Хронический панкреатит

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническим панкреатитом. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии поджелудочной железы и гепатобилиарного тракта, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, фармакологии.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронического панкреатита. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инструментальное обследование больного хроническим панкреатитом.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение понятия «хронический панкреатит».

2. Эпидемиология хронического панкреатита.

3. Этиология, факторы риска и патогенез хронического панкреатита.

4. Классификация хронического панкреатита.

5. Клинические проявления, осложнения и исходы хронического панкреатита.

6. Диагностика хронического панкреатита.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Принципы лечения хронического панкреатита.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Больной с клинической картиной хронического панкреатита: сбор жалоб, анамнеза, физический осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации.

2. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного хроническим панкреатитом: клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, анализ кала, эндоскопические исследования, рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, ретроградная холангиопанкреатография, КТ).

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. а-Клетки поджелудочной железы синтезируют:

A. Инсулин. Б. Глюкогон.

B. Гастрин.

Г. Панкретический полипептид.

Д. Вазоактивный интестинальный пептид.

2. р-Клетки поджелудочной железы синтезируют:

A. Соматостатин. Б. Секретин.

B. Инсулин. Г. Амилазу. Д. Глюкогон.

3. Основным этиологическим фактором хронического панкреатита считается:

A. Злоупотребление жирной и острой пищей. Б. Длительное вынужденное положение сидя.

B. Злоупотребление сладкой пищей. Г. Камни в почке.

Д. Камни в желчном пузыре.

4. В основе патогенеза хронического панкреатита лежит:

A. Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы. Б. Недостаток выработки секрета поджелудочной железы.

B. Инфицирование секрета поджелудочной железы.

Г. Внутриорганная активация панкреатических ферментов. Д. Повышение концентрации бикарбоната в секрете поджелудочной железы.

5. Стеаторея – это:

А. Повышенное содержание в кале нейтрального жира. Б. Повышенное содержание мышечных волокон.

В. Повышение содержания в кале эластазы.

Г. Повышение содержания в кале химотрипсина.

Д. Обнаружение в кале элементов воспаления.

6. Креаторея – это:

A. Повышенное содержание в кале нейтрального жира. Б. Повышенное содержание в кале мышечных волокон.

B. Повышение содержания в кале липазы. Г. Остатки непереваренной пищи в кале. Д. Ахоличный кал.

7. Лиентерея – это:

A. Повышенное содержание в кале нейтрального жира. Б. Повышенное содержание мышечных волокон.

B. Повышенное содержание в кале эластазы.

Г. Повышенное содержание в кале химотрипсина; Д. Остатки непереваренной пищи в кале.

8. Развитие метеоризма при хроническом панкреатите обусловлено:

A. Диареей.

Б. Многократной рвотой.

B. Гипергликемией.

Г. Сдавлением двенадцатиперстной кишки отечной головкой поджелудочной железы.

Д. Ферментативной недостаточностью поджелудочной железы.

9. «Панкреатогенные» гастродуоденальные язвы и эрозии возникают в результате:

A. Снижения секреции инсулина. Б. Снижения секреции глюкагона.

B. Снижения уровня бикарбонатов в секрете поджелудочной железы.

Г. Снижения уровня липазы в секрете поджелудочной железы. Д. Снижения секреции амилазы в секрете поджелудочной железы.

10. Клинико-лабораторными признаками внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите считается:

A. Боль в эпигастральной области.

Б. Креаторея, стеаторея, снижение массы тела.

B. Гипогликемия. Г. Желтуха.

Д. Увеличение печени.

11. Клинико-лабораторными признаками внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите считается:

A. «Опоясывающая» боль в верхней части живота. Б. Снижение массы тела.

B. Неоформленный стул.

Г. Частая неукротимая рвота. Д. Гипергликемия.

12. Зона Шоффара – это:

A. Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

Б. Эпигастральная область.

B. Мезогастральная область. Г. Пилородуоденальная зона.

Д. Холедохопанкреатодуоденальная зона.

13. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита считается:

A. Гипертензионный.

Б. Отечно-асцитический.

B. Болевой.

Г. Гепаторенальный. Д. Кардиальный.

14. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагностики панкреатита считается определение в крови:

А. Липазы.

Б. Амилазы.

В.Эластазы.

Г. Трипсина.

Д. Карбоксипептидазы.

15. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

A. Определение уровня С-пептида в крови. Б. Секретин-панкреозиминовый тест.

B. Определение радиоиммунного инсулина в крови.

Г. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Д. Ангиография поджелудочной железы.

16. Основной клинико-лабораторный синдром хронического панкреатита:

А. Цитолитический.

Б. Воспалительный.

В. Воспалительно-деструктивный.

Г. Гипоксический.

Д. Печеночно-клеточной недостаточности.

17. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите считается:

A. Инфицирование секрета поджелудочной железы. Б. Дискинезия протока поджелудочной железы.

B. Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы. Г. Растяжение протоков поджелудочной железы.

Д. Снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы.

18. Клинический симптом хронического панкреатита:

A. Симптом Георгиевского-Мюсси. Б. Симптом Кера.

B. Симптом Пастернацкого.

Г. Симптом Грекова-Ортнера. Д. Симптом Мейо-Робсона.

19. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает назначение:

A. Инсулина. Б. Октреотида.

B. Метоклопрамида.

Г. Ингибиторов ферментов. Д. Ферментов.

20. Показаниями к назначению ингибиторов ферментов при хроническом панкреатите считаются:

A. Прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность. Б. Выраженная гипергликемия.

B. Выраженная гиперферментемия при отсутствии эффекта от лечения другими средствами.

Г. Обструкция панкреатического протока. Д. Стойкая диарея.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Определение

Хронический панкреатит – полиэтиологическое необратимо прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание под-

желудочной железы, продолжительностью более 6 месяцев, возникающее вследствие внутриорганной самоактивации ферментов, происходящей в условиях затрудненного оттока панкреатического секрета с возрастающей гипертензией в протоках поджелудочной железы и сопровождающееся развитием фокального деструктивного некроза ткани поджелудочной железы с последующим ее фиброзом, а также прогрессированием ее внешне- и внутрисекреторных нарушений.

Распространенность хронического панкреатита составляет от 5 до 10 \% всех заболеваний органов пищеварения, хронический панкреатит чаще встречается у мужчин.

6.2. Этиология хронического панкреатита

В настоящее время выделяют две наиболее частые причины хронического панкреатита:

1. Злоупотребление алкоголем (50-80 \% всех случаев хронического панкреатита).

2. Холелитиаз, при котором возникает вторичный обструктивный панкреатит (35-50 \%).

Кроме того, причинами развития хронического панкреатита могут быть некоторые другие:

3. Заболевания гастродуоденальной зоны:

• патология большого дуоденального сосочка (папиллит, аденома фатерова сосочка, несостоятельность вследствие папиллосфинк-теротомии, парафатеральный дивертикулез и др.);

• хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

4. Лекарственные препараты: НПВС, тиазидные и петлевые диуретики, эстрогены, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства.

5. Наследственные формы хронического панкреатита с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.

6. Травма поджелудочной железы при закрытых травмах органов брюшной полости, при термической травме, в послеоперационном периоде, а также после диагностических и лечебных манипуляций, преимущественно эндоскопических (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография , эндоскопическая папиллосфинктерото-мия и др.).

7. Отравления химическими агентами: коррозионными ядами, органическими кислотами, щелочами и сильными окислителями,

хлорированными углеводородами, фосфорорганическими инсектицидами, солями тетраборной кислоты и др.

8. Аутоиммунный панкреатит. Возможно развитие хронического панкреатита при заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) и болезни Шегрена (аутоиммунная экзокринопатия).

9. Поражение поджелудочной железы при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах: при ревматизме, системной красной волчанке, склеродермии, узелковом полиартериите, ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера, тромботической тромбо-цитопенической пурпуре, пурпуре Шенлейн-Геноха, эозинофильном ангиите, аортоартериите Такаясу и гранулематозе Черджа-Стросс.

10. Поражение поджелудочной железы при бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях, паразитарных инвазиях.

11. Поражение поджелудочной железы при нарушениях метаболизма: СД, гиперлипидемии, гиперкальциемии, ХПН.

12. Поражение поджелудочной железы при беременности.

13. Ишемия поджелудочной железы. Ишемический панкреатит – достаточно частое патологическое явление, возникающее преимущественно в пожилом и старческом возрасте.

14. Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы при энтеритах и целиакии.

15. Аномалии развития поджелудочной железы.

16. Идиопатический панкреатит диагностируется в тех случаях, когда не возможна идентификация этиологического фактора на момент исследования.

6.3. Патогенез хронического панкреатита

Основным механизмом реализации многочисленных этиологических факторов при хроническом панкреатите считаются:

1. Задержка выделения секрета поджелудочной железы.

2. Внутриорганная самоактивация панкреатических ферментов (трипсина, липазы и др.) с постепенным аутолизом паренхимы железы. Активация ферментов возможна только в условиях нарушения защитных механизмов (изменение метаболизма ацинозных клеток, снижение ингибиторов ферментов в ткани железы, снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы и др.).

6.4. Классификации хронического панкреатита

I. По морфологическим признакам:

– билиарнозависимый;

– алкогольный;

– дисметаболический;

– инфекционный;

– лекарственный;

– идиопатический.

II. По клиническим проявлениям:

– болевой вариант;

– гипосекреторный;

– астеноневротический (ипохондрический);

– латентный;

– сочетанный.

III. По характеру клинического течения:

– редко рецидивирующий;

– часто рецидивирующий;

– персистирующий.

IV. По морфологическим признакам:

– интерстициально-отечный;

– паренхиматозный;

– фиброзно-склеротический (индуративный);

– гиперпластический (псевдотуморозный);

– кистозный.

V. Осложнения:

– нарушения оттока желчи;

– портальная гипертензия (подпеченочная форма);

– инфекционные (холангит, абсцессы);

– воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастро-дуоденальные кровотечения, в том числе синдром Маллори- Вейсс, а также пневмония, экссудативный плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);

– эндокринные нарушения (панкреатогенный СД, гипоклике-мические состояния).

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита. 1. Хронический кальцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50-95 \% случаев). К его морфологическим признакам отно-

сятся нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты (камни), могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора. Наиболее частая причина – злоупотребление алкоголем.

2. Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилата-цией протоковой системы проксимальнее места окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы поджелудочной железы. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции.

3. Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза поджелудочной железы на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами.

6.5. Клиническая картина хронического панкреатита

Выделяют следующие клинические синдромы при хроническом панкреатите:

1. Болевой синдром. Основной причиной болей считается растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления из-за затрудненного оттока секрета. В возникновении болей определенную роль играют воздействие воспаления на рецепторный аппарат поджелудочной железы, а также ишемия ее паренхимы вследствие отека и фиброза. Как правило, боли локализуются в левом подреберье или эпигастральной области. Боли могут быть разной интенсивности: от минимальных до мучительных. Боли иррадиируют в спину, левое плечо, левую лопатку. Реже боли бывают в правом подреберье или опоясывающего характера. Боли усиливаются через 30 мин после приема пищи и в положении лежа на спине. По продолжительности боли обычно длительные, могут быть постоянными или по типу «колики».

2. Диспепсический синдром: метеоризм, урчание, слюнотечение, жжение в области языка, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота.

3. Синдром экзокринной недостаточности. Изменение характера стула, от запора до его учащения, вплоть до панкреатической диареи: по консистенции стул кашицеобразный, трудно смывается в унитазе, обильный, пенистый, «жирного» вида. Изменение кожи (истончение, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз), волос и ногтей (сухие и ломкие), снижение массы тела вплоть до кахексии, заеды в углах рта.

4. Синдром эндокринной недостаточности: чувство голода, сухость во рту, жажда, чувство страха, повышенная потливость, тремор конечностей, вследствие развития вторичного СД.

5. Синдром белково-энергетической недостаточности: прогрессирующие похудание, в тяжелых случаях – дегидратация.

6. Холестатический синдром: желтуха, кожный зуд, увеличение печени (характерен только для псевдотуморозной формы хронического панкреатита).

7. Астеноневротический синдром: слабость, разбитость, снижение трудоспособности, раздражительность, ипохондрия.

8. Интоксикационный синдром: лихорадка, арталгии, снижение аппетита, слабость.

9. Панкреатокардиальный синдром: кардиалгии, экстрасистолия, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотония.

10. Панкреатоплевральный синдром: признаки реактивного экссу-дативного плеврита слева, реже с обеих сторон, обусловленного образованием диафрагмальных микрофистул и проникновением ферментов в плевральную жидкость.

11. Тромбогеморрагический синдром: тромбозы в портальной системе, в системе легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов.

12. Синдромы сдавления соседних органов характерны для осложненных форм хронического панкреатита с формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития (кольцевидная, добавочная поджелудочная железа и др.) и рака поджелудочной железы.

13. Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки (синдром дуоденальной кишечной непроходимости) проявляется клинической картиной высокой тонкокишечной непроходимости: частая, истощающая рвота, приводящая к обезвоживанию, водно-электролитным расстройствам и трофической недостаточности.

14. Синдром сдавления селезеночной и портальной вены: панкреатический асцит (встречается при псевдотуморозных панкреатитах).

6.6. Данные осмотра и клинические симптомы, выявляемые при осмотре

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энерге-тической недостаточности, нарушений внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Язык обложен, иногда суховат, могут быть явления глоссита и стоматита.

1. Клинические симптомы, связанные с поступлением ферментов в кровь:

• тахикардия;

• артериальная гипотензия;

• общий цианоз;

• участки цианоза на передней брюшной стенке, цианоз боковых поверхностей живота, цианоз вокруг пупка;

• симптом «рубиновых капелек» – появление ярко-красно-рубиновых пятнышек на коже груди, спины и живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

2. Клинические симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы:

• субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек и кожи, уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома;

• вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

• симптом Фитца – «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденос-теноза;

• икота (раздражение диафрагмального нерва).

3. Клинические симптомы белково-энергетической недостаточности:

• симптом Гротта – атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы;

• симптом Бартельхеймера – пигментация кожи над областью поджелудочной железы.

4. Клинические симптомы болевой чувствительности (болевые зоны и точки на брюшной стенке).

Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка:

• верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара;

• верхний левый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Губергрица-Скульского.

Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон:

• на этой линии справа на 5-6 см выше пупка находится точка Дежардена;

• на этой линии слева на 5-6 см выше пупка находится точка Губергрица (точка Мейо-Робсона).

Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствуют о патологии головки поджелудочной железы, а в зоне Губергрица- Скульского и в точке Губергрица – тела поджелудочной железы.

• симптом Кача – кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;

• симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю грудины;

• гиперстезия в зонах Захарьина-Геда на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади;

• симптом Мейо-Робсона – боль при надавливании в левом ребер-но-позвоночном углу свидетельствует о патологии хвоста поджелудочной железы.

6.7. Лабораторная диагностика хронического панкреатита

1. Воспалительно-деструктивный синдром:

• повышение уровня панкреатических ферментов в крови: трипсина, липазы и амилазы («феномен уклонения ферментов»);

• повышение концентрации амилазы (диастазы) в моче;

• повышение неспецифических острофазовых показателей (СОЭ, а2-глобулины, СРБ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови);

• незначительное и умеренное повышение билирубина и трансами-наз в крови (при псевдотуморозной форме хронического панкреатита).

2. Синдром внешнесекреторной недостаточности:

• уменьшение количества панкреатического сока и снижение содержания в нем ферментов;

• стеаторея, креаторея, лиентерея;

• гипопротеинемия;

• гипохолестеринемия; •гипокальциемия;

• полигиповитаминоз.

3. Синдром нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции):

• электролитные расстройства (нарушения калий-натриевого обмена);

• белковые нарушения (гипопротеинемия, гипоальбунемия);

• дефицит жирорастворимых витаминов;

• анемия.

4. Синдром внутрисекреторной недостаточности:

• гиперинсулинемия (повышение уровня иммунореактивного инсулина);

• гипергликемия.

5. Тромбогеморрагический синдром:

• гиперкоагуляция (повышение уровня факторов свертывания крови, снижение уровня факторов противосвертывающей системы крови).

6. Синдром билиарной гипертензии:

• гипербилирубинемия.

6.8. Инструментальные методы исследования

1. Исследование дуоденального содержимого (зондовые методы):

• прямой зондовый метод: секретин-панкреозиминовый (секре-тин-холецистокининовый) тест;

• непрямой зондовый метод (тест Лунда).

2. Лучевые методы диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости;

• обзорная рентгенография органов брюшной полости;

• рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием;

• релаксационная дуоденография;

• компьютерная томография;

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

• внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография;

• УЗИ с прицельной биопсией поджелудочной железы;

• ангиография сосудов поджелудочной железы.

6.9. Осложнения хронического панкреатита

• Некрозы поджелудочной железы.

• Желудочно-кишечные кровотечения.

• Желтуха.

• Панкреатогенные язвы и эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке.

• Инфекционные: абсцессы, в первую очередь, в поджелудочной железе, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния.

• Псевдокисты.

• Расширение главного панкреатического протока.

• Секреторная недостаточность с синдромом мальабсорбции.

• Сужение общего желчного протока.

• Сужение двенадцатиперстной кишки.

• Тромбоз селезеночной вены.

• Выпот в плевральную, перикардиальную, брюшную полости.

• Сепсис.

• ДВС-синдром.

• Гиповолемический шок.

6.10.Дифференциальная диагностика

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с:

• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;

• хроническим холециститом;

• хроническим энтеритом и колитом;

• хроническим абдоминальным ишемическим синдромом;

• раком поджелудочной железы.

6.11. Формулировка клинического диагноза

• Название заболевания.

• Морфологическая характеристика (при возможности).

• Этиология.

• Клиническая форма.

• Частота рецидивов.

• Фаза течения.

• Осложнения.

Пример формулировки диагноза: хронический паренхиматозный панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, часто рецидивирующий, стадия обострения.

6.12. Лечение хронического панкреатита

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

Принципы терапии.

1. Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.

2. Гипосекреторные препараты: ингибиторы H+, К+-АТФазы (оме-празол), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамо-тидин), селективные м-холиноблокаторы (пирензепин). Если есть непереносимость и/или противопоказания к вышеперечисленным препаратам назначаются алюминий-магнийсодержащие антациды (алмагель*, фосфолюгель*, маалокс*).

3. Препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы: холиноблокаторы (бускопан*) и миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин).

4. При диспепсических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2-3 р/сут, домперидон, сульпирид по 100 мг 3 р/сут внутримышечно.

5. Если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические аналгетики в сочетании с антигистаминными препаратами.

6. При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (тримеперидин 1 мл 1 \% раствора под-

кожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди!) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50- 100 мкг 2 р/сут подкожно. С целью купирования боли используются также малоинвазивные методики (блокада панкреатодуоденальной зоны, блокада чревного сплетения, торакоскопическая спланхното-мия).

7. Заместительная терапия секреторной недостаточности поджелудочной железы: используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Препаратами выбора считают ферменты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету.

8. При отсутствии эффекта от предыдущей терапии селективно применяют препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани: апротинин (траси-сол* в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал* 20 000-40 000 ЕД/сут, гордокс* 50 000-100 000 ЕД/сут).

9. Заместительная терапия экдокринной функции поджелудочной железы – при СД коррекция углеводного обмена пероральными саха-роснижающими препаратами или инсулином.

10. Эндоскопические методики: эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия (при камнях внепеченочных желчных протоков, стенозе большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха), дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холе-дохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.

11. Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита считаются:

• боль, не купирующаяся другими способами;

• кисты и абсцессы поджелудочной железы;

• стриктуры или обструкция желчных протоков, неразрешимые эндоскопически;

• стеноз двенадцатиперстной кишки;

• окклюзия селезеночной вены и кровотечения из варикозно-рас-ширенных вен;

• свищи поджелудочной железы с развитием асцита или плеврального выпота;

• подозрение на развитие рака поджелудочной железы, не подтвержденное гистологически (цитологически).

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.

• Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим панкреатитом.

• Контроль навыков осмотра и опроса больных хроническим панкреатитом.

• Демонстрация методики постановки диагноза хронического панкреатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического панкреатита. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больной Л., 42 года, грузчик, поступил в клинику с жалобами на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, увеличение объема и частоты стула, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита.

Из анамнеза заболевания известно, что данное ухудшение состояния возникло несколько дней назад после очередного приема алкоголя и жирной пищи. Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад на фоне злоупотребления крепкими спиртными напитками и нарушений диеты. К врачам не обращался. Обострения бывают 3-4 раза в год.

Вредные привычки: в течение 10 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками (в основном водкой), в среднем от 80 до 200 мл чистого этанола в сутки. Питание недостаточное и неполноценное.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Рост – 77 см, вес – 54 кг, ИМТ – 17,2 кг/м2. На коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС – 92 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Язык несколько сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена, положительный симптом Кача. Размеры печени по Курлову: 11x9x9 см, печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединноключичной линии на 1 см, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 10,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6 \%, сегментоядерные нейтрофилы – 70 \%, эозинофилы – 0 \%, лимфоциты – 21 \%, моноциты – 3 \%. СОЭ – 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 18,9 ммоль/л, прямой билирубин – 4,2 ммоль/л, АСТ – 105 МЕ/л, АЛТ – 97 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза – 150 МЕ/л, амилаза – 280 МЕ/л, ЩФ – 230 МЕ/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени увеличены за счет правой доли, контуры неровные, паренхима ее неоднородна, эхогенность печени повышена. Воротная вена не расширена (9 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров, стенка его не утолщена, конкрементов не выявлено. Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). На фоне усиления эхогенности поджелудочной железы отмечается увеличение размеров ее головки до 5 см. Выявлены участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы и конкремент в главном панкреатическом протоке. Отмечается расширение главного панкреатического протока до 7 мм. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: определяется неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций («четкообразный» проток). Выявлен конкремент в главном панкреатическом протоке. Терминальный отдел главного

панкреатического протока контрастирован до уровня внутрипрото-кового конкремента. Заключение: выявленные признаки обструкции главного панкреатического протока.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ? 2

Больной Н., 56 лет, поступил в отделение с жалобами на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине, неоднократную рвоту, вздутие и урчание живота, учащенный до 3-5 р/сут неоформленный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, кашицеобразной консистенции, жажда и сухость во рту.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 5 лет страдает хроническим холециститом. Раннее 2-3 раза в год возникали приступообразные тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, которые снимались приемом спазмолитиков. Часто обострения провоцировались приемом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, икра, яичный желток и т. д.). Обращался к терапевту и хирургу, было предложено хирургическое лечение, от которого больной отказался. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный учащенный неоформленный стул, похудел на 4 кг, появились жажда и сухость во рту, стал пить больше жидкости, участилось мочеиспускание. За 2 дня до поступления на фоне нарушения диеты (прием жирной, жареной пищи) у больного появились вышеуказанные жалобы.

Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей нет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Рост – 169 см, вес – 50 кг, ИМТ – 17 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие. Отмечается гиперстезия кожи в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС – 88 уд/мин. АД 135/65 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии,

соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги. Отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара. Желчный пузырь не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты – 14х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8 \%, сегментоядерные нейтрофилы – 68 \%, эозинофилы – 0 \%, лимфоциты – 19 \%, моноциты – 5 \%. СОЭ – 37 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16,9 ммоль/л, прямой билирубин – 3,8 ммоль/л, АСТ – 28 МЕ/л, АЛТ – 37 МЕ/л, амилаза – 321 МЕ/л, ЩФ – 230 МЕ/л, глюкоза – 7,3 ммоль/л.

Анализ мочи: диастаза – 143 МЕ/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры – много.

ЭГДС: в желудке выявлено много слизи, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (8 мм в диаметре). Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен один камень округлой формы (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается уплотнение капсулы, снижение эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с ровными контурами. Выявлена выраженная отечность в области головки поджелудочной железы. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии выявлены умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (неровность контуров протоков, их извилистость). Отмечается расширение главного панкреатического протока, дилатация мелких протоков.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ? 3

Больная Т., 55 лет, жалуется на учащенный неоформленный стул, вздутие живота, отсутствие аппетита, похудение, общую слабость.

Анамнез заболевания: 4 года назад пациентке был поставлен диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (кок-сартроз). В связи с чем были назначены для постоянного приема НПВС (индометацин, диклофенак). Последний год стал беспокоить частый кашицеобразный стул, с неприятным запахом, плохо смываемый со стенок унитаза. Появилось вздутие живота, по поводу которого больная самостоятельно принимала мезим-форте* с положительным эффектом. Отметила снижение массы тела на 3 кг за последний год.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Рост – 163 см, вес – 60 кг, ИМТ – 22,58 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие. Объем движений в тазобедренных суставах ограничен. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС – 80 уд/мин, пульс ритмичный. АД 130/85 мм рт.ст. Язык несколько сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара. Размеры печени по Курлову: 10x8x7 см, печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединноключичной линии. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 9х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 \%, сегментоядерные ней-трофилы – 68 \%, эозинофилы – 2 \%, лимфоциты – 21 \%, моноциты – 5 \%. СОЭ – 15 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 18,9 ммоль/л, прямой билирубин – 4,2 ммоль/л, АСТ – 33 МЕ/л, АЛТ – 28 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза – 50 МЕ/л, амилаза – 280 МЕ/л, ЩФ – 230 МЕ/л, глюкоза – 7,3 ммоль/л.

Диастаза мочи – 149 МЕ/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры – много.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (0,8 мм в диаметре). Желчный

пузырь обычных размеров и формы, камней нет. Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается усиление эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с неровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

9.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. Б.

2. В.

3. Д.

4. Г.

5. А.

6. Б.

7. Д.

8. Д.

9. В.

10. Б.

11. Д.

12. Д.

13. В.

14. Б.

15. Б.

16. В.

17. Г.

18. Д.

19. Д.

20. В.

9.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. У данного больного определяются следующие синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, белково-энергетической недостаточности, интоксикационный.

2. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, болевой вариант, часто рецидивирующего течения, стадия обострения. Реактивный гепатит.

3. Необходимо проведение ЭГДС. секретин-панкреозиминового теста или теста Лунда, качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекальной эластазы для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, определение амилазы (диастазы) мочи. Контроль гликемии для оценки внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

4. Этиотропная терапия заключается в пожизненном исключении алкоголя.

1) Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры.

2) Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь.

3) Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно.

4) Холинолитики: пирензепин.

5) Дезинтоксикационная терапия.

6) После стихания обострения: ферментные препараты.

7) Пациентам с обструктивными формами хронического панкреатита показано эндоскопическое лечение – эндоскопическая папил-лосфинктеротомия.

Клиническая задача ? 2

1. У данного больного выявляются следующие синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, внутрисекреторной недостаточности, белково-энергетической недостаточности.

2. Основное заболевание: хронический панкреатит, билиарноза-висимый, болевой вариант, часто рецидивирующий, в стадии обострения. Осложнения: панкреатогенный СД. Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

3. Необходимо провести тест на толерантность к глюкозе, глике-мический и глюкозурический тесты, оценить внешнесекреторную недостаточность зондовыми (прямой зондовый метод – секретин-панкреозиминовый тест и непрямой зондовый метод – тест Лунда) и беззондовыми методами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дила-уратный тест, йодолиполовый тест, определение фекального трипсина, химотрипсина и эластазы, количественное определение жира в кале).

4. Лечение.

1) Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.

2) Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь.

3) Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно.

4) Холинолитики: пирензепин.

5) После стихания обострения: ферментные препараты: панкреатин 2500 ЕД 3 р/сут.

6) Аминокислоты: таурин 0,5 г 2 р/сут.

7) Пероральные сахароснижающие препараты или инсулин.

8) Учитывая этиопатогенетическую связь хронического калькулез-ного холецистита, приведшего к развитию хронического панкреатита, необходимо решить вопрос о санации желчевыводящих путей и при необходимости провести холецистэктомию.

Клиническая задача ? 3

1. У данной больной выявляются следующие синдромы: диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, внутрисекреторной недостаточности, белково-энергетической недостаточности, интоксикационный.

2. Основное заболевание: хронический интерстициально-отечный панкреатит, лекарственный, латентный вариант, часто рецидивирующий, в стадии обострения. Осложнения: панкреатогенный СД. Сопутствующее заболевание: остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (коксартроз).

3. Диагностика внутрисекреторной недостаточности осуществляется контролем гликемии, гликемического и глюкозурического тестов. Оценка внешнесекреторной недостаточности проводится зондо-выми (прямой зондовый метод – секретин-панкреозиминовый тест и непрямой зондовый метод – тест Лунда) и беззондовыми методами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дилауратный тест, йодолиполо-вый тест, определение фекального трипсина, химотрипсина и эласта-зы, количественное определение жира в кале).

4. Лечение.

Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключается грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.

Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь.

Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно.

Холинолитики: пирензепин.

Дезинтоксикационная терапия.

Гипогликемические препараты: группа сульфонилмочевины. После стихания обострения: ферментные препараты.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
yamedik
Добавить комментарий
Adblock
detector