению их между собой и сужению левого АВ-отверстия. При критическом стенозе площадь левого АВ-отверстия составляет менее 1 см2.

При уменьшении левого АВ-отверстия увеличивается давление в левом предсердии, что, в свою очередь, способствует повышению давления в легочных венах и капиллярах. Развивается пассивная, или венозная, легочная гипертензия. В ответ на рост давления в левом предсердии и легочных венах развивается рефлекс Китаева (спазм легочных артериол), что приводит к развитию активной, или артериальной, легочной гипертензии. Увеличение давления в левом предсердии способствует развитию его гипертрофии, а при снижении сократительной способности – дилатации левого предсердия. Нарастание легочной гипертензии приводит к развитию гипертрофии правого желудочка с последующей его дилатацией.

6.1.4. Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления митрального стеноза во многом зависят от степени сужения левого АВ-отверстия. Больные с митральным стенозом могут жаловаться на одышку при физической нагрузке, которая обусловлена наличием легочной гипертензией и неспособностью сердца увеличить сердечный выброс. Могут наблюдаться кардиалгии, слабость, снижение работоспособности, ухудшение качества жизни вследствие снижения сердечного выброса; ощущения неравномерного сердцебиения, эпизодов замирания сердца (при наличии у больного ФП); приступы удушья, возникающие в горизонтальном положении; тошнота, рвота, боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей как проявления правожелудочковой недостаточности, кровохарканье.

При осмотре обращает на себя внимание характерный вид больного – «митральное лицо» (facies mitralis), для которого характерны

синюшность губ и яркий румянец щек; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, вследствие гипертрофии и дилатации правого желудочка. При декомпенсации порока могут выявляться признаки правожелудочковой недостаточности.

При пальпации области сердца может определяться сердечный толчок вследствие гипертрофии и дилатации правого желудочка, диастолическое дрожание в области верхушечного толчка (так называемый симптом «кошачьего мурлыканья»). Пальпация периферического пульса на лучевых артериях может выявить нерегулярность сердечного ритма за счет экстрасистолии или ФП.

Перкуторно определяется увеличение правой и верхней границ относительной тупости сердца.

Характерными аускультативными признаками митрального стеноза являются хлопающий I тон, II тон, тон открытия митрального клапана. Данное сочетание образует патогномоничный для митрального стеноза аускультативный признак – ритм «перепела». Выслушивается акцент II тона над легочной артерией, который является признаком легочной гипертензии. Для данного порока характерен диастоличес-кий шум на верхушке, усиливающийся после физической нагрузки. При наличии у больного тахикардии, особенно при тахисистоличес-кой форме ФП, характерный диастолический шум на верхушке может не выслушиваться. В таких случаях необходимо урежать ЧСС с помощью р-адреноблокаторов или сердечных гликозидов.

На ЭКГ у больных с митральным стенозом могут выявляться P-mitrale (признак гипертрофии левого предсердия – раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, AVL, V5, V6), отклонение ЭОС вправо и признаки гипертрофии правого желудочка при наличии выраженной легочной гипертензии (высокий зубец R в V1-2 и глубокий зубец S в V5-6). Нередко уже на ранних стадиях митрального стеноза выявляется фибрилляция предсердий.

Наиболее чувствительным и неинвазивным методом для диагностики митрального стеноза является ЭхоКГ. Данный метод позволяет обнаружить деформацию, утолщение створок митрального клапана, определить уменьшение площади левого АВ-отверстия, размеры полостей сердца (увеличенные левое предсердие и правый желудочек), легочную гипертензию.

На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать. Могут выявляться признаки венозной легочной гипертензии, проявляющиеся усилением легочного рисунка, расши-

рением корней легких. В прямой проекции со стороны сердца обнаруживают выбухание ушка левого предсердия и ствола легочной артерии (третьей и второй дуг сердца). При рентгенологическом исследовании органов грудной полости с барием в правой косой проекции наблюдается контрастированный пищевод, отклоненный увеличенным левым предсердием.

6.1.5. Осложнения

Наиболее частыми осложнениями стеноза левого АВ-отверстия являются сердечная недостаточность по малому и большому кругам кровообращения, нарушения сердечного ритма (в частности, ФП) и тромбоэмболический синдром.

6.1.6. Лечение и профилактика

Наиболее эффективным методом лечения больных с митральным стенозом считается хирургическое лечение – митральная баллонная вальвулопластика, митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана.

При развитии сердечной недостаточности назначаются диуретики, блокатор альдостероновых рецепторов – спиронолактон, при сочетании с ФП – р-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов. Больным с ФП и наличием тромбов в полостях сердца, в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, показано назначение непрямых антикоагулянтов под контролем международного нормализованного отношения (МНО).

Всем больным с пороками сердца необходимо проведение профилактики повторных ревматических атак в течение 5 лет после острой ревматической лихорадки.

6.2. Недостаточность митрального клапана

6.2.1. Определение

Недостаточность митрального клапана – это несмыкание или неполное смыкание створок митрального клапана, приводящее к обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие (митральной регургитации).

6.2.2. Этиология

Причинами митральной недостаточности являются:

• воспалительные поражения створок митрального клапана: ревматизм, системная красная волчанка, аортоартериит;

• миксоматозная дегенерация створок клапана;

• инфекционный эндокардит;

• относительная недостаточность митрального клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца: у больных с АГ любого происхождения, аортальными пороками сердца (в стадии декомпенсации), с сердечной недостаточностью любого происхождения;

• нарушение функции папиллярных мышц;

• пролапс митрального клапана.

6.2.3. Патогенез

Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количество крови, что приводит к его перегрузке объемом и развитию дилатации. Одновременно происходит перегрузка объемом левого желудочка в диастолу, развивается гипертрофия и последующая дилатация левого желудочка. Избыточный объем крови в левом желудочке приводит к расширению фиброзного кольца, что еще больше усиливает митральную недостаточность. При ослаблении сократительной функции левого желудочка в полости левого предсердия повышается давление, которое приводит к ретроградному увеличению давления в малом круге кровообращения и развитию легочной гипертензии. В отличие от митрального стеноза при митральной недостаточности легочная гипертензия развивается намного позже и менее выражена.

6.2.4. Клиническая картина, диагностика, осложнения

Клинические проявления недостаточности митрального клапана во многом зависят от степени митральной регургитации. Наиболее частыми жалобами больных митральной недостаточностью считаются одышка и быстрая утомляемость при физической нагрузке, проходящие в покое. Для выраженной митральной недостаточности характерна одышка при незначительной физической нагрузке, приступы сердечной астмы.

При осмотре внешние проявления этого порока могут отсутствовать.

При пальпации области сердца отмечается смещение верхушечного толчка влево и вниз. Верхушечный толчок разлитой, усиленный и резистентный. Перкуторно определяется смещение границ относительной сердечной тупости сердца влево и вверх, при присоединении гипертрофии правого желудочка – вправо.

Прямыми аускультативными признаками недостаточности митрального клапана являются ослабление I тона на верхушке сердца, может выслушиваться дополнительный III тон сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. При наличии легочной гипертензии – акцент II тона над легочной артерией.

Рентгенография органов грудной полости позволяет выявить у больных с митральной недостаточностью увеличенные левые отделы сердца, а при наличии легочной гипертензии – ее характерные признаки.

ЭКГ-признаки данного порока следующие: отклонение ЭОС влево, P-mitrale (признак гипертрофии левого предсердия – раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в I, II, AVL, V5, V6), высокий зубец R V5-6 и глубокий зубец S в V1-2 (признаки гипертрофии левого желудочка). При выраженном пороке могут наблюдаться фибрилляция предсердий и гипертрофия правого желудочка.

ЭхоКГ позволяет выявить причину недостаточности митрального клапана, отсутствие смыкания створок в систолу, оценить степень регургитации из левого желудочка в левое предсердие, размеры камер сердца, сократительную способность миокарда, легочную гипертен-зию.

Осложнения недостаточности митрального клапана такие же, как при стенозе левого АВ-отверстия.

6.2.5. Лечение

Лечение данной категории больных, как правило, симптоматическое. При наличии сердечной недостаточности проводится терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), диуретиками, периферическими вазодилятаторами. При ФП проводится терапия, направленная на нормализацию частоты желудочковых сокращений (сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы, антагонисты медленных кальциевых каналов). Для профилактики тромбоэмбо-

лических осложнений назначаются непрямые антикоагулянты под контролем международного нормализованного отношения.

Выраженная митральная недостаточность (III-IV степени) считается показанием для хирургического лечения: реконструкции митрального клапана или его протезирования.

В клинической практике наиболее часто встречается сочетание стеноза левого АВ-отверстия и недостаточности митрального клапана, в таком случае говорят о наличии у больного сочетанного митрального порока сердца. Существуют три варианта сочетания:

• с преобладанием недостаточности (площадь митрального отверстия >2 см2);

• без четкого преобладания (площадь митрального отверстия 1,5-2 см2);

• с преобладанием стеноза (площадь митрального отверстия <1,5 см2).

Примеры формулировки диагноза.

1. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца – стеноз левого АВ-отверстия.

Осложнение: недостаточность кровообращения ПА (III функциональный класс NYHA).

2. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца – сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Перманентная форма ФП, тахисистолический вариант.

Осложнение: недостаточность кровообращения ПБ (IV функциональный класс NYHA).

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.

• Демонстрация методики опроса и осмотра больных митральными пороками сердца.

• Контроль навыков опроса и осмотра больных приобретенными митральными пороками сердца.

•Демонстрация методики постановки диагноза при митральных пороках сердца на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных митральными пороками.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи митральных пороков сердца. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный предварительный или окончательный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная В., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, перебои в работе сердца, периодически возникающий кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста часто болела ангинами. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца. В течение последнего года стала отмечать одышку при ходьбе, приступы сердцебиения, перебои в работе сердца. Состояние ухудшилось в течение последних трех недель, когда после перенесенной простуды стали нарастать вышеперечисленные жалобы.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице – румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 24 в минуту. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в проекции нижней доли левого легкого, тупой перкуторный звук справа ниже угла лопатки. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижней доле левого легкого, там же выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы, справа ниже угла лопатки дыхание не проводится. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок резко ослаблен. Границы относительной тупости сердца: правая – 4 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой передней подмышечной линии, верхняя – верхний край II ребра. При аускультации сердца на верхушке выслушиваются усиленный I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический

шум, а также систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Ритм сердечных сокращений неправильный. Частота желудочковых сокращений 93 уд/мин. Пульс на лучевых артериях асимметричный, 85 уд/мин. Дефицит пульса 8 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15x13x10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, край печени закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин – 129 г/л, лейкоциты – 11х109/л, эритроциты – 4,2х1012/л, палочкоядерные – 7 \%, сегментоядерные – 68 \%, лимфоциты – 20 \%, моноциты – 5 \%. СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

ЭКГ больной представлена на рис. 5-1.

Рентгенография органов грудной полости представлена на рис. 5-2.

ЭхоКГ: корень аорты не расширен – 3,0 см. Раскрытие створок аортального клапана полное – более 15 мм. Створки митрального клапана утолщены, уплотнены, грубо деформированы, кальцифици-рованы, практически неподвижны. Площадь левого АВ-отверстия – менее 1,5 см2. В М-режиме движение створок митрального клапана монофазное. Левое предсердие расширено до 5,2 см. Стенки левого

желудочка утолщены: межжелудочковая перегородка – 1,2 см, задняя стенка – 1,1 см. Полость левого желудочка расширена: конечный диастолический размер – 6,2 см, конечный систолический размер –

4,6 см. Фракция выброса – 35 \%. Выраженное расширение полости правого желудочка с его гипертрофией до 0,8 см, признаками выраженной легочной гипертензии. При допплеровском исследовании определяются митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация III степени (рис. 5-3).

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. В чем заключаются особенности гемодинамики у данной больной?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Тактика лечения больной.

Клиническая задача ? 2

Больной М., 35 лет, экономист, поступил в стационар с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в детстве перенес корь и скарлатину, часто болел гриппом. В 16-летнем возрасте после перенесенной ангины длительное время лечился в районной больнице по поводу заболевания, протекавшего с отеками ног. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель после перенесенного трахеобронхита.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Акроцианоз. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 18 в минту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. При аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке, тоны сердца ритмичные. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС – 86 уд/минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин – 138 г/л, эритроциты – 5х1012/л, лейкоциты – 9,6х109/л, эозинофилы – 2 \%, палочкоядерные – 5 \%, сегментоядерные – 60 \%, лимфоциты – 26 \%, моноциты – 7 \%. СОЭ – 10 м м/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ больного представлена на рис. 5-4.

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Отмечается увеличение левого желудочка.

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. Какова причина заболевания сердца у этого больного?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Тактика лечения больного.

Клиническая задача ? 3

Больной Д., 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, а иногда и в покое, слабость, утомляемость, отеки голеней. Из анамнеза известно, что в детском возрасте перенес ревматизм с выраженным суставным синдромом. Врачи говорили о пороке сердца, но каком – точно больной сказать не может. Длительное время самочувствие оставалось хорошим. Настоящее ухудшение в течение последней недели после перенесенной простуды.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 75 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,6х109/л, эритроциты – 4,5х1012/л, эозинофилы – 2 \%, палочкоядерные – 5 \%,

сегментоядерные – 68 \%, лимфоциты – 20 \%, моноциты – 5 \%. СОЭ – 10 м м/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ больного представлена на рис. 5-5.

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Тактика лечения больного.

9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

9.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. В.

2. А.

3. В.

4. Г.

5. Д.

6. Д.

7. Б.

8. В.

9. Г.

10. А.

11. Б.

12. В.

13. А.

14. Б.

15. А.

16. В.

17. Г.

18. В.

19. А.

20. Б.

9.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. Усиленный I тон, тон открытия митрального клапана и диасто-лический шум являются прямыми признаками стеноза левого АВ-отверстия. Систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область, является прямым признаком недостаточности митрального клапана. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины свидетельствует о наличии у больной легочной гипертензии, характерной для данных пороков.

2. При наличии стеноза левого АВ-отверстия возникает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек. Так как не весь объем крови успевает выйти из левого предсердия, а кровь в него регулярно поступает из легочных вен, возникает перегрузка левого предсердия объемом и давлением, что в последующем при-

водит к развитию гипертрофии его стенки. Возрастающая нагрузка на левое предсердие в дальнейшем приводит к его дилатации. Из-за увеличения давления в левом предсердии пассивно (ретроградно) повышается давление в легочных венах, что способствует развитию легочной гипертензии («пассивной», или венозной) и застою крови в малом круге кровообращения. Повышение давления в легочных венах способствует развитию рефлекса Китаева (спазму легочных артериол), что в дальнейшем приводит к развитию активной легочной гипертен-зии («активной», или артериальной). Стойкая легочная гипертензия приводит к усилению работы правого желудочка с последующим развитием его гипертрофии, а в дальнейшем и дилатации. В итоге возникает декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количество крови, что приводит к его перегрузке объемом и развитию дилатации. Также происходит перегрузка объемом левого желудочка в диастолу, развивается гипертрофия и последующая дилатация левого желудочка. Избыточный объем крови в левом желудочке приводит к расширению фиброзного кольца, что еще больше усиливает митральную недостаточность.

3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца: сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Относительная трикуспидальная недостаточность. Перманентная форма ФП, тахисистолический вариант.

Осложнение: недостаточность кровообращения ПБ стадии (IV функциональный класс NYHA). Правосторонний гидроторакс.

4. Больной показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении сочетанного порока сердца. Компенсация явлений сердечной недостаточности общепринятыми методами.

Клиническая задача ? 2

1. Ослабление I тона и систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область, являются прямыми признаками недостаточности митрального клапана.

2. Учитывая отягощенный анамнез (частые ангины, скарлатина), можно предположить ревматическую этиологию митрального порока сердца.

3. Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца – недостаточность митрального клапана. АВ-блокада I степени.

Осложнение: недостаточность кровообращения I (II функциональный класс NYHA).

4. Больному показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении порока сердца. Лечение ХСН общепринятыми методами.

Клиническая задача ? 3

1. Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую акси-лярную область, является прямым признаком недостаточности митрального клапана.

2. Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца – недостаточность митрального клапана.

Осложнения: недостаточность кровообращения IIA (III функциональный класс NYHA).

3. Необходимо проведение ревматологических проб с определением титра противострептококковых антител.

4. Показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении порока сердца. Лечение ХСН общепринятыми методами.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
yamedik
Добавить комментарий
Adblock
detector