РАЗВИТИЕ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Как отмечалось, в начале 1-го месяца эмбрионального развития происходит образование нервной пластинки, при замыкании которой в нервную трубку выделяются зачатки спинномозговых и симпатических узлов. В дальнейшем пути миграции нейробластов и роста их отростков образуются предпозвоночные и интрамуралъные сплетения вегетативной (автономной) нервной системы.
Различные части нервной трубки растут неравномерно, что приводит к выделению основных отделов будущего спинного мозга: боковые стенки образуют белое вещество, а вентральные и дорсальные части — передние и задние рога. Зачатки спинного мозга образованы клетками двух родов: одни — спонгиобласты — формируют нейроглию, другие — нейробласты — развиваются в нейроны (нейроциты).
На 3-4-й неделе развития отростки нейробластов нервной трубки выходят из нее и все вместе образуют метамерно расположенные
передние корешки спинного мозга. Нейробласты, лежащие в зачатках спинномозговых узлов, также отдают длинные отростки, которые формируют задние корешки. На 5-6-й неделе происходит слияние переднего и заднего корешков с образованием смешанных спинномозговых нервов и их основных ветвей: передней, задней, соединительных, менингеальной.
На 2-м месяце развития дифференцируются зачатки конечностей, в которые врастают нервные волокна из соответствующих зачаткам сегментов спинного мозга. В первой половине 2-го месяца в связи с перемещением и сдвигами метамеров, формирующих конечности, образуются нервные сплетения.
У эмбриона длиной 15-20 мм все нервные стволы конечностей и туловища соответствуют положению нервов у новорожденного. Формирование нервов туловища и нервов нижней конечности совершается подобным путем, но несколько позже (на 2 нед).
Сравнительно рано, у эмбрионов длиной 8-10 мм, наблюдается проникновение мезенхимных клеток вместе с кровеносными сосу- дами в закладки органов и конечностей. Мезенхимные клетки делятся и образуют внутриствольные оболочки нерва: эндо-, пери- и эпиневрий. Глиальные элементы зачатков (спонгиобласты) идут на построение нейролеммы — оболочек длинных отростков нервных клеток. Миелинизация нервных волокон начинается с 3-4-го месяца эмбрионального развития и заканчивается после рождения. Раньше миелинизируются черепные нервы, нервы верхней конечности, позже — нервы туловища и нижних конечностей.
ЗАДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Задние ветви спинномозговых нервов, rami posteriores, иннервируют кожу затылка, задней поверхности шеи и спины и глубокие мышцы спины, развивающиеся из дорсальных частей миотомов.
Задние ветви шейных спинномозговых нервов имеют ряд особенностей. Задняя ветвь I спинномозгового нерва, называемая подзатылочным нервом, п. suboccipitalis, не дает кожных ветвей. Она иннервирует mm. recti capitis posteriores major et minor, semispinalis capitis, obliqui capitis superior et inferior.
Задняя ветвь II спинномозгового нерва обозначается как большой затылочный нерв, п. occipitalis major, не имеет мышечных ветвей, а иннервирует кожу затылка. Задние ветви других спинномозговых нервов отдают как кожные, так и мышечные ветви, иннервирующие кожу и мышцы задней части шеи.
Задние ветви грудных спинномозговых нервов разделяются на кожные ветви: медиальную, r. cutaneus medialis, и латеральную, r. cutaneus lateralis, которые в свою очередь отдают более мелкие ветви к собственным мышцам спины.
Задние ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов также разделяются на медиальные и латеральные ветви. Латеральные ветви 3 верхних поясничных нервов иннервируют кожу верхних отделов ягодичной области и называются верхними ветвями ягодиц, пп. clunium superiores, a 3 верхних крестцовых — кожу средних отделов ягодичной области — это средние ветви ягодиц, пп. clunium medii.
ПЕРЕДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Передние ветви спинномозговых нервов, rr. anteriores, иннервируют кожу и мышцы переднего отдела шеи и туловища, а также кожу и мышцы конечностей. Передние ветви сохраняют полную метамерию только в грудном отделе, где они называются межреберными нервами, пп. intercostales.
В области конечностей в связи с перемещением метамеров сегментность теряется и передние ветви формируют сплетения спинномозговых нервов, plexus nervorum spinalium (шейное, плечевое, поясничное, крестцовое), в которых происходит большой обмен нервными волокнами разных сегментов.
ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов (CI-CIV), имеющими между собой соединения. Сплетение залегает сбоку от поперечных отростков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными (спереди) мышцами. Нервы выходят из-под заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, немного выше ее середины, и распространяются веерообразно вверх, вперед и вниз. От сплетения отходят следующие нервы (рис. 220):
1. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor (от CI-CII), распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в боковые отделы затылка, где иннервирует кожу указанного отдела.
2. Большой ушной нерв, п. auricularis magnus (от СIII-CIV), идет по грудино-ключично-сосцевидной мышце вверх и кпереди, к ушной раковине, иннервирует кожу ушной раковины (задняя ветвь) и кожу над околоушной слюнной железой (передняя ветвь).
Рис. 220. Кожные ветви шейных нервов (по Л.А. Шангиной). 1 — большой затылочный нерв; 2 — большой ушной нерв; 3 — малый затылочный нерв; 4, 6 — латеральные (задние) надключичные нервы; 5 — добавочный нерв; 7 — промежуточный надключичный нерв; 8 — медиальные надключичные нервы; 9 — поперечный нерв шеи; 10, 11 — связи шейных нервов с лицевым нервом; 12 — шейная ветвь лицевого нерва; 13 — наружная яремная вена.
3. Поперечный нерв шеи, п. transversus colli (от CIII-CIV), идет кпереди и у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разделяется на верхние и нижние ветви, иннервирующие кожу переднего отдела шеи.
4. Надключичные нервы, пп. supraclaviculares (от CIII-CIV), числом от 3 до 5 распространяются вниз веерообразно под подкожной мышцей шеи; разветвляются в коже задненижней части шеи (латеральные ветви), в области ключицы (промежуточные ветви) и верхнепередней части груди до jjj ребра (медиальные ветви).
5. Диафрагмальный нерв, п. phrenicus (от CIII-CIV и частично от CV), преимущественно двигательный нерв, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную полость, где проходит к диафрагме впереди корня легкого между медиастинальной плеврой и перикардом. Иннервирует мышцы диафрагмы, отдает чувствительные
ветви к плевре и перикарду (rr. pericardiaci), иногда к шейно-грудному нервному сплетению. Кроме того, посылает диафрагмальнобрюшные ветви, rr. phrenicoabdominales, к диафрагмальной брюшине. Эти ветви содержат нервные узлы (ganglii phrenici) и соединяются с чревным нервным сплетением. Особенно часто такие связи име- ет правый диафрагмальный нерв, чем и объясняется френикуссимптом — иррадиация болей в область шеи при заболевании печени.
6. Нижний корешок шейной петли, radix inferior ansae cervicalis, образуется нервными волокнами от второй и третьей передних ветвей спинномозговых нервов и идет кпереди на соединение с верхним корешком, radix superior, возникающим от подъязычного нерва (XII пара черепных нервов). В результате соединения обоих корешков образуется шейная петля, ansa cervicalis, от которой отходят ветви к лопаточно-подъязычной, грудино-подъязычной, щитоподъязычным и грудино-щитовидной мышцам.
7. Мышечные ветви, rr. musculares, идут к предпозвоночным мышцам шеи, к мышце, поднимающей лопатку, а также к грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам.
ПЛЕЧЕВОЕ ПЛЕТЕНИЕ
Плечевое сплетение, plexus brachialis, формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинномозгового нерва. В сплетении разли- чают 2 части: надключичную, pars supraclavicularis, и подключичную, pars infraclavicularis. Первая располагается в пределах латерального треугольника шеи, вторая — в подмышечной ямке.
Надключичная часть сплетения слагается из 3 стволов: верхнего, truncus superior, среднего, truncus medius, и нижнего, truncus inferior. Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, нижний — позади нее. От надключичной части сплетения начинаются короткие ветви (рис. 221).
Подключичная часть сплетения представлена 3 пучками: латеральным, fasciculus lateralis, задним, fasciculus posterior, и медиальным, fasciculus medialis. От подключичной части сплетения берут начало длинные нервы верхней конечности. От латерального пучка начинаются мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва; от медиального — медиальный корешок срединного нерва, локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья; от заднего — лучевой и подмышечный нервы.
Рис. 221. Плечевое сплетение.
Короткие ветви:
1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae, иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.
2. Длинный грудной нерв, п. thoracicus longus, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
3. Подключичный нерв, п. subclavius, иннервирует одноименную мышцу.
4. Надлопаточный нерв, п. suprascapularis, иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.
5. Подлопаточный нерв, п. subscapularis, иннервирует подлопаточную, большую круглую и широкую мышцы спины.
6. Грудные нервы — медиальный и латеральный, пп. pectorales medialis et lateralis, иннервирует большую и малую грудные мышцы.
7. Подмышечный нерв, п. axillaris, иннервирует дельтовидную мышцу, малую круглую мышцу, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.
Длинные ветви (рис. 222, 223):
1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, иннервирует переднюю группу мышц плеча. Продолжение этого нерва носит назва-
Рис. 222. Длинные ветви плечевого сплетения.
1 — медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья; 2 — срединный нерв; 3 — плечевая артерия; 4 — локтевой нерв; 5 — двуглавая мышца плеча (дистальный конец); 6 — лучевой нерв; 7 — ветвь лучевого нерва; 8 — плечевая мышца; 9 — мышечно-кожный нерв; 10 — проксимальный конец двуглавой мышцы плеча.
Рис. 223. Нервы предплечья и кисти. 1 — срединный нерв; 2 — круглый пронатор (отсечен); 3 — локтевой нерв; 4 — глубокий сгибатель пальцев; 5 — передний межкостный нерв; 6 — тыльная ветвь локтевого нерва; 7 — глубокая ветвь локтевого нерва; 8 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 9 — мышцы возвышения большого пальца; 10 — квадратный пронатор; 11 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 12 — длинный лучевой разгибатель запястья; 13 — поверхностный сгибатель пальцев (отсечен); 14 — плечелучевая мышца (отсечена); 15 — глубокая ветвь лучевого нерва; 16 — лучевой нерв.
ние латерального кожного нерва предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralis. Он иннервирует кожу переднелатеральной поверхности предплечья.
2. Срединный нерв, п. medianus, на плече ветвей не отдает. На предплечье нерв отдает ветви к передней группе мышц, за исключением локтевого сгибателя запястья и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев, которые иннервируются локтевым нервом. На кисти срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes, которые в свою очередь делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digi- tales palmares proprii, идущие к коже I, II, III и наружной поверхности IV пальцев.
От первого общего пальцевого нерва отходят мышечные ветви к мышцам возвышения большого пальца, за исключением мышцы, приводящей большой палец, и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Ветви этого нерва идут также к I и II червеобразным мышцам.
3. Локтевой нерв, п. ulnaris, на плече ветвей не отдает. На предплечье отдает ветви к локтевому суставу, локтевому сгибателю запястья и части глубокого сгибателя пальцев. Иннервирует кожу медиальной поверхности IV и V пальцев, мышцы возвышения мизинца, межкостные мышцы, III и IV червеобразные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.
4. Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
5. Медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrahii medialis, иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.
6. Лучевой нерв, п. radialis, иннервирует задние группы мышц плеча и предплечья, кожу задней и нижнелатеральной поверхности плеча, кожу задней поверхности предплечья, кожу тыльной поверхности I, II и наружной стороны III пальцев.
МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ
Межреберные нервы, nn. intercostales, являются передними ветвями 1-12-го грудных спинномозговых нервов. Они иннервируют межреберные мышцы, поперечную мышцу груди, мышцы передней брюшной стенки. Участвуют в иннервации плевры и брюшины. Кожные ветви межреберных нервов иннервируют кожу туловища
(рис. 224).
Рис. 224. Межреберные нервы.
ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями 1-го, 2-го, 3-го и частично 4-го поясничных спинномозговых нервов. В образовании сплетения может принимать участие передняя ветвь 12-го грудного спинномозгового нерва (рис. 225).
Ветви поясничного сплетения:
1. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу над большим вертелом бедренной кости и в области поверхностного пахового кольца.
2. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, отдает мышечные ветви к мышцам брюшной стенки, к коже мошонки или больших половых губ.
3. Бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis, иннервирует семенной канатик, оболочки яичка и кожу бедра ниже паховой складки.
4. Латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, иннервирует кожу латеральной поверхности бедра.
5. Бедренный нерв, п. femoralis, отдает ветви к передней и частично медиальной группам мышц бедра. Кожные ветви иннервируют переднемедиальную поверхность кожи бедра. Одна из кожных ветвей — подкожный нерв, п. saphenus, иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени.
Рис. 225. Поясничное сплетение.
1 — квадратная мышца поясницы;
2 — 12-й межреберный нерв; 3 — под- вздошно-подчревный и подвздошнопаховый нервы; 4, 6 — латеральный кожный нерв бедра; 5 — бедренный нерв; 7 — передняя кожная ветвь бедренного нерва; 8 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 9 — крестцовое сплетение; 10, 11 — пояснично- крестцовый ствол; 12 — поясничный узел симпатического ствола; 13 — передняя ветвь 2-го поясничного нерва.
6. Запирательный нерв, п. obturatorius, иннервирует запирательные мышцы и мышцы медиальной группы бедра, отдает ветви к тазобедренному суставу и коже медиальной поверхности бедра.
КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями крестцовых спинномозговых нервов. В нем различают собственно крестцовое, половое и копчиковое сплетения. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви (рис. 226).
Короткие ветви:
1. Мышечные ветви, rr. musculares, идут к грушевидным, близнецовым, внутренней запирательной и квадратной мышцам бедра.
2. Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, иннервирует малую и среднюю ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию.
3. Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior, иннервирует большую ягодичную мышцу, квадратную мышцу бедра, близнецовые мышцы и капсулу тазобедренного сустава.
Длинные ветви:
1. Задний кожный нерв бедра,
п. cutaneus femoris posterior, иннервирует кожу нижней части ягодиц, кожу промежности, задней поверхности бедра и подколенной ямки.
2. Седалищный нерв, п. ischiadicus, на бедре отдает мышечные ветви задней группе мышц бедра и ветвь к коленному суставу.
В подколенной ямке нерв делится на общий малоберцовый и большеберцовый нервы.
Рис. 226. Крестцовое и копчиковое сплетения.
1 — конский хвост; 2 — V поясничный позвонок; 3 — крестцовые позвонки; 4 — передняя ветвь копчикового нерва; 5 — половой нерв; 6 — прямая кишка и ее нервы; 7 — ветви нервов к мышцам промежности; 8 — ветвь к половым органам; 9 — пещеристые тела полового члена; 10 — внутренняя запирательная мышца; 11 — симфиз; 12 — седалищный нерв; 13 — задний кожный нерв бедра; 14 — ветви нервов к ягодичным мышцам; 15 — ветви нервов к мышцам задней поверхности тазобедренного сустава; 16 — ветвь к широкой фасции; 17 — подвздошный гребень; 18 — наружные подвздошные сосуды; 19 — копчиковое сплетение.
Большеберцовый нерв, п. tibialis, иннервирует заднюю группу мышц голени, капсулы коленного и голеностопного суставов, кожу заднемедиальной поверхности голени, вместе с ветвью малоберцового нерва иннервирует кожу латеральной поверхности пятки и латерального края стопы.
Конечные ветви большеберцового нерва иннервируют кожу подошвенной поверхности пальцев стопы.
Общий малоберцовый нерв, п. fibularis (peroneus) communis, ответвляется от седалищного в подколенной ямке или выше и делится на поверх-
ностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего малоберцового нерва отходят ветви к капсуле коленного и большеберцово-малоберцового суставов и коже латеральной поверхности голени и стопы.
Поверхностный малоберцовый нерв, п. fibularis (peroneus) supeficialis, отдает ветви к латеральной группе мышц голени, к коже медиальной поверхности I пальца, латеральной поверхности II и медиальной III пальцев, к IV пальцу и медиальной поверхности V пальца.
Глубокий малоберцовый нерв, п. fibularis profundus, отдает ветви к латеральной поверхности I и медиальной II пальцев, к капсулам межпредплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов. Мышечные ветви глубокого малоберцового нерва иннервируют переднюю группу мышц голени.
ПОЛОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Половое сплетение, plexus pudendus, образуется передними ветвями третьего и четвертого крестцовых нервов и соединяется с собственно крестцовым и копчиковым сплетениями, а также с симпатическим стволом. Мышечные ветви сплетения иннервируют мышцу, поднимающую задний проход, и копчиковую мышцу.
Промежностный нерв, п. perinealis, отдает ветви к коже мошонки, а у женщин к большим половым губам, а также мышечные ветви к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышцам.
Дорсальный нерв полового члена, п. dorsalis penis, проходит по спинке полового члена, отдает мышечные ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру мочеиспускательного канала.
КОПЧИКОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Копчиковое сплетение, plexus coccygeus, образуется в результате слияния передних ветвей пятого крестцового и копчикового нервов. От сплетения отходят тонкие заднепроходно-копчиковые не- рвы и копчиковый нерв.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Как образуются спинномозговые нервы?
2. Какие вы знаете задние ветви спинномозговых нервов?
3. Какие вам известны чувствительные ветви шейного сплетения?
4. Перечислите короткие ветви плечевого сплетения.
5. Что иннервирует локтевой нерв на кисти?
6. Что иннервирует бедренный нерв? От какого сплетения он отходит?
7. Какие нервы иннервируют мышцы голени по группам?
8. Какие нервы отходят от крестцового сплетения?