Хронический холецистит

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническим холециститом. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии органов гепатобилиарной системы, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронического холецистита. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инструментальное обследование больного с хроническим холециститом.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение понятия «хронический холецистит».

2. Эпидемиология хронического холецистита.

3. Этиология, факторы риска и патогенез хронического холецистита.

4. Классификация хронического холецистита.

5. Клинические проявления, осложнения и исходы хронического холецистита.

6. Диагностика хронического холецистита.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Принципы лечения хронического холецистита.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Больной с клинической картиной хронического холецистита: сбор жалоб, анамнеза, физический осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации.

2. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного хроническим холециститом: клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое и сцинти-графическое исследования желчного пузыря.

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. Хроническим холециститом чаще болеют:

A. Мужчины среднего возраста. Б. Женщины среднего возраста.

B. Мужчины и женщины среднего возраста. Г. Пожилые люди.

Д. Дети.

2. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (точка Кера):

A. Точка пересечения правого наружного края прямой мышцы живота и нижнего края печени.

Б. Точка пересечения правой срединно-ключичной линии и правой реберной дуги.

B. Точка пересечения правой срединно-ключичной линии и нижнего края печени.

Г. Точка пересечения правой передней подмышечной линии и правой реберной дуги.

Д. Точка пересечения правой передней подмышечной линии и нижнего края печени.

3. Основным этиологическим фактором хронического холецистита считается:

A. Малоподвижный образ жизни. Б. Травма.

B. Инфекция.

Г. Операционное вмешательство. Д. Беременность.

4. Сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и выход желчи в двенадцатиперстную кишку вызывает:

A. Вазоинтестинальный полипептид. Б. Инсулин.

B. Холецистокинин. Г. Нейротензин.

Д. Ангиотензин.

5. Сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и выход желчи в двенадцатиперстную кишку вызывает:

A. Активация позвоночного нерва. Б. Активация пузырного нерва.

B. Активация подвздошно-подчревного нерва. Г. Активация подчревного нерва.

Д. Активация блуждающего нерва.

6. Клиническим проявлением хронического холецистита считается следующий синдром:

A. Цитолитический. Б. Гепаторенальный.

B. Болевой.

Г. Астеновегетативный.

Д. Печеночно-клеточной недостаточности.

7. Нарушение составных частей желчи — это:

A. Желтуха.

Б. Стаз желчи.

B. Дискинезия. Г. Дискриния.

Д. Холедохолитиаз.

8. Нарушение последовательности сокращения и расслабления желчных путей и системы сфинктеров — это:

A. Холангит. Б. Стаз желчи.

B. Дискинезия. Г. Дискриния.

Д. Супернасыщение желчи холестерином.

9. Атипичные формы хронического холецистита — это:

A. Кардиалгическая, эзофалгическая, гастралгическая. Б. Кардиалгическая, эзофалгическая, кишечная.

B. Кардиалгическая, панкреатическая, кишечная. Г. Кардиалгическая, гепатолгическая, кишечная.

Д. Плевралгическая, эзофалгическая, дуоденальная.

10. Клиническим симптомом хронического холецистита считается:

A. Симптом Хвостека и Труссо. Б. Симптом Мейо-Робсона.

B. Симптом Пастернацкого.

Г. Симптом Георгиевского-Мюсси. Д. Симптом Щеткина-Блюмберга.

11. Лабораторные признаки холестаза:

A. Повышение уровней холестерина, прямого билирубина, ЩФ, у-глутамилтранспептидазы, ЛПНП.

Б. Повышение уровней холестерина, общего и прямого билирубина, у-глутамилтранспептидазы.

B. Повышение уровней общего и прямого билирубина, ЩФ, АСТ, сукцинатдегидрогеназы.

Г. Повышение уровней общего и прямого билирубина, АСТ,

АЛТ.

Д. Повышение уровней холестерина, прямого билирубина, ЩФ,

ЛДГ.

12. Основной инструментальный метод диагностики хронического холецистита:

A. ЭГДС.

Б. Дуоденальное зондирование.

B. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей. Г. Холецистография, холангиография.

Д. Рентгеновская КТ.

13. Рентгенологические исследования (холецистография, холан-гиография):

A. Позволяют выявить нарушения концентрационной и сократительной функции желчного пузыря.

Б. Являются инвазивными методами диагностики.

B. Позволяют изучить химический состав желчи.

Г. Позволяют оценить выраженность воспалительного процесса. Д. Являются эндоскопическими методами диагностики.

14. Пероральная холецистография противопоказана:

A. При хроническом холецистите в стадии обострения. Б. При желчнокаменной болезни в стадии обострения.

B. При хронических вирусных гепатитах В и С. Г. При идиосинкразии к йоду.

Д. При непереносимости жирной пищи.

15. Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии при хроническом холецистите показано:

А. При хроническом холецистите без дискинезии. Б. При хроническом холецистите с дискинезией по гипомотор-ному типу.

В. При хроническом холецистите с дискинезией по гипермоторному типу.

Г. При перихолицистите.

Д. При клинически явной желтухе (уровень общего билирубина выше 51 мкмоль/л).

16. Холеретики — это:

A. Средства, стимулирующие образование желчи.

Б. Средства, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и способствующие выделению желчи в кишечник.

B. Средства, назначаемые при гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

Г. Средства, назначаемые при воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках.

Д. Средства, назначаемые при холангите.

17. Холекинетики — это:

A. Средства, купирующие болевой синдром.

Б. Средства, стимулирующие образование желчи.

B. Средства, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и способствующие выделению желчи в кишечник.

Г. Средства, назначаемые при гипермоторной дискинезии желчного пузыря.

Д. Средства, назначаемые при эмпиеме желчного пузыря.

18. Холелитики — это:

A. Средства, повышающие синтез холестерина.

Б. Средства, стимулирующие всасывание холестерина в кишечнике.

B. Средства, снижающие содержание желчных кислот в желчи. Г. Средства, снижающие содержание фосфолипидов в желчи.

Д. Средства, назначаемые при повышенной литогенности желчи.

19. Лечебное дуоденальное зондирование (тюбажи) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью показаны:

A. При хроническом холецистите с дискинезией по гипермоторному типу.

Б. При хроническом холецистите с дискинезией по гипомотор-ному типу.

B. При хроническом холецистите без дискинезии. Г. При желчнокаменной болезни.

Д. При холангите.

20. При обострении хронического холецистита целесообразно назначение:

A. Аналгетиков.

Б. Антиагрегантов.

B. р-Адреноблокаторов.

Г. Гиполипидемических препаратов. Д. Антибиотиков.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Определение

Хронический холецистит — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями стенки желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, приводящее к атрофии слизистой и склеротическим изменениям стромы, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей и желчных камнях или паразитарных инвазиях.

Различают хронический бескаменный холецистит и хронический калькулезный холецистит.

Хронический бескаменный холецистит составляет от 5 до 10 \% всех случаев холецистита и может предшествовать развитию камней. Чаще болеют женщины в возрасте после 40 лет с повышенной массой тела, блондинки, часто беременевшие (пентада F).

6.2. Этиология хронического бескаменного холецистита

Основную роль в развитии хронического бескаменного холецистита играет инфекция. Возбудителями считаются:

• условно-патогенные микробы: эшерихии, стрептококки, стафилококки, энтерококк, протей (редко), синегнойная палочка (редко);

• патогенная бактериальная микрофлора: шигеллы, сальмонеллы, вирусы (гепатит А), протозойная инфекция, брюшной тиф;

• инвазия паразитами: описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз и др.

Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным, лимфо-генным и контактным (восходящим — из кишечника, нисходящим — из печени) путями.

Факторы риска развития хронического бескаменного холецистита:

• нарушение оттока желчи и ее застой (длительное пребывание сидя, ношение корсетов и тугих поясных ремней, беременность на поздних сроках, гиподинамия);

• дискинезии желчевыводящих путей;

• заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;

• анатомические аномалии строения желчного пузыря и протоков: измененная форма и размеры желчного пузыря (недоразвитие, наличие перетяжек, форма в виде «песочных часов»);

• ожирение, малоподвижный образ жизни;

• диета с большим содержанием жира;

• обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд, вызывающих спазм сфинктера Одди и стаз желчи;

• нерегулярное питание с большими интервалами между приемам пищи;

• психоэмоциональные факторы;

• изменения состава желчи (нарушения обмена);

• повышенный тонус n. vagus.

6.4. Патогенез хронического бескаменного холецистита

Инфекция, проникающая в желчный пузырь из кишечника восходящим путем или гематогенно и лимфогенно после перенесенного аппендицита, аднексита, тяжелой токсикоинфекции, в условиях нарушения оттока желчи (дискинезии) и нарушения состава желчи (дискринии) приводит к развитию длительного воспалительного процесса. Хронический очаг инфекции отрицательно влияет на иммунобиологический статус больных, снижая реактивность организма. Это, в свою очередь, способствует поддержанию хронического воспалительного процесса, что вызывает морфологические изменения в слизистой оболочке желчного пузыря.

6.5. Классификация

Морфологическая классификация:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный;

• гранулематозный.

Клиническая классификация хронического холецистита.

• По течению:

— редко рецидивирующий (обострения 1-2 раза в год);

— часто рецидивирующий (обострения 3 раза в год и более).

• По степени тяжести:

— легкое течение;

— средней тяжести;

— тяжелое течение.

• По фазе процесса:

— обострение;

— стихающее обострение;

— ремиссия.

6.6. Осложнения хронического холецистита

• Перихолецистит.

• Холангит.

• Перфорация желчного пузыря.

• Образование камней.

• Малигнизация.

• Панкреатит.

• Гепатит.

6.7. Клинические проявления хронического бескаменного холецистита

1. Болевой синдром: боли в правом подреберье, у большинства больных (85 \%) — тупые, тянущие и у 10-15 \% — коликообразные. Возникают после погрешностей в диете, ношения тяжести, тряской езды.

2. Диспепсический синдром: тошнота, отрыжка воздухом, чувство горечи во рту, рвота, не приносящая облегчения, непереносимость жирной пищи.

3. Воспалительный синдром: повышение температуры до субфеб-рильных цифр при катаральном холецистите и гектическая температура при гангренозном холецистите, слабость, потливость.

4. Кишечный дискинетический синдром: боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, метеоризм.

5. Холестатический синдром: желтуха, кожный зуд, возможна пигментация кожи, потемнение мочи, посветление кала.

6. Синдром вовлечения в процесс соседних органов: сильные и стойкие боли в эпигастрии при вовлечении желудка, боли в левом подреберье или опоясывающие при вовлечении поджелудочной железы.

Клиническая картина хронического холецистита во многом определяется дисфункцией (дискинезией) билиарного тракта. Различают следующие виды дискинезии:

• гипотонический (гипокинетический);

• гипертонический (гиперкинетический);

• смешанный.

Тупые, тянущие боли, как правило, соответствуют гипокинетическому типу дискинезии, коликообразные — гиперкинетическому типу, а их чередование — смешанному типу дискинезии.

Атипичные клинические формы хронического бескаменного холецистита наблюдают примерно у 1/3 больных, среди них выделяют:

• Кардиалгическую форму, которая проявляется:

— длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа;

— появлением синусовой брадикардии, миграции водителя ритма по предсердиям, наджелудочковой и желудочковой экс-трасистолии;

— изменениями на ЭКГ в виде уплощения, а иногда и инверсия зубца Т.

• Эзофагалгическая форма характеризуется:

— упорной изжогой;

— тупой длительной болью за грудиной, после обильной еды может появиться чувство «кола» за грудиной;

— легкими затруднениями при прохождении пищи по пищеводу.

• Кишечную форму, которая проявляется:

— малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу;

— метеоризмом;

— склонностью к запорам.

Характерными пальпаторными симптомами, выявляемыми при объективном осмотре в период обострения хронического холецистита, считаются:

• симптом Керра — болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе;

• симптом Лепене-Василенко — болезненность при поколачива-нии по правому подреберью;

• симптом Грекова-Ортнера — болезненность при поколачивании по реберной дуге справа;

• симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

6.8. Лабораторно-инструментальная диагностика

1. Воспалительный синдром: увеличение СОЭ, а^-глобулинов, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия при паразитарных инвазиях.

2. Синдром нарушенного липидного обмена: повышение атеро-генных фракций липидов в крови (холестерин ЛПНП и холестерин

ЛПОНП).

3. Холестатический синдром: повышение уровней прямого билирубина, холестерина, ЩФ, у-глутамилтранспептидазы.

4. УЗИ считается основным методом диагностики холецистита, его преимущества:

• позволяет выявить конкременты;

• оценивает сократительную способность желчного пузыря;

• оценивает состояние желчного пузыря: при хроническом холецистите выявляется утолщение стенки более чем на 4 мм; ее склерозирование, деформация желчного пузыря;

• УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей, при повышенной чувствительности к контрастным веществам.

5. При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений желчного пузыря. При контрастном исследовании желчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушения концентрационной способности (при внутривенной холе-цисто-холангиографии накопление препарата длится более 90 мин), двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров желчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляется неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

6. Радиоизотопный метод исследования желчевыводящих путей включает: холесцинтиграфию (с целью исключения острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря) и радионуклидную холецис-тографию (для выявления дискинезий желчевыводящих путей).

7. При уровне общего билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения ее причин проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

6.9. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями и заболеваниями:

• дискинезией и аномалиями строения желчевыводящих путей;

• хроническим дуоденитом;

• язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;

• ранними стадиями рака желчного пузыря.

Решающую роль играют результаты УЗИ, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, выявление острофазовых изменений анализов крови. В отдельных случаях проводится КТ при подозрении на рак желчного пузыря.

6.10. Формулировка диагноза

• Название заболевания (калькулезный, бескаменный холецистит).

• Морфологическая характеристика (при возможности).

• Клиническая форма (типичная, атипичная).

• Частота рецидивов.

• Степень тяжести.

• Фаза течения.

• Осложнения.

Пример формулировки диагноза: хронический бескаменный катаральный холецистит, редко рецидивирующего течения, в стадии обострения.

6.11. Лечение

Лечение хронического бескаменного холецистита определяется фазой течения процесса (обострение или ремиссия) и типом дискине-зии желчевыводящих путей.

1. Частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки,

алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

2. Антибактериальная терапия (при клинико-лабораторном подтверждении воспалительного процесса): макролиды (эритомицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, лево-флоксацин, моксифлоксацин). Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней, при необходимости лечение можно повторить после трехдневного перерыва.

3. Лечение дискинезии желчевыводящих путей проводят с учетом ее типа.

• С целью нормализации функции желчного пузыря назначают: при гипертоническом типе дискинезии показаны холинолитики (платифиллин, атропин, пирензепин) и миолитики (дротаве-рин, бенциклан, нитраты); при гипотоническом типе дискине-зии — симпатолитики (беллоид*, беллатаминал*) и прокинетики (метоклопромид).

• С целью нормализации желчевыделения назначают: при гипертоническом типе дискинезии — истинные холеретики (холагол*, холензим*, аллахол*), синтетические холеретики (никодин*) и растительные холеретики (петрушка, бессмертник, кукурузные рыльца, экстракт плодов шиповника (холосас*), холагол*, оли-метин*); при гипотоническом типе дискинезии показаны холе-кинетики (настойка листьев барбариса, отвар пижмы, магния сульфат).

• С целью уменьшения или устранения спазмов сфинктеров желчных путей и усиления оттока желчи назначают тюбажи («слепое» дуоденальное зондирование). При гипертоническом типе диски-незии: с минеральной водой и отваром кукурузных рыльцев. При гипотоническом типе дискинезии: с карловарской солью, магния сульфатом и оливковым маслом.

•Для восстановления коллоидной стабильности желчи назначают минеральные воды. При гипертоническом типе дискинезии показаны воды с низкой минерализацией: нарзан, смирновская, ессентуки ? 4, 20 и др. Принимать по 1/2 стакана 5-6 раз в день при температуре минеральной воды 40-45 °С. При гипотоническом типе дискинезии назначают воды с высокой минерализацией: ессентуки ? 17, моршанская, баталинская. Принимать по одному стакану 3 раза в день, холодной.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.

• Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим холециститом.

• Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных хроническим холециститом.

• Демонстрация методики постановки диагноза хронического холецистита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического холецистита. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный диагноз, составить план обследования и лечения. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная Г., 50 лет, блондинка, ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирую-щие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч. Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет. Менопауза с 48 лет.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Рост — 163 см, вес — 88 кг, ИМТ — 33,12 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела 37,7 °С. При перкуссии легких определяется ясный легочный

звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, аритмичны (экстрасистолия). ЧСС — 80 уд/мин. АД 130/85 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 133 г/л, лейкоциты — 9,8х109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 6 \%, сегментоядерные ней-трофилы — 68 \%, эозинофилы — 0 \%, лимфоциты — 20 \%, моноциты — 6 \%. СОЭ — 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 12,9 ммоль/л, прямой билирубин — 3,2 ммоль/л, АСТ — 32 ЕД/л, АЛТ — 25 ЕД/л, холестерин — 6,5 ммоль/л, амилаза — 100 ЕД/л, ЩФ — 88 ЕД/л, глюкоза — 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС — 82 уд/мин. Выявлены две наджелу-дочковые и одна желудочковая экстрасистолы. Отмечается уплощение зубца Т в грудных отведениях.

УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычной формы, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена, конкрементов нет. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) — опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 \%.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ? 2

Больная Б., 35 лет, поступила с жалобами на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, кожный зуд.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 5 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр и появился кожный зуд. В гинекологическом анамнезе у больной две беременности, двое родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Рост — 166 см, вес — 81 кг, ИМТ — 29,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричны, следы расчесов на коже. Температура тела 39,1 °С. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС -96 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря. Отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации в области проекции желчного пузыря. Выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Размеры печени по Курлову: 9x8x6 см.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 137 г/л, лейкоциты — 14,9х109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 16 \%, сегментоядерные нейтрофилы — 61 \%, эозинофилы — 2 \%, лимфоциты — 12 \%, моноциты — 9 \%. СОЭ — 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 53 ммоль/л, прямой билирубин — 38 ммоль/л, АСТ — 67 ЕД/л, АЛТ — 56 ЕД/л, холестерин — 7 ммоль/л, амилаза — 87 ЕД/л, ЩФ — 218 ЕД/л, холестерин ЛПНП — 4,9 г/л, глюкоза — 5,3 ммоль/л.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ? 3

Больной П., 46 лет, обратился с жалобами на схваткообразные, кратковременные боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд, алкоголя).

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье, сопровождающиеся горечью во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, иногда запорами и желтухой. Обострения сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями. Настоящее ухудшение в течение последних 2 дней, когда после приема острой пищи и алкоголя возникли вышеуказанные жалобы.

Вредные привычки: в течение 15 лет 2-3 раза в неделю принимает крепкие спиртные напитки (водку) в количестве 50-100 мл чистого этанола в сутки. Работает водителем.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Рост — 176 см, вес — 77 кг, ИМТ — 24,86 кг/м2. Отмечается повышенная раздражительность. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, повышенной влажности. Температура тела 37,2 °С. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС — 102 уд/мин. АД 90/55 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Отмечается резкое усиление болезненности при пальпации в области проекции желчного пузыря на вдохе. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Размеры селезенки не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 128г/л, лейкоциты — 10х109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 4 \%, сегментоядерные нейтрофилы — 68 \%, эозинофилы — 0 \%, лимфоциты — 18 \%, моноциты — 10 \%. СОЭ — 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 14 ммоль/л, прямой билирубин — 3 ммоль/л, АСТ — 32 ЕД/л, АЛТ — 28 ЕД/л, холестерин — 4,7 ммоль/л, амилаза — 87 ЕД/л, ЩФ — 56 ЕД/л, глюкоза — 5,1 ммоль/л, СРБ положительный.

УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Общий желчный проток не визуализируется. Желчный пузырь округлой формы, тонус его повышен, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена (6 мм), конкрементов нет. Больному был назначен желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка). Опорожнение желчного пузыря в течение 20 мин, объем его сократился более чем на 50 \%.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

4. Назначьте лечение.

9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

9.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. Б.

2. А.

3. В.

4. В.

5. Д.

6. В.

7. Г.

8. В.

9. Б.

10. Г.

11. А.

12. В.

13. А.

14. Г.

15. Д.

16. А.

17. В.

18. Д.

19. Б.

20. Д.

9.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. Синдромы: болевой, воспалительно-интоксикационный, диспепсический. У данной больной имеются все признаки пентады F: женщина, блондинка, повышенного питания, в возрасте более 40 лет, часто беременевшая.

2. Хронический некалькулезный холецистит, атипичная кардиал-гическая форма, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипомоторному типу. Ожирение I степени.

3. Показаны пероральная холецистография и/или внутривенная холангиография для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.

Для дифференциальной диагностики хронического холецистита с ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэр-гометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в сомнительных случаях — селективную коронароангиографию.

4. Диета: частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

Антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут, или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней. После 2-4 дневного перерыва целесообразно повторить лечение еще 7-8 дней.

Спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан* по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2\% -1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно.

Холекинетики: гимекромон по 200-400 мг 3 р/сут; магния сульфат 20-25 \% раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней; холосас* по 1 чайной ложке 2-3 р/сут; ксилит или сорбит 10 \% раствор по 50-100 мл 2-3 р/сут за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев; карловарская соль 1 чайная ложка на стакан воды за 30 мин до еды; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 р/сут перед едой.

Минеральные воды высокой минерализации: ессентуки ? 17, мор-шанская, арзни. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в холодном виде.

Тюбажи (лечебное дуоденальное зондирование) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды) 1 р/нед.

Клиническая задача ? 2

1. Синдромы: болевой, воспалительно-интоксикационный, диспепсический, холестатический.

2. Хронический некалькулезный(?) холецистит, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит? Холестатический синдром.

3. Вследствие того, что наблюдается клинически явная желтуха и отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, а также для решения вопроса о наличии или отсутствии камней в желчном пузыре и/или в желчевыводящих путях и определении причин холестаза, необходимо проведение УЗИ печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Только инструментальные методы обследования помогут отдифференцировать внутрипеченочный (первичный) от внепече-ночного (вторичного) холестаза. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Необходима также консультация хирурга. Определение антимитохондриальных антител в крови позволит подтвердить или исключить хронический холестатический гепатит.

Антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут, или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней. После 2-4-дневного перерыва целесообразно повторить лечение еще 7-8 дней.

Спазмолитики: бускопан* по 10 мг 3 р/сут; или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно, при неэффективности баралгин 5 мл внутривенно или внутримышечно.

Прокинетики: метоклопрамид (церукал*) по 10 мг 3-4 р/сут.

5. При подтверждении диагноза хронический калькулезный холецистит и часто рецидивирующем течении рекомендовано хирургическое лечение.

Клиническая задача ? 3

1. Синдромы: болевой, диспепсический, воспалительно-интоксикационный, вазомоторный, нейровегетативный.

2. Хронический некалькулезный холецистит, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертонически-гипертоническому типу.

3. Проведение пероральной холецистографии и/или внутривенной холангиографии для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.

Антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут, или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней. После 2-4-дневного перерыва целесообразно повторить лечение еще 7-8 дней.

Спазмолитики: бускопан* по 10 мг 3 р/сут; или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно, при неэффективности метамизол натрия 5 мл внутривенно или внутримышечно.

Холеретики: никодин* по 0,5 г 3 р/сут до еды; отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплом виде

2-3 р/сут за 15 мин до еды; отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана 3-4 р/сут за 15 мин до еды; настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана 2-3 р/сут за 15 мин до еды.

Минеральные воды низкой минерализации: смирновская, нарзан, нафтуся, ессентуки ? 4, 2. Принимать по 1/2 стакана 3-4 р/сут при температуре минеральной воды 40-45 °С.