При развитии внутренностей, как было показано, первичная кишка
разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишку с образованием ротового и заднепроходного отверстий.
Наряду с быстрым ростом нейрокраниальной части головы эмбриона в начальном отделе передней кишки — головной кишке быс-
тро развивается жаберный аппарат, который становится основой для формирования лицевой части головы.
Жаберный аппарат состоит из 5 пар жаберных (глоточных) карманов и жаберных дуг, при этом 5-я пара жаберных карманов и дуг у человека является рудиментарным образованием. Жаберные карманы представляют собой выпячивания энтодермы боковых стенок краниального отдела передней кишки. Навстречу этим выпячиваниям энтодермы растут выступы эктодермы шейной области, вследствие чего образуются жаберные перепонки. Участки мезенхимы, расположенные между соседними жаберными карманами, разрастаются и формируют на передней поверхности шеи эмбриона 4 валикообразных возвышения — жаберные дуги, отделенные друг от друга жаберными щелями. В мезенхимную основу каждой жаберной дуги врастают кровеносные сосуды и нервы. В каждой из дуг развиваются мышцы и хрящевые закладки костей.
Самая крупная жаберная дуга — первая называется нижнечелюстной. Из нее образуются зачатки верхней и нижней челюстей, а также молоточка и наковальни. Вторая жаберная дуга — подъ- язычная. Из нее развиваются малые рога подъязычной кости и стремя. Третья жаберная дуга участвует в формировании подъязычной кости (тело и большие рога) и щитовидного хряща, четвертая, самая малая, — это кожная складка, покрывающая нижние жаберные дуги и срастающаяся с кожным покровом шеи. Кзади от этой складки образуется ямка — шейный синус, сообщающийся с внешней средой отверстием, которое в дальнейшем зарастает. Иногда отверстие полностью не закрывается и у новорожденного на шее остается врожденный свищ шеи, который в отдельных случаях доходит до глотки.
Из жаберных карманов формируются органы: из 1-й пары жаберных карманов образуются барабанная полость и слуховая труба; 2-я пара жаберных карманов дает начало небным миндалинам; из 3-й и 4-й пар возникают зачатки паращитовидных и вилочковых желез. Из передних отделов первых 3 жаберных карманов формируются зачатки языка и щитовидной железы.
Развитие полости рта. Первичная ротовая полость имеет вид узкой щели, ограниченной 5 отростками (выступами) жаберных дуг (рис. 72). Верхний край ротовой щели образован непарным лобным отростком и расположенными по сторонам от него верхнечелюстными отростками — выростами первой жаберной дуги. Нижний край ротовой щели ограничен двумя нижнечелюстными отростками, также производными первой жаберной дуги. Перечисленные отростки не только ограничивают ротовую щель, но и образуют стенки рото-
Рис. 72. Голова человеческого зародыша; вид спереди.
1 — латеральный носовой отросток; 2 — зачаток глаза; 3 — медиальный носовой отросток; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижнечелюстной отросток; 6 — срединный носовой отросток; 7 — лобный отросток.
вой впадины — будущих ротовой и носовой полостей. Нижнечелюстные отростки срастаются и формируют нижнюю челюсть, мягкие ткани нижней части лица, включая нижнюю губу. Иногда нижнечелюстные отростки не срастаются. В этих случаях появляется довольно редкий дефект развития — срединное рассечение нижней челюсти. Парные верхнечелюстные отростки образуют верхнюю челюсть, небо и мягкие части лица, включая латеральные части верхней губы. При этом срастания верхнечелюстных отростков не происходит, а лежащий между ними лобный отросток, развиваясь, разделяется на несколько частей (непарную среднюю и парные боковые). В боковых отделах лобного отростка, имеющего вид валика, возникают углубления — обонятельные ямки. Ограничивающие их части лобного отростка превращаются
в медиальный и латеральный носовые отростки. Латеральный отросток вместе с верхнечелюстным образует слезно-носовую борозду, которая затем преобразуется в слезно-носовой канал, соединяющий глазницу с полостью носа. Иногда слезноносовая борозда не замыкается, в результате чего возникает порок развития — открытая слезно-носовая борозда. Как правило, этот порок сочетается с односторонним рассечением верхней губы (косая расщелина лица).
Обонятельные ямки постепенно углубляются, образуя носовые ходы. Достигнув верхней стенки первичной ротовой полости, они прорываются и формируют первичные хоаны. Участки ткани медиальных носовых отростков, отделяющие носовые ходы от ротовой полости, дают начало первичному небу, а затем передней части окончательного неба и средней части верхней губы. После образования первичных хоан верхнечелюстные отростки быстро сближаются и срастаются как друг с другом, так и с медиальными носовыми отростками. Последние, развиваясь, срастаются между собой, формируя вместе с верхнечелюстными отростками зачаток верхней челюсти. Нарушение этих процессов развития обусловливает
возникновение различных пороков. Отсутствие смыкания медиальных носовых и верхнечелюстных отростков приводит к появлению боковых расщелин верхней губы. Если нарушается процесс срастания медиальных носовых отростков друг с другом, обнаруживаются срединные расщелины верхней губы и переднего отдела неба.
Задняя, большая, часть неба создается в результате срастания небных отростков — выступов внутренних поверхностей верх- нечелюстных отростков. При недоразвитии небных отростков они не срастаются, что сопровождается расщелиной твердого и мягкого неба.
Кроме указанных пороков, обусловленных нарушениями в местах эмбриональных сращений, нередко встречаются врожденные дефекты в результате местных нарушений роста отдельных частей лица. Например, верхняя челюсть бывает чрезмерно развитой — прогнатия или недоразвитой — микрогнатия. Аналогичные нарушения отмечаются и в нижней челюсти: чрезмерное развитие — прогения, недоразвитие — микрогения. Может нарушаться рост челюсти в вертикальном направлении, что сопровождается образованием открытого прикуса.
На 7-й неделе развития по верхнему и нижнему краям первичной ротовой щели происходят быстрое разрастание эпителия и его по- гружение в подлежащую мезенхиму — образуются щечно-губные пластинки, разделяющие зачатки верхней и нижней челюстей. Благодаря этому формируется преддверие рта. Первоначально ротовая щель очень широкая и латерально достигает наружных слуховых проходов. По мере развития зародыша наружные края ротовой щели срастаются, образуя щеку и суживая ротовое отверстие. При излишнем срастании краев первичной ротовой щели может формироваться очень маленькое ротовое отверстие — микростома.
Язык формируется из нескольких зачатков. Один из зачатков — непарный бугорок возникает между концами первой и второй жаберных дуг. Из него образуется часть спинки языка, лежащая кпереди от слепого отверстия. Кпереди от непарного бугорка находятся 2 боковых язычных бугорка. Они являются выростами внутренней поверхности первой жаберной дуги. Разрастаясь, эти бугорки соединяются между собой и образуют большую часть тела языка и его верхушку. Корень языка формируется из расположенного позади слепого отверстия утолщения слизистой оболочки. Нарушения процесса срастания различных зачатков языка приводят к возникновению уродств. Если боковые язычные бугорки не срастаются или срастаются не полностью, может наблюдаться расщепление языка.
При неправильном развитии срединного бугорка встречаются случаи возникновения второго, «добавочного», языка.
Слюнные железы развиваются из выростов эпителия эктодермы первичной ротовой полости. Разрастания эпителия боковых поверхностей ротовой полости дают начало малым щечным слюнным железам, верхней стенки — небным, а области губ — губным. В середине 6-й недели внутриутробного развития эпителий внутренней поверхности щеки начинает врастать в подлежащую мезенхиму. Далее, на 8-9-й неделе, разрастания эпителия направляются к уху, где расчленяются на клеточные тяжи, из которых образуются протоки и концевые альвеолы околоушной слюнной железы. Поднижнечелюстные слюнные железы появляются в конце 6-й недели развития в виде парных клеточных тяжей, возникающих из эпителия нижнебоковых отделов первичной ротовой полости. Тяжи эпителия растут назад вдоль дна полости рта, затем вниз и вентрально в поднижнечелюстную ямку. Подъязыч- ные слюнные железы появляются в конце 7-й недели развития в результате слияния небольших желез, образующихся на дне полости рта.
Развитие глотки. В начале 2-го месяца развития головная часть передней кишки дифференцируется в глотку. При этом из головной кишки в латеральных направлениях образуются 4 пары выпячиваний — жаберные карманы, гомологичные внутренней части жаберных щелей. Жаберные карманы, как отмечалось, преобразуются в различные органы. В частности, 2-я пара жаберных карманов при- нимает участие в образовании стенки глотки. Центральная часть головной кишки уплощается, уменьшается и превращается в дефинитивную глотку. Из передней части нижнего отдела первичной глотки формируется гортань.
Развитие пищевода. Часть передней кишки ниже глотки суживается и, начиная с 4-й недели развития, превращается в пищевод. Сначала пищевод очень короткий, а в дальнейшем, по мере перемещения желудка книзу, пищевод удлиняется, у места перехода в желудок суживается. В этом месте круговой слой мышц утолщается, образуя пищеводно-желудочный сфинктер. Суживается также участок пищевода в месте его соприкосновения с дугой аорты. Таким образом формируются 3 сужения пищевода: в начальной части при переходе из глотки, в области дуги аорты и при переходе в желудок. Позднее сверху на пищевод наслаиваются мышцы мезодермального происхождения, образующие поперечно-полосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода.
Развитие желудка. В конце 4-й недели развития передняя кишка ниже пищевода начинает расширяться, и на 6-й неделе определяется хорошо сформировавшийся резервуар, напоминающий неоформленный желудок. Желудок располагается позади сердца, его выпуклый край направлен кзади, а вогнутый — кпереди. Оба края фиксированы к стенке брюшной полости вентральной и дорсальной брыжейками — мезогастрием. В дальнейшем в течение 2-го месяца развития желудок перемещается книзу, поворачивается по длинной оси, в результате чего его левая сторона становится передней, а правая — задней. Кроме того, происходит поворот желудка и вокруг сагиттальной оси, при этом кардиальная часть смещается влево от срединной плоскости, а привратниковая (пилорическая) — вправо. На месте выхода из желудка возникают суженный мышечный канал и привратниковый сфинктер, способный закрывать выход из желудка.
Развитие кишечника. В конце 1-го месяца развития кишечник представлен средней и задней частями первичной кишки и простирается от желудка до клоаки. Кишечник в этой стадии лежит вдоль тела параллельно развивающейся нервной трубке. Первичная кишечная трубка имеет две первичные брыжейки: переднюю — вент- ральную и заднюю — дорсальную, образованную висцеральной ме- зодермой. На сравнительно ранних стадиях развития передняя брыжейка исчезает, сохраняясь только в области желудка.
На 5-й неделе развития начинаются быстрый рост и удлинение кишки. В результате образуется петля кишечника (пупочная петля), обращенная выпуклой частью вперед. С вертикальной частью петли связан желточный стебелек, идущий к пупку. Верхняя часть пупочной петли от желудка до желточного стебелька называется верхним коленом петли, а нижняя часть ее — нижним коленом (рис. 73). Желточный стебелек прикреплен к кишке несколько кпереди от будущей зоны перехода тонкой кишки в толстую. Из верхнего колена кишечной петли в дальнейшем образуются двенадцатиперстная, то- щая и большая часть подвздошной кишки. Из нижнего колена развивается оставшаяся часть подвздошной кишки, слепая и большая часть ободочной кишки. Каудальный отдел первичной кишки дифференцируется на нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку. В нижнем колене в конце 5-й недели развития становится заметно небольшое расширение — слепая кишка.
В последующие недели отмечается усиленный рост в длину верхнего колена кишечной петли, в результате чего образуются петли тонкой кишки, удлиняется дорсальная брыжейка и совершается
Рис. 73. Развитие органов брюшной полости.
а — вид сбоку; б — вид спереди и несколько сбоку, более поздняя стадия.
1 — вентральная брыжейка; 2 — дорсальная брыжейка; 3 — желудок; 4 — печень;
5 — поджелудочная железа; 6 — селезенка; 7 — петля кишечника (пупочная петля);
8 — тонкая кишка; 9 — толстая кишка.
в — вид спереди в следующей стадии развития.
1 — вентральная брыжейка (в последующем серповидная связка печени); 2 — дорсальная брыжейка; 3 — желудок; 4 — селезенка; 5 — печень; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — подвздошная кишка; 8 — толстая кишка; 9 — червеобразный отросток; 10 — серповидная связка печени; 11 — малый сальник; 12 — большой сальник; 13 — слепая кишка; 14 — восходящая ободочная кишка; 15 — поперечная ободочная кишка; 16 — нисходящая ободочная кишка; 17 — сигмовидная ободочная кишка; 18 — прямая кишка; 19 — брыжейка тонкой кишки; 20 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 21 — желудочно-селезеночная связка; 22 — брыжейка сигмовидной ободочной кишки.
поворот нижнего колена таким образом, что оно оказывается впереди от удлинившегося верхнего. Первичная слепая кишка при этом оказывается справа под печенью, а брыжейки верхнего и нижнего колен пупочной петли кишки перекрещиваются. На более поздних стадиях развития происходит рост нижнего колена петли; слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку, образуются 4 отдела ободочной кишки: восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная. Вследствие перекреста петель двенадцатиперстная кишка оказывается смещенной к задней стенке брюшной полости. Она лишается брыжейки (за исключением начального отдела), погружается под париетальную брюшину и занимает экстраперитонеальное положение. Подобные процессы погружения под париетальный листок брюшины отмечаются и в отношении восходящей и нисходящей ободочной кишки. Брыжейка нижнего колена кишечной петли после поворота и образования восходящей и нисходящей ободочной кишки оказывается на задней стенке брюшной полости, прилежащей к париетальному листку брюшины. Брыжейка сливается с брюшиной, и оба отдела ободочной кишки занимают мезоперитонеальное положение. Брыжейка сохраняется у поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
Развитие печени и поджелудочной железы. На 4-й неделе развития на вентральной поверхности энтодермальной выстилки средней кишки возникает вырост — печеночный дивертикул в виде тяжей клеток. На 5-й неделе энтодермальные клетки усиленно разрастаются. Из дистальных отделов дивертикула возникают сек- реторные участки печени (печеночные балки), а из проксимальных — система печеночных протоков. В месте слияния печеночных протоков в общий желчный проток образуется вырост эпителия, представляющий собой зачаток желчного пузыря и пузырного протока. У плода 11 нед определяются паренхиматозная часть печени, печеночные протоки, пузырный проток и удлиненный желчный пузырь.
На 4-й неделе развития из стенки будущей двенадцатиперстной кишки возникают 2 энтодермальных выроста: дорсальный и вентральный, которые на 6-й неделе сближаются и срастаются. Из дорсального выроста развивается большая часть поджелудочной железы, за исключением ее головки, которая является производным вентрального зачатка. Каждый из зачатков имеет свой выводной проток: из протока дорсального зачатка образуется главный проток поджелудочной железы, а из протока вентрального зачатка — до- полнительный.
Рис. 74. Сагиттальный разрез головы и шеи по срединной плоскости. 1 — свод черепа; 2 — лобный синус; 3 — носовая кость; 4 — носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя); 5 — полость рта; 6 — преддверие рта; 7 — язык; 8 — нижняя челюсть; 9 — отверстие слуховой трубы; 10 — подбородочно-подъязычная мышца; 11 — язычок; 12 — челюстно-подъязычная мышца; 13 — небная миндалина; 14 — трахея; 15 — пищевод.
РОТ
Понятие «рот» объединяет 2 анатомических образования: отверстие рта и полость рта (рис. 74).
Отверстие рта — ротовая щель, rima oris, ограничено верхней и нижней губами. Снаружи в месте соединения губ образуется угол рта, angulus oris. При сомкнутых губах ротовая щель закрыта, при
открытом рте она имеет округлую форму. Длина ротовой щели при закрытом рте составляет 6-8 см. У женщин ротовое отверстие меньше, чем у мужчин.
Губы рта, labia oris (употребляется также греческое название губы — chelion), соединяются друг с другом в углу ротового отверстия посредством спайки (комиссура), commissura labiorum.
Верхняя губа, labium superius, простирается от носа до ротовой щели, а по сторонам — до носогубной борозды, sulcus nasolabialis, которая отделяет губу от щеки. По середине верхней губы от перегородки носа книзу проходит губной желобок, philtrum, разделяю- щий верхнюю губу на 3 отдела: средний и два боковых. На нижней поверхности губы посредине бывает заметен бугорок, tuberculum, хорошо выраженный в детском возрасте и у женщин.
Нижняя губа, labium inferius, отделяется внизу от подбородка подбородочно-губной бороздой, sulcus mentolabialis. У людей старшего возраста от угла рта книзу как продолжение носогубной бо- розды идет заметная губно-краевая борозда, sulcus labiomarginalis, определяющая границу между нижней губой и щекой.
Форма и величина губ индивидуально различны. Верхняя губа обычно выстоит вперед и прикрывает нижнюю. Значительное увели- чение губ обозначается термином macrochelia, сильное уменьшение — microchelia, выпяченные губы называют prochelia, прямые — orthochelia, запавшие — epistochelia. Верхняя губа может быть короткой. В этом случае при открытом рте видна десна.
У новорожденных и детей грудного возраста губы относительно толстые, их мышечные ткани хорошо развиты; нижняя губа выдви- нута вперед. Сосочки задней части слизистой оболочки сильно развиты, что важно при сосании.
Губы состоят из мышечного слоя, кожи, покрывающей его снаружи, и слизистой оболочки, выстилающей мышцу изнутри. По линии смыкания губ покрывающая их кожа переходит в слизистую оболочку.
Мышечный слой губ представлен круговой мышцей рта, а также мышцами, входящими в губы радиально (мышца, поднимающая верхнюю губу, опускающая нижнюю губу, мышцы, поднимающие и опускающие угол рта, мышца смеха). Благодаря мышцам с различной функцией губы весьма подвижны и могут значительно изменять форму и величину ротового отверстия.
Кожа губ тонкая и сращена с подлежащим мышечным слоем. Подкожная клетчатка имеется в небольшом количестве лишь в об- ласти углов рта.
Различают 3 части губы: кожную, промежуточную и слизистую.
Кожная часть, pars cutanea, имеет строение кожи. Она покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и содержит сальные и потовые железы, а также волосы (у мужчин сильно выражен- ные — усы, борода).
В промежуточной части, pars intermedia, сохраняется многослойный ороговевающий эпителий, но он здесь значительно тоньше. В этой зоне исчезают волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Их больше в верхней губе и у углов рта. У новорожденных промежуточная часть покрыта многочисленными сосочками. В эпителии довольно поверхностно залегают кровеносные капилляры, вследствие чего эта зона имеет красный цвет.
Слизистая часть губы, pars mucosa, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистом слое располагаются слюнные губные железы, величина которых иногда достигает горошины. У детей грудного возраста слизистая оболочка губ очень тонкая, состоит из 2-3 слоев клеток и весьма подвижная. Уздечки и боковые складки слизистой оболочки выражены значительно более отчетливо.
Полость рта, cavitas oris, ограничена спереди и с боков губами и щеками; верхней стенкой полости является небо, нижней — дно полости рта. Сзади полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки. Зубами и деснами полость рта делится на 2 отдела: передний — преддверие рта, vestibulum oris, и задний — собственно полость рта, cavitas oris propria (см. рис. 74). При открытом рте оба отдела широко соединяются друг с другом. При сомкнутых зубах преддверие рта сообщается с полостью через межзубные промежутки, spatia interdentalia, и позадизубные пространства, spatia retrodentalia, ограниченные спереди зубами, сверху и снизу деснами и сзади — крыловидно-нижнечелюстной складкой слизистой оболочки. Эта складка образуется оттого, что слизистая оболочка покрывает крыловидно- нижнечелюстной шов, raphe pterygomandibularis, от которого берут начало пучки щечной мышцы и верхнего констриктора глотки.
Преддверие рта
Преддверие рта, vestibulum oris, имеет вид щели, находящейся между губами и щеками (спереди и снаружи) и зубами и деснами (сзади и изнутри). Преддверие рта сообщается с наружной средой через ротовую щель и с собственно полостью рта посредством межзубных промежутков и позадизубных пространств.
Щеки, buccae, — это участки лица, ограниченные спереди носогубными складками, сзади — передними краями жевательных мышц, сверху — нижними краями скуловых костей, снизу — основанием тела нижней челюсти. Щека состоит из кожи, мышц и слизистой оболочки. Со стороны полости рта сверху и снизу щека ограничена свода- ми преддверия, сзади — крыловидно-нижнечелюстной складкой, соот- ветствующей задним концам альвеолярных дуг челюстей. Спереди четкой границы щеки нет. Кожа щек толще, чем кожа губ; хорошо выражена подкожная жировая ткань. Мышечный слой щек представлен в основном парной щечной мышцей, т. buccinator. Кроме того, в щеках залегают мимические мышцы, идущие к губам. В задней части щек, на щечной мышце, находится жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, хорошо выраженное у детей (особенно грудного возраста). Отросток жирового тела щеки распространяется между щечной и жевательными мышцами на внутреннюю поверхность височной мышцы, в связи с чем возможно распространение гнойников из подкожной клетчатки щеки в глубокое пространство лица. К наружной поверхности щечной мышцы в ее заднем отделе прилежит околоротовой орган, organum juxtaorale, паренхима которого представлена массой эпителиальных клеток и ограничена плотной соединительной тканью с многочисленными нервными волокнами и чувствительными окончаниями. Функциональное назначение этого анатомического образования не изучено. Слизистая оболочка щек при открытом рте гладкая, а при закрытом образует ряд складок. На уровне верхнего 2-го большого коренного зуба на ней имеется возвышение — сосочек протока околоушной железы, papilla parotidea. В различных слоях щеки расположены также щечные слюнные железы, сосуды и нервы.
Десной, gingiva, называют часть слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти в области зубных альвеол с вестибулярной и оральной поверхностей. Ширина десны 4-6 мм. Различают 2 части десны: прикрепленную, pars fixa, и свободную, pars libera. В десне нет подслизистого слоя, поэтому слизистая оболочка плотно срастается с надкостницей. Эту часть десны называют прикрепленной. Часть десны, прилежащая к поверхности зуба, — это свободная часть. Она образует десневой край, margo gingivalis. Между этими двумя частями имеется неглубокая десневая борозда, sulcus gingivalis, идущая параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм от него.
Десна, расположенная в промежутках между соседними зубами, называется десневым (межзубным) сосочком, papilla gingivalis,
s. interdentalis. В каждом промежутке различают 2 сосочка: вестибу- лярный и оральный, которые соединены друг с другом межсосочковой связкой. Между свободной частью десны и зубом образуется десневой карман.
Десневой карман — это окружающее зуб щелевидное пространство глубиной 0,2-2 мм. Дно десневого кармана в норме расположено на уровне пришеечной части эмали зуба и снаружи приблизительно соответствует десневой борозде. Эпителий десневого кармана переходит на поверхность зуба и плотно с ним срастается. Неповрежденный эпителий десневого кармана при плотном его прилегании к поверхности зуба предохраняет от проникновения инфекции в подлежащие периодонтальные ткани. У основания альвеол десна переходит в слизистую оболочку, выстилающую тело челюсти. Вследствие того что десны плотно фиксированы к надкостнице, граница, отделяющая их от других участков слизистой оболочки полости рта, хорошо заметна и определяется в виде гирляндообразной линии. На оральной поверхности десна переходит в слизистую оболочку неба и дна полости рта без резкой границы.
Десны покрыты многослойным плоским эпителием, который в свободной части десны бывает ороговевающим. Соединительнотканная основа десны состоит из двух слоев: подэпителиального и надальвеолярного. Подэпителиальный слой сравнительно рыхлый, имеет много эластических волокон. Надальвеолярный слой содержит функционально ориентированные пучки коллагеновых десневых волокон, fibrae gingivales, переходящих в периодонт.
Выделяют несколько групп пучков коллагеновых волокон, формирующих в десне фиброзные дентальные связки (рис. 75).
1. Вестибулооральные пучки волокон, fibrae gingivales vestibulares, располагаются под эпителием десны по средней линии межзубного промежутка от вестибулярной поверхности десны к оральной. Толщина пучков 0,025-0,05 мм.
2. Зубодесневые волокна, fibrae dentogingivales, начинаются от цемента корня в области шейки зуба, у дна десневого кармана, и распространяются веерообразно на оральную и вестибулярную поверхности десны.
3. Спиральные межзубные волокна, fibrae interdentales spirales, начинаются в десне, у дна десневого кармана на медиальной поверхности корня, окружают зуб в виде спирали и частично вплетаются в цемент этого же зуба на дистальной поверхности, частично на медиальной поверхности соседнего зуба.
Рис. 75. Фиброзные связки десны.
1 — медиальный корень 2-го моляра; 2 — дистальный корень 2-го моляра; 3 — корень 3-го моляра; 4 — круговые волокна; 5 — зубодесневые волокна; 6 — спиральные межзубные волокна; 7 — вестибулооральные десневые волокна; 8 — межзубные волокна; 9 — межкорневые волокна.
4. Межзубные волокна, fibrae interdentales, берут начало от цемента шейки зуба на контактной поверхности, фронтально переходят через межзубные перегородки альвеол к соседнему зубу и продолжаются на корне.
5. Зубопериостальные волокна, fibrae dentoperiostales, распространяются от цемента корня к надкостнице альвеол. В резцовочелюстных и клыково-челюстных сегментах эти волокна лучше выражены на контактных поверхностях; в премоляро-челюстных и моляро-челюстных развиты со всех сторон.
В деснах содержится много сосудов и нервов.
Десны у детей сравнительно толще, чем у взрослых. У детей с непрорезавшимися зубами на каждой половине верхней и нижней челюстей в области верхнего края десны формируется по 5 зубных бугорков, отделенных друг от друга бороздами и соответствующих молочным зубам. На зубных бугорках слизистая оболочка имеет беловатый цвет, остальная часть десен красная вследствие большого количества сосудов. Зубные бугорки лучше развиты в области зачатков коренных зубов нижней челюсти. Бугорки верхней челюсти несколько шире, чем нижней. На свободном крае десен на уровне
резцов и клыков до прорезывания зубов имеются складки слизистой оболочки, которые лучше развиты на нижней челюсти. Они исчезают при появлении зубов.
Преддверие рта выстлано слизистой оболочкой. На губах и щеках благодаря подслизистому слою слизистая оболочка подвижна и может быть собрана в складки.
В месте перехода слизистой оболочки губ и щек на десны образуются верхний и нижний своды преддверия рта, fornices superior et inferior. По средней линии между губами и деснами натягиваются складки слизистой оболочки — уздечка верхней губы, frenulum labii superioris, и уздечка нижней губы, frenulum labii interioris. Уздечка верхней губы крупнее, чем нижней. Подобные мелкие складки слизистой оболочки могут быть также в области клыков, frenulum lateralis.
В преддверии рта открываются протоки многочисленных мелких слюнных желез, расположенных в слизистой оболочке губ и щек, а также по одному протоку околоушной слюнной железы с каждой стороны.
У детей преддверие рта имеет меньшую глубину, уздечки и добавочные складки слизистой оболочки как бы разделяют верхний и нижний своды преддверия на несколько отделов.
Собственно полость рта
Собственно полость рта, cavitas oris propria, ограничена сверху твердым и частично мягким небом, снизу — языком и слизистой оболочкой, которая покрывает мышцы, составляющие дно полости рта, спереди — зубными рядами и деснами. Заднюю стенку собственно полости рта образует мягкое небо, способное при сокращении ограничивать отверстие — зев, которым полость рта сообщается с глоткой.
При сомкнутых зубах собственно полость рта имеет вид щели, при раскрытом рте — неправильную овоидную форму. Имеются выраженные индивидуальные и возрастные различия в форме собственно полости рта. У брахицефалов полость рта шире, выше и короче, чем у долихоцефалов, у которых она узкая, низкая и длинная.
У новорожденных и детей до 3 мес полость рта очень маленькая, она короткая и низкая вследствие слабого развития альвеолярной части и тела нижней челюсти. По мере развития альвеол и появления зубов полость рта увеличивается и к 17-18 годам приобретает форму полости рта взрослого человека.
Рис. 76. Небо (слизистая оболочка удалена).
1 — твердое небо; 2 — большая небная артерия; 3 — устье протока околоушной слюнной железы; 4 — крыловидный крючок; 5 — слизистая оболочка полости рта; 6 — мышца, напрягающая небную занавеску; 7 — мышца, поднимающая небную занавеску; 8 — верхний констриктор глотки; 9 — небно-язычная мышца; 10 — мышца язычка; 11 — небно-глоточная мышца; 12 — спинка языка; 13 — нижние зубы; 14 — небная миндалина; 15 — зев; 16 — крыловидно-нижнечелюстной шов; 17 — щечная мышца; 18 — небные железы; 19 — десна; 20 — верхняя зубная дуга.
Твердое небо, palatum durum, состоит из костного неба, palatum osseum, включающего небный отросток верхней челюсти и горизонтальную пластинку небной кости, и покрывающих его мягких тканей. Оно представляет собой перегородку, отделяющую полость рта от полости носа (рис. 76, см. рис. 74). Соответственно этому твердое небо имеет две поверхности: ротовую, обращенную в ротовую полость, и носовую, являющуюся дном полости носа.
В зависимости от высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и степени вогнутости костного неба (как в поперечном, так и в сагиттальном направлении) образуется различной высоты свод, или купол верхней стенки полости рта. У людей с долихоцефалическим
Рис. 77. Различия в форме неба (по Э.К. Семенову).
а — высокий свод неба; б — плоский свод неба; в — узкое и длинное небо; г — широкое и короткое небо.
черепом, узким и высоким лицом свод неба высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод неба более плоский (рис. 77). У новорожденных твердое небо обычно плоское. По мере развития альвеолярных отростков формируется свод неба. У старых людей в связи с потерей зубов и атрофией альвеолярного отростка форма неба вновь приближается к плоской.
Ротовая поверхность костного неба неровная, содержит ряд каналов, борозд, возвышений. На ней открываются большие и малые
небные и резцовые отверстия. Посередине, в месте соединения небных отростков, образуется шов неба, raphe palati.
У новорожденных небные отростки верхней челюсти соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С годами у детей со стороны небных отростков образуются костные выступы, растущие навстречу друг другу. С возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается, а костной увеличивается. К 35-45 годам костное сращение шва неба заканчивается и место соединения отростков приобретает определенный рельеф: вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва посередине неба заметен выступ — небный валик, torus palatinus. Иногда этот валик может располагаться справа или слева от средней линии. Резко выраженный небный валик в значительной степени затрудняет протезирование верхней челюсти. Небные отростки верхней челюсти в свою очередь срастаются с горизонтальными пластинками небных костей, образуя поперечный костный шов, но на поверхности твердого неба этот шов обычно незаметен. Задний край костного неба имеет вид дуг, соединяющихся медиальными концами и образующих выступ — заднюю носовую ость, spina nasalis posterior.
Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей. В области небного шва и на участках неба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка непосредственно сращена с надкостницей. Кнаружи от шва неба имеется подслизистый слой, пронизанный пучками волокнистой соединительной ткани, связывающими слизистую оболочку с надкостницей. Вследствие этого слизистая оболочка неба неподвижна и фиксирована к подлежащим костям. В передних отделах твердого неба в подслизистом слое между соединительнотканными трабекулами находится жировая ткань, а в задних отделах неба — скопления слизистых желез. Снаружи, в месте перехода слизистой оболочки с твердого неба на альвеолярные отростки, подслизистый слой выражен особенно хорошо; здесь располагаются крупные сосудисто-нервные пучки (см. рис. 76).
Слизистая оболочка твердого неба бледно-розовая, а мягкого — розовато-красная. На слизистой оболочке твердого неба заметен ряд возвышений. У переднего конца продольного небного шва, вблизи центральных резцов, хорошо виден резцовый сосочек, papilla incisiva, который соответствует расположенной в костном небе резцовой ямке, fossa incisiva. В этой ямке открываются резцовые каналы, canales incisivi, в которых проходят носонебные нервы. В ука-
занную область вводят анестезирующие растворы с целью местного обезболивания переднего отдела неба.
В передней трети твердого неба в стороны от шва неба идут поперечные небные складки, plicae palatinae transversae (от 2 до 6). Складки обычно изогнуты, могут прерываться и делиться.
У детей поперечные небные складки выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у стариков могут исчезать. Число складок, их длина, высота и извилистость различны. Чаще встречаются 3-4 складки. Эти складки являются рудиментами небных валиков, которые у хищных животных способствуют механической обработке пищи. На 1,0-1,5 см кнутри от десневого края на уровне 3-го моляра с каждой стороны находятся проекции больших небных отверстий, а непосредственно кзади от них — проекции малых небных отверстий большого небного канала, через которые на небо выходят небные кровеносные сосуды и нервы. Проекция большого небного отверстия может располагаться на уровне 1-го или 2-го моляра, что важно учитывать при проведении обезболивания и оперативных вмешательств.
У заднего края твердого неба по сторонам от средней линии располагаются небные ямки, foveolae palatinae. Иногда ямка бывает только с одной стороны. Эти ямки являются пограничным образованием с мягким небом и используются стоматологами для определения границ съемного протеза.
Кровоснабжение твердого неба осуществляется в основном большой и малыми небными артериями, являющимися ветвями нисходящей небной артерии. Большая небная артерия выходит на небо че- рез большое небное отверстие и распространяется кпереди, отдавая ветви к тканям неба и десне. Передний участок твердого неба снабжается кровью за счет перегородочных ветвей (из клиновидно-небной артерии). Кровь от твердого неба оттекает через одноименные вены: через большую небную в крыловидное венозное сплетение и через резцовую в вены носовой полости.
Лимфа от тканей твердого неба оттекает через отводящие лимфатические сосуды, проходящие под слизистой оболочкой небных дужек в лимфатические узлы боковой стенки глотки и в глубокие верхние шейные узлы.
Иннервация твердого неба осуществляется большим небным и носонебным нервами (от второй ветви тройничного нерва).
Мягкое небо, palatum molle, образует в основном заднюю стенку полости рта. Только небольшой участок переднего отдела мягкого неба принадлежит к верхней стенке. Большая задняя часть мягкого
неба свободно свисает книзу и кзади и получило название небной занавески, velum palatinum. Положение и форма мягкого неба зависят от его функционального состояния. Так, в расслабленном состоянии, например при спокойном дыхании, мягкое небо свисает вертикально вниз. В этом случае происходит почти полное отделение полости рта от ротовой части глотки и полости носа. В момент глотания мягкое небо, поднимаясь, устанавливается горизонтально, изолируя полость рта и ротовую часть глотки от полости носа. У людей с брахицефалическим черепом мягкое небо уплощено и лежит горизонтально. У лиц с долихоцефалической формой черепа мягкое небо опускается более вертикально. Мягкое небо у новорожденных образовано из двух половин, срастающихся после рождения. Язычок может быть расщеплен. У новорожденных и детей грудного возраста мягкое небо ввиду незначительной высоты полости рта лежит горизонтально.
Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки — небного апоневроза, aponeurosis palatina, к которому прикрепляются мышцы мягкого неба. Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к костному небу. Слизистая оболочка покрывает мягкое небо сверху и снизу. Слизистая оболочка, выстилающая мягкое небо со стороны полости рта, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, а со стороны носовой полости — многорядным мерцательным эпителием. В подслизистой основе залегают многочисленные слизистые железы. Местами тела слизистых желез лежат между пучками мышц мягкого неба. Выводные протоки желез открываются на ротовой поверхности неба.
Задний край мягкого неба посередине имеет свисающий вниз выступ — небный язычок, uvula palatina. Обе поверхности язычка у взрослых покрыты многослойным плоским эпителием. Латеральнее язычка задний край мягкого неба образует с каждой стороны по паре небных дужек, которые представляют собой складки слизистой оболочки с заложенными в них мышцами. Передняя небноязычная дужка, arcus palatoglossus, идет от средней части мягкого неба к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя небноглоточная дужка, arcus palatopharyngeus, направляется к боковой стенке глотки. Между небно-язычной и небно-глоточной дужками образуется треугольное углубление — миндаликовая ямка, fossa tonsillaris. Нижняя часть миндаликовой ямки более углублена, и ее называют миндаликовой пазухой, sinus tonsillaris. В ней лежит небная миндалина (см. с. 247). Над миндалиной имеется небольшое углубление — надминдаликовая ямка, fossa supratonsillaris.
Рис. 78. Мышцы мягкого неба. 1 — мышца, напрягающая небную занавеску; 2 — мышца, поднимающая небную занавеску; 3 — крыловидный крючок; 4 — небно-язычная мышца; 5 — мышца язычка; 6 — небно-глоточная мышца.
В мягком небе расположены следующие мышцы (рис. 78). 1. Мышца, напрягающая небную занавеску, т. tensor veli palatini, начинается от наружного основания черепа тремя пучками: передний идет от ладьевидной ямки крыловидного отростка и его медиальной пластинки, средний — от наружной поверхности хрящевой и перепончатой частей слуховой трубы и от нижней височной поверхности большого крыла клиновидной кости кнутри от остистого и овального отверстий, задний — от ости клиновидной кости. Волокна мышцы в виде плоской мышечной пластинки треугольной формы спускаются вниз и вперед к крючку крыловидного отростка и, не доходя 2-10 мм до него, переходят в сухожилие шириной 2- 6 мм, которое, перекидываясь через крючок, расщепляется на две части — наружную и внутреннюю. Наружная часть сухожилия, меньшая, переходит в щечно-глоточную фасцию, частично прикрепляясь к задней поверхности альвеолярного отростка. Внутренняя часть сухожилия, более толстая, веерообразно расширяется и переходит в небный апоневроз. При сокращении правой и левой мышц происходит растяжение (напряжение) мягкого неба. Между поверхностью крючка крыловидного отростка и сухожилием мышцы находится маленькая подсухожильная сумка, bursa т. tensoris veli palatini.
Мышца, напрягающая небную занавеску, на участке от основания черепа до крючка крыловидного отростка залегает между медиальной пластинкой крыловидного отростка и внутренней поверхностью внутренней крыловидной мышцы. Обе мышцы обычно (в 74\% случаев) плотно прилегают друг к другу. Реже (26\%) между ними имеется слой клетчатки.
Функция: растягивает мягкое небо и небный апоневроз, одновременно расширяет просвет слуховой трубы.
2. Мышца, поднимающая небную занавеску, т. levator veli palatini, начинается двумя пучками от нижней поверхности каменистой части височной кости кпереди от внутреннего отверстия сонного канала и от задней трети хрящевого отдела слуховой трубы. Начало мышцы бывает как мышечным, так и сухожильным. Оба начальных пучка мышцы образуют мышечное брюшко цилиндрической или слегка сплющенной формы, располагающееся медиальнее мышцы, напрягающей небную занавеску. Обычно брюшко окружено клетчаткой, в связи с чем гнойные процессы, начинающиеся около пирамиды височной кости, могут распространяться по клетчатке на заднюю часть неба. Иногда мышца на всем протяжении имеет две части, разделенные клетчаткой. Длина мышцы, поднимающей небную занавеску, зависит от размера неба. У людей с мягким небом небольшой длины эта мышца бывает длинной, а при длинном мягком небе — более короткой. Мышца входит в мягкое небо в поперечном направлении между слоями небно-глоточной мышцы и разделяется на 3 пучка: передний, средний и задний. Передний пучок переплетается с волокнами небно-глоточной мышцы и переходит в небный апоневроз. Средний пучок, наиболее развитый, соединяется с волокнами такой же мышцы другой стороны и формирует задний край мягкого неба. Задний пучок вместе с волокнами небно-глоточной мышцы идет к язычку.
Функция: поднимает небную занавеску и участвует вместе с другими мышцами неба в разделении носовой полости и ротовой части глотки, суживает глоточное отверстие слуховой трубы.
3. Небно-глоточная мышца, т. palatopharyngeus, начинается в подслизистом слое задней стенки глотки и от внутренней поверхности и заднего края щитовидного хряща, идет вверх в толще небно-глоточной складки. Длина мышцы зависит от формы черепа. У брахицефалов она длиннее (35-40 мм), чем у долихоцефалов (20-35 мм). Мышца треугольная, расширяется по мере приближения к мягкому небу. Чем шире мягкое небо, тем шире небно-глоточная мышца. У заднего края мышцы, поднимающей небную занавеску, небноглоточная мышца разделяется на 2 слоя: передний и задний. Волокна переднего слоя располагаются спереди (или снизу при поднятом небе) мышцы, поднимающей небную занавеску, а заднего — позади (или сверху) от этой мышцы. Передний слой формирует 2 пучка: наружный и внутренний. Первый слабо выражен и переходит в щечно-глоточную фасцию, второй, основной, идет от ротовой поверх-
ности мягкого неба и соединяется с волокнами одноименной мышцы другой стороны, а также с волокнами мышцы, поднимающей неб- ную занавеску. Часть волокон этого пучка переходит в небный апоневроз. Задний слой небно-глоточной мышцы разделяется в зависимости от ширины мягкого неба на 3-5 пучков: при узком небе 3-4 пучка, при широком — 5 пучков мышечных волокон. Пучки заднего слоя мышцы идут как в мягкое небо, так и к соседним органам. Так, первый мышечный пучок прикрепляется к нижнезадней поверхности хрящей слуховой трубы, второй — к задней поверхности крыловидного крючка, третий пучок переходит в заднюю часть мышцы, поднимающей небную занавеску; четвертый пучок заднего слоя мышцы (редко) идет к задней носовой ости, пятый пучок направляется к мышце язычка.
Функция: поднимает глотку, язык, гортань, суживает небно-глоточное пространство, сближает между собой небные дужки, тянет мягкое небо вниз и назад до соприкосновения с задней стенкой глотки, расширяет просвет слуховой трубы.
4. Небно-язычная мышца, т. palatoglossus, отделяется от поперечной мышцы языка и направляется кверху в толще небно-язычной дужки. В верхней части дужки мышца утолщается и расширяется до 9 мм, у задненижней поверхности мягкого неба разделяется на 2 пучка: передний входит в небо у переднего края мышцы, поднимает небную занавеску; задний входит в небо у заднего края этой мышцы.
Функция: суживает зев и опускает мягкое небо.
5. Мышца язычка, т. uvulae, непарная, начинается от задней носовой ости и частично от слизистой оболочки дна полости носа, лежит сначала под ней и идет кзади и вниз, достигая заднего края мягкого неба, входит в язычок.
Функция: поднимает и укорачивает язычок.
Зев, fauces, — отверстие, которое соединяет полость рта с полостью глотки. Оно ограничено сверху задним краем мягкого неба и язычком, по сторонам — небными складками и снизу — верхней поверхностью корня языка. Величина и форма зева зависят от степени сокращения мышц мягкого неба и языка.
При значительном увеличении небных миндалин (наблюдается у людей, страдающих частыми ангинами) боковые стенки зева об- разуются внутренними поверхностями миндалин, зев при этом суживается. В области зева располагается лимфоидное кольцо, состоящее из глоточной, небных, язычной и трубных миндалин.
Кровоснабжение мягкого неба осуществляется малыми и большими небными артериями и тонкими ветвями от артерий носовой
полости. Кровь оттекает через одноименные вены в крыловидное венозное сплетение и вены глотки, в лицевую вену.
Лимфатические сосуды мягкого неба несут лимфу в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация мягкого неба осуществляется малыми небными нервами, за счет глоточного нервного сплетения, а мышцы, напрягаю- щей небную занавеску, — от нижнечелюстного нерва.
Дно полости рта, или ее нижняя стенка, образовано совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и подъязычной костью. Основу дна полости рта составляет диафрагма рта, diaphragma oris, которая состоит из парной челюстно-подъязычной мышцы. Выше нее лежит по сторонам от средней линии подбородочно-подъязычная мышца, а также мышца языка, начинающаяся на подъязычной кости. Ниже челюстно-подъязычной мышцы залегает переднее брюшко двубрюшной мышцы. В совокупности они составляют мышечную основу дна полости рта (рис. 79).
1. Челюстно-подъязычная мышца, т. mylohyoideus, парная, плоская, трапециевидная, начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии, которая, как правило, проходит по челюсти справа и слева асимметрично, вследствие чего уровень начала правой и левой мышц может быть неодинаковым. Кроме того, положение мышцы по отношению к верхнему краю альвеолярной части нижней челюсти различно в разных участках. На уровне клыка и 1-го премоляра начало челюстно-подъязычной мышцы расположено на расстоянии 18-29 мм от верхнего края альвеолярной части и на 6-18 мм от плоскости основания челюсти, а на уровне 2-3-го моляров на 7-18 мм от края альвеолярной части и на 16-22 мм от основания челюсти. По отношению к верхушкам корней нижних коренных зубов начало мышцы приходится ниже первых 5 зубов и выше 6-8-го зубов. Волокна мышцы направляются сверху вниз, снаружи внутрь и спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов, raphe tendinei, идущий от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. Волокна задней части мышцы прикрепляются к телу подъязычной кости. При узкой и длинной челюстной дуге длина мышцы большая, а ширина меньшая, при широкой и короткой — наоборот. Толщина мышцы увеличивается по направлению кзади.
Между пучками мышц встречаются небольшие щели, через которые из полости рта могут распространяться гнойные скопления, а также ретенционные кисты подъязычных слюнных желез. Наибо-
Рис. 79. Различия в строении мышц дна полости рта (по В.Г. Смирнову).
а, б — узкие и длинные мышцы у долихоцефалов (вид сверху и снизу); в, г — широкие и короткие мышцы у брахицефалов (вид сверху и снизу). 1 — челюстно-подъязычная мышца (вид сверху); 2 — подбородочно-подъязычная мышца; 3 — сухожильный шов челюстно-подъязычной мышцы; 4 — челюстноподъязычная мышца (вид снизу); 5 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 — подъязычная кость.
лее часто такие щели находятся в центре мышцы на уровне 2-го нижнего моляра, отступя на 20-30 мм кнутри от челюсти, и в пере- дних участках мышцы на уровне клыков, вблизи челюсти. Кроме того, имеется щель между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц.
Продолжение рис. 79.
2. Подбородочно-подъязычная мышца, т. geniohyoideus, парная, имеет форму треугольника, вершина которого направлена в сторо- ну нижней челюсти, а основание — к подъязычной кости. Начинается коротким круглым сухожилием от подбородочной ости, идет вниз и кзади; прикрепляется к телу подъязычной кости. При узкой и длинной челюсти мышца длинная и узкая, при широкой и короткой челюсти — короткая и широкая (см. рис. 79).
Функция: обе мышцы поднимают подъязычную кость, а при фиксированной подъязычной кости опускают челюсть.
Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди и частично по бокам от языка, между ним и деснами нижней челюсти. В местах перехода слизистой оболочки образуется ряд складок.
1. Уздечка языка, frenulum linguae, — вертикальная складка слизистой оболочки, идет от нижней поверхности языка к дну полости рта. Спереди складка достигает оральной поверхности десны.
2. Подъязычные складки, plicae sublinguales, лежат по сторонам от уздечки языка вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков образуются бугорки — подъязычные сосочки, carunculae sublinguales, на которых открываются протоки поднижнечелюстной железы и большой подъязычный проток. Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти находятся протоки мелких резцовых слюнных желез, glangulae incisivae, которые лежат позади резцов под слизистой оболочкой.
Слизистая оболочка дна полости рта имеет хорошо развитую подслизистую основу, состоящую из рыхлой соединительной и жировой тканей. Слизистая оболочка легко собирается в складки, так как она слабо связана с подлежащими тканями.
Под слизистой оболочкой дна полости рта между подлежащими мышцами и органами находится ряд клетчаточных пространств.
1. Боковые клетчаточные пространства дна полости рта ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей здесь с языка на десну, снизу — челюстно-подъязычной мышцей, изнутри — языком и снаружи — нижней челюстью. В этих пространствах залегают окруженные клетчаткой подъязычные слюнные железы. Здесь нередко локализуются гнойные процессы.
2. Внутренний межмышечный промежуток непарный, находится между двумя подбородочно-язычными мышцами, выполнен рыхлой соединительной тканью.
3. Наружные межмышечные промежутки парные, образуются между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами.
4. Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит между челюстно-подъязычной мышцей и передними брюшками двубрюшных мышц.
5. Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычной мышцы, а изнутри — расщеплением собственной фасции (вторая фасция шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстно-подъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к ос-
нованию тела нижней челюсти. В этом клетчаточном пространстве расположены поднижнечелюстная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Гнойные процессы, развивающиеся в этом пространстве, более или менее изолированы. Скопившийся гной может распространяться по ходу протока железы в соответствующее боковое клетчаточное пространство дна полости рта.
Кровоснабжение дна полости рта осуществляют язычная, лицевая, верхняя щитовидная артерии. Отток крови происходит в соот- ветствующие вены.
Лимфатические сосуды из тканей дна полости рта следуют к глубоким шейным и подподбородочным узлам.
Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюстно-подъязычным (ветвь нижнего альвеолярного) нервами, а также ветвями лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Когда образуется первичная кишка? Что развивается из первичной кишки?
2. Какой эпителий выстилает внутреннюю поверхность полых органов в зависимости от функционального назначения и формы образующих его клеток?
3. Расскажите классификацию желез внешней секреции.
4. Из чего состоит жаберный аппарат? Что из него развивается?
5. Чем ограничены щеки?
6. Где начинаются и заканчиваются фиброзные связки десны?
7. Какими структурами ограничена собственно полость рта?
8. Укажите место введения анестезирующих растворов для обезболивания переднего отдела неба.
9. Где начинаются и прикрепляются мышцы мягкого неба?
10. Какие мышцы составляют мышечную основу дна полости рта? Укажите места начала, прикрепления и функцию этих мышц.
11. Перечислите клетчаточные пространства дна полости рта. Чем они образованы?
Язык
Язык, lingua (латинский синоним glossus), — мышечный орган, состоящий из поперечно-полосатой мускулатуры; покрыт слизистой оболочкой, имеющей особое строение. Язык является органом
речи, вкусовым органом, а также участвует в актах сосания, жевания и слюноотделения.
Форма и положение языка изменчивы и зависят от его функционального состояния. В состоянии покоя язык лопатообразный, по- чти полностью заполняет полость рта. Верхушка языка прилежит к задней поверхности передних зубов.
В языке различают кончик, или верхушку, apex linguae, тело, corpus linguae, и корень, radix linguae (рис. 80). Верхняя выпуклая поверхность или спинка языка, dorsum linguae, нижняя поверхность, facies inferior, меньше верхней, так как ее большая часть закрыта корнем языка. Обе поверхности соединяются краем языка, margo linguae. Верхняя поверхность спинки подразделяется на две части: большую переднюю — предбороздовую, pars presulcalis, лежащую горизонтально, и заднюю — послебороздовую, pars postsulcalis, обращенную к глотке и расположенную почти вертикально. На границе между этими частями лежит пограничная борозда, sulcus terminalis linguae, пограничная борозда языка, а по средней линии — foramen caecum linguae, слепое отверстие языка, — остаток редуцированного щитоязычного протока, ductus thyroglossus, зачатка щитовидной железы. У некоторых людей этот эмбриональный проток редуцируется полностью, а иногда частично, что вызывает образование срединных кист и свищей шеи.
Как указывалось, язык развивается из 3 зачатков. В качестве следа сращения этих зачатков на языке заметны две борозды. Одна из них — срединная борозда языка, sulcus medianus linguae, распола- гается продольно на спинке языка по средней линии от верхушки языка до слепого отверстия, вторая — sulcus terminalis linguae, пограничная борозда языка, проходит поперечно от слепого отверстия вправо и влево.
Основную массу языка составляют мышцы с их соединительнотканным аппаратом. Он состоит из фиброзной перегородки языка, septum linguae, которая лежит в толще языка продольно. На спинке языка перегородка проецируется на срединную борозду, а внизу переходит в сухожильный шов челюстно-подъязычной мышцы. Перегородка делит мускулатуру языка на две более или менее симметричные половины. Кроме того, мышцы языка покрыты апоневрозом, aponeurosis linguae, имеющим в своем составе много переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз содержит многочисленные отверстия, через которые в слизистую оболочку языка проходят маленькие сухожилия его мышц.
Рис. 80. Язык и вход в гортань.
а — общий вид; б — грибовидный сосочек; в — нитевидный сосочек; г — желобовидный сосочек (вид сверху); д — желобовидный сосочек (в разрезе).
1 — голосовая щель; 2 — межчерпаловидная вырезка; 3 — рожковидный бугорок; 4 — клиновидный бугорок; 5 — черпало-надгортанная складка; 6 — грушевидный карман; 7 — срединная язычно-надгортанная складка; 8 — боковая язычно-надгортанная складка; 9 — левая небная миндалина; 10 — язычные фолликулы;
11 — конусовидные сосочки; 12, 16 — нитевидные сосочки; 13, 18 — листовидные сосочки; 14 — срединная борозда языка; 15 — верхушка языка; 17 — грибовидные сосочки; 19, 20 — желобовидные сосочки; 21 — слепое отверстие языка; 22 — правая небная миндалина; 23 — надгортанник; 24 — большой рог подъязычной кости.
Поперечно-полосатые мышцы языка состоят из пучков мышечных волокон, идущих в 3 взаимно перпендикулярных направлениях: продольном, поперечном и вертикальном. В зависимости от поло-
Рис. 81. Мышцы языка.
1 — нижняя продольная мышца;
2 — подбородочно-язычная мышца;
3 — подбородочно-подъязычная мышца; 4 — щитовидный хрящ; 5 — подъязычная кость; 6 — подъязычно-язычная мышца; 7 — ши- лоязычная мышца.
жения различают две группы мышц языка: внутреннюю и наружную. Внутренние, или собственные, мышцы лежат только в толще языка и не выходят за его пределы. Они изменяют форму языка. Наружные мышцы начинаются на ближайших костях, входят в толщу языка и при сокра- щении меняют его положение. Кроме того, мышцы языка группируются в зависимости от их функции: 1) мышцы, удлиняющие и уплощающие язык; 2) мышцы, укорачивающие язык и смещающие его вниз, а при одно- стороннем действии — в сторону; 3) мышцы, укорачивающие язык и пе- ремещающие его кверху.
Первая группа мышц берет начало на производных первой жаберной дуги, вторая — на производных второй жаберной дуги и третья — на производных третьей жаберной дуги (рис. 81). Во внутреннюю группу мышц языка входят следующие мышцы:
1. Верхняя продольная мышца языка, т. longitudinalis superior, парная. Это тонкий мышечный пласт, лежащий непосредственно под апоневрозом языка, от которого в области корня языка и начинается мышца. Мышца располагается по сторонам от перегородки языка выше всех остальных, проходит вдоль всего языка и прикрепляется к апоневрозу у верхушки языка.
Функция: укорачивает и несколько утолщает язык, при одностороннем сокращении отводит его в сторону.
2. Нижняя продольная мышца, т. longitudinalis inferior, парная, начинается от соединительнотканных перемычек в области корня языка, разделяющих отдельные мышцы. Идет между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами вблизи нижней поверхности языка к его верхушке, переплетаясь с волокнами указанных мышц и поперечной мышцей языка. Прикрепляется к апоневрозу языка в области его верхушки.
Функция: укорачивает и несколько утолщает язык, при одностороннем сокращении отводит его в сторону.
3. Поперечная мышца языка, т. transversus linguae, парная, начинается от перегородки языка и распространяется в стороны между верхними и нижними продольными и подбородочно-язычными мышцами. Верхние пучки мышцы прикрепляются к апоневрозу языка в латеральных отделах спинки, а остальные — по краям, где пересекают пучки подъязычно-язычной мышцы. От задних отделов мышцы отходят пучки волокон, идущие вместе с небно-язычной мышцей, а их небольшое количество идет с небно-глоточной мышцей; все пучки достигают мягкого неба и стенки глотки.
Функция: суживает и удлиняет язык, участвует в сжатии зева и глотки.
4. Вертикальная мышца языка, т. verticalis linguae, парная, начинается от язычного апоневроза в области спинки и идет между волокнами других мышц вниз, к фасции нижней поверхности языка.
Функция: уплощает и удлиняет язык, образует продольный желобок на его спинке.
Наружную группу мышц языка составляют 4 мышцы:
1. Подбородочно-язычная мышца, т. genioglossus, парная, отходит от подбородочной ости и, расходясь веерообразно, идет к перегородке языка; прикрепляется к апоневрозу на спинке языка. Пучки мышечных волокон этой мышцы частично сливаются с пучками вертикальной и продольных мышц языка.
Функция: выдвигает язык вперед, а при одностороннем сокращении отклоняет его в сторону.
2. Подъязычно-язычная мышца, т. hyoglossus, парная, начинается на больших рогах и верхнебоковых отделах тела подъязычной кости, направляется вперед и кверху, переплетаясь с вертикальной мышцей. Волокна мышцы достигают апоневроза языка по его краю, а волокна задних пучков мышцы — на спинке языка. Довольно часто в подъязычно-язычной мышце встречается самостоятельный, непостоянный по величине пучок мышечных волокон, начинающийся на малом роге подъязычной кости и идущий к спинке языка, который обозначают как хрящеязычную мышцу, т. chondroglossus.
Функция: уплощает и оттягивает язык вниз и назад.
3. Шилоязычная мышца, т. styloglossus, парная, начинается на шиловидном отростке височной кости и от шилонижнечелюстной связки, проходит вниз и медиально, расходясь веером в боковых частях языка кнаружи от подъязычно-язычной мышцы, где переплетается с пучками поперечной мышцы языка.
Функция: оттягивает язык вверх и кзади.
4. Небно-язычная мышца, т. palatoglossus (см. с. 296).
Перечисленные внутренние и наружные мышцы языка образуют сложное переплетение пучков, чем и объясняются исключительная подвижность языка и изменчивость его формы.
Слизистая оболочка языка плотно сращена с апоневрозом языка и межмышечной соединительной тканью. Подслизистая основа в языке отсутствует, поэтому слизистая оболочка неподвижна и не собирается в складки. Снаружи оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. В ней содержатся железы, вкусовые органы и лимфатические образования. В области кончика, спинки, корня и краев языка слизистая оболочка шероховатая. Кзади от пограничной борозды она толще, чем спереди, и имеет узловатые возвышения вследствие лимфатических фолликулов (см. рис. 76), а на нижней поверхности гладкая. По средней линии слизистая оболочка образует уздечку языка, frenulum linguae, по сторонам от нее — сходящиеся кпереди бахромчатые складки, plicae fimbriatae, более отчетливо выраженные у детей. Слизистая оболочка заднего отдела языка образу- ет 3 язычно-надгортанные складки, идущие к надгортаннику: непарную срединную, plica glossoepiglottica mediana, и парные боковые, plicae glossoepiglotticae laterales. Между ними расположены ямки надгортанника, valleculae epiglotticae. На верхней поверхности и по краям языка, кпереди от пограничной борозды, имеются многочисленные выпячивания слизистой оболочки — сосочки языка, papillae linguales. В некоторых из них оканчиваются волокна вкусовых нервов. Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и листовидные (см. рис. 80).
1. Нитевидные сосочки, papillae filiformes, наиболее многочисленны, рассеяны на всем протяжении спинки и по краям языка. Их длина от 0,6 до 2,5 мм, толщина 0,1-0,6 мм. Спереди они длиннее, чем в задних отделах спинки языка. Основу сосочка составляет выпячивание собственной пластинки слизистой оболочки, которое покрыто многослойным плоским эпителием ороговевающего типа. Слущи- вающиеся роговые чешуйки имеют беловатый цвет, вследствие чего цвет языка беловато-розовый. При нарушениях пищеварения отторжение ороговевших клеток эпителия задерживается, в результате чего на языке образуется белый налет («обложенный» язык). Нитевидные сосочки не являются вкусовыми органами. Они функционируют как органы осязания и способствуют удержанию пищи на языке.
2. Конусовидные сосочки, papillae conicae, находятся среди нитевидных и очень близки к ним по строению и функции. Их рассматривают как переходную форму к вкусовым сосочкам.
3. Грибовидные сосочки, papillae fungformes, менее многочисленны, чем нитевидные (150-200), располагаются по верхней поверхности языка без какого-либо порядка. Несколько больше их на верхушке языка. Грибовидные сосочки имеют длину 0,5-1,5 мм и толщину 0,5-1,0 мм. Поверхность этих сосочков покрыта много- слойным плоским эпителием неороговевающего типа. Они хорошо видны глазом в виде красноватых точек, так как через эпителий просвечивают капилляры сосочка. В эпителии грибовидных сосочков заложены вкусовые почки, caliculis gustatorus, являющиеся вкусовыми органами. Разновидностью грибовидных сосочков являются чечевицевидные, papillae lentiformes. Они более низкие, чем грибовидные, и располагаются по краям языка.
4. Желобовидные сосочки, papillae vallatae, являются самыми крупными сосочками языка. Их длина достигает 3-6 мм, а ширина 1-2 мм. Желобовидные сосочки расположены рядами в виде угла, который направлен вершиной к слепому отверстию. На дне отверстия расположен отдельный сосочек, papilla solitaria. Сосочков немного — от 7 до 18, чаще 7-12. Желобовидные сосочки не выступают над поверхностью слизистой оболочки языка. Они погружены в нее за счет глубокой борозды, окружающей сосочек. Слизистая оболочка в окружности сосочка образует возвышение — валик. У основания сосочков в межмышечной соединительной ткани заложены мелкие серозные железы, которые открываются в бороздках, окружающих желобовидные сосочки. В эпителии, выстилающем боковые поверхности желобовидных сосочков и окружающие их валики, имеется множество вкусовых почек (от 40 до 150 луковиц в одном сосочке).
5. Листовидные сосочки, papillae foliatae, расположены по краям языка в его задних отделах, немного кпереди от желобовидных сосочков, по 15-20 с каждой стороны, образуя несколько маленьких складочек, или морщин. Высота складочек может достигать 7 мм, а толщина — 2-3 мм. В эпителии листовидных сосочков имеются вкусовые почки, которые содержат концевой рецепторный аппарат вкусового анализатора. Они располагаются в сосочках языка, а также на заднем крае неба, в эпителии глотки и надгортанника. Полагают, что грибовидные и листовидные сосочки воспринимают кислое, сладкое и соленое, а желобовидные — горькое.
Между пучками мышц под слизистой оболочкой залегают железы, выводные протоки которых открываются на языке, и скопления лимфоидной ткани. Железы языка бывают серозные, слизистые и смешанные. Различают следующие железы языка:
1) передняя, glandula lingualis anterior, — парная смешанная железа. Расположена под нижней продольной мышцей вблизи верхушки языка. Выводные протоки желез (до 7) открываются на нижней поверхности языка;
2) задние, glandulae linguales posteriores, — многочисленные мелкие железы смешанного, серозного и слизистого типов. Они залегают между пучками мышечных волокон в задней половине языка. Их протоки открываются в бороздах желобовидных сосочков, а также на других участках слизистой оболочки (на спинке языка).
Выделения указанных желез поддерживают постоянную влажность языка.
В слизистой оболочке корня языка, кзади от пограничной борозды, находятся скопления лимфоидной ткани в виде фоллику- лов, folliculi lingualis, различной величины. Совокупность язычных лимфатических фолликулов называется язычной миндалиной, tonsilla lingualis. В области миндалины слизистая оболочка образует возвышение, в центре которого заметно углубление — крипта. Совокупность парных небных и трубных, язычной и глоточной непарных миндалин, расположенных на границе полости рта и глотки, называется лимфатическим глоточным кольцом.
Кровоснабжение языка обеспечивается язычной артерией, ветви которой формируют внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую во внутреннюю яремную вену.
Лимфа оттекает в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом, слизистой оболочки в передних двух третях — язычным нервом (из нижнечелюстного), в задней трети — языкоглоточным нервом, участка корня около надгортанника — верхним гортанным нервом (из блуждающего нерва). В составе барабанной струны (из промежуточного нерва) нервные волокна идут к вкусовым почкам грибовидных и листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного нерва — к вкусовым почкам желобовидных сосочков.
Слюнные железы
Различают малые и большие слюнные железы. К малым относятся губные, щечные, молярные, язычные, небные. Эти железы расположены в соответствующих участках слизистой оболочки рта и здесь же открываются их протоки. Больших слюнных желез 3 пары: около-
ушные, поднижнечелюстные и подъязычные; они лежат вне слизистой оболочки рта, но их выводные протоки открываются в полость рта.
1. Околоушная железа, glandula parotidea, — сложная альвеолярная железа, самая крупная из всех слюнных желез. В ней различают переднюю поверхностную часть, pars superficialis, и заднюю глубокую, pars profunda. Поверхностная часть железы в ряде случаев образует 2 отростка: верхний, прилежащий к хрящевому отделу наружного слухового прохода, и передний, расположенный на наружной поверхности жевательной мышцы. Глубокая часть, pars profunda, также может иметь 2 отростка: глоточный, распространяющийся до боковой стенки глотки, и нижний, идущий вниз по направлению к задней части поднижнечелюстной железы.
Поверхностная часть околоушной железы лежит в околоушножевательной области на ветви нижней челюсти и жевательной мышце. Она имеет треугольную форму. Вверху железа достигает скуловой дуги и наружного слухового прохода, сзади — сосцевидного отростка и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу — угла челюсти, спереди — середины жевательной мышцы. Глубокая часть железы расположена в зачелюстной ямке и заполняет ее целиком. Изнутри железа прилежит к внутренней крыловидной мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и мышцам, берущим начало на шиловидном отростке.
Околоушная слюнная железа состоит из отдельных ацинусов, соединяющихся в небольшие дольки, которые образуют доли. Слюнные внутридольковые выводные протоки, ductus intralobulares, образуют выводные протоки междольковые, ductus interlobulares, и междолевые, ductus interlobares. Путем соединения междолевых протоков формируется общий околоушный проток. Снаружи железа покрыта фасциальной капсулой, которая образована околоушной фасцией (для поверхностной части) и фасциями мышц, ограничивающих зачелюстную ямку (для глубокой части).
Околоушный проток, ductus parotideus, выходит из железы в ее передневерхнем отделе и располагается на жевательной и щечной мышцах параллельно скуловой дуге, на 1 см ниже ее. Прободая щечную мышцу, проток открывается на слизистой оболочке щеки на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба. Иногда над околоушным протоком лежит glandula parotidea accessoria, добавочная околоушная железа, выводной проток которой впадает в основной проток. Проекция околоушного протока определяется по линии, проходящей от нижнего края наружного слухового отверстия до крыла носа.
В толще околоушной железы располагаются ветви лицевого нерва. При операциях на железе по поводу опухолей, гнойных паротитов ветви нерва можно повредить, поэтому следует знать проекцию ветвей лицевого нерва в области железы. Ветви проходят радиально по отношению к мочке уха.
Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии: лицевой, задней ушной, поверхностной височной. Венозный отток от железы происходит в вены околоушной железы (впадают в занижнечелюстную) и в ветви околоушной железы (впадают в лицевую вену).
Лимфатические сосуды железы впадают в околоушные лимфатические узлы. Имеются вставочные узлы на наружной поверхнос- ти железы.
Иннервация осуществляется околоушными ветвями от ушно-височного нерва. Секреторные волокна идут в составе этих ветвей от ушного узла. Кроме того, к железе по ходу питающих ее артерий подходят симпатические нервы.
2. Поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis, — сложная альвеолярная железа, по величине средняя из всех 3 желез, лежит в поднижнечелюстном клетчаточном пространстве. Верхненаружной поверхностью железа прилежит к поднижнечелюстной ямке на внутренней поверхности нижней челюсти, сзади — к заднему брюшку двубрюшной мышцы, спереди — к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Внутренняя ее поверхность располагается на подъязычно-язычной мышце и частично на челюстно-подъязычной мышце, у заднего края которой она прилежит к подъязычной железе, будучи отделена от нее только фасцией. Нижний край железы прикрывает заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Вверху задний край железы вплотную подходит к околоушной слюнной железе и отделен от нее фасциальной капсулой. Железа имеет неправильную овоидную форму, состоит из 10- 12 долек. Имеет передний отросток, простирающийся кпереди, в щель между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцей. Собственная фасция шеи образует фасциальный футляр поднижнечелюстной слюнной железы.
Выводной поднижнечелюстной проток, ductus submandibularis, отходит от переднего отростка над челюстно-подъязычной мышцей. Далее он идет под слизистой оболочкой дна полости рта вдоль внут- ренней поверхности подъязычной железы и открывается на подъязычном сосочке вместе с протоком подъязычной железы.
Железа кровоснабжается за счет лицевой, подбородочной и язычной артерий, венозная кровь оттекает по одноименным венам.
Лимфатические сосуды железы несут лимфу в узлы, расположенные на поверхности железы (поднижнечелюстные лимфатические узлы).
Иннервация железы осуществляется ветвями от поднижнечелюс- тного нервного узла, а также симпатическими нервами, подходящими к железе по ходу питающих ее артерий.
3. Подъязычная железа, glandula sublingualis, залегает на дне полости рта, в области подъязычных складок. Железа имеет овоидную или треугольную форму, состоит из 4-16 (чаще 5-8) долек. Редко (в 15\% случаев) встречается нижний отросток подъязычной железы, проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой.
Большой подъязычный проток, ductus sublingualis major, начинается вблизи внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек железы (особенно в ее заднебоковых отделах) берут начало малые подъязычные протоки, ductus sublinguales minores (18-20), которые открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки.
Кровоснабжают железу подъязычная (ветвь язычной) и подподбородочная (ветвь лицевой) артерии; венозная кровь оттекает в подъязычную вену.
Лимфатические сосуды следуют в ближайшие поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями от поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, симпатическими нервами, идущими вдоль подъязычной артерии от верхнего шейного узла.
У новорожденных и детей грудного возраста наиболее развита околоушная слюнная железа. Поднижнечелюстная и подъязычная железы развиты слабее. До 25-30-летнего возраста все крупные слюнные железы увеличиваются, а после 55-60 лет уменьшаются.
ЗУБЫ
Общая анатомия зубов Сравнительная анатомия зубов
Зубы являются твердыми образованиями, располагаются в альвеолах челюстей и принимают участие в первичной механической обработке поступающей в полость рта пищи. В эволюционном от-
ношении зубы представляют собой производное преобразованного в чешую эктодермального эпителия. Чешуя древних рыб, имевша- яся на челюстях, постепенно развивалась и дала начало зубам. Простейшей формой зубов является коническая. У низших позвоночных конические зубы очень мелкие, но многочисленные (иногда их тысячи). Все они одинаковы по форме (гомодонтная система). В процессе развития у более высокоорганизованных животных, в частности у млекопитающих, сформировались зубы различной формы (гетеродонтная система), приспособленные к образу питания животного.
Основание зубов у большинства позвоночных фиксировано к подлежащей челюсти с помощью соединительной ткани. На челюстях животных разных классов зубы могут укрепляться различным образом: по наружному краю челюсти (акродонтные зубы), внешним зубным краем к внутреннему краю челюсти (плевродонтные зубы), в особых ячейках челюстей (текодонтные зубы). Последний тип зубов возник у ископаемых рептилий. Зубы у древних низших позвоночных были временными и сменялись наподобие чешуек ороговевающего многослойного плоского эпителия. По мере изнашивания они заменялись новыми (полифиодонтный тип). В процессе эволюционного развития организмов число смен зубов сокращалось, и у современных млекопитающих, а также у человека происходит только одна смена зубов (дифиодонтный тип).
В течение эволюции у предшественников человека происходила редукция зубов. Древнейшими редукционными переменами в зубной системе были уменьшение клыков и закрытие диастем. Другой этап эволюции зубной системы предчеловека — медиолатеральная редукция моляров и переход главной функциональной роли от 2-го моляра к 1-му. Премоляры уменьшились и стали менее дифференцированными по форме. В дальнейшем происходило уменьшение размеров зубов.
У некоторых видов современных млекопитающих (например, у неполнозубых и китообразных) процесс редукции зубной системы сопровождался полной утратой смены зубов.
Развитие зубов
Зубы являются производным слизистой оболочки полости рта эмбриона. Из эпителия слизистой оболочки развиваются эмалевые органы, а из находящейся под эпителием мезенхимы — дентин, пульпа, цемент, окружающие зуб твердые и мягкие ткани (пародонт).
В развитии зубов выделяют 3 стадии: I стадия — закладка зубов и их зачатков; II стадия — дифференцировка зубных зачатков; III стадия — образование зубов.
I стадия: на 6-7-й неделе эмбрионального развития на верхней и нижней поверхностях ротовой полости возникает утолщение эпителия — зубная пластинка, lamina dentalis, врастающая в подлежащую мезенхиму. На обращенной к губе или щеке поверхности зубной пластинки в результате дальнейшего развития эпителия формируются колбовидные выпячивания, превращающиеся затем в эмалевые органы, organum enameleum, молочных зубов. В каждой зубной пластинке образуется по 10 выпячиваний соответственно числу молочных зубов. На 10-й неделе эмбрионального развития в эмалевые органы, выпячиваясь внутрь их стенки, врастает мезенхима, которая является зачатком зубного сосочка (десневого), papillae dentalis. К концу 3-го месяца развития эмалевые органы частично обособляются от зубной пластинки, оставаясь в соединении с ней посредством эпителиальных тяжей — шейки эмалевого органа. В окружности эмалевого органа в результате уплотнения окружающей его мезенхимы формируется зубной мешочек, sacculus dentalis, который у основания зубного зачатка сливается с зубным сосочком.
II стадия: изменяются как зачатки зубов, так и окружающие их ткани. Происходит разделение однородных клеток эмалевого органа на отдельные слои. В центре эмалевого органа образуется пульпа, а по периферии — слой наружных эмалевых клеток и слой внутренних эмалевых клеток, дающих начало клеткам амелобластам, участвующим в образовании эмали. По краю эмалевого органа внутренние эмалевые клетки переходят в наружные эмалевые клетки. Часть клеток пульпы, прилежащая к слою амелобластов, становится промежуточным слоем эмалевого органа.
Одновременно с преобразованием эмалевого органа происходит процесс дифференцировки зубного сосочка: он увеличивается и глубже врастает в эмалевый орган. К сосочку подходят сосуды и нервы. Кроме того, на поверхности сосочка из клеток мезенхимы формируется несколько рядов одонтобластов — дентообразующих клеток. К концу 3-го месяца шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и рассасываются. Зубные зачатки вследствие этого окон- чательно обособляются от зубной пластинки, которая в свою очередь прорастает также мезенхимой и теряет связь с эпителием полости рта. Сохраняются и растут задние отделы и свободные края зубных пластинок, которые в дальнейшем преобразуются в эмалевые органы постоянных зубов. Вокруг зубных зачатков в мезенхиме
челюстей появляются костные перекладины, формирующие стенки зубных альвеол.
III стадия начинается с конца 4-го месяца эмбрионального пе- риода. Возникают зубные ткани: дентин, эмаль и пульпа зуба. Обра- зование дентина происходит за счет одонтобластов, от которых идут в радиальном направлении к внутренним эмалевым клеткам тонкие преколлагеновые волокна. Эти волокна в дальнейшем превращаются в наружный слой предентина — необызвествленный плащевой дентин. Внутренние слои предентина — это тангенциальные волокна одонтобластов. Из них после обызвествления развивается околопульпарный дентин. Одонтобласты в состав предентина и дентина не входят, а остаются в наружных слоях зубного сосочка (пульпы). В конце 5-го месяца внутриутробного периода начинается обызвествление дентина. Однако полного обызвествления не происходит, и во внутренней части зуба имеется слой необызвествленного дентина.
В начале 5-го месяца амелобласты на вершине зубного сосочка образуют эмаль. Этот процесс начинается в области жевательных бугорков, откуда эмалеобразование распространяется на боковые поверхности коронки. В дальнейшем происходит обызвествление эмали, которое заканчивается лишь после прорезывания зубов.
Развитие корня зуба совершается в постэмбриональном периоде, при этом в связи с образованием коронки зуба верхний отдел эмалевого органа редуцируется, а нижний, наоборот, пролиферирует и превращается в корневое эпителиальное влагалище, vagina radicularis epithelialis, состоящее из двух рядов эмалевых клеток — внутреннего и наружного. Корневое эпителиальное влагалище глубоко врастает в подлежащую мезенхиму и охватывает ее участок, из которого будет образовываться корень зуба. Мезенхимные клетки, заключенные в корневые эпителиальные влагалища, превращаются в одонтобласты, образующие дентин корня зуба. Как только дентин корня сформируется, корневые эпителиальные влагалища прорастают в мезенхиму, их большая часть рассасывается, вследствие чего мезенхимные клетки зубного мешочка начинают непосредственно соприкасаться с дентином корня и преобразовываться в цементобласты, которые откладывают цемент по поверхности дентина корня зуба. Часть клеток зубного мешочка, окружающая корень зуба, дает начало плотной соединительной ткани — периодонту. Пучки коллагеновых волокон, образующих периодонт, внутренними концами «впаиваются» в цемент, а их наружные концы переходят в костные зубные альвеолы, обеспечивая тем самым плотную фикса-
цию корня к окружающим тканям. В многокорневых зубах образуется несколько корневых эпителиальных влагалищ и соответственно им несколько корней. Из мезенхимы зубных сосочков развивается пульпа зуба.
Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце развития позади зачатков молочных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и малых коренных зубов. Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их краям закладываются эмалевые органы больших коренных зубов. Дальнейшие этапы формирования сходны с таковыми молочных зубов, причем зачатки постоянных зубов лежат в одной зубной альвеоле вместе с молочным зубом.
Нарушение процесса развития зубов может привести к неправильному отложению твердых веществ (гипоплазия эмали, эрозионные ямки на поверхности зуба, дефекты обызвествления дентина), отклонениям в числе зубов (полное или частичное отсутствие зубов — адентия, образование дополнительных зубов), неправильной форме отдельных зубов, неправильному расположению зубов в челюсти (дистопия).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие вы знаете внутренние (собственные) мышцы языка? Где они начинаются и прикрепляются, их функция?
2. Какие мышцы относятся к наружной группе мышц языка? Назовите места начала и прикрепления этих мышц, их функцию.
3. Перечислите сосочки языка. Где топографически они располагаются?
4. Какие группы желез языка вам известны? Где они топографически расположены?
5. Как топографически расположена околоушная слюнная железа?
6. Как проходит и где открывается проток околоушной железы?
7. Где топографически расположена поднижнечелюстная железа?
8. Куда открывается выводной проток поднижнечелюстной и подъязычной желез?
9. Что происходит на I, II и III стадиях развития зубов?
10. Как происходит развитие корня зуба?
Общее описание зубов
Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, который, по современным воззрениям, представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи. В этот комплекс входят: 1) твердая опора — лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав;
2) жевательные мышцы; 3) органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого комка для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щеки, небо, зубы, язык; 4) органы раздробления и размельчения пищи — зубы; 5) органы, служащие для смягчения и ферментативной обработки пищи, — слюнные железы полости рта.
Зубы находятся в окружении различных анатомических образований. Они образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как зубочелюстной сегмент. Выделяют зубочелюстные сегменты верхней челюсти, segmenta dentomaxillares, и нижней челюсти, segmenta dentomandibulares.
В зубочелюстной сегмент входят: 1) зуб; 2) зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; 3) связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле; 4) сосуды и нервы (рис. 82).
Зубы человека принадлежат к гетеродонтной и текодонтной системам, к дифиодонтному типу. Сначала функционируют молочные (временные) зубы, dentes decidui, которые полностью (20 зубов) появляются к 2 годам, а затем заменяются постоянными зубами, dentes permanentes (32 зуба).
Части зуба. Каждый зуб, dens, состоит из коронки, corona dentis, — утолщенной части, выступающей из челюстной альвеолы; шейки, cervix dentis, — суженной части, прилежащей к коронке, и корня, radix dentis, — части зуба, лежащей внутри альвеолы челюсти. Корень оканчивается верхушкой корня зуба, apex radicis dentis (рис. 83). Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней — от 1 до 3.
В стоматологии различают клиническую коронку, corona clinica, под которой понимают не весь участок зуба, выступающий из зубной альвеолы, а только участок, выступающий над десной, а также клинический корень, radix clinica, — участок зуба, находящийся в альвеоле. Клиническая коронка с возрастом вследствие атрофии десны увеличивается, а клинический корень уменьшается.
Рис. 82. Строение зубочелюстного сегмента.
1 — зубодесневые волокна; 2 — стенка альвеолы; 3 — зубоальвеолярные волокна; 4 — альвеолярно-десневая ветвь; 5 — сосуды периодонта; 6 — артерия и вены челюсти; 7 — зубная ветвь нерва; 8 — дно альвеолы; 9 — корень зуба; 10 — шейка зуба;
11 — коронка зуба.
Внутри зуба имеется небольшая полость зуба, cavitas dentis, форма которой разная в различных зубах. В коронке зуба форма ее полости, cavitas coronalis, почти повторяет форму коронки. Далее она продолжается в корень в виде канала корня, canalis radicis dentis, который заканчивается на верхушке корня отверстием, foramen apicis dentis. В зубах с 2 и 3 корнями имеется соответственно 2 или 3 корневых канала и верхушечных отверстия, но каналы могут ветвиться, раздваиваться и вновь соединяться в один. Стенка полости зуба, прилежащая к его поверхности смыкания, называется сводом. В малых и больших коренных зубах, на поверхности смыкания которых имеются жевательные бугорки, в своде заметны соответствующие углубления, заполненные рогами пульпы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном
Рис. 83. Общее строение зуба.
1 — corona dentis; 2 — collum dentis; 3 — radix dentis; 4 — tuberculum dentale; 5 — cingulum; 6 — apex radicis dentis; 7 — enamelum; 8 — dentinum; 9 — pulpa dentis; 10 — pulpa coronalis; 11 — pulpa radicularis; 12 — боковой канал; 13 — cementum; 14 — cuspis dentis; 15 — cavitas dentis; 16 — рог пульпы; 17 — cavitas coronalis; 18 — canalis radicis dentis; 19 — apex cuspidis; 20 — for. apicis dentis.
полости. В однокорневых зубах дно полости воронкообразно сужи- вается и переходит в канал. В многокорневых зубах дно более плоское и имеет отверстия для каждого корня.
Полость зуба заполнена пульпой зуба, pulpa dentis, — рыхлой соединительной тканью особого строения, богатой клеточными элементами, сосудами и нервами. Соответственно частям полости зуба различают пульпу коронки, pulpa coronalis, и пульпу корня, pulpa radicularis.
Общее строение зуба. Твердую основу зуба составляет дентин, dentinum, — вещество, сходное по строению с костью. Дентин определяет форму зуба. Образующий коронку дентин покрыт слоем белой зубной эмали, enamelum, а дентин корня — цементом, cementum. Место соединения эмали коронки и цемента корня приходится на шейку зуба. Возможны 3 вида соединения эмали с цементом: 1) они соединяются встык; 2) перекрывают друг друга (эмаль перекрывает цемент и наоборот); 3) эмаль не доходит до края цемента и между ними остается открытый участок дентина. Эмаль неповрежденных зубов покрыта прочной, лишенной извести кутикулой эмали, cuticula enameli.
Дентин является первичной тканью зубов. У низших позвоночных (рыбы, некоторые амфибии) зубы состоят только из дентина. В зу-
бах рептилий появляются эмаль и цемент. Дентин по структуре сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин состоит из отростков клеток — одон- тобластов, которые находятся в периферических отделах пульпы зуба, и основного вещества. В нем имеется очень много дентинных трубочек, tubuli dentinales, в которых проходят отростки одонтобластов. В 1 мм3 дентина до 75 000 дентинных трубочек. В дентине вблизи пульпы трубочек больше, чем в корне. Количество дентинных трубочек неодинаково в различных зубах: в резцах их в 1,5 раза больше, чем в молярах.
Основное вещество дентина, лежащее между канальцами, состоит из коллагеновых волокон и склеивающего их вещества. Раз- личают 2 слоя дентина: наружный — плащевой и внутренний — околопульпарный. В наружном слое волокна основного вещества идут на верхушке коронки зуба в радиальном направлении, а во внутреннем — тангенциально по отношению к полости зуба. В боковых отделах коронки и в корне волокна наружного слоя располагаются косо. По отношению к дентинным трубочкам коллагеновые волокна наружного слоя проходят параллельно, а внутреннего — под прямым углом. Между коллагеновыми волокнами откладываются минеральные соли (в основном фосфат кальция, карбонат кальция, магний, натрий и кристаллы гидроксиапатита). Обызвествления коллагеновых волокон не происходит. Кристаллы солей ориентированы по ходу волокон. Встречаются участки дентина с малообызвествленным или совсем необызвествленным основным веществом (интерглобулярные промежутки). Эти участки могут увеличиваться при патологических процессах. У пожилых людей встречаются участки дентина, в которых обызвествлению подвержены и волокна. Самый внутренний слой околопульпарного дентина не обызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина.
Эмаль состоит из эмалевых призм, prismae enameli, — тонких (3- 6 мкм) удлиненных образований, идущих волнообразно через всю толщу эмали, и склеивающего их межпризматического вещества.
Толщина эмалевого слоя различна в разных отделах зубов и колеблется от 0,01 мм (в области шейки зуба) до 1,7 мм (на уровне жевательных бугорков моляров). Эмаль является самой твердой тканью тела человека, что объясняется высоким (до 97\%) содержанием в ней минеральных солей. Эмалевые призмы имеют полигональную форму и располагаются радиально к дентину и продольной оси зуба.
Цемент — грубоволокнистая кость, состоит из основного вещества, пропитанного солями извести (до 70\%), в котором в разных направлениях идут коллагеновые волокна. Цемент на верхушках корней и на межкорневых поверхностях содержит клетки — цементоциты, лежащие в костных полостях. Трубочек и сосудов в цементе нет, он питается диффузно со стороны периодонта.
Корень зуба прикрепляется к альвеоле челюсти посредством большого количества пучков соединительнотканных волокон. Эти пуч- ки, рыхлая соединительная ткань и клеточные элементы образуют соединительнотканную оболочку зуба, которая находится между альвеолой и цементом и называется периодонтом, periodontium. Периодонт играет роль внутренней надкостницы. Такое прикрепление является одним из видов фиброзного соединения — зубоальвеолярным соединением, articulatio dentoalveolaris. Совокупность окружающих зубной корень образований: периодонт, альвеола, соответствующий ей участок альвеолярного отростка и покрывающая его десна называется пародонтом, parodontium.
В настоящее время клиницисты выделяют морфофункциональное образование эндодонт, включающий пульпу и дентин, приле- жащий к полости зуба. Эти ткани зуба нередко вовлекаются в местный патологический процесс, что привело к формированию эндодонтии как раздела терапевтической стоматологии и разработке эндодонтического инструментария.
Строение периодонта. Фиксация зуба осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность 3 элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) называют поддерживающим аппаратом зуба.
Периодонт представляет собой комплекс соединительнотканных пучков, расположенных между костной альвеолой и цементом. Ширина периодонтальной щели зубов человека составляет возле устья альвеолы 0,15-0,35 мм, в средней трети корня 0,1-0,3 мм, у верхушки корня 0,3-0,55 мм. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку, поэтому условно ее можно сравнить по форме с песочными часами, что связано с микродвижениями зуба в альвеоле. После 55-60 лет периодонтальная щель суживается (в 72\% случаев).
Множество пучков коллагеновых волокон идет от стенки зубной альвеолы к цементу. В промежутках между пучками фиброзной ткани находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой лежат клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты
Рис. 84. Строение периодонта. 1 — зубоальвеолярные волокна; 2 — межзубные (межкорневые) волокна; 3 — зубодесневые волокна.
и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую, межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 84).
Зубодесневые волокна, fibrae dentogingivales, начинаются от цемента корня у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны.
Пучки хорошо выражены на вестибулярной и оральной поверхностях и сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов. Толщина пучков волокон не превышает 0,1 мм.
Межзубные волокна, flbrae interdentaliae, образуют мощные пучки шириной 1,0-1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эта группа пучков выполняет особую роль: сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.
Зубоальвеолярные волокна, fibrae dentoalveolares, начинаются от цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в приверхушечной части — горизонтально, в средней и верхней трети корня они идут косо снизу вверх. На многокорневых зубах пучки идут менее косо, в местах разделения корня следуют сверху вниз, от одного корня к другому, перекрещиваясь друг с другом. При отсутствии зуба-антагониста направление пучков становится горизонтальным.
Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируются под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем направление пучков периодонта из косого становится горизонтальным и даже косым в противоположном направлении. Периодонт нефункционирующих зубов более рыхлый.
Рис. 85. Поверхности (а), край (б) и ось (в) зуба.
Поверхность зуба. Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов принято условное обозначение поверхностей коронки зуба. Различают 5 таких поверхностей (рис. 85).
1. Окклюзионная поверхность, facies occlusalis, обращена к зубам противоположной челюсти. Она имеется у моляров и премоляров. Эти поверхности называются также жевательными, facies masticatoria. Резцы и клыки на концах, обращенных к антагонистам, имеют режущий край, margo incisalis.
2. Вестибулярная поверхность, facies vestibularis, ориентирована в преддверие рта. У передних зубов, соприкасающихся с губами, эта поверхность может называться губной, facies labialis, а у задних, прилегающих к щеке, — щечной, facies buccalis.
Продолжение поверхности зуба на корень обозначается как вестибулярная поверхность корня, а стенка зубной альвеолы, покрывающая корень со стороны преддверия рта, — как вестибулярная стенка альвеолы.
3. Язычная поверхность, facies lingualis, обращена в полость рта к языку. Для верхних зубов применимо название небная поверхность, facies palatinalis. Так же называются поверхности корня и стенки альвеолы, направленные в собственно полость рта.
4. Контактная зона, area contingens, прилежит к соседнему зубу. Таких поверхностей две: мезиальная поверхность, facies mesialis, обращенная к середине зубной дуги, и дистальная, facies distalis. Аналогичные термины используются для обозначения корней зубов и соответствующих частей альвеол.
Распространены также термины, обозначающие направления по отношению к зубу: медиально, дистально, вестибулярно, лингваль- но, окклюзально и апикально.
При обследовании и описании зубов употребляют термины «вестибулярная норма», «жевательная норма», «лингвальная норма» и т.д. Нормой называется положение, установленное при исследовании. Например, вестибулярной нормой является такое положение зуба, при котором он обращен вестибулярной поверхностью к исследователю.
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Так, при делении зуба горизонтальными плоскостями в коронке выделяют окклюзальную, среднюю и шеечную (цервикальную) трети, а в корне — шеечную (цервикальную), среднюю и верхушечную (апикальную) трети. Сагиттальными плоскостями коронку передних зубов разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а фронтальными плоскостями — на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.
Зубная система как целое. Выступающие части зубов (коронки) располагаются в челюстях, образуют зубные дуги (или ряды): верхнюю, arcus dentalis superior, и нижнюю, arcus dentalis inferior. Обе зубные дуги содержат у взрослых людей по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных зубов, или моляров. Зубы верхней и нижней зубных дуг при смыкании челюстей находятся в определенных соотношениях между собой. Так, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. В определенном порядке соприкасаются один с другим противоположные резцы и клыки. Такое соотношение сомкнутых зубов обоих зубных рядов обозначают как окклюзию.
Соприкасающиеся зубы верхней и нижней челюстей называют зубами-антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антагониста — главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и 3-й верхний моляр, обычно имеющие по одному антагонисту. Одноименные зубы правой и левой сторон называют антимерами.
Зубная формула. Порядок расположения зубов фиксируется в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или их группы записываются цифрами или буквами и цифрами.
Полная формула зубов построена таким образом, что в ней записывают зубы каждой половины челюстей арабскими порядковыми цифрами. Эта формула для взрослого выглядит следующим образом:
Порядок записи зубов в этой формуле такой, как будто бы записывающий осматривает зубы сидящего перед ним человека, отчего данная формула называется клинической. Клиницисты при обсле- довании больных отмечают отсутствующие зубы. Если все зубы сохранены, зубной ряд называют полным.
Молочные зубы в полной формуле обозначают римскими цифрами:
По классификации ВОЗ, полную клиническую зубную формулу для молочных зубных рядов записывают так:
Существуют групповые зубные формулы, отражающие число зубов в каждой группе по половинам челюсти, что может быть ис- пользовано в анатомических исследованиях (например, в сравни- тельно-анатомических). Такая формула называется анатомической. Групповые зубные формулы взрослого человека и ребенка с молочными зубами выглядят следующим образом:
у взрослого
у ребенка
Такая групповая формула зубов обозначает, что в каждой половине верхней и нижней челюстей (или половине зубных рядов) имеются 2 резца, 1 клык, 2 премоляра, 3 моляра. Так как обе половины зубных дуг симметричны, можно писать одну половину или четверть формулы.
Групповую зубную формулу можно записать с использованием начальных букв латинских наименований зубов (I — резцы, С — клыки, Р — премоляры, М — моляры). Постоянные зубы обозначают прописными, молочные — строчными буквами.
Формулы зубов имеют следующий вид:
у взрослых
Буквами и цифрами можно записать полную формулу зубов
Использовать такую буквенно-цифровую формулу удобно при обследовании детей с молочными зубами, у которых частично про- резались постоянные зубы. Например, полная формула зубов у 10-летнего ребенка может быть следующей:
Отдельные зубы по такой формуле обозначаются со знаком угла, указанием группы зуба и его порядкового номера. Например, пра- вый верхний второй премоляр должен быть записан так P2, левый нижний второй моляр — M2, молочный правый верхний первый моляр — m1.
Признаки зубов. Одноименные зубы правой и левой половин зубных дуг различаются по строению. Существует 3 признака, по которым можно определить принадлежность зуба к правой или левой половине зубных дуг: 1) признак угла коронки; 2) признак кривизны эмали коронки; 3) признак корня.
Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол, образованный поверхностью смыкания и мезиальной поверхностью, острее, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью режущего края. Последний угол несколько закруглен.
Признак кривизны эмали коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны поверхности смыкания (в жевательной норме), при этом медиальная часть эмали коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная. Эмаль вестибулярной поверхности коронки утолщается в медиальном направлении и у медиального края имеет более крутой изгиб, чем у дистального.
Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (опустить перпендикуляр от середины режущего края) и продольную ось зуба (от верхушки корня к середине режущего края), то окажется, что ось зуба отклонена латерально. Следовательно, направление отклонения продольной оси зуба указывает сторону принадлежности зуба.
Понятие о зубочелюстных сегментах
Как отмечалось, зубочелюстной сегмент объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты 1-го и 2-го резцов,
Рис. 86. Верхние (а) и нижние (б) зубочелюстные сегменты (по Л.В. Кузнецовой). I — сегменты узкой и длинной челюсти; II — сегменты широкой и короткой челюсти.
клыка; 1-го и 2-го премоляров; 1-го, 2-го и 3-го моляров. Границей между сегментами является плоскость, проведенная через середину межальвеолярной перегородки.
Зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюстей включают различные компоненты (рис. 86). Так, в состав резцовых сегментов верхней челюсти входят альвеолярный и небный отростки. В зубо- челюстных сегментах премоляров и моляров заключаются отростки верхней челюсти с находящейся в них нижней стенкой верхнечелюстной пазухи.
Основу каждого из сегментов составляет альвеолярный отросток (для верхней челюсти) или альвеолярная часть (для нижней челюсти). Сечение верхних резцовых сегментов в сагиттальной плоско-
сти близко к треугольнику. В области премоляро- и моляро-челюстных сегментов оно трапециевидное или приближается к прямоугольнику. Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из тонкого слоя компактного вещества, между ними находится губчатое вещество, в альвеоле лежит корень зуба с периодонтом. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области резцовых и клыковых сегментов. Небный отросток верхней челюсти в резцово-клыковых сегментах состоит из верхней и нижней пластинок компактного вещества и прослойки губчатого вещества между ними, а на уровне моляро-челюстных сегментов — только из компактного вещества или компактного и незначительного количества губчатого вещества. Костные балки губчатого вещества расположены в основном по высоте челюсти.
Форма сечения резцовых сегментов нижней челюсти в сагиттальной плоскости близка к треугольнику, основание которого обращено вниз. В области моляров сечения сегментов имеют форму треугольника с основанием, обращенным вверх, форма премоляро-челюстных сегментов приближается к овальной. Толщина компактного вещества альвеолярной части нижней челюсти и альвеол индивидуально различна как в разных сегментах, так и в пре- делах каждого из них. Компактное вещество наружной стенки альвеолы имеет наибольшую толщину в области моляро-челюстных сегментов, наименьшую — в области подбородочного отверстия. Толщина компактного вещества внутренней стенки альвеолы наибольшая в области клыковых сегментов, наименьшая — в области моляро-челюстных. Губчатое вещество нижней челюсти в ее альвеолярной части состоит из прямых балок, расположенных вертикально.
Зубочелюстные сегменты верхней челюсти. Резцово-челюстные сегменты. Высота альвеолярного отростка в резцовых сегментах 12,0- 15,5 мм. В состав II резцового сегмента входит часть лобного отростка. Толщина наружной пластинки компактного вещества у шейки зуба составляет 0,35-0,65 мм, на уровне корня — 0,35-0,8 мм, а внутреннего — 0,5-1,25 мм. Губчатое вещество толщиной 0,15- 2,3 мм состоит из длинных костных балок, которые направляются в небный, а также в лобный отросток. Ячейки овальные, ориентированы по ходу балок. Толщина компактного вещества стенки альвеолы 0,15-0,6 мм. Периодонтальная щель у верхушки корня достигает 0,4 мм, а у шейки зуба — 0,2 мм. Толщина десны с вестибулярной стороны 0,5-0,9 мм, с оральной — 0,9-1,8 мм. Глубина десневой борозды 0,1-0,2 мм.
Клыково-челюстные сегменты. Высота альвеолярного отростка в зоне клыковых сегментов составляет 15,9-20,5 мм. Внезубную часть сегмента образуют тело челюсти, лобный и альвеолярный отростки. Толщина компактного вещества альвеолярного отростка на вестибулярной поверхности у шейки 0,3-0,7 мм, у середины корня 0,7-1,2 мм, на оральной соответственно 0,4-0,8 и 0,8-1,4 мм, губчатого вещества на уровне середины корня — 1,5-3,0 мм. Толщина компактной пластинки альвеолы 0,2-0,4 мм. К этому сегменту может прилегать верхнечелюстная пазуха. Ширина периодонтальной щели до 0,5 мм, толщина десны до 2,5 мм, глубина десневой борозды до 0,5 мм.
Премоляро-челюстные сегменты. Форма альвеолярного отростка близка к прямоугольнику, более вытянутому у людей с высокой и узкой верхней челюстью. Высота альвеолярного отростка I премоляро-челюстного сегмента составляет 12,5-16,5 мм, II — 13,5- 17,0 мм. У людей с короткой и широкой верхней челюстью в этот сегмент может входить дно верхнечелюстной пазухи. При узкой верхней челюсти на уровне этих сегментов верхнечелюстная пазуха отсутствует. Толщина наружной и внутренней пластинок компактного вещества альвеолярного отростка около 1 мм. Балки губчатого вещества при этой форме челюсти направляются от верхушки аль- веолы щечного корня (на уровне 1-го премоляра) в переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи и к ее дну. От альвеолы небного корня балки идут в толщу небного отростка. Ширина периодонтальной щели у верхушки корней 0,35-1,25 мм, глубина десневой борозды 0,3-0,9 мм.
Моляро-челюстные сегменты. В сегменты I, II и III обычно входит нижняя стенка верхнечелюстной пазухи. Альвеолярный отросток этих сегментов и верхнечелюстная пазуха при высокой и узкой челюсти вытянуты по высоте, стенки пазухи расположены почти вертикально. Высота I сегмента 13,0-14,6 мм, II — 14,2-15,9 мм, III — 11-15 мм. Костные балки длинные, расположены вертикально и продолжаются в небный и скуловой отростки. Толщина пластинок компактного вещества альвеолярного отростка до 3 мм, губчатого вещества на уровне середины небного корня 4,5-7,5 мм. Ширина периодонтальной щели у шейки зуба 0,3-0,35 мм, на верхушке корня зуба 0,25-0,55 мм, толщина десны на оральной поверхности 1,5-7,0 мм, на вестибулярной 1,2-4,0 мм; глубина десневой борозды 0,6-2,0 мм.
Зубочелюстные сегменты нижней челюсти. Резцово-челюстные сегменты. Форма сегментов треугольная, высота альвеолярной части
челюсти в зоне I сегмента колеблется от 12,51 до 16 мм, а во II сегменте 13-15 мм. Толщина пластинок компактного вещества альвеолярной части челюсти на вестибулярной поверхности 0,4- 0,6 мм, а на оральной 0,6-1,3 мм, на внутренней поверхности альвеолы 0,1-0,4 мм; толщина межальвеолярной перегородки 0,2- 3,0 мм. Ширина периодонтальной щели у шейки 0,2-0,25 мм, у верхушки корня — 0,35-0,45 мм, толщина десны на вестибулярной поверхности 0,5-1,0 мм, на оральной — 0,9-1,85 мм; глубина десневой борозды 0,1-0,25 мм.
Клыково-челюстные сегменты. Форма сегмента треугольная. Высота альвеолярной части челюсти 15-17 мм, толщина пластинок компактного вещества на вестибулярной поверхности сегмента составляет 0,5-1,2 мм, на оральной — 0,5-1,35 мм, губчатого вещества — 0,2-3,0 мм, компактного слоя альвеолы — 0,2-0,4 мм. Ширина периодонтальной щели у верхушки корня 0,4-0,5 мм, у шейки зуба — 0,2-0,3 мм. Толщина десны на вестибулярной поверхности до 3,8 мм, на оральной — до 6 мм. Глубина десневой борозды чаще составляет 0,1-0,5 мм.
Премоляро-челюстные сегменты. На разрезе эти сегменты имеют прямоугольную форму. Высота альвеолярной части I сегмента составляет 13,6-17,0 мм, II — 14,5-17,5 мм. Толщина пластинок компактного вещества на вестибулярной поверхности 0,3-1,3 мм, на оральной — 0,5-1,5 мм, губчатого вещества — до 4 мм, компактно- го слоя альвеолы — 0,05-0,25 мм. Ширина периодонтальной щели у верхушки корня зуба 0,3-0,5 мм, у шейки зуба 0,25-0,3 мм. Толщина десны чаще всего 6,0-6,5 мм на оральной поверхности и 3,5- 5,5 мм на вестибулярной; глубина десневой борозды до 2 мм.
Моляро-челюстные сегменты. Форма сегмента прямоугольная. Высота альвеолярной части составляет 14,0-16,7 мм в I сегменте, 12-15,5 мм — во II и 10,5-11,0 мм — в III сегменте. Толщина пластинок компактного вещества на оральной поверхности до 3,5 мм, на вестибулярной — до 4,5 мм, альвеолы — до 3 мм. Ширина пери- одонтальной щели у верхушки корня зуба 0,25-0,55 мм, толщина десны до 6 мм.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Что такое жевательно-речевой аппарат? Какие органы входят в этот аппарат?
2. Что такое зубочелюстной сегмент? Назовите структуры, входящие в него.
3. Чем представлены клиническая коронка и клинический корень зуба в стоматологии?
4. Какие виды соединения эмали коронки и цемента корня вам известны?
5. Какие слои дентина вам известны? Дайте их характеристику.
6. Какую роль играет периодонт в зубочелюстном сегменте? Расскажите его строение.
7. Что относят к удерживающему аппарату зубной альвеолы?
8. Как разделяют корень и коронку зуба?
9. Что понимают под термином «окклюзия»?
10. Расскажите о зубочелюстных сегментах верхней и нижней челюстей.
Частная анатомия зубов Постоянные зубы
Постоянных зубов у человека 32: 8 резцов, 4 клыка, 8 малых коренных (премоляры) и 12 больших коренных (моляры). Резцы имеют по одному корню. Их коронка, клинообразно суживаясь, образует режущий край. Клыки обычно также имеют один корень, а их режущий край клинообразно заострен. В малых коренных зубах 1-2, редко 3 корня. Жевательная поверхность коронки имеет бугорки. В нижних больших коренных зубах обычно 2, редко 3 корня, в верхних больших коренных — 3 корня. На жевательной поверхно- сти имеются бугорки различной формы.
Резцы, dentes incisivi. Посередине зубных дуг расположено 8 резцов, их называют передними зубами. Различают верхние и нижние резцы, а также медиальные и латеральные. Резцы имеют один корень и уплощенную в вестибулолингвальном направлении коронку с широким режущим краем. Коронки медиальных резцов крупнее, чем коронки латеральных. Нижние резцы меньше верхних; коронка у них узкая, корни уплощены в медиолатеральном направлении.
Верхние резцы. Медиальный верхний резец. В вестибулярной норме коронка широкая, слегка выпуклая, суживается к шейке. Эмаль коронки образует в области шейки закругленный выступ в виде наплыва. Форма коронки может быть различной: почти прямоу- гольной, в виде трапеции с меньшим основанием у шейки зуба, овоидной (рис. 87). Медиальный и режущий края сходятся под прямым углом, образуя достаточно хорошо очерченную вершину (за исключением коронки овоидной формы). Угол между дистальным
Рис. 87. Медиальный верхний резец, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — мезиодистальный срез (цифрами указаны уровни поперечных срезов); е — режущая поверхность.
1, 2, 3 — формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня соответственно.
и режущим краями обычно тупой и закругленный. Режущий край, как правило, имеет небольшой скос в дистальном направлении. На режущем крае зубов у молодых людей бывают заметны 3 бугорка (редко 4), которые в виде валиков продолжаются на вестибулярную поверхность. Медиальный и дистальный валики выражены лучше, чем средний. Между бугорками и валиками имеются слабо выраженные бороздки.
Язычная поверхность коронки часто имеет медиальный и латеральный краевые гребешки, cristae marginales et lateralis, идущие от основания коронки к ее режущему краю. Выраженность краевых гребней различная. Иногда они отсутствуют, в этих случаях язычная поверхность зуба представляется равномерно вогнутой. Если краевые гребни развиты сильно, эта поверхность имеет вид желоба (лопатообразная). При значительно развитой лопатообразности краевые гребни сходятся в пришеечной части коронки, формируя шеечный поясок, cingulum cervicale. В шеечной трети коронки, как правило, хорошо заметен бугорок зуба, tuberculum dentis, развитие и форма которого различны. Он может быть развит очень сильно и разделяться по направлению к режущему краю на несколько зубцов
Рис. 88. Различия в строении язычной поверхности медиального верхнего резца.
а — однобугорковая форма; б — двубугорковая форма; в — трехбугорковая форма.
(от 2 до 5). Чаще бывает 2 зубца — медиальный и дистальный, реже между ними образуется третий, меньший, центральный зубец, еще реже бывает 4-5 зубцов (рис. 88). Протяженность зубцов к режущему краю также неодинакова. Слабо выраженные тонкие зубцы идут почти через всю коронку, а сильно выраженные зубцы короткие. В редких случаях зубцы могут достигать режущего края.
Коронка резца с медиальной стороны (в медиальной норме) клиновидная. Ее вестибулярный контур выпуклый с различной кривизной выпуклости, а язычный вогнутый. В зависимости от развития зубного бугорка на язычном контуре может образоваться более или менее выраженное возвышение. Эмалевая граница на медиальной поверхности выпуклая в сторону режущего края.
Корень медиального верхнего резца слегка уплощен в медиодистальном направлении. Верхушка корня закруглена, на ней хорошо определяется верхушечное отверстие корневого канала.
По вестибулярной поверхности корень имеет выпуклый контур, по язычной поверхности контур корня может быть прямым, выпук- лым или вогнутым. Изгиб между коронкой и корнем на медиальном крае зуба больше, чем на дистальном. Этот признак корня наряду с признаками угла и кривизны коронки позволяет легко определить принадлежность зуба к правой или левой половине зубной дуги.
Полость резца по форме сходна с внешними очертаниями зуба. Вблизи режущего края полость щелевидная, уплощенная в вестибулолингвальном направлении. Полость коронки суживается по направлению к корню и переходит в корневой канал без резкой границы. У верхушки возможно разделение канала на несколько канальцев, каждый из которых может открываться самостоятельным отверстием.
Высота коронки верхних медиальных резцов по вестибулярной поверхности 9-12 мм, ширина режущего края 8-9 мм. Медиодис- тальный диаметр шейки 6,3-6,9 мм, вестибулолингвальный — от 7,1 до 7,5 мм; длина корня 11,5-15,5 мм.
Рис. 89. Латеральный верхний резец, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — мезиодистальный срез; е — режущая поверхность.
1, 2, 3 — как на рис. 87.
Латеральный верхний резец. По всем признакам этот резец очень сходен с медиальным резцом, но есть и существенные различия (рис. 89). Вестибулярная поверхность коронки трапециевидная или овоидная. Дистальный угол коронки (между жевательным и дистальным краями) закруглен больше, чем у медиального резца. Режущий край латерального резца не прямой, а округлый (особенно при овоидной форме коронки). Иногда режущий край не выражен вообще, а на верхней части коронки имеется заостренный бугорок (так называемая колышковидная форма зуба). Бугорки на режущем крае и борозды между ними развиты очень слабо или еле заметны. На язычной поверхности латеральных резцов отмечаются те же гребни, бугорки и зубцы, что и у медиальных, но форма латеральных резцов более изменчива. Зубной бугорок выражен сильнее, чем на медиальных резцах, и под ним образуется более глубокая ямка. Из зубцов бугорка чаще сильнее развит дистальный. Многозубцовые формы бугорка на латеральных резцах обычно не встречаются. Бугорок зуба, часто разделенный на 2 зубца, может распространяться до режущего края. В таких случаях могут образоваться резцы различной формы (икс-зуб, бочковидный, премоляровидный).
Латеральные резцы меньше медиальных. Высота коронки 8- 10 мм, ширина 6-7 мм, медиодистальный размер основания коронки 4,8-5,4 мм, вестибулолингвальный 5,8-6,2 мм, длина корня 10,5-14 мм.
Латеральные резцы могут отсутствовать. По частоте врожденного отсутствия латеральные резцы занимают второе место (после зубов мудрости). Ряд верхних резцов располагается в зубной дуге или по слегка изогнутой, или даже почти по прямой линии. Однако в положении ряда верхних резцов могут быть отклонения от нормы. Возможно также увеличение числа резцов. Между медиальными резцами редко встречается дополнительный средний зуб — мезио- денс, mesiodens, колышковидной формы. Он не доходит до режущего края медиальных резцов. Иногда резцы располагаются как бы в 2 ряда — так называемый краудинг, причем один или оба латеральных резца находятся несколько кзади от медиальных, клык при этом сближается с медиальным резцом. Медиальные резцы при краудинге могут быть повернуты вокруг продольной оси дистальными углами кпереди или внутрь. Встречаются увеличенные промежутки между резцами — диастемы: чаще между латеральным резцом и клыком, реже между медиальными резцами.
Нижние резцы. Эти резцы меньше верхних, коронка узкая, корни уплощены в медиолатеральном направлении.
Медиальный нижний резец. У медиального нижнего резца коронка узкая, немного расширяющаяся в сторону режущего края (рис. 90). Углы между режущим и медиальным, а также латеральным краями почти одинаковые, и признак угла коронки распознать трудно. Режущий край коронки имеет 3 бугорка, хорошо выраженных на нестертых зубах. На вестибулярной поверхности зуба от бугорков края идут по направлению к шейке зуба 3 различно выраженных валика. Хорошо заметны обычно медиальный и дистальный валики. В средней трети коронки валики уплощаются и сходят на нет. Нередко бугорки на режущем крае и валики на вестибулярной поверхности отсутствуют. В таких случаях вся вестибулярная поверхность представляется гладкой, равномерно выпуклой или уплощенной. Граница эмали образует дугу, открытую к режущему краю зуба. Признак кривизны коронки не выражен, поэтому определить принадлежность зуба к определенному сегменту возможно далеко не всегда.
На язычной поверхности заметны краевые гребешки, идущие от углов режущего края к шейке зуба. На нижних резцах они выражены слабее, иногда отсутствуют. В пришеечной части коронки имеется срединный зубной бугорок, от которого к срединному бугорку на
Рис. 90. Медиальный нижний резец, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — мезиодистальный срез; е — режущая поверхность.
1, 2, 3 — форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и нижней третей корня соответственно.
режущей поверхности иногда может идти небольшой уплотненный валик. Множественных зубцов бугорка не встречается. Нижние медиальные резцы бывают также лопатообразными, особенно при лопатообразной форме верхних резцов. Язычная поверхность коронки может быть вогнутой, плоской или слегка выпуклой.
Боковые, контактные поверхности зуба (мезиальная и дистальная) имеют форму клина. Контур вестибулярной поверхности коронки образован выпуклой дугой, а язычной — вогнутой. Граница эмали дугообразная, выпуклая в сторону режущего края.
Корень медиального нижнего резца уплощен в медиодистальном направлении. Контур вестибулярной поверхности корня выпуклый или ровный, лингвальной — выпуклый, ровный или даже вогнутый. Верхушка корня довольно часто отклоняется вестибулярно. На мезиальной и дистальной поверхностях посередине имеются продольные борозды. Борозда лучше выражена на дистальной поверхности корня, что позволяет отнести зуб к правой или левой половине зубной дуги. Признаки угла корня не выражены. Полость сходна с формой зуба, корневой канал иногда расщепляется на два.
Рис. 91. Латеральный нижний резец, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — медиодистальный срез; е — режущая поверхность.
1, 2, 3 — как на рис. 90.
Высота коронки медиального нижнего резца колеблется от 7,0 до 9,5 мм, ширина 5,0-5,7 мм, вестибулоязычный размер шейки 5,5- 6,0 мм, медиодистальный 3,5-5,0 мм; длина корня 9,5-14,0 мм.
Латеральный нижний резец. В вестибулярной норме коронка латеральных резцов трапециевидная (рис. 91). Режущий край шире, чем у медиальных резцов. Края зуба по направлению к шейке несколько сближаются. Эмалевая граница на вестибулярной поверхности имеет форму дуги, направленной выпуклостью к корню. Режущий край при соединении с медиальным и дистальным образует различные углы: медиальный угол более острый, дистальный более тупой и слегка закругленный. Признак угла коронки определяется четко. Кривизна между дистальным краем коронки и корнем выражена сильнее, чем между корнем и медиальным краем. Следовательно, признак кривизны коронки свойствен латеральным нижним резцам. Бугорки на режущем крае нестертых зубов выражены. Валики, идущие от бугорков, на вестибулярной поверхности небольшие, определяются вблизи режущего края.
Язычная поверхность латеральных резцов сходна с такой же поверхностью медиальных, но она часто бывает вогнутая. Зубной бу- горок выражен.
Форма латеральных резцов со стороны боковой поверхности клиновидная.
Корень зуба также уплощен в медиодистальном направлении и отклоняется дистально. Посередине боковых поверхностей корня определяются борозды, из которых борозда на дистальной поверхности выражена лучше.
Высота коронки 8,0-10,5 мм, ширина 5-6 мм, медиодистальный размер шейки 4,0-4,5 мм, вестибулоязычный 6,0-6,5 мм; длина корня 12,5-15,5 мм.
Ряд нижних резцов имеет форму дуги, слегка выпуклой кпереди. Довольно редко бывает врожденное отсутствие медиальных нижних резцов. Нижние резцы часто подвержены краудингу, проявляющемуся в скучивании резцов без особого плана. Очень редко бывают дополнительный зуб между медиальными резцами (мезиоденс), тремы (чаще между латеральным резцом и клыком).
Клыки, dentes canini. В местах наибольшего изгиба зубных дуг расположено 4 клыка, иногда их называют угловыми зубами. Клыки — относительно крупные зубы с простой однобугорковой коронкой и одним мощным длинным корнем.
Верхние клыки. Вестибулярная поверхность коронки ромбовидная (рис. 92). Режущий край состоит из двух половин, сходящихся под углом и образующих зубец. Угол зубца чаще немного больше прямого, может быть тупым или острым. Зубец формирует главный бугорок клыка. Бугорок расположен не посередине, а несколько сдвинут медиально. Части режущего края, образующие бугорок, также заострены, в связи с чем режущая поверхность сходна с наконеч- ником копья. Дистальная часть края более длинная и крутая, чем медиальная. На дистальном ребре режущего края иногда обнаруживается промежуточный бугорок. Угол, образованный медиальной частью режущего края и медиальным краем коронки, расположен дальше от шейки, чем угол между дистальной частью режущего края и дистальным краем коронки. Дистальный угол чаще тупой и за- кругленный, медиальный приближается к прямому и имеет четкую вершину. Таким образом, признак угла коронки на верхнем клыке выражен хорошо.
От главного бугорка по вестибулярной поверхности зуба до шейки тянется широкий валик. На дистальном и медиальном краях заметны небольшие краевые гребешки. Между средним валиком и краевыми гребешками проходят две небольшие борозды, соответствую- щие на медиальной и дистальной частях режущего края неглубоким вырезкам. Более развита вырезка между главным бугорком и меди-
Рис. 92. Верхний клык, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — медиодистальный срез; е — режущая поверхность.
1, 2, 3 — как на рис. 87.
альным углом коронки. От добавочного бугорка дистального ребра берет начало короткий валик, сливающийся со срединным. Боко- вые края коронки сближаются по направлению к шейке.
На язычной поверхности клыка хорошо заметны краевые гребешки, иногда сильно развитые, распространяющиеся от углов коронки к язычному зубному бугорку, который обычно выражен хорошо. От этого бугорка к главному бугорку режущего края идет хорошо выраженный срединный гребень; между ним и краевыми гребешками образуются углубления. Дистальное углубление больше медиального. В ряде случаев встречается щель, рассекающая язычный зубной бугорок. Иногда на дистальной половине язычной поверхности коронки есть одна-две небольшие треугольные ямки, угол которых открыт к режущему краю.
При рассмотрении контактных поверхностей коронки клыка обращает на себя внимание большая толщина основания коронки в вестибулоязычном направлении. Контур вестибулярной поверхности дугообразный, выпуклый, а язычной — вогнутый, но меньше, чем у резцов. При сильно развитом язычном зубном бугорке контур язычной поверхности коронки может быть даже слегка выпуклым. Контур эмалево-цементной границы дугообразный, при-
Рис. 93. Нижний клык, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — мезиодистальный срез; е — режущая поверхность.
1, 2, 3 — как на рис. 90.
чем дуга на боковых поверхностях зуба открыта к корню, а на вестибулярной и язычной поверхностях — к режущему краю.
Корень верхнего клыка длинный, сдавлен в медиодистальном направлении. Вестибулярный контур корня обычно выпуклый, реже плоский, язычный — выпуклый в шеечной и средней третях и вогнутый в верхушечной трети. На боковых поверхностях корня заметны продольные борозды, которые иногда очень сильно развиты. Редко корень верхнего клыка может расщепляться на 2 корня — вестибу- лярный и язычный. Корням верхних клыков на альвеолярном отростке соответствует клыковое возвышение, eminentia сапinа.
Полость коронки заострена в направлении главного бугорка, затем постепенно расширяется до уровня углов коронки, после чего суживается и переходит в корневой канал. В направлении язычного зубного бугорка может быть углубление полости. Встречаются расщепленные корневые каналы.
Высота коронки верхнего клыка 9,5-12,0 мм, ширина 7-8 мм, вестибулоязычный размер шейки зуба 7,0-8,5 мм, медиодистальный — 5-6 мм; длина корня 15-19 мм.
Нижние клыки отличаются меньшими размерами, более узкой коронкой и более сжатым в поперечном направлении корнем (рис. 93). Их режущий край имеет главный бугорок, также смещен-
ный медиально. Он выражен меньше, чем на верхних клыках. Углы коронки нижних клыков также различны: медиальный лучше очерчен, тупой или прямой, дистальный — всегда тупой и, как правило, закругленный. Срединный валик и краевые гребешки выражены менее отчетливо. Медиальный край коронки идет почти отвесно и продолжается в медиальный контур корня. Дистальный край с контуром корня образует заметный изгиб. Корень отклоняется дистально.
На язычной поверхности коронки хорошо развиты краевые гребешки. Встречаются нижние резцы лопатообразной формы. Язычный зубной бугорок и срединный валик выражены слабее. Чем сильнее развит срединный валик, тем слабее выражены краевые гребешки, и наоборот. Язычная поверхность чаще более или менее плоская, а при хорошо заметных краевых гребешках вогнутая. Зубцы бугорка на язычной поверхности не образуются.
При рассмотрении нижнего клыка с боковой поверхности видно, что контур язычной поверхности вогнутый и более отвесный, чем на верхних клыках. Контур вестибулярной поверхности имеет более уплощенную выпуклость.
Контуры корня как с вестибулярной, так и с язычной поверхности слегка выпуклые или прямые. Корень сильно сдавлен в медиодистальном направлении. На контактных поверхностях посередине корня лежат хорошо выраженные продольные борозды. Нередко (10\%) корень нижних клыков разделяется на 2, при этом оба корня могут быть равной длины и толщины или вестибулярный корень толще, но короче. Объем полости нижних клыков меньше. Раздвоение корневых каналов встречается редко.
Высота коронки нижних клыков 9-12 мм, ширина 6-7 мм, медиодистальный диаметр основания коронки 5-6 мм, вестибулоязычный 7-8 мм; длина корня 12,5-17,0 мм.
Верхние и нижние клыки стабильны в зубном ряду, отсутствия клыков не бывает. При смыкании клыков-антагонистов дисталь- ная часть режущего края нижнего клыка соприкасается с медиальной частью коронки верхнего. Иногда бывают дополнительные клыки (обычно верхние), которые прорезываются вне зубной дуги (или остаются в челюсти). Клыки слегка возвышаются над остальными зубами и выступают из ряда в вестибулярном направлении. При краудинге клыки могут иметь неправильное положение, сдвигаясь обычно вестибулярно. Трема между клыками и первыми премолярами встречается очень часто. Почти так же часто бывает трема между клыками и латеральными резцами.
Рис. 94. Первый верхний премоляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — мезиодистальный срез; е — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 87.
Малые коренные зубы (премоляры), dentes premolares. Малые и большие коренные зубы являются боковыми зубами. Их функция — разжевывание и растирание пищи, вследствие чего эти зубы называют также жевательными зубами. Верхние премоляры чаще имеют по 2 корня, а нижние — по одному. Поверхность смыкания премоляров широкая и, как правило, имеет по 2 бугорка — вестибулярный и язычный, облегчающих жевание пищи. Находясь между клыками и молярами, премоляры имеют некоторые признаки зубов соседних клас- сов.
Верхние малые коренные зубы (премоляры). Обычно верхние премоляры крупнее нижних. Различают 1-й и 2-й премоляры.
Первый верхний премоляр имеет вестибулярную (щечную) поверхность, которая похожа по форме на коронку клыка (рис. 94). Режущий край коронки несет посередине главный бугорок, более низкий, чем у клыков. От главного бугорка под тупым углом идут медиальная и дистальная части края. Контактные поверхности не- сколько сближаются по направлению к шейке. Эмалево-цементная граница дугообразна и направлена выпуклостью к корню. От главного бугорка режущего края посередине щечной поверхности зуба распространяется к шейке широкий выпуклый валик, имеющий
форму вытянутого овала. От боковых углов коронки к шейке следуют узкие краевые валики, которые могут соединяться у эмалевой границы со срединным валиком. Между краевыми и срединными валиками отмечаются две неглубокие борозды. Медиальный валик обычно развит лучше дистального, причем медиальный угол коронки очерчен хорошо. Иногда на дистальном ребре режущего края встречается небольшой промежуточный бугорок.
Признак угла коронки для верхних премоляров применить трудно, так как почти одинаково часто округленным тупым углом мо- жет быть как медиальный, так и дистальный угол коронки. Неопределенно соотношение ребер режущего края: в одних случаях медиальное ребро более короткое и более пологое, чем дистальное, в других, наоборот, оно длиннее и круче.
Мезиальная и дистальная контактные поверхности коронки образуют с соответствующими поверхностями корня небольшой угол. Чаще угол между дистальными поверхностями больше, чем между медиальными, но довольно часто оба эти угла приблизительно одинаковые, поэтому признак кривизны корня для верхних премоляров не всегда достоверен.
Корень верхнего премоляра уплощен в медиодистальном направлении. Верхушки корней чаще отклоняются дистально, но встречаются прямые корни или даже отклоненные медиально. Нередко на щечной поверхности корня заметна продольная борозда, а в редких случаях щечный корень расщеплен надвое.
При рассмотрении жевательной поверхности верхнего премоляра прежде всего хорошо заметны 2 жевательных бугорка — щечный, более крупный, и язычный, несколько меньший. Иногда оба бугорка развиты примерно одинаково. Между ними лежит довольно глубокая межбугорковая борозда, sulcus intertubercularis, которая не достигает боковых краев коронки. По краям жевательной поверхности коронки имеются краевые гребешки — медиальный и дистальный. Каждый состоит из двух частей: вестибулярной, отходящей от вестибулярного жевательного бугорка, и лингвальной, возникающей от язычного бугорка. К середине боковых краев коронки высота гребешков уменьшается, но они все же ограничивают межбугорковую борозду. Последняя может прорезать боковые гребешки, чаще медиальный. Кроме того, она обычно раздваивается у медиального конца, отдавая вестибулярно небольшую бороздку. В таких случаях между разветвлениями борозды формируется промежуточный медиальный бугорок, что может указывать на принадлежность зуба к той или иной половине зубной дуги. Разделение межбугорковой
борозды у ее дистального конца и образование промежуточного дистального бугорка наблюдаются чрезвычайно редко.
Наклон щечного и язычного бугорков выражен различно и бывает более крутым или пологим. Неодинаково выражены и краевые гребешки, причем гребешки, примыкающие к щечному жевательному бугорку, обычно крупнее, чем идущие к язычному бугорку. Встречаются дополнительные гребешки, чаще с дистальной стороны. Глубина межбугорковой борозды связана с развитием гребешков. Борозда может быть очень глубокой, средней и мелкой. При крутых наклонах щечного и язычного бугорков на протяжении межбугорковой борозды, которая в таких случаях бывает широкой, могут быть дополнительные борозды и образовываться дополнительные центральные бугорки — медиальный и дистальный. Важным признаком верхних премоляров является медиальный сдвиг язычного бугорка, что может служить признаком отличия зубов.
Язычная поверхность верхних премоляров обычно гладкая. Эмалево-цементная граница на щечной и язычной поверхностях про- ходит дугообразно выпуклостью к корню.
Контактные поверхности коронки более или менее выпуклые. Посередине как мезиальной, так и дистальной поверхности может проходить продольная борозда, соответствующая межбугорковой борозде жевательной поверхности, которая делит коронку на две части. Иногда от жевательных бугорков на боковой поверхности коронки распространяются гребешки. Чаще других встречается язычный гребешок на дистальной поверхности. Эмалево-цементная граница на боковых поверхностях бывает различной формы. При одном корне граница расположена дугообразно выпуклостью к жевательной поверхности, причем наибольшая высота дуги приходится на щечный жевательный бугорок. Реже граница идет прямо. При двух корнях эмалевая граница имеет 2 изгиба, открытых к корню. Более высокий изгиб соответствует щечному бугорку. Между изгибами соответственно межкорневой борозде находится выступ эмали, обращенный к верхушке корня, который редко может распространяться вниз в виде узкой полоски, образуя межкорневой эмалевый затек. Контур щечной поверхности коронки верхних премоляров бывает равномерно выпуклым или наклонным в лингвальном направлении. В области шейки контур коронки как со щечной, так и с язычной поверхности может приподниматься. Контур язычной поверхности имеет аналогичные особенности. В зависимости от выраженности наклона поверхности коронка верхних премоляров может быть более или менее раскрыта. В боковой нор-
ме хорошо заметно соотношение щечного и язычного жевательных бугорков, которые могут быть 3 видов: щечный бугорок по высоте значительно превосходит язычный; язычный бугорок несколько меньше щечного; оба бугорка одинаковых размеров.
Верхние премоляры могут иметь 1, 2 и крайне редко 3 корня. Одиночный корень клиновидно суживается к верхушке, его боковые контуры выпуклые или почти прямые; посередине обеих поверхностей корня имеются продольные бугорки. Верхушка корня может быть отклонена в язычном направлении или медиально. Дифференцировка корневой системы бывает слабая — борозды на мезиальной и дистальной поверхностях корня; средняя — частичное расщепление корня на 2; сильная — формирование 2 корней; крайне сильная — образование 3 корней.
Полость коронки верхних премоляров довольно большая, более или менее цилиндрической формы, имеет 2 выступа соответственно жевательным бугоркам. Щечный выступ обычно длиннее язычного. В основании коронки в полость переходят и корневые каналы. Канал небного корня, как правило, шире остальных. При одном корне его канал сжат в медиодистальном направлении.
Первый верхний премоляр, как правило, имеет 2 корня — щечный и язычный. Высота коронки по щечной поверхности 7,5-9,0 мм, по язычной от 6 до 8 мм, ширина коронки в наиболее широком участке щечной поверхности 6,5-7,0 мм, медиодистальный размер коронки 4,8-5,5 мм, щечно-язычный от 8,5 до 9,5 мм; длина корней небного 12,5-15,5 мм, щечного 12,5-14,0 мм.
Второй верхний премоляр очень сходен с первым (рис. 95), рельеф коронки сглажен, ее вестибулярная поверхность чаще овальная. Режущий край коронки имеет закругленные углы, жевательные бугорки на контактной поверхности более или менее одинаковы по высоте. Краевые гребешки и разветвления межбугорковой борозды развиты слабо, дополнительные центральные бугорки на жевательной поверхности встречаются очень редко. Второй верхний премоляр чаще (90\%) имеет один корень и один корневой канал, реже (10\%) 2-3 корня.
Высота коронки по щечной поверхности 7,5-8,5 мм, по язычной — от 6,5 до 7,5 мм, ширина коронки 6-7 мм, медиодистальный размер 4,5-5,5 мм, щечно-язычный от 8 до 9,5 мм; длина корня 13,0-16,5 мм.
Верхние премоляры располагаются в верхней зубной дуге на равномерно округлом участке. Второй верхний премоляр более вариабельный, а первый — сравнительно стабильный зуб. Возможно врож-
Рис. 95. Второй верхний премоляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — медиодистальный срез; е — жевательная поверхность. 1, 2, 3. — как на рис. 87.
денное отсутствие 2-го верхнего премоляра, а также наличие 3-го премоляра, который может прорезываться как в пределах зубного ряда, так и вне его.
Нижние малые коренные зубы (премоляры). Коронки нижних премоляров меньшего размера, чем коронки верхних премоляров, но длина корня больше. Обычно корень один. Первый и второй нижние малые коренные зубы по строению различаются между собой больше, чем верхние.
Первый нижний премоляр по форме коронки очень сходен с клыком (рис. 96). С вестибулярной (щечной) поверхности на режущем крае расположен главный бугорок, который обычно ниже, чем у клыков. Угол между участками режущего края, образующими бугорок, тупой. Встречаются 1-е премоляры с высоким бугорком, очень похожие на клыки. Медиальное ребро обычно короче и располагается более полого, чем дистальное. Дистальный угол коронки закруглен. Иногда по углам коронки заметны угловые бугорки, режущий край в этих случаях представляется трехбугорковым. По вестибулярной поверхности коронки от главного бугорка по направлению к шейке проходит продольный широкий валик, который постепен-
Рис. 96. Первый нижний премоляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — мезиодистальный срез; е — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 90.
но снижается и исчезает в средней трети коронки. От углов коронки идут небольшие и короткие угловые гребешки. Боковые края по направлению к основанию коронки несколько сближаются.
Вестибулярная поверхность коронки выпуклая в горизонтальной плоскости, причем ее кривизна увеличена в медиальной поло- вине коронки.
Жевательная поверхность нижних премоляров может иметь различное строение, обусловленное изменчивостью строения язычного зубного бугорка. При клыкообразном премоляре язычный бугорок развит слабо, его трудно выделить из срединного гребешка, идущего от главного бугорка режущего края к язычному бугорку. По сторонам от гребешка лежат две ямки. В других случаях язычный бугорок крупный, и жевательная поверхность приобретает характерную для премоляров двухбугорковую форму. При этом между вестибулярным и язычным бугорками проходит глубокая борозда, разрезающая срединный вестибулолингвальный гребень. Редко язычный бугорок расчленен на два, и тогда жевательная поверхность премоляра становится трехбугорковой. Каждый из двух язычных бугорков переходит в краевые гребешки жевательной поверхности.
При рассмотрении зуба в боковой проекции вестибулярный контур коронки почти прямой и сильно отклоняется в язычном на- правлении. Контур язычной поверхности также прямой, его жевательный край нависает над основанием коронки. Заметна поперечная коронково-корневая борозда.
Язычная поверхность коронки 1-го премоляра выпуклая, ее края равномерно сближаются к шейке. Посередине режущего края воз- вышается язычный бугорок.
Корень чаще одиночный, иногда двойной, но полное расщепление корня встречается редко. Одиночный корень сдавлен в медиодистальном направлении, его щечная поверхность шире язычной, иногда несет продольную борозду. Корень отклонен дистально. Срединные отделы обеих сторон корня не всегда выражены. Контуры корня прямые или слегка выпуклые. Эмалево-цементная граница проходит дугообразно, причем граница у вестибулярной поверхности заходит на корень больше, чем у язычной.
При двух корнях мезиальный сдвинут в щечном направлении, а дистальный — в язычном. Оба корня уплощены, иногда имеют про- дольные борозды.
Полость коронки нижних премоляров округлая, имеет 2 рога, соответствующих бугоркам жевательной поверхности. Корневой канал широкий, иногда раздваивается.
Высота коронки 1-го нижнего премоляра на щечной поверхности 7,5-11,0 мм, на язычной — от 5 до 6 мм, ширина коронки 6-8 мм, щечно-язычный диаметр шейки 8,2-8,6 мм, медиодистальный 5,4- 5,8 мм; длина корня 13,0-16,5 мм.
Второй нижний премоляр имеет полушаровидную коронку. Щечная поверхность более ровная (рис. 97). Срединный валик, идущий от главного бугорка режущего края, широкий и сравнительно плоский. Главный вестибулярный бугорок ниже, чем у 1-го премоляра, образующие его ребра режущего края сходятся под тупым углом, причем медиальное ребро короче дистального. Дистальный угол режущего края закруглен, иногда несет на себе небольшой промежуточный бугорок. Края щечной поверхности коронки сближаются у шейки незначительно. Эмалево-цементная граница дугообразная и открыта к режущему краю.
Жевательная поверхность чаще двухбугорковая. Язычный бугорок развит очень хорошо и лишь немного ниже щечного. Встреча- ются зубы с бугорками равной величины. Жевательная поверхность может быть трехбугорковой (разделение язычного бугорка на 2), четырехбугорковой (разделение язычного бугорка на 2 и обособле-
Рис. 97. Второй нижний премоляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — медиодистальный срез; е — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 90.
ние дистального углового бугорка, сдвиг главного вестибулярного бугорка в медиальном направлении и обособление промежуточного бугорка на дистальном ребре щечного режущего края). Между щечным и язычным возвышениями жевательной поверхности находится глубокая поперечная борозда, которая имеет концевые ветвления.
Контактные поверхности коронки (мезиальная и дистальная) по форме напоминают полушарие. У 2-го премоляра в отличие от 1-го контуры как щечной, так и язычной поверхности коронки имеют вид дуг большого радиуса или прямые, со скосами к жевательной поверхности. Хорошо видны щечное и язычное возвышения почти одинаковой высоты. Эмалевая граница на щечной поверхности лежит ниже, чем на язычной, а на контактной поверхности пред- ставляет собой пологую дугу, открытую к верхушке зуба.
Язычная поверхность коронки гладкая и выпуклая.
Корень зуба обычно одиночный. Он длиннее, чем у 1-го премоляра, его поверхности гладкие и выпуклые. Продольные борозды на боковых поверхностях встречаются редко, верхушка отклонена дистально.
Полость коронки зуба цилиндрической формы, ее язычный рог больше, чем у 1-го премоляра. Корневой канал широкий и длинный.
Высота коронки на щечной поверхности 7-9 мм, на язычной — от 6,5 до 9 мм, медиодистальный размер от 4,5 до 6,5 мм; длина корня 14,0-17,5 мм.
Второй премоляр вариабельный. Наблюдаются все переходные формы жевательной поверхности этого премоляра к форме поверхности больших коренных зубов. Возможны врожденное отсутствие 2-го премоляра и краудинг. Тремы чаще бывают между клыком и 1-м премоляром, очень редко между премолярами.
Верхние и нижние премоляры соприкасаются между собой таким образом, что каждый нижний премоляр приходится на 2 со- седних верхних. Так, 1-й нижний премоляр смыкается с дистальной половиной коронки верхнего клыка и с медиальной половиной 1-го верхнего премоляра; 2-й нижний премоляр смыкается с дистальной половиной 1-го верхнего премоляра и с медиальной половиной 2-го верхнего.
Большие коренные зубы (моляры), dentes molares. Имеется 12 больших коренных зубов: 6 верхних и 6 нижних, по 3 с каждой стороны зубной дуги. Различают 1-й, 2-й и 3-й (зуб мудрости, dens serotinus) моляры. Большие коренные зубы имеют самую крупную коронку, обширную жевательную поверхность (с 3-5 жевательными бугорками), несколько корней. Они играют большую роль при жевании (molaris — жернов). Моляры расположены в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют задними зубами.
Размеры больших коренных зубов постепенно уменьшаются от 1-го к 3-му. При жевании на моляры приходится очень большая нагрузка (средняя нагрузка на 1-й моляр составляет 77 кг, на клык и премоляр — от 20 до 40 кг).
Верхние большие коренные зубы. Эти зубы несколько крупнее нижних моляров. Жевательная поверхность коронки верхних моляров ромбической формы с закругленными углами, разделенными 3 бороздами (в виде буквы Н) на 4 бугорка. Зубы имеют 3 корня (редко 4): округлый язычный и 2 щечных, уплощенных. Третий моляр (зуб мудрости) вариабелен и немного меньше остальных.
Первый верхний моляр имеет коронку, схожую с прямоугольной призмой, углы которой закруглены (рис. 98). Щечная поверхность коронки четырехугольная с продольной срединной бороздой, выраженность борозды варьирует от небольшой канавки у режущего края до глубокой борозды, разделяющей коронку на две половины — медиальную и дистальную. Борозда иногда продолжается на на- чальную часть корня, где расширяется и углубляется вследствие двух щечных корней. На режущем крае находятся два высоких бу-
Рис. 98. Первый верхний моляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 87.
горка треугольной формы: медиальный и дистальный. Медиальный бугорок обычно выше дистального.
У основания коронки в ее шеечной трети находится возвышение — пояс, cingulum. Развитие пояса различно — от слабо выраженного до весьма четко оформленного валика. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности зуба прямая или слегка изогнутая выпук- лостью к корню. Иногда образуется межкорневой затек эмали от небольшого треугольного выступа до широкой полоски эмали, распространяющейся глубоко между корнями и соответствующей щечной срединной борозде. Контактные поверхности коронки немного сходятся к шейке и с боковыми поверхностями корней образуют изгибы. Дистальный изгиб меньше, чем медиальный.
Жевательная поверхность большая, ромбовидная или квадратная. На ней расположены 4 бугорка: щечно-мезиальный, щечно- дистальный, язычно-мезиальный и язычно-дистальный. Самые развитые и устойчивые в отношении редукции язычно-мезиальный и щечно-мезиальный бугорки. Язычно-мезиальный бугорок более крупный, хотя щечно-мезиальный бугорок несколько выше его. У медиального и дистального краев коронки бугорки соединены краевыми
гребешками, из которых медиальный развит лучше. Щечно-дис- тальный и язычно-дистальный бугорки меньше и нередко подвержены редукции (особенно язычно-дистальный). Перечисленные бугорки отделены один от другого бороздами. Щечно-медиальная борозда идет под углом и отделяет щечно-мезиальный бугорок. В борозде выделяют щечную и медиальную части. Медиальная часть может ветвиться (на 1-м моляре редко). Ветвление щечной части борозды может приводить к образованию второго гребня, соединяющего щечно-мезиальный и язычно-мезиальный бугорки. Вторая борозда, язычно-дистальная, отделяет язычно-дистальный бугорок. Эта борозда дугообразная, в ней различают дистальную и язычную части. Щечно-медиальная и язычно-дистальная борозды соединены в центре коронки косой бороздой, которую называют центральной ямкой.
Язычно-дистальный бугорок обычно развит хорошо и может выступать в язычно-дистальном направлении, образуя хорошо оформленный одноименный угол коронки. Сравнительно редко язычно-дистальный бугорок подвержен редукции вплоть до почти полного исчезновения (трехбугорковые зубы). Щечно-дистальный бугорок обычно выражен хорошо, но может иметь признаки редукции. В таких случаях он меньше язычно-дистального бугорка. На поверхности щечных и язычно-мезиального бугорков (совокупность этих 3 бугорков в одонтологии называется тригоном), а иногда и на язычно-дистальном имеется по 3 гребня: срединный и 2 боковых — медиальный и дистальный, которые разделены бороздами. Гребни направлены в основном к центральной ямке. Указан- ные гребни могут формировать на режущих краях коронки маленькие дополнительные бугорки.
Мезиальная и дистальная контактные поверхности коронки 1-го моляра больше, чем щечная и язычная. На мезиальной поверхности довольно часто заметен выступ — медиально-язычное возвышение1 . Щечный и язычный контуры коронки равномерно выпуклые, причем язычный из-за медиально-язычного возвышения имеет большую кривизну. Хорошо заметны склоны щечно-мезиального и язычно-мезиального бугорков. Эмалево-цементная граница прямая или слегка дугообразная. Межкорневой затек эмали на боковых поверхностях встречается реже, чем на щечной.
1 В одонтологической литературе медиально-язычное возвышение называется бугорком Карабелли, tuberculum anomale.
Язычная поверхность коронки, как и щечная, обычно разделена срединной бороздой на две половины. Борозда на первых молярах выражена хорошо и переходит у шейки зуба в корневую продольную борозду язычного корня. У мезиальной поверхности часто заметно медиально-язычное возвышение, немного не доходящее до жевательной поверхности; его размеры весьма значительно варьируют. Фактически это возвышение является 5-м жевательным бугорком. Оно отделено поперечной бороздой от мезиально-язычного бугорка.
Первый верхний моляр имеет 3 корня: щечно-мезиальный, щечно-дистальный и язычный. Щечно-мезиальный корень самый широкий, уплощен в медиодистальном направлении. Обычно этот корень длиннее щечно-дистального. Щечный контур щечно-мезиального корня слегка выпуклый, а язычный — прямой или слегка вогнутый. На медиальной поверхности корня часто имеется продольная борозда. С дистальной поверхности зуба заметно, что щечно-дистальный корень самый короткий, он лишен продольных борозд. Возможно срастание щечно-дистального корня с язычным. Язычный корень, как правило, прямой и резко отклонен лингвально и дистально, уплощен в щечно-язычном направлении.
Полость коронки широкая и в общем повторяет форму коронки. К вершинам всех бугорков отходят выступы полости. Наиболее крупный выступ идет к язычно-мезиальному бугорку. Дно полости в центре выпуклое, а по углам образует 3-4 воронкообразных углубления, от которых начинаются корневые каналы. Щечно-мезиальный корень нередко имеет 2 канала. Корневые каналы разные по ширине. Самый широкий канал язычного корня, он округлый и имеет большой объем. С возрастом полость зуба уменьшается.
Высота коронки на щечной поверхности 6,0-8,5 мм, медиодистальный размер основания коронки 9-11 мм, щечно-язычный — от 11 до 13 мм; длина корней: язычного 13,5-16,0 мм, щечно-дистального 10,0-13,5 мм, щечно-мезиального 12-14 мм.
Второй верхний моляр может быть очень сходным с первым моляром, но может и отличаться от него (рис. 99). Коронка 2-го верхнего моляра сжата в медиодистальном направлении. На щечной поверхности мало видны щечно-мезиальный, щечно-дистальный бугорки и срединная борозда коронки, переходящая в межкорневую борозду.
Наибольшие отличия имеет жевательная поверхность, что связано с процессами редукции язычно-дистального и щечно-дисталь- ного бугорков. Приблизительно в половине наблюдений на жева-
Рис. 99. Второй верхний моляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная поверхность; в — мезиальная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 87.
тельной поверхности 2-го верхнего моляра обнаруживается 4 жевательных бугорка, хотя язычно-дистальный, как правило, значительно меньше, чем у 1-го моляра. В 30-40\% случаев встречается трехбу- горковый 2-й моляр, у которого на жевательной поверхности полностью редуцирован язычно-дистальный бугорок, а язычно-мезиальный большой и сдвинут в язычном направлении. Очень редко (в 5-10\% случаев) наблюдается так называемая компрессионная форма 2-го моляра, являющаяся разновидностью трехбугоркового моляра. В таких случаях все 3 бугорка расположены по длинной диагонали, идущей от щечно-медиального угла к язычно-дистальному углу коронки. Совсем редко (до 5\%) 2-й верхний моляр может быть двухбугорковым. Происхождение такого зуба объясняется полной редукцией щечно-дистального и язычно-дистального бугорков и сильным развитием мезиальных. Двухбугорковый моляр сходен с верхними премолярами. Нередко на жевательной поверхности щеч- ная часть щечно-мезиальной борозды ветвится и образует на протяжении щечно-мезиального бугорка кпереди от центральной ямки переднюю ямку между дистальным и срединным гребнями щечнодистального бугорка. Вблизи центральной ямки формируется задняя ямка.
Особенностью рельефа контактных поверхностей является смещение срединной борозды на дистальной поверхности коронки в связи с редукцией язычно-дистального бугорка в дистальном направлении.
На язычной поверхности определяется небольшое сужение коронки. При редукции язычно-дистального бугорка на режущем крае язычной поверхности выявляется один выступ, образованный язычно- мезиальным бугорком. Срединная борозда коронки в таких случаях перемещается дистально (при уменьшении язычно-дистального бугорка) или отсутствует (при полной редукции язычно-дистального бугорка). Медиально-язычное возвышение коронки на 2-м моляре встречается редко.
Корни, чаще их 3, при рассмотрении зуба со стороны контактных поверхностей могут иметь расходящееся, параллельное или сходящееся направление. Иногда язычный и щечно-мезиальный корни срастаются. В этих случаях по линии срастания корней видна продольная борозда. Редко встречается 4 корня. Щечно-дистальный корень имеет наименьшие размеры. Язычный (небный) корень короче, чем у 1-го моляра, отклонен дистально. Щечные корни также отклонены дистально.
Полость коронки соответствует внешней форме коронки. При 3 бугорках полость имеет 3 рога. Продолжаясь в корни, полость образует 3 канала. При срастании язычного и щечно-медиального корней в сросшемся корне 2 корневых канала.
Высота коронки 6-8 мм, медиодистальный размер основания коронки 8-11 мм, щечно-язычный — от 10,5 до 13 мм; длина корней: язычного 13,0-15,6 мм, медиального щечного 11,0-13,6 мм, дистального щечного 9,7-13,0 мм.
Третий верхний моляр (зуб мудрости) по форме и величине является самым изменчивым зубом (рис. 100). Коронка зуба самая короткая. Наиболее частая форма жевательной поверхности трехбугорковая с двумя щечными и одним язычным бугорком. При такой форме язычно-дистальный бугорок редуцирован. Трехбугорковый 3-й моляр нередко имеет компрессионную форму. Реже бывает четырехбугорковая форма, сходная с формой 2-го моляра. Редко наблюдается двухбугорковый моляр, у которого подверглись редукции щечно-дистальный и язычно-дистальный бугорки, а медиальные бугорки сместились на середину режущих краев коронки. Размеры 3-го верхнего моляра уменьшены. Иногда почти все его бугорки редуцированы. Остается лишь один бугорок, гомологичный щечно- мезиальному бугорку. Такой зуб называется штифтовидным.
Рис. 100. Третий верхний моляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная поверхность; в — мезиальная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 87.
В редких случаях у 3-го моляра формируются дополнительные бугорки: на дистальной поверхности — дистомолярный и на вестибу- лярной — парамолярный. Контактная фасетка имеется на 3-м моляре только на медиальной поверхности. Третий моляр может иметь 1-5 корней, чаще бывает 3 корня: язычный (небный) и два щечных.
Полость зуба соответствует его форме. В четырехбугорковом зубе полость коронки имеет 4 рога, в трехбугорковом — 3, в двух- и однобугорковом — соответственно 2 и 1. Корневых каналов чаще 3; при однокорневом штифтовидном зубе один корневой канал.
Высота коронки не превышает 6 мм, ширина — 8-12 мм; длина корней: язычного (небного) 12,7-15,5 мм, медиального щечного 10,0-13,7 мм, дистального щечного 9,3-13,0 мм.
Верхние моляры располагаются в зубной дуге почти по прямым или слегка изогнутым расходящимся линиям, поэтому углы накло- на верхних моляров увеличиваются от 1-го к 3-му. В верхнем ряду моляров стабилен 1-й, изменчивы — 2-й и особенно 3-й. Нередко встречается гиподонтия, проявляющаяся в отсутствии 3-го моляра. Часты также случаи ретенции (непрорезывания, см. с. 370), аномалии положения, дистальное или щечное отклонение. Реже наблю-
Рис. 101. Первый нижний моляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 90.
дается гипердонтия, при которой обнаруживается 4-й моляр, более или менее сформировавшийся или недоразвитый и приросший к 3-му моляру с образованием дополнительного дистомолярного бу- горка.
Нижние большие коренные зубы (моляры). Коронки нижних моляров кубической формы, на жевательной поверхности чаще 4 бугорка (от 3 до 6); зубы, как правило, имеют 2 корня — мезиальный и дистальный, редко — один корень.
Первый нижний моляр на вестибулярной (щечной) поверхности имеет небольшое сужение коронки в сторону корня (рис. 101). Поверхность коронки обычно разделена двумя бороздами на 3 части. Одна из борозд, являющаяся продолжением щечной борозды на жевательной поверхности, располагается ближе к медиальному краю. Ее глубина и длина варьируют. Чаще она более глубокая вблизи режущего края коронки и, постепенно уплощаясь, доходит до нижней трети коронки (реже почти до шейки зуба). Редко эта борозда заканчивается в средней трети коронки, где образуется довольно глубокая вестибулярная ямка, fossa vestibularis, значение которой неясно. Дистальнее от описанной борозды встречается вторая борозда, менее глубокая и более короткая. В результате на щечной поверхности коронки образуется 3 возвышения, особенно хорошо
выраженные вблизи режущего края, где они заканчиваются бугорками, и сходящие на нет по направлению к основанию коронки. Редко на щечной поверхности коронки от медиальной борозды ответвляется самостоятельная дугообразная борозда, открытая к основанию коронки, которая окружает дополнительный бугорок. Этот бугорок бывает еле заметным или крупным, почти достигающим уровня жевательной поверхности и имеющим собственный рог в полости коронки. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности зуба может быть выпуклой к корню, прямой или вогнутой и иметь затеки эмали.
На жевательной поверхности, которая чаще всего бывает асимметричной (пятиугольной), 5 бугорков; 3 бугорка расположены на щечной половине жевательной поверхности: щечно-мезиальный, щечно-дистальный и дистальный бугорки. Они разделены 2 борозда- ми: вестибулярной (между щечно-мезиальным и щечно-дистальным бугорками) и вестибулярно-дистальной. На язычной половине жевательной поверхности коронки 2 бугорка: язычно-мезиальный и язычно-дистальный, разделенные язычной бороздой. В свою очередь оба мезиальных бугорка отделены один от другого медиальной бороздой. Продолжение медиальной борозды на дистальную половину коронки называется дистальной бороздой, которая разделяется на щечно-дистальную и язычно-дистальную, ограничивающие дистальный бугорок. Все перечисленные бугорки имеют форму треугольника, иногда со срезанной вершиной (трапециевидные). Обычно щечнодистальный и язычно-мезиальный бугорки контактируют своими центральными отделами. На жевательной поверхности бугорков имеются срединные, главные и краевые гребешки, ориентированные к центральной ямке. Их развитие и рисунок рельефа различны, что имеет значение для антропологов.
Редко язычная борозда ветвится и отделяет от язычно-мезиального или язычно-дистального бугорка участок, на котором обособ- ляется дополнительный внутренний средний бугорок (язычно-средний). В таких случаях жевательная поверхность приобретает шестибугорковую форму. Совсем редко дополнительный 6-й бугорок может формироваться между язычно-дистальным и дистальным бугорками в результате ветвления язычно-дистальной борозды. Этот бугорок на 1-м моляре бывает реже, чем на других нижних молярах.
При рассмотрении контактных поверхностей заметен наклон контура щечной поверхности коронки в язычном направлении. Контуры как щечной, так и язычной поверхности коронки слегка
выпуклые, дугообразные. На мезиальной и дистальной поверхностях коронки, вблизи верхнего края, бывают заметны короткие неглубокие борозды, причем на мезиальной поверхности борозда сме- щена в язычном направлении. По краям щечной и язычной поверхностей расположены широкие гребни, берущие начало от бугорков. Контактная фасетка на мезиальной поверхности находится на щечно-мезиальном, а на дистальной — на щечно-дистальном бугорке. Эмалево-цементная граница на контактных поверх- ностях идет по прямой или слабо выпуклой линии с уклоном к щечной поверхности. Затеки эмали бывают редко.
Язычная поверхность разделяется продольной бороздой на две примерно равные половины. Центральные ребра бугорков сходятся под тупым или, редко, под прямым углом.
В вестибулярной норме видны два корня — мезиальный и дистальный. Мезиальный корень широкий, клиновидный, по краям имеет выраженные гребни, между которыми определяется широкая впа- дина. Верхушка отклонена вестибулярно. Дистальный корень уже и короче мезиального. Обычно поверхность его плоская или равномерно выпуклая. Иногда дистальный корень расщеплен на 2 — щечный и язычный, из которых последний обычно тоньше и короче. Чаще оба корня расходятся, реже они формируют бочкообразную фигуру (в начальной части они расходятся, а в нижней половине сходятся), идут параллельно или сходятся. Верхушки обоих корней обычно отклоне- ны дистально. Оба корня сильно уплощены в мезиодистальном направлении. Корни 1-го нижнего моляра не срастаются.
Полость коронки кубовидная, с 5 или 6 рогами в направлении жевательных бугорков. Самый большой объем имеет щечно-медиальный рог, оба щечных рога самые высокие. Мезиальный корень, как правило, имеет 2 канала. В дистальном корне 2 канала встречаются в половине случаев.
Высота коронки 1-го нижнего моляра 6-8 мм, медиодистальный размер коронки 10-13 мм, щечно-язычной 9-12 мм; длина корней: мезиального 14-16 мм, дистального 13,4-14,6 мм.
Второй нижний моляр имеет коронку кубической формы (рис. 102).
На щечной поверхности коронки посередине проходит выраженная вертикальная борозда, разделяющая коронку на две выпуклые половинки. Дополнительный бугорок встречается редко. Эмале- во-цементная граница почти прямая.
Жевательная поверхность почти квадратная и чаще несет на себе 4 жевательных бугорка: 2 щечных — мезиальный и дистальный и 2 язычных — мезиальный и дистальный, отделенных один от друго-
Рис. 102. Второй нижний моляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 90.
го 4 бороздами, которые называют соответственно поверхностям медиальной, щечной, дистальной и язычной. Все они сходятся и образуют центральную ямку. Реже бывает 5 бугорков с формированием дополнительно дистального бугорка. На жевательной поверхности 2-го нижнего моляра очень редко бывает 6 бугорков, причем в результате образования дополнительного щечно-срединного бугорка.
На язычной поверхности встречается нижнее медиально-язычное возвышение. Оно расположено ниже язычно-мезиального бугорка, иногда достигает крупных размеров; ему может соответствовать дополнительный корень.
Зуб имеет обычно 2 корня — мезиальный и дистальный. Они расположены почти параллельно, их верхушки отклонены дистально. Корни могут срастаться полностью или только на щечной поверхности, будучи обособленными на язычной.
Полость коронки кубической формы, с 4 рогами в направлении жевательных бугорков. В мезиальном корне 2 канала, в дистальном — обычно один, очень редко два.
Высота коронки 6,0-8,5 мм, мезиодистальный размер 9-12 мм, щечно-язычный — от 8 до 11 мм; длина корней: мезиального 11,0- 14,5 мм, дистального 9,5-14,0 мм.
Рис. 103. Третий нижний моляр, правый.
а — вестибулярная поверхность; б — мезиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — жевательная поверхность. 1, 2, 3 — как на рис. 90.
Третий нижний моляр называется также зубом мудрости (рис. 103). Он изменчив по форме и величине. Этот зуб меньше, чем другие нижние моляры, но крупнее, чем верхний зуб мудрости, особенно в медиодистальном направлении. На жевательной поверхности коронки в 50\% случаев бывает 4 жевательных бугорка, в 40\% — 5, в 10\% случаев — 3 (редуцирован один из дистальных бугорков) или 6 (6-й бугорок лежит между язычно-дистальным и дистальным бугорками). Встречается сильная складчатость коронки. На дистальной части язычной поверхности 3-го нижнего моляра чаще, чем на других, бывает нижнее мезиально-язычное возвышение.
Зуб имеет 2 корня, реже — один. Корни короткие, отклонены дистально, иногда срастаются.
Полость коронки неправильной формы, имеет рога соответственно числу и положению жевательных бугорков. При двух корнях в мезиальном бывает 2 корневых канала, в дистальном, как правило, один (рис. 104).
Высота коронки не превышает 5,5 мм, мезиодистальный размер 6-11 мм, щечно-язычный — от 6 до 9 мм; длина корней: мезиального 11,0-14,5 мм, дистального 9,5-14,0 мм.
Рис. 104. Формы полостей постоянных зубов.
В зубной дуге нижние моляры лежат почти по прямой линии. Стабильным, как и в верхнем зубном ряду, является 1-й нижний моляр, самым вариабельным — третий. Возможны различные аномалии положения моляров, особенно 3-го (повороты, смещения из ряда в сторону и т.д.). Бывает врожденное отсутствие 3-го моляра, а также его ретенция. Может быть 4-й моляр, причем чаще на нижней зубной дуге, чем на верхней. Вертикальные оси коронок нижних моляров имеют наклон в противоположном направлении по отношению к наклону верхних моляров. При смыкании челюстей ряд верхних моляров в норме накладывается на ряд нижних моляров с небольшим сдвигом верхних зубов в дистальном направлении. В результате каждый зуб соприкасается с двумя зубами: соответствующим и последующим.
Молочные зубы
Молочные зубы, dentes decidui, функционируют до замены их постоянными зубами, т.е. до 13-14-летнего возраста. Их называют
Рис. 105. Молочные верхние резцы, правые.
Поверхности медиального резца: а — вестибулярная, б — мезиальная, в — язычная, г — режущая; поверхности латерального резца: д — вестибулярная, е — мезиальная, ж — язычная, з — режущая.
также выпадающими зубами, временными. Молочные зубы в основных характеристиках повторяют строение постоянных зубов соответствующих классов, но они меньше по размеру, эмаль имеет голубоватый оттенок, корни более короткие, у резцов и клыков округленные, а у моляров сильно уплощенные, с заостренной верхушкой. Коронка резко отграничена от корня. Полости зубов относительно большие. Среди молочных зубов на каждой половине челюсти различают 2 резца, один клык и 2 больших коренных зуба.
Верхние резцы. Эти резцы очень сходны с постоянными, но меньших размеров, с низкой коронкой, отсутствием или слабым развитием зубцов на режущем крае и более пологой дугой эмалево-цементной границы (рис. 105).
Коронка латерального резца узкая, медиального — широкая. Язычный бугорок выражен, но, как правило, не расчленяется на зубцы.
Рис. 106. Молочные нижние резцы, правые.
Поверхности медиального резца: а — вестибулярная, б — мезиальная, в — язычная, г — режущая; поверхности латерального резца: д — вестибулярная, е — мезиальная, ж — язычная, з — режущая.
Бугорок переходит в язычный валик. Молочные резцы могут быть лопатообразными, но это встречается реже, чем постоянные. При- знаки зубов на молочных верхних резцах выражены хорошо. Корни округлые.
Нижние резцы. Как и верхние резцы, нижние резцы очень сходны по строению с постоянными зубами, но имеют меньшие размеры. Зубцы на режущем крае выражены (рис. 106). Рельеф язычной поверхности зубов сглажен, язычный бугорок развит слабо. Латеральный резец имеет более широкую коронку, чем медиальный; зубные бугорки на его язычной поверхности развиты больше, чем у медиального резца, но слабее, чем на верхних резцах. Признаки угла коронки лучше определяются на латеральном резце. Поясок у щечного края коронки представлен отчетливо. Корни нижних резцов уплощены, имеют на мезиальной и дистальной поверхностях продольные борозды. Верхушка нередко отклоняется вестибулярно.
Рис. 107. Молочные клыки, правые.
Поверхности верхнего клыка: а — вестибулярная, б — мезиальная, в — язычная, г — режущая; поверхности нижнего клыка: д — вестибулярная, е — мезиальная, ж — язычная, з — режущая.
Нижние молочные резцы могут срастаться между собой или с соседним клыком.
Клыки. По форме и рельефу поверхностей похожи на постоянные, хотя, как и все молочные зубы, отличаются размерами (рис. 107). Форма вестибулярной поверхности верхнего клыка обычно приближается к ромбовидной, а у нижнего клыка углы коронки закруглены. Ребра режущего края одинаковы и сходятся у главного бугорка под прямым углом. На язычной поверхности верхнего клыка хорошо выражены краевые гребни, идущие к основанию коронки. На нижнем клыке эти гребни сливаются с язычным зубным бугорком. Корень верхнего клыка округлый или треугольный, нижнего — уплощенный с продольными бороздами.
Верхние большие коренные зубы (моляры). Молочные коренные зубы отличаются от постоянных, особенно первые моляры (рис. 108).
Первый верхний моляр более сходен с верхним премоляром. На его щечной поверхности хорошо развит главный бугорок; углы
Рис. 108. Молочные верхние моляры, правые.
Поверхности 1-го моляра: а — вестибулярная; б — мезиальная; в — язычная; г — жевательная; поверхности 2-го моляра: д — вестибулярная, е — мезиальная, ж — язычная, з — жевательная.
коронки четкие, причем медиальный угол выступает резче, чем дистальный. От главного бугорка на коронку может распространяться вертикальная борозда. У основания коронки очень развит поясок, который в мезиальной части образует утолщение, выдающееся в медиовестибулярном направлении, — базальный молярный бугорок, tuberculum molare.
На жевательной поверхности от щечного режущего края к центральной ямке идет широкий главный гребень, хорошо очерченный боковыми бороздами. Такой же гребень имеется на режущем крае язычной поверхности. Он также отделен довольно глубокими бороздами. Оба гребня контактируют в центральной впадине, но разделены проходящей в медиодистальном направлении бороздой. Краевые гребешки выражены отчетливо. Они не прерываются полностью центральной впадиной, но имеют на медиальном и дистальном режущих краях треугольные вырезки большей или мень-
шей глубины. Иногда центральная борозда прерывает краевые гребешки, и в таких случаях на контактных поверхностях могут быть борозды. Встречаются трех- и четырехбугорковые верхние моляры в результате обособления и образования щечно-дистального или язычно-дистального бугорков либо одновременно обоих.
На язычной поверхности у основания коронки хорошо заметен поясок. В медиальной норме определяются округлый контур языч- ной поверхности и выпуклость базального бугорка на щечной, которая имеет наклон в язычном направлении. Верхние моляры имеют 3 корня: 2 щечных (мезиальный и дистальный) и язычный (небный). Щечные корни нередко расходятся. Верхушка щечно-мезиального корня отклонена дистально и частично лингвально. Язычный и щечно-дистальный корни нередко срастаются.
Второй верхний моляр — самый крупный из всех молочных зубов. Он сходен с первым постоянным моляром. Отличается меньшими размерами коронки и корней, выраженностью шейки, очень частым образованием мезиально-язычного возвышения, более выступающим экватором зуба.
Полости верхних моляров относительно крупные, имеют рога соответственно числу бугорков.
Нижние большие коренные зубы (моляры). Эти зубы различаются по форме и строению (рис. 109). Первый нижний моляр на щечной поверхности имеет хорошо выраженный поясок у основания коронки и базальный бугорок. На жевательной поверхности может быть 2-4 бугорка. На щечном режущем крае всегда хорошо развит щечно-мезиальный бугорок. Щечно-дистальный бугорок обозначен меньше, иногда отделен от предыдущего четкой бороздой, которая выходит на щечную поверхность коронки дистально от ее середины. На язычном режущем крае бывает развит язычно-дисталь- ный бугорок, иногда имеется и дистальный. Язычно-мезиальный бугорок хорошо развит и может быть расчленен на несколько зубцов. Гребни главных жевательных бугорков: щечно-мезиального и язычно-мезиального — идут к центральной впадине и контактируют своими вершинами. Центральная борозда глубокая. На языч- ной поверхности нередко встречается нижнее мезиально-язычное возвышение.
Второй нижний моляр очень сходен с первым постоянным моляром. Оба моляра имеют по 2 корня: мезиальный и дистальный. Полость зубов сравнительно большая, мезиальный корень имеет 2 канала.
Рис. 109. Молочные нижние моляры, правые.
Поверхности 1-го моляра: а — вестибулярная; б — мезиальная; в — язычная; г — жевательная; поверхности 2-го моляра: д — вестибулярная, е — мезиальная, ж — язычная, з — жевательная.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие отличительные признаки верхних и нижних резцов?
2. Чем отличается верхний клык от нижнего?
3. По каким признакам можно отличить 1-й верхний премоляр от 2-го и 1-й нижний премоляр от 2-го?
4. Каковы отличия 1-го верхнего правого моляра от левого? Каково их анатомическое строение?
5. Укажите отличия 2-го верхнего моляра от 1-го.
6. Каковы особенности строения 3-го верхнего моляра?
7. Каковы отличия 1-го нижнего моляра от 2-го?
8. Каковы особенности строения 3-го нижнего моляра?
9. Укажите особенности строения верхних и нижних молочных резцов.
10. Каковы отличия молочных верхних больших коренных зубов от нижних?
Прорезывание зубов
У новорожденного коронки передних молочных зубов уже сформированы, но лежат в зубных мешочках челюсти. После рождения начинаются формирование и рост корней, а также образование межальвеолярных перегородок. Затем наступает атрофия участка десны и коронка выходит на поверхность (табл. 11). Сроки прорезывания молочных зубов обусловлены физическим состоянием ребенка (условия жизни, питание, болезни и т.д.). У девочек зубы прорезываются немного раньше, чем у мальчиков.
Молочные зубы функционируют до 7-го года жизни, а с 6-7 лет постепенно замещаются постоянными. По мере формирования и роста постоянных зубов происходит рассасывание корней молочных зубов. Сначала рассасываются верхушки корней, затем их остальные участки, причем раньше рассасываются части корня, расположенные ближе к зачатку постоянного зуба. Остатки молочных зубов «вытесняются»1 растущими постоянными.
Начиная с 3-4-летнего возраста между резцами, резцами и клыками образуются промежутки — диастемы и тремы. Тремы возни- кают иногда между клыками и первыми молярами. Диастемы и тремы, которые на верхней челюсти больше, чем на нижней, с возрастом увеличиваются, достигая максимума ко времени выпадения молочных зубов. Такие промежутки являются следствием роста челюстей, поэтому отсутствие диастем и трем может свидетельствовать о нарушении этого роста.
Зуб считается окончательно прорезавшимся, если его коронка вступает в контакт с зубами-антагонистами. Прорезывающиеся зубы
Таблица 11. Сроки прорезывания молочных зубов
1 Не следует понимать вытеснение как механический процесс. Это сложный процесс роста, регулируемый эндокринной и нервной системами.
Таблица 12. Сроки прорезывания постоянных зубов
иногда задерживаются в челюсти и даже остаются в ней, что хорошо видно на рентгенограмме. Такое явление — ретенция требует специальных стоматологических вмешательств. Сроки прорезывания постоянных зубов индивидуально различны, причем в большей мере, чем временных (табл. 12).
Рентгеноанатомия зубов
Для распознавания формы и положения скрытых в альвеолярном отростке частей зуба, а также поражения зубов патологическим процессом широко применяют рентгенологическое исследование. Твердые части зуба и окружающие кости задерживают рентгеновские лучи больше, чем мягкие ткани. В результате на рентгенограмме получаются изображения контура зуба, его полости, а также структуры окружающих костей.
На рентгенограмме отчетливо видны коронка с бугорками, полость коронки, корни и корневые каналы, периодонтальная щель, межальвеолярные перегородки, компактный слой кости и перекладины губчатого вещества. Периодонтальная щель имеет вид узкой полосы просветления, ограниченной с одной стороны тенью корня зуба, а с другой — узкой тенью компактного вещества стенки альвеолы.
Стертость зубов
В процессе функционирования зубы постепенно изнашиваются, что называют стертостью зубов. Стертость может быть различной и зависит от возраста, пищи, а также индивидуальных особен-
ностей. По стертости зубов можно приблизительно определить возраст человека. Стираемость постоянных зубов выражается в баллах: 0 — полное отсутствие стертости; 1 — появление сошлифованных поверхностей на коронках, сглаженность и округленность вершин бугорков (16-20 лет); 2 — появление участков дентина на режущих краях и бугорках (20-30 лет); 3 — появление больших участков дентина со стиранием всех выступающих частей коронки, эмаль сохраняется лишь в глубине бороздок и ямок (30-50 лет); 4 — пол- ная стертость эмали на жевательной поверхности, частичная стертость коронки (50-60 лет); 5 — стертость половины коронки (60- 70 лет); 6 — полная стертость коронки до уровня шейки (70 лет и старше).
Молочные зубы также подвергаются стиранию, которое резко выражено к периоду смены зубов. Задержка стирания молочных зубов может сопровождаться нарушением развития челюстей.
Соотношение корней зубов с носовой полостью, верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом
Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание деталей этих соотношений очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушки корня могут быть вскрыты указанные соседние образования. При очень близком прилежании к перечисленным полостям возможен прорыв гнойников при воспалительных процессах в области верхушек корней.
Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом (хамепрозопы) и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного неба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом (лептопрозопы) и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости (до 10 мм).
Корни латеральных верхних резцов обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.
Верхушки корней верхних клыков при плоском небе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вбли-
Рис. 110. Отношение корней постоянных зубов ко дну верхнечелюстной пазухи.
зи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну (рис. 110).
Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. Первый премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. Второй премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной па- зухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости (2- 3 мм). Редко при большой пазухе с ее небной бухтой дно альвеолы 2-го премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.
Корни больших коренных зубов могут иметь 3 формы соотношения с верхнечелюстной пазухой: при узком лице и небольшой пазухе корни как премоляров, так и моляров отстоят от дна полости довольно далеко; при большой пазухе корни 1-го и 2-го моля-
Рис. 111. Отношение постоянных зубов к нижнечелюстному каналу.
ров, а иногда 2-го премоляра и 3-го моляра отделены от верхнечелюстной пазухи слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой; в редких случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки корней 2-го или 3-го моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1-го нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к нижнечелюстному каналу, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке нижнечелюстного канала могут подходить 2-й и 3-й нижние моляры (рис. 111).
Кровоснабжение зубов
Кровоснабжение зубов осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. На верхней челюсти к группе передних зубов подходят передние, а к задним зубам — задние верхние альвеолярные артерии. От альвеолярных артерий отходят более мелкие ветви: зубные —
Рис. 112. Схема оттока лимфы от зубов в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы.
к зубам, десневые и межальвеолярные — к деснам и стенкам зубных альвеол.
К зубам нижней челюсти от верхнечелюстной артерии идет нижняя альвеолярная артерия. Она проходит в нижнечелюстном канале, где отдает зубные ветви к зубам, околозубные — к деснам и стенкам зубных альвеол. Зубная артерия входит в канал корня зуба через отверстие верхушки зуба и ветвится в пульпе зуба. Сопровождающие артерии одноименные вены осуществляют отток крови от зубов в крыловидное венозное сплетение.
Отток лимфы
Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из лимфатических капилляров пульпы, десны и зубной альвеолы, в основном сопровождают артерии. Отток лимфы от зубов верхней челюсти происходит в поднижнечелюстные, околоушные и затылочные лимфатические узлы. От зубов нижней челюсти отводящие лимфатические сосуды следуют в поднижнечелюстные лимфатические узлы, от клыков и резцов — в подподбородочные (рис. 112).
Иннервация зубов
Зубы иннервируются ветвями тройничного нерва и ветвями, отходящими от вегетативных узлов. К зубам верхней челюсти подходят верхние альвеолярные нервы: к передним зубам (резцы и клыки) —
передние верхние альвеолярные ветви, к премолярам — средняя верхняя альвеолярная ветвь, к молярам — задние верхние альвеолярные ветви. Все ветви верхних альвеолярных нервов образуют верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные ветви к зубам и верхние десневые ветви — к деснам и стенкам зубных альвеол.
Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом, ветви которого образуют нижнее зубное сплетение. Зубное сплетение в свою очередь отдает нижние зубные ветви к зубам и нижние десневые ветви — к деснам и стенкам зубных альвеол. Вместе с сосудами зубные нервы проходят через отверстие верхушки зуба в полость зуба и разветвляются в тканях зуба.
Зубные, альвеолярные и базальные дуги
Зубы, расположенные в челюстях, образуют зубные дуги. Под зубной дугой в стоматологии понимают линию, проведенную через вестибулярные края жевательных поверхностей и режущих краев коронок. Верхний ряд постоянных зубов образует верхнюю зубную дугу, arcus, dentales superior, а нижний — нижнюю зубную дугу, arcus dentalis inferior, параболической формы. Верхняя зубная дуга несколько шире нижней, вследствие чего жевательные поверхности верхних зубов находятся кпереди и кнаружи от соответствующих нижних.
Кроме зубных дуг, в стоматологии выделяют альвеолярную дугу — линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части), и базальную дугу — линию, проведенную через верхушки корней. В норме на верхней челюсти зубная дуга шире альвеолярной, которая в свою очередь шире базальной. На нижней челюсти самой широкой является базальная дуга и самой узкой — зубная дуга. Формы дуг имеют индивидуальные различия, что и обусловливает особенности положения зубов и прикуса.
Зубные дуги в целом образуют функциональную систему, единство и устойчивость которой обеспечиваются альвеолярными отростками, пародонтом и периодонтом, фиксирующим зубы, а также порядком расположения зубов в смысле ориентации их коронок и корней.
Соседние зубы, как отмечалось, имеют контактные пункты, расположенные на выпуклых участках вблизи режущих поверхностей. Благодаря межзубным контактам давление при жевании распределяется на соседние зубы и таким образом уменьшается нагрузка на отдельные корни. По мере функционирования контактные пункты
вследствие стирания эмали увеличиваются, что связано с физиологической подвижностью зубов. При стирании контактных пунктов происходит постепенное укорочение зубной дуги. Коронки коренных зубов нижнего зубного ряда наклонены внутрь и вперед, а корни — кнаружи и дистально, что обеспечивает устойчивость зубного ряда и предупреждает его сдвиг назад. Устойчивость верхнего зубного ряда достигается преимущественно увеличением числа корней.
Поверхность, образуемая жевательными поверхностями коренных и режущими краями передних зубов, называется окклюзионной поверхностью. В процессе функционального приспособления она приобретает дугообразное искривление с выпуклостью дуги в сторону нижней челюсти. Линия, проведенная через окклюзионную поверхность, называется сагиттальной окклюзионной линией. Функциональное перемещение нижней челюсти жевательными мышцами обозначается термином «артикуляция».
Положение зубных рядов в стадии их смыкания называют окклюзией. Возможны 4 основных вида окклюзии: центральная, передняя и две боковые — правая и левая. Центральная окклюзия об- разуется при срединном смыкании зубных рядов и физиологическом контакте зубов-антагонистов. В этом случае наблюдаются наиболее полный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов, симметричное сокращение жевательных мышц, а головка нижней челюсти находится на середине заднего ската суставного бугорка. При передней окклюзии отмечается срединное смыкание зубных рядов, но нижний зубной ряд выдвинут. Боковая окклюзия характеризуется сдвигом нижней челюсти влево (левая окклюзия) или вправо (правая окклюзия). Анализ биомеханики артикуляции и окклюзии отражает функциональное состояние различных элементов зубочелюстной системы, что помогает в конструировании зубных протезов.
Прикусы
Положение зубных дуг в центральной окклюзии называется прикусом (рис. 113). Различают физиологический и патологический прикусы. При физиологическом прикусе жевание, речь и форма лица не нарушены, при патологическом прикусе отмечаются те или иные нарушения. Существуют 4 вида физиологического прикуса: ортогнатия, прогения, бипрогнатия и прямой прикус. При ортогнатии (orthos — прямой, gnatio — челюсть) имеется небольшое перекрытие резцами верхней челюсти зубов нижней челюсти. Прогения (pro — вперед,
Рис. 113. Положение зубных рядов в центральной окклюзии. а — вид спереди; б — вид сбоку.
genio — подбородок) характеризуется обратными отношениями. Для бипрогнатии типичен наклон вперед верхних и нижних зубов с перекрытием нижних верхними. В прямом прикусе режущие края верхних и нижних резцов соприкасаются друг с другом.
К патологическим прикусам относятся значительные степени прогнатии и прогении, а также открытый, закрытый и перекрестный прикусы. При открытом прикусе между верхними и нижними рез- цами образуется большая или небольшая щель; контакта между передними зубами нет. При закрытом прикусе верхние резцы полностью перекрывают (закрывают) нижние. Для перекрестного прикуса характерно правильное смыкание передних зубов, но при этом щечные жевательные бугорки нижних коренных зубов расположены не кнутри, а кнаружи от верхних.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Каковы сроки прорезывания молочных зубов?
2. Каковы сроки прорезывания постоянных зубов?
3. В каком возрасте происходит стирание постоянных зубов по 6-балльной шкале?
4. Каково отношение корней постоянных зубов ко дну верхнечелюстной пазухи?
5. Каково отношение корней постоянных зубов к нижнечелюстному каналу?
6. Что понимают в стоматологии под термином «альвеолярная и базальная дуга»?
7. Какие вы знаете прикусы? Дайте характеристику каждому прикусу.
ГЛОТКА
Глотка, pharynx, является начальной частью пищеварительной трубки и дыхательных путей. Полость глотки, cavitas pharyngis, соединяет полость рта и полость носа с пищеводом и гортанью. Кроме того, она сообщается посредством слуховой трубы со средним ухом. Глотка расположена позади полостей рта, носа и гортани и простирается от основания черепа до места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Глотка — это полая широкая трубка, сплющенная в переднезаднем направлении, суживающаяся при переходе в пищевод. В глотке можно выделить верхнюю, заднюю и боковые стенки. Длина глотки составляет в среднем 12-14 см.
В глотке различают 3 части: носовую (носоглотка); ротовую (ротоглотка); гортанную (гортаноглотка). Верхний отдел глотки, прилежащий к наружному основанию черепа, называется сводом глот- ки, fornix pharyngis.
Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis, является верхней частью глотки и отличается от других частей тем, что ее верхняя и частично боковые стенки фиксированы на костях и поэтому не спадаются. Передняя стенка глотки отсутствует, так как спереди носоглотка посредством двух хоан сообщается с носовой полостью. На боковых стенках носовой части глотки, на уровне заднего конца нижней раковины, находится парное воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, которое сзади и сверху ограничено трубным валиком, torus tubarius. Этот валик формируется за счет выступания в полость глотки хряща слуховой трубы. От трубного валика вниз идет короткая трубно-глоточная складка слизистой оболочки, plica salpingopharyngea. Впереди от этой складки слизистая оболочка образует валик мышцы, поднимающей небную занавеску, torus levatorius, покрывая одноименную мышцу. Вдоль переднего края этого валика тянется трубно-небная складка, plica salpingopalatina. Позади трубного валика слизистая оболочка образует большой, непостоянный по форме глоточный карман, recessus pharyngeus, глубина которого зависит от развития трубных миндалин. В месте перехода верхней стенки в заднюю между глоточными отверстиями слуховых труб в слизистой оболочке глотки расположено скопление лимфоидной ткани — глоточная (аденоидная) миндалина, tonsilla pharyngealis. У детей она развита максимально, а у взрослых подвергается обратному развитию. Второе, парное, скопление лимфоидной ткани лежит в слизистой оболочке глотки спереди от глоточных отверстий слуховых труб. Это трубная миндалина, tonsilla tubaria. В совокупности с небными и язычной миндалинами и гортанными лимфатическими фолликулами глоточная и трубные миндалины составляют лимфоэпителиальное глоточное кольцо. На своде глотки по средней линии, вблизи места перехода верхней стенки в заднюю, иногда имеется круглое углубление — глоточная сумка, bursa pharyngealis.
Ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, занимает пространство от мягкого неба до входа в гортань и сообщается через зев с полостью рта, поэтому ротовая часть имеет только боковые и заднюю стенки; последняя соответствует III шейному позвонку. Ротовая часть глотки в функциональном отношении принадлежит как пищевари- тельной, так и дыхательной системе, что объясняется развитием глотки. При глотании мягкое небо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгор-
танник закрывают вход в гортань. При широко открытом рте видна задняя стенка глотки.
Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, располагается позади гортани, на уровне от входа в гортань до начала пищевода. Имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Вне акта глотания передняя и задняя стенки соприкасаются. Передней стенкой гортанной части глотки является гортанный выступ, prominentia laryngea, выше которого находится вход в гортань. По сторонам от выступа лежат глубокие ямки — грушевидные карманы, recessus piriformes, образованные с медиальной стороны гортанным выступом, а с латеральной — боковой стенкой глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща. Грушевидный карман разделяется складкой гортанного нерва, plica nervi laryngei, на два отдела — меньший верхний и больший нижний. В складке проходит гортанный нерв.
Носоглотка новорожденных очень небольшая и короткая. Свод глотки уплощен и наклонен кпереди по отношению к ее ротовому отделу. Кроме того, у новорожденных глотка сравнительно короче, чем у взрослых, и небная занавеска соприкасается со входом в гортань. Мягкое небо короткое, когда оно поднято, не достигает задней стенки глотки. В полость глотки новорожденных и детей первых лет жизни сильно выступают миндалины. Глоточные отверстия слуховых труб сближены и лежат ниже, чем у взрослых, на уровне твердого неба. Глоточные карманы, а также трубные валики и трубно-небные складки выражены слабо.
Строение стенки глотки. Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, фиброзного слоя, мышечной оболочки и покрывающей ее щечно-глоточной фасции.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, носовой части глотки покрыта многорядным мерцательным эпителием, а ротовой и гортанной частей — многослойным плоским. В подслизистой основе находится большое количество смешанных (слизисто-серозных — в носоглотке) и слизистых (в ротовой и гортанной частях) желез, протоки которых открываются в полость глотки на поверхности эпителия. Кроме того, в подслизистом слое заложены скопления лимфатических фолликулов, большая часть которых образует глоточную и трубные миндалины. Между фолликулами находится много мелких желез смешанного типа. В месте расположения глоточной миндалины слизистая оболочка отдает в толщу миндалины отроги, образуя при этом ряд складок и ямочек. В ямочках глоточной миндали-
ны бывают углубления — миндаликовые крипты, criptae tonsillae, в которые открываются протоки смешанных желез, расположенных между лимфатическими фолликулами.
Подслизистая основа выражена хорошо. В собственном слое слизистой оболочки заложено много эластических волокон. Вследствие этого слизистая оболочка изменяет свою величину при прохождении пищи. Вблизи места перехода в пищевод глотка суживается. В ее узком участке слизистая оболочка гладкая и содержит особенно много эластических волокон, что обеспечивает прохождение пищевого комка.
Глоточно-базилярная фасция, fascia pharyngobasilaris, составляет фиброзную основу глотки. В верхнем отделе она укрепляется пучками коллагеновых волокон, идущих к ней в виде связок от глоточного бугорка, края наружного отверстия сонного канала и от перепончатой пластинки слуховой трубы. Эта фасция начинается на наружном основании черепа по линии, проходящей через глоточный бугорок затылочной кости поперечно по базилярной части этой кости, кпереди от прикрепления глубокого слоя передних мышц шеи. Далее линия начала фасции поворачивает вперед и кнаружи, пересекает кпереди от наружного отверстия сонного канала пирамиду височной кости и следует до клиновидной ости. Отсюда эта линия отклоняется вперед и медиально и проходит вдоль клиновидно-каменистого синхондроза впереди хряща слуховой трубы к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Затем она следует вниз по медиальной пластинке отростка вниз и кпереди по raphe pterygomandibularis к заднему краю linea mylohyoidea mandibulae. В составе глоточнобазилярной фасции, кроме коллагеновых пучков, много эласти- ческих волокон.
Мышечная оболочка глотки, tunica muscularis pharyngis, состоит из двух групп поперечно-полосатых мышц: сжимателей — констрикторов, расположенных циркулярно, и поднимателей глотки, идущих продольно. К констрикторам глотки, парным образованиям, принадлежат верхний, средний и нижний констрикторы (рис. 114).
1. Верхний констриктор глотки, т.constrictor pharyngis superior, начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка (крылоглоточная часть, pars pterygopharyngea), от крыловидно-нижнечелюстного шва (щечно-глоточная часть, pars buccopharyngea), челюстно-подъязычной линии (челюстно-глоточная часть, pars mylopharyngea)
Рис. 114. Мышцы глотки; вид сзади.
1 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2, 8, 14 — шилоглоточная мышца; 3 — шилоподъязычная мышца; 4 — медиальная крыловидная мышца; 5, 13 — средний констриктор глотки; 6 — подъязычная кость; 7, 10 — верхний и нижний рога щитовидного хряща; 11 — пищевод; 12 — нижний констриктор глотки; 15, 17 — верхний констриктор глотки; 16 — щиловидный отросток; 18 — базилярная часть затылочной кости; 9, 19 — глоточный шов; 20 — фиброзная оболочка глотки.
и от поперечной мышцы языка (языкоглоточная часть, pars glossopharyngea). Начавшиеся на перечисленных образованиях мышечные пучки формируют боковую стенку глотки, а затем дугообразно направляются кзади и медиально, образуя заднюю стенку. Сзади от средней линии они встречаются с пучками противоположной стороны на сухожильном шве глотки, raphe pharyngis, идущем от глоточного бугорка посередине всей задней стенки до пищевода. Верхний край верхнего констриктора глотки не достигает основания черепа, поэтому в верхнем отделе (на протяжении 2-3 см) стенка глотки лишена мышечной оболочки и образована только глоточнобазилярной фасцией и слизистой оболочкой.
Рис. 115. Констрикторы глотки; вид сбоку.
2. Средний констриктор глотки, m.constrictor pharyngis medius, начинается от верхней части большого рога подъязычной кости (рож- ково-глоточная часть мышцы, pars ceratopharyngea) и от малого рога и шилоподъязычной связки (хрящеглоточная часть, pars chondropharyngea). Верхние пучки мышцы идут кверху, частично прикрывая верхний констриктор глотки (если смотреть сзади), средние пучки — горизонтально назад (почти полностью закрыты нижним констриктором). Пучки всех частей заканчиваются на шве глотки. Между средним и верхним констрикторами расположены нижние пучки шилоглоточной мышцы.
3. Нижний констриктор глотки, m.constrictor pharyngis inferior, начинается от наружной поверхности перстневидного хряща (перст- неглоточная часть, pars cricopharyngea), от косой линии и прилежащих к ней частей щитовидного хряща и от связок между этими хрящами (щитоглоточная часть, pars thyropharyngea). Пучки мышцы идут кзади в восходящем, горизонтальном и нисходящем направлениях, заканчиваясь на шве глотки. Нижний констриктор самый крупный, он закрывает нижнюю половину среднего.
Функция: суживает полость глотки, при последовательном сокращении проталкивает пищевой комок (рис. 115).
К мышцам, поднимающим и расширяющим глотку, относятся следующие:
1. Шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка вблизи его корня, идет вниз и медиально к заднебоковой поверхности глотки, проникая между ее верхним и средним констрикторами. Волокна мышцы идут к краям надгортанника и щитовидного хряща.
Функция: поднимает и расширяет глотку.
2. Небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus (см. с. 295). Щечно-глоточная фасция покрывает мышцы-сжиматели снаружи. Щечная мышца начинается там же, где и верхний констриктор глотки (крыловидно-нижнечелюстной шов), поэтому фасция со щечной мышцы переходит на верхний, а затем и на другие констрикторы глотки.
Синтопия глотки. Позади глотки находятся глубокие мышцы шеи (длинные мышцы головы и шеи) и тела первых шейных позвонков. Здесь между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком внутришейной фасции расположено непарное клетчаточное заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, имеющее важное значение как возможное место заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное клетчаточное боковое окологлоточное пространство, spatium lateropharyngeum, ограничен- ное медиально боковой стенкой глотки, латерально — ветвью нижней челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися на шиловидном отростке, сзади — париетальным листком внутришейной фасции. Окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, в котором располагаются внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, кзади переходит в заглоточное пространство.
К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии, спереди от нее находится гортань.
Сосуды и нервы. Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии: восходящей глоточной, восходящей небной и нисходящей небной артериями. Гортанная часть глотки, кроме того, получает ветви от верхней щитовидной артерии. Внутриорганные вены глотки формируют в подслизистой основе и на наружной поверхности мышечной оболочки венозные сплетения, откуда кровь оттекает по глоточным венам во внутреннюю яремную вену или в ее притоки.
Лимфатические сосуды глотки образуются из лимфокапиллярных сетей, расположенных во всех слоях стенки глотки. Отводя-
щие сосуды идут в заглоточные (частич- но в лицевые) и главным образом в передние шейные глубокие лимфатические узлы.
Иннервация глотки осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и шейной части симпатического нерва, образующими на задней и боковых стенках глотки глоточное нервное сплетение.
ПИЩЕВОД
Пищевод, oesophagus, представляет собой длинную мышечную трубку. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща гортани и достигает желудка. Место перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) распола- гается на уровне X-XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых состав- ляет 25-30 см, у новорожденных — 11-16 см и к 2 годам достигает 13-19 см. При зондировании желудка важно знать расстояние от резцов до желудка: оно со- ставляет 40-42 см (рис. 116).
Строение пищевода. Стенка пищевода состоит из 3 оболочек: слизистой с подслизистой основой, мышечной и адвентициальной.
Слизистая оболочка складчатая из-за собственной мышечной пластинки (7- 10 продольных складок). Она расправляется при прохождении пищевого комка. Нерастянутая слизистая оболочка на поперечном разрезе пищевода имеет звездообразный контур. Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки. В ней содержатся собственные пищеводные и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные
Рис. 116. Пищевод и желудок. 1 — нижняя часть глотки; 2,
4 — пищевод; 3 — дуга аорты;
5 — грудная часть аорты; 6 — вход в жедудок; 7 — дно желудка; 8 — тело желудка; 9 — большая кривизна жедудка; 10 — двенадцатиперстная кишка.
узелки. У живого человека слизистую оболочку можно осмотреть с помощью эзофагоскопа. При эзофагоскопии видны складки, сужения, рельеф поверхности, цвет слизистой оболочки.
Мышечная оболочка слагается из наружного продольного и внутрен- него циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы попереч- но-полосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа (поперечно-полосатые и гладкие), а в нижней трети — только гладкие. Во внутреннем слое часть пучков расположена спирально, что облегчает прохождение пищевого комка.
Адвентициальная оболочка окружает пищевод снаружи. Она служит для фиксации пищевода к окружающим органам и позволяет пищеводу легко изменять просвет.
Топография пищевода. Соответственно местоположению различают 3 части пищевода: шейную, грудную и брюшную.
Шейная часть, pars cervicalis, определяется от VI шейного до II грудного позвонка, лежит несколько слева от средней линии. У взрослых длина этой части пищевода составляет 5-8 см. У детей она относительно длиннее, что связано с высоким положением глотки. У детей до 1 года пищевод начинается на уровне IV шейного позвонка, а в возрасте 2-10 лет — на уровне V шейного позвонка.
Спереди пищевод прилежит к трахее. В желобах между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие почти все мышцы гортани. Топографию нерва важно помнить при операциях в этой области, так как повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается потерей голоса (афония). Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы. В нижнем отделе слева к пищеводу близко прилежит грудной лимфатический проток. Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой внутришейной фасции, за которой находятся тела позвонков и левая длинная мышца шеи. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство, являющееся продолжением заглоточного пространства. Оба эти пространства составляют единое позадиорганное клетчаточное пространство шеи, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения.
Грудная часть, pars thoracica, простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы, находится в заднем средостении. Ее длина у взрослых составляет в среднем 15-18 см. С практической точки зрения грудную часть пищевода подразделяют на трети: верхнюю — до дуги аорты, среднюю, соответствующую
дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
К передней поверхности грудной части пищевода прилежат левый возвратный гортанный нерв, разветвления левого блуждающего нерва, формирующие здесь пищеводное нервное сплетение, левая общая сонная артерия, бифуркация трахеи и левый бронх, а ниже — правая легочная артерия и перикард. Слева от пищевода находятся левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв, грудной лимфатический проток, дуга аорты, а также грудная аорта и левая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Справа лежат v. azygos, ветви правого блуждающего нерва, идущие к пищеводному сплетению, и правая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит к m. longus colli и телам позвонков. В средней и нижней третях позади пищевода находятся грудной лимфатический проток, полунепарная вена, правые задние межреберные артерии и грудная аорта.
Брюшная часть, pars abdominalis, пищевода самая короткая, расположена между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне X- XI грудного позвонка и входом в желудок. Длина этой части составляет 1-7 см, в среднем 2,5 см. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной, от аорты он отделен левой ножкой диафрагмы: спереди и справа к пищеводу прилежит левая доля печени, а слева — верхний полюс селезенки.
На протяжении от глотки до желудка пищевод имеет 3 сужения и 2 расширения (см. рис. 116). Сужения пищевода: первое — на месте перехода глотки в пищевод, второе — на месте его перекреста с дугой аорты, третье — в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения пищевода образуются между его сужениями. Пищевод располагается на шее слева от средней линии на протяжении до IV грудного позвонка. На уровне V грудного позвонка пищевод лежит по средней линии, далее до VIII грудного позвонка делает изгиб вправо, а ниже — опять влево. В сагиттальной плоскости пищевод повторяет изгиб позвоночного столба.
Рентгеноанатомия пищевода. При введении контрастной массы на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.
Сосуды и нервы пищевода. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется пищеводными ветвями от нижней щито-
видной артерии. Артерии для грудной части отходят от грудной аор- ты, для брюшной части — от нижней диафрагмальной и левой желу- дочной артерий. В стенках пищевода залегают венозные сети, более выраженные в его нижней половине. Самая мощная венозная сеть, имеющая характер сплетения, расположена в подслизистом слое. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в шейной части в плечеголовную и непарную вены, в грудной части — в непарную и полунепарную вены, в брюшной части — в левую желудочную вену.
Лимфатическая капиллярная сеть имеется во всех слоях пищевода. Она формирует отводящие лимфатические сосуды, соединя- ющиеся в отводящие коллекторы. Отток лимфы от шейной части пищевода происходит в передние глубокие шейные узлы, от грудной части — в трахеальные, трахеобронхиальные и задние медиастинальные и частично в чревные узлы, от брюшной — в желудочные, поджелудочные и селезеночные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения, в формировании которого участвуют блуждающие и симпа- тические нервы. В стенке пищевода образуется ряд нервных сплетений: в адвентициальной оболочке (адвентициальное сплетение), между мышечными слоями (межмышечное сплетение) и в подслизистой основе (подслизистое сплетение). Нервные сплетения состоят из пучков нервных волокон, соединяющихся между собой, и скоплений вегетативных нервных клеток.
ПОЛОСТЬ ШЕИ
Позвоночник с глубокими мышцами (предпозвоночными и боковыми), грудино-ключично-сосцевидная и подъязычные мышцы шеи ограничивают небольшое центральное пространство, называемое полостью шеи. В этой полости располагаются органы шеи: гортань, шейная часть пищевода, щитовидная железа, паращитовидные железы, сосуды и нервы. Изнутри эта полость выстлана париетальной пластинкой внутришейной фасции, которая переходит в висцеральную пластинку этой фасции, образуя вокруг органов фасциальный покров.
Между пластинками внутришейной фасции имеется рыхлая соединительная ткань, благодаря чему легко обеспечивается физио- логическая (при глотании, речи, дыхании, пульсации сосудов и т.д.) и пассивная (при поворотах головы, сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника) подвижность органов шеи.
Между париетальной и висцеральной пластинками внутришейной фасции находятся два клетчаточных пространства: впереди от органов шеи — предорганное, spatium previscerale, позади органов — позадиорганное, spatium retroviscerale. Части этих клетчаточных пространств прилежат к отдельным органам и называются соответственно: впереди трахеи — предтрахеальное, spatium pretracheale; позади глотки — заглоточное, spatium retropharyngeum, позади пищевода — позадипищеводное, spatium retroesophageale. Предорганное клетчаточное пространство внизу соединяется с клетчаткой переднего средостения, а позадиорганное — с клетчаткой заднего средостения.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие анатомические образования находятся на стенках носовой части глотки?
2. Каковы границы ротовой и гортанной части глотки?
3. Расскажите строение стенки глотки.
4. Где начинаются и куда прикрепляются верхний, средний и нижний констрикторы глотки?
5. Где начинаются и прикрепляются мышцы, поднимающие и расширяющие глотку?
6. Расскажите синтопию глотки.
7. Из каких оболочек состоит стенка пищевода?
8. Расскажите топографию каждой части пищевода.
9. Какие клетчаточные пространства шеи вам известны?
ЖЕЛУДОК
Желудок, gaster, представляет собой мышечно-эластическое расширение желудочно-кишечного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке накапливается и переваривается пища (рис. 117).
Верхнее — входное — отверстие, через которое поступает пища, называется кардиальным отверстием, ostium cardiacum, а нижнее — выходное отверстие — отверстием привратника, ostium pyloricum. Различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю стенку, paries posterior. Стенки переходят одна в другую посредством краев: малой кривизны желудка, curvatura minor, и большой кривизны желудка, curvatura major. Малая кривизна направлена вправо и вверх, большая — влево и вниз. Часть желудка, прилежащая к входу, называ-
Рис. 117. Желудок. Строение мышечной (а) и слизистой (б) оболочек.
ется кардиальной частью (кардиа), pars cardiaca, противоположная, примыкающая к выходу, — привратниковой, pars pylorica. Выход из желудка — привратник, pylorus, имеет заметный перехват, которому изнутри соответствует круговая мышца — сфинктер привратника, т. sphincter pyloricus.
Большая, средняя, часть желудка, расположенная между кардиальной и привратниковой частями, составляет тело желудка, corpus gastricum. Самая верхняя часть желудка, находящаяся сверху и слева от кардии, представляет собой дно желудка, fundus gastricus.
Форма и положение желудка у живого человека меняются в зависимости от функционального состояния (наполнение, опорожнение), положения тела и состояния окружающих органов. У живого чело- века рентгенологически различают желудок в форме чулка, крючка и рога.
Желудок в форме чулка располагается почти вертикально, большая кривизна спускается вниз до V поясничного позвонка, при-
вратник находится слева от средней линии на уровне II-III поясничных позвонков. Такой желудок обычно встречается у людей долихоморфного телосложения.
Желудок в форме крючка расположен по отношению к позвоночнику под острым углом, большая кривизна достигает III- IV поясничных позвонков. Тело желудка и привратниковая часть образуют почти прямой угол. Эта форма желудка чаще встречается у людей долихо- и мезоморфного телосложения.
Желудок в форме рога лежит косо или почти поперечно по отношению к позвоночнику и расположен высоко. Большая кривизна желудка доходит лишь до II-III поясничных позвонков. Такая форма характерна для людей брахиморфного телосложения.
Вместимость желудка взрослого 1,5-2,5 л, новорожденного — 7 мл; она быстро увеличивается в первые дни жизни и к 12 годам достигает 1,5 л. У мужчин желудок несколько больше, чем у женщин.
Длина желудка от кардиального отверстия до привратника составляет у взрослого 20-30 см, у новорожденного — 5 см.
В месте перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) имеется замыкающее устройство, состоящее из сфинктера пищеводно-желудочного перехода и кардиальной мышечной петли желудка. В месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находятся привратник — плотное мышечное кольцо, состоящее из круговых мышц (толщиной до 1 см) и складки слизистой оболочки.
Строение стенки желудка. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки; подслизистой основы; мышечной оболочки; серозной оболочки.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, самая внутренняя, выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Клетки эпителия вы- полняют железистую секреторную функцию. Они вырабатывают слизь, которая довольно толстым слоем покрывает всю слизистую оболочку, защищая ее от действия пищеварительных ферментов и от механического раздражения пищевыми комками. Поверхность слизистой оболочки неровная вследствие складок, желудочных полей и желудочных ямочек.
Складки желудка, plicae gastricae, образуются мышечной пластинкой слизистой оболочки и подслизистой основой. Преобладают продольные складки, а в верхнем и нижнем отделах желудка имеются еще косые и поперечные складки. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление, образуя так называемый канал желудка, canalis gastricus.
Желудочные поля, areae gastricae, — это выступающие участки слизистой оболочки, ограниченные бороздками. Поверхность этих полей насыщена мелкими ворсинчатыми складками, plicae villosae. Между этими складками находятся многочисленные желудочные ямочки, foveolae gastricae, в которых открываются протоки желудочных желез.
В собственном слое слизистой оболочки заложены трубчатые желудочные железы (фундальные, пилорические и кардиальные), вырабатывающие желудочный сок, и желудочные лимфатические фолликулы.
В подслизистой основе, tela submucosa, находятся сети артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также подслизистое нервное сплетение, plexus submucosus.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, образована 2 слоями гладких мышц: наружным продольным и внутренним круговым. Продольный слой является продолжением продольного слоя мышц пищевода и располагается в основном на малой и большой кривизне и в меньшей степени на передней и задней поверхностях желудка. Круговой слой наиболее развит в кардиальной и привратниковой частях желудка. Кнутри от него хорошо выражены в кардиальной части, в области дна и вдоль малой кривизны косые волокна (см. рис. 117).
Между мышечными слоями желудка заложено межмышечное нервное сплетение, plexus myentericus, и сети сосудов.
Серозная оболочка, tunica serosa, является наружным покровом желудка, состоит из рыхлой соединительнотканной основы и плоского эпителия — мезотелия. В базальных слоях серозной оболочки лежат подсерозное нервное сплетение, plexus subserosus, и сети со- судов. Серозная оболочка, или брюшина, покрывает практически всю поверхность желудка, за исключением небольших полосок стенки на малой и большой кривизне, где к желудку подходят сосуды и нервы. Брюшина переходит на соседние органы, образуя ряд связок, являющихся фиксирующим аппаратом желудка.
Связки желудка образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по 2 листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины в париетальный (по 1 листку).
К связкам, образовавшимся из брыжеек, относятся следующие. 1. Печеночно-желудочная связка, ligamentum hepatogastricum, идет между малой кривизной желудка и воротами печени. Вместе с печеночно-дуоденальной связкой составляет малый сальник, omentum minus.
2. Желудочно-ободочная связка, ligamentum gastrocolicum, идет от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Является верхней частью большого сальника, omentum majus, начинающегося от большой кривизны и свисающего вниз наподобие фар- тука.
3. Желудочно-селезеночная связка, ligamentum gastrosplenicum, идет от большой кривизны к селезенке.
При переходе брюшины со стенки брюшной полости на желудок образуются следующие связки, состоящие из 1 листка:
1. Желудочно-диафрагмальная связка, ligamentum gastrophrenicum, образуется при переходе париетальной брюшины с диафрагмы на заднюю поверхность кардиальной части и дна желудка.
2. Желудочно-поджелудочная складка, plica gastropancreatica, определяется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка у его малой кривизны.
Топография желудка. Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости; его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая — книзу и влево. Желудок проецируется на эпигастральную и частично пупочную области передней брюшной стенки. Большая часть желудка (около 3/4) находится слева, а меньшая (1/4) — справа от средней линии.
Синтопия желудка. Отношение желудка к органам рассматривают в состоянии его умеренного наполнения. Спереди и сзади от желудка находятся пространства, образованные брюшиной: спереди — преджелудочная сумка, сзади — сальниковая сумка. Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и висцеральной поверхностью печени. Задняя стенка желудка прилежит к аорте, поджелудочной железе, се- лезенке, верхнему полюсу левой почки, левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечной ободочной кишке.
Рентгеноанатомия желудка. При рентгенологическом исследовании в желудок вводят контрастное вещество, благодаря которому можно видеть рельеф слизистой оболочки. Определяются продольные складки малой кривизны — желудочный канал, видны складки на большой кривизне, складки дна и привратника. При тотальном наполнении желудка контрастным веществом можно получить представление о форме, величине и положении желудка, его тонусе и времени опорожнения.
Сосуды и нервы желудка. Кровоснабжение осуществляется ветвями, отходящими от чревного ствола. К малой кривизне подходят левая и правая желудочные артерии, к большой кривизне — правая
и левая желудочно-сальниковые артерии и короткие желудочные артерии. Венозная кровь оттекает по венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.
Лимфатические сосуды впадают в левые и правые желудочные, поджелудочные, селезеночные, желудочно-сальниковые, печеночные и чревные лимфатические узлы.
Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями: подслизистым, межмышечным и подсерозным, которые образуются скоплениями парасимпатических нервных клеток, ветвями блуждающего и симпатического нервов.
ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка, intestinum tenue, имеет более тонкую стенку, чем желудок; начинается от желудка и заканчивается при впадении в толстую кишку. Длина тонкой кишки значительно колеблется: у трупа 5-7 м, у живого человека меньше вследствие мышечного то- нуса.
В тонкой кишке выделяют 3 переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстную кишку, берущую начало от привратника; то- щую кишку, составляющую средний отдел тонкой кишки; подвздошную кишку — конечный отдел. Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощий изгиб. Анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. И тощая, и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной, подвижны, так как подвешены в брюшной полости на брыжейке, mesenterium, образуют многочисленные петли, поэтому оба отдела называют брыжеечной кишкой. 2/5 брыжеечной кишки относят к тощей, а 3/5 — к подвздошной кишке. В функциональном отношении тонкая кишка составляет важнейший отдел пищеварительной системы, так как здесь совершаются механическая и ферментативная обработка пищи, всасывание продуктов ее расщепления и удаление шлаков.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum, — подковообразная трубка длиной 25-30 см и шириной 4-6 см. Выпуклый край подковы направлен вправо и назад, а вогнутый окружает головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 части (рис. 118).
1. Верхняя часть, pars superior, длиной 4-5 см, начинается от привратника на уровне I поясничного позвонка и идет вверх, назад и направо до шейки желчного пузыря, где образует изгиб кишки
Рис. 118. Органы брюшной полости.
1 — селезенка; 2 — поджелудочная железа; 3 — левая почка; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — прямая кишка; 6 — мочевой пузырь; 7 — чревный ствол; 8 — селезеночная артерия; 9 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 10 — брюшная часть аорты; 11 — левый мочеточник; 12 — правая нижняя диафрагмальная артерия; 13 — общая печеночная артерия; 14 — левая общая подвздошная артерия; 15 — нижняя полая вена; 16 — подвздошно-подчревный нерв; 17 — подвздошно-паховый нерв; 18 — латеральный кожный нерв бедра; 19 — бедренно-половой нерв; 20 — яичковая артерия.
вниз (верхний изгиб, flexura duodeni superior). От верхней части к воротам печени идет печеночно-двенадцатиперстная связка брюшины, ligamentum hepatoduodenale, в которой находится ряд важных образований (воротная вена, общий желчный проток и общая печеночная артерия).
2. Нисходящая часть, pars descendes, длиной 8-10 см, располагается от верхнего изгиба почти вертикально до уровня III-IV поясничного позвонка, где образуется второй — нижний изгиб, flexura duodeni inferior, направленный влево. Слева, примерно на середине этой части, в кишку впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
3. Горизонтальная часть, pars horizontalis, самая узкая и длинная (10-12 см), проходит на уровне III-IV поясничного позвонка справа налево.
4. Восходящая часть, pars ascendens, — продолжение предыдущей, самая короткая (2-3 см); поднимается к левому краю I- II поясничного позвонка, где имеется резкий двенадцатиперстнотощий изгиб, flexura duodenojejunalis, являющийся местом перехода в тощую кишку.
Тощая кишка и подвздошная кишка образуют ряд петель, располагающихся в нижнем этаже брюшной полости. Спереди они частично покрыты большим сальником. Положение петель непостоянно в связи с их большой подвижностью. Обычно петли тощей кишки лежат сверху и слева, а подвздошной — справа и снизу (рис. 119).
Строение стенки тонкой кишки. Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: слизистой оболочки; подслизистой основы; мышечной оболочки; серозной оболочки.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, включает эпителий (однослойный цилиндрический и призматический), собственный слой и мышечную пластинку. Поверхность слизистой оболочки имеет характерный матовый бархатистый рельеф, обусловленный тем, что в тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.
Круговые складки, plicae circulares, образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой, занимают 1/2-2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина складок достигает 5 см, а высота — 8 мм. Складки формируются в двенадцатиперстной кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начале тощей кишки. Дистальнее, особенно
Рис. 119. Кишечник.
1 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 2 — двенадцатиперстно-тощий изгиб; 3 — корень брыжейки ободочной кишки; 4 — диафрагмально-ободочная связка; 5 — левый изгиб ободочной кишки; 6, 8 — двенадцатиперстно-тощая складка; 7 — верхнее дуоденальное углубление; 9 — нисходящая ободочная кишка; 10 — париетальная брюшина в левом брыжеечном синусе; 11 — брыжейка сигмовидной ободочной кишки; 12 — сигмовидная ободочная кишка; 13 — червеобразный отросток; 14 — слепая кишка; 15 — подвздошная кишка; 16 — корень брыжейки тонкой кишки; 17 — брыжейка тонкой кишки; 18 — тощая кишка; 19 — свободная лента; 20 — поперечная ободочная кишка; 21 — большой сальник.
в подвздошной кишке, складки становятся более плоскими и редкими.
В двенадцатиперстной кишке, кроме круговых складок на левой стенке нисходящей части, имеется продольная складка, plica longitudinalis duodeni, заканчивающаяся на уровне середины этой части большим сосочком, papilla duodeni major. На этом сосочке открываются общий желчный и панкреатический протоки, как правило, одним общим отверстием. Над большим сосочком расположен малый сосочек, papilla duodeni minor; здесь в кишку впадает добавочный проток поджелудочной железы.
Кишечные ворсинки, villi intestinales, являются выростами слизистой оболочки кишки, но без подслизистой основы. Ворсинки служат для увеличения секретирующей и всасывающей поверхности кишечника, поэтому их очень много (до 4-5 млн). Ворсинки образованы всеми слоями слизистой оболочки, поэтому они имеют мышечный аппарат, способный изменять их величину. В ворсинку входят кровеносные и лимфатические сосуды, формирующие в ней густые сети, а также нервы. При наполнении сосудистых и капиллярных сетей в процессе пищеварения ворсинки поднимаются (эрегируют), благодаря чему увеличивается их поверхность. Периодические сокращения и расслабления пучков мышечной пластинки ворсинки (до 6 раз в минуту) способствуют выделению соков из желез, а также всасыванию продуктов расщепления пищи. Таким образом, ворсинки действуют подобно насосу. Всасывание белков и углеводов, расщепленных под воздействием кишечного сока, происходит по венозным сосудам, а продуктов расщепления жиров — по лимфатическим.
Установлено, что на поверхности каждой ворсинки клетки эпителия имеют огромное количество микроворсинок (до 3000 на каждой клетке). Полагают, что каемчатые клетки эпителия, которых очень много, связаны с процессом всасывания. Другие клетки эпителия (бокаловидные, аргирофильные) вместе с каемчатыми участвуют в выработке кишечного сока.
Кишечные крипты, cryptae intestinales, в противоположность ворсинкам — не выросты, а углубления эпителия в собственный слой слизистой оболочки. Длина крипт достигает 0,5 мм, а диаметр 0,07 мм. Крипт очень много (до 100 на 1 мм2), причем их больше в двенадцатиперстной и тощей кишках. Клетки эпителия крипт связаны с процессами всасывания, а также выделяют ферменты.
Пищевая масса, находящаяся в кишечнике, подвергается переваривающему действию не только в полости кишки, но и между
микроворсинками, и в криптах (пристеночное и внутристеночное пищеварение). В полости кишки происходит более «грубая» обра- ботка пищи, а на микроворсинках и в криптах — молекулярная обработка.
В собственном слое слизистой оболочки по всей поверхности тонкой кишки огромное количество простых трубчатых кишечных же- лез, glandulae intestinales, вырабатывают кишечный сок и слизь. Здесь же расположены скопления лимфоидной ткани, образующие одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphoidei solitarii, и групповые лимфоидные узелки, noduli lymphoidei aggregati. Одиночные фолликулы распределены равномерно по всей длине тонкой кишки, групповые локализуются в слизистой оболочке подвздошной кишки.
В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки и начальном отделе тощей кишки имеется большое количество трубчатых дуоденальных желез, glandulae duodenales, участвующих в образовании кишечного сока. В этом же слое по всей длине тощей кишки расположены кровеносные и лимфатические сети и нервные сплетения.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, представлена 2 слоями гладких мышечных волокон: продольным и круговым. Между слоями лежит слой волокнистой соединительной ткани, в котором расположены сосудистые сети и нервное сплетение. Пучки волокон в обоих слоях ориентированы не строго продольно или поперечно, а спиралеобразно.
Серозная оболочка, tunica serosa, — это висцеральный листок брюшины. Покрывает тощую и подвздошную кишку со всех сторон и, переходя в пристеночный листок, образует брыжейку кишки.
Топография тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка в основном расположена забрюшинно, только начальный отдел верхней части покрыт брюшиной. Дуоденум проецируется на переднюю стенку в эпигастральной и пупочной областях. Брыжеечная часть тонкой кишки проецируется в пупочной и лобковой областях.
Рентгеноанатомия тонкой кишки. При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного вещества определяется луковица двенадцатиперстной кишки — ее начальный отрезок, примыкающий непосредственно к привратнику. Луковица имеет вид треугольной тени, основание которой обращено к привратнику, но отделено от него светлым промежутком, соответствующим сфинктеру привратника. Хорошо заметен рельеф продольных и поперечных складок. При значительном заполнении кишки определяются ее форма, положение и изгибы. Заполненные контрастным веществом
петли тощей кишки определяются лежащими почти вертикально, а подвздошной — горизонтально; нижние петли подвздошной кишки на уровне левой боковой области живота образуют сплошной теневой конгломерат. На рельефной рентгенограмме (при небольшом заполнении кишки контрастным веществом) видны поперечные складки, а в середине образуется полоса сплошной тени — центральный канал.
Сосуды и нервы тонкой кишки. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в систему воротной вены. Лимфатические сосуды несут лимфу в верхние брыжеечные и привратниковые лимфатические узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки обеспечивается печеночным и верхним брыжеечным нервными сплетениями.
Кровь к тощей и подвздошной кишке доставляют тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии — ветви верхней брыжеечной артерии. Венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфатические капиллярные и сосудистые сети образуют отводящие лимфатические коллекторы, идущие в основном по ходу артерий в регионарные верхние брыжеечные лимфатические узлы. Иннервация тонкой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (субсерозным, межмышечным и подслизистым), которые формируются при участии верхнего брыжеечного нервного сплетения.
ТОЛСТАЯ КИШКА
Толстая кишка, intestinum crassum, является продолжением тонкой и идет до заднепроходного отверстия, которым заканчивается желудочно-кишечный тракт. Длина толстой кишки около 1,5 м, диаметр колеблется от 8 до 4 см, постепенно уменьшаясь к прямой кишке. Толстая кишка сначала образует крупное слепое выпячивание, затем в виде обода окружает тонкую кишку, переходя в малом тазу в конечный прямой отрезок. Соответственно положению толстой кишки в ней выделяют 3 части: слепую кишку, caecum; ободочную кишку, colon; прямую кишку, rectum.
Слепая кишка, caecum, — мешковидное выпячивание книзу от начальной части ободочной кишки. Это самый широкий участок толстой кишки. Длина слепой кишки 6-8 см, диаметр 7,0-7,5 см.
Конечный отдел подвздошной кишки впадает в толстую над слепой кишкой. В месте впадения тонкой кишки в толстую имеется подвздошнокишечное отверстие, ostium ileale, ограниченное верх-
ней, подвздошно-ободочнокишечной губой, labrum ileocolicum, и нижней, подвздошно-слепокишечной губой, labrum ileocaecale, которые спереди и сзади соединены уздечкой, frenulum ostii ilealis. Эти образования выполняют важную физиологическую функцию клапана или заслонки. Растяжение слепой и восходящей кишок приводит к напряжению уздечки, сближению губ заслонки и ее закрытию. В результате илеоцекальный клапан препятствует переходу содержимого из толстой кишки в тонкую. Кроме того, участки, прилежащие к клапану, и сам клапан являются рефлексогенной зоной, принимающей участие в регуляции продвижения пищи по тонкой кишке, а следовательно, и в регуляции пищеварения в ней.
От нижневнутренней поверхности слепой кишки отходит длинный и узкий червеобразный отросток, appendix vermiformis. Его длина изменчива и колеблется от 2 до 20 см, чаще 7-10 см, диаметр 0,5-1,0 см. Полость червеобразного отростка открывается в слепую кишку отверстием червеобразного отростка, ostium appendicis vermiformis. Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет короткую брыжейку.
В стенке отростка, слои которого аналогичны слоям ободочной кишки, много групповых лимфатических узелков. В связи с этим считают, что отростку присуща защитная функция.
Положение отростка бывает весьма различным. Он может занимать нисходящее, латеральное, медиальное или восходящее поло- жение. При операциях начальную часть отростка легко найти, если следовать по свободной ленте восходящей ободочной кишки вниз на слепую. Свободная лента подходит к основанию отростка.
Топография кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке, на подвздошной фасции. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой области, ее дно проецируется на уровне средней трети паховой связки.
В ободочной кишке различают восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку (рис. 120). Ободочная кишка имеет следующие образования: ленты ободочной кишки; вздутия, или гаустры; сальниковые отростки.
Ленты ободочной кишки, taenia coli, располагаются продольно по ходу кишки и появляются в связи с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, собранных в виде полос только в трех местах. Ширина лент около 1 см. Различают сальниковую ленту, taenia omentalis, лежащую по линии прикрепления большого саль- ника к поперечной ободочной кишке и по продолжению этой ли-
Рис. 120. Ободочная кишка.
1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — нисходящая ободочная кишка; 4 — сигмовидная ободочная кишка; 5 — семявыносящий проток; 6 — червеобразный отросток; 7 — слепая кишка; 8 — подвздошная кишка; 9 — корень брыжейки тонкой кишки (пересечен, тонкая кишка удалена); 10 — восходящая ободочная кишка; 11 — брыжейка поперечной ободочной кишки.
нии на другие части кишки; брыжеечную ленту, taenia mesocolica, расположенную по линии прикрепления брыжейки к поперечной ободочной кишке; свободную ленту, taenia libera, идущую на восходящей и нисходящей ободочной кишке по передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке — по задней.
Вздутия, или гаустры, haustra соli, образуются в ободочной кишке вследствие того, что ленты ободочной кишки короче остальных оболочек стенки и поэтому стягивают и гофрируют их.
Сальниковые отростки, appendices epiploicae, представляют собой выросты брюшины длиной до 3-5 см, содержащие жировую клетчатку. Они расположены вдоль сальниковой и свободной лент.
Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, начинается от слепой в правой подвздошной ямке, идет по правому краю задней брюшной стенки вверх и немного кзади до нижней поверхности печени, где, образуя правый изгиб, flexura coli dextra, переходит в поперечную ободочную кишку. Длина кишки 10-14 см, она покрыта брюшиной спереди и с боков.
Топография кишки. Восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб — на конец правого Х ребра. Сзади кишка прилежит к правой почке, сверху (правый изгиб) — к нижней поверхности печени, спереди — к петлям тонкой кишки.
Поперечная ободочная кишка, colon transversum, располагается поперечно, образуя дугу, выпуклую книзу и кпереди. Слева она переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя при этом левый из- гиб, flexura coli sinistra, который лежит несколько выше, чем правый. Поперечная кишка является самой длинной частью ободочной кишки (в среднем 25-30 см). Кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет довольно длинную брыжейку, mesocolon transversum, корень которой прикрепляется по линии, идущей от середины правой почки через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы к середине левой почки.
Топография кишки. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка, нижнему краю селезенки, снизу — к петлям тонкой кишки, спереди — к большому сальнику и передней брюшной стенке, сзади — к правой почке, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железе, тонкой кишке и левой почке.
Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, самая узкая и короткая (9-12 см). Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба, идет до подвздошного гребня,
на уровне которого переходит в сигмовидную ободочную кишку. Покрыта брюшиной так же, как и восходящая.
Топография кишки. Нисходящая ободочная кишка проецируется на левую боковую область передней брюшной стенки. Спереди к кишке прилежат петли тонкой кишки, сзади — левая почка.
Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, идет от уровня подвздошного гребня до III крестцового позвонка, ее петли обычно располагаются в малом тазу. Покрыта со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку, mesocolon sigmoideum.
Топография кишки. Сигмовидная ободочная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку в левой паховой и частично лобковой областях. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше нее находятся петли тонкой кишки. Внизу петли сигмовидной ободочной кишки соприкасаются с мочевым пузырем, маткой, прямой кишкой.
Строение стенки ободочной кишки. Стенка ободочной кишки состоит из таких же слоев, как и стенка тонкой кишки, но имеет некоторые особенности. Слизистая оболочка не образует ворсинок, имеются лишь поперечные полулунные складки ободочной кишки, plicae semilunares coli. Кишечных крипт больше, чем в тонкой кишке. В собственном слое много трубчатых кишечных желез.
Подслизистая основа выражена хорошо и содержит очень много лимфатических фолликулов, сосудистых сетей и нервные сплетения.
Мышечная оболочка включает 2 слоя (продольный и циркулярный). Продольные мышцы сосредоточены в виде 3 лент, круговые мышцы утолщаются на участках между гаустрами.
Серозная оболочка покрывает слепую кишку со всех сторон, восходящую и нисходящую кишки — спереди и с боков, поперечную и сигмовидную ободочные — со всех сторон с образованием брыжеек. Эта оболочка формирует сальниковые отростки.
Рентгеноанатомия ободочной кишки. Контрастное вещество, принятое внутрь или введенное в клизме, заполняя ободочную кишку, выявляет на рентгенограммах ее форму, размеры и положение. Хорошо видны гаустры в виде двух рядов выбуханий. Гаустры в восходящей кишке самые крупные, в нисходящей — мелкие. По форме кишки (расширена, сокращена) можно судить о ее функциональном состо- янии.
Сосуды и нервы ободочной кишки. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.
Лимфатические сосуды из ободочной кишки несут лимфу в ближайшие узлы, расположенные по ходу снабжающих кишки артерий: в подвздошно-ободочные, правые, средние и левые ободочнокишечные и нижние брыжеечные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется внутриорганными нервными сплетениями, в формировании которых участвуют верхние и нижние брыжеечные нервные сплетения.
Прямая кишка, rectum, имеет S-образную форму. В кишке различают ампулу прямой кишки, ampulla recti, и заднепроходный канал, canalis analis. Длина кишки у взрослых колеблется от 13 до 16 см. Заднепроходный канал длиной 2,5-3,0 см заканчивается задним проходом, anus. Прямая кишка образует в сагиттальной плоскости два изгиба: один выпуклостью кзади соответственно вогнутости крестца — крестцовый изгиб, flexura sacralis, другой выпуклостью кпереди — промежностный изгиб, flexura perinealis. Прямая кишка не имеет вздутий и сальниковых отростков, ее наружная поверхность гладкая.
Строение стенки прямой кишки. Слои стенки прямой кишки аналогичны слоям стенки кишечника вообще, но каждый из них имеет некоторые особенности.
Слизистая оболочка образует много продольных складок, расправляющихся при наполнении кишки. Над заднепроходным каналом слизистая оболочка формирует 5-7 поперечных складок, plicae transversales recti. Вместе они составляют винтообразную систему, что обеспечивает вращательное продвижение фекалий при дефекации. В заднепроходном канале продольные складки (8-10) не исчезают даже при растяжении кишки. Они называются заднепроходными столбами, columnae anales. Между ними образуются борозды — заднепроходные пазухи, sinus anales, в которых собирается слизь, облегчающая дефекацию. Столбы и синусы заканчиваются в средней части анального канала, где образуют кольцевую зону гладкой слизистой оболочки — переходную зону, в подслизистой основе ко- торой находится венозное сплетение.
Мышечная пластинка слизистой оболочки особенно развита в заднепроходных столбах. При их сокращении происходят укорочение столбов и расширение кишки.
Подслизистая основа содержит сильно развитые венозные сети, сети артериальных и лимфатических сосудов и нервное сплетение.
Мышечная оболочка состоит из внутреннего кругового и наружного продольного слоев. Продольный слой подкреплен внизу волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Круговой слой
особенно утолщен в верхней части заднего прохода и образует мышцу — внутренний сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus, который является непроизвольным и состоит из гладкой мышечной ткани. Наружный сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus, построен из поперечно-полосатой мышечной ткани и управляется произвольно. Сфинктер начинается от верхушки и боковых отделов копчика и прилежащей кожи. Пучки мышц с каждой стороны обходят задний проход (анус) и соединяются впереди него.
Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь частично в верхних отделах.
Топография кишки. Прямая кишка располагается в полости малого таза от III крестцового позвонка до верхушки копчика. Спере- ди к прямой кишке прилежат у мужчин мочевой пузырь и находящиеся за ним семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, предстательная железа, а у женщин — матка и влагалище. Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика. К верхним частям кишки, покрытым спереди и с боков брюшиной, могут подходить петли сигмовидной ободочной или тонкой кишки.
Рентгеноанатомия прямой кишки. Введение контрастного вещества позволяет определить на рентгенограмме форму и положение кишки, ее размеры, изгибы, а также рельеф слизистой оболочки.
Сосуды и нервы прямой кишки. Кровоснабжение осуществляется из непарной верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), парных средних (из внутренних подвздошных артерий) и парных нижних прямокишечных (из внутренних половых артерий). Венозная кровь оттекает через соответствующие вены: верхнюю прямокишечную — в нижнюю брыжеечную вену, через средние и нижние прямокишечные вены — во внутренние подвздошные вены.
Лимфа оттекает в регионарные крестцовые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация прямой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подсерозное, межмышечное и подслизистое), формирующимися при участии верхнего, среднего и нижнего прямокишечных нервных сплетений. Парасимпатические волокна к кишке идут в составе тазовых внутренностных нервов. Наружный произвольный сфинктер иннервируется промежностными нервами.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие формы желудка различают рентгенологически у живого человека в зависимости от типов телосложения?
2. Как образуются складки желудка? Какие складки располагаются в различных частях желудка?
3. Назовите связки желудка, образующиеся из вентральной и дорсальной брыжеек и в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную.
4. Расскажите синтопию желудка.
5. Расскажите скелетотопию двенадцатиперстной кишки.
6. Как устроена кишечная ворсинка?
7. Перечислите части толстой кишки.
8. Какие особенности толстой кишки вам известны?
9. Какие положения червеобразного отростка вам известны?
10. Как топографически располагается каждый отдел толстой кишки?
11. Расскажите строение слизистой оболочки прямой кишки.
БОЛЬШИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ Печень
Печень, hepar, — самая крупная железа в организме человека; имеет сложное строение и многогранные функции (выделение пищеварительного сока, барьерная, защитная функции, участие в кроветворении, обмене веществ и поддержании водного баланса). Это орган неправильной формы, относится к паренхиматозным. Масса печени взрослого человека 1,5-2,0 кг. Различают две поверхности: верхнюю диафрагмальную, facies diaphragmatica, и нижнюю внутренностную висцеральную, facies visceralis, которые отделяются друг от друга нижним краем, margo inferior. Диафрагмальная выпуклая поверхность разделяется серповидной связкой печени на 2 неравных отдела: левый и правый.
Висцеральная поверхность печени имеет несколько вдавлений от прилегающих органов (справа налево): почечное, impressio renalis, надпочечниковое, impressio suprarenalis, ободочно-кишечное, impressio colica, двенадцатиперстно-кишечное, impressio duodenalis, приврат- никовое, impressio pilorica, желудочное, impressio gastrica. Кроме того, на этой поверхности находятся 3 глубокие борозды, разделяющие печень на 4 доли: две борозды направлены продольно — правая и
Рис. 121. Ворота печени.
1 — венозная связка; 2 — левая печеночная вена; 3, 5 — нижняя полая вена; 4 — хвостатая доля; 6 — воротная вена; 7 — собственная печеночная артерия; 8 — общий печеночный проток; 9 — общий желчный проток; 10 — пузырный проток;
11 — желчнопузырная артерия; 12 — желчный пузырь; 13 — дно желчного пузыря; 14 — квадратная доля печени; 15 — круглая связка печени; 16 — серповидная связка печени; 17 — левая доля печени; 18 — левая ветвь собственной печеночной артерии.
левая продольные борозды, а одна — ворота печени, porta hepatis, — поперечно (рис. 121).
Передний отдел правой продольной борозды, который называется ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, содержит желчный пузырь; задний отдел этой же борозды — борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae, — нижнюю полую вену. В левой продольной борозде находятся спереди — круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную вену, вследствие чего переднюю часть борозды называют щелью круглой связки, fissura ligamenti teretis,
сзади — фиброзный тяж — остаток заросшего венозного протока, и эта часть называется щелью венозной связки, fissura ligamenti venosi. Поперечное углубление — ворота печени содержит сосуды, нервы печени и желчные протоки.
Слева от левой продольной борозды располагается левая доля печени, lobus hepatis sinister, справа от правой продольной борозды — правая доля, lobus hepatis dexter; между ямкой желчного протока, щелью круглой связки и воротами печени — квадратная доля, lobus quadratus, а между бороздой полой вены, щелью венозной связки и воротами печени — хвостатая доля, lobus caudatus.
Строение печени. Основу печени составляют дольки печени, lobuli hepatis, имеющие форму высоких призм, которые состоят из печеночных клеток. Между этими клетками проходят кровеносные капиллярные сети и сети желчных проточков, ductuli biliferi. Капилляры периферического слоя дольки являются разветвлениями ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии; капилляры центрального слоя образуют центральную вену, v. centralis, несущую кровь в печеночные вены. Дольки имеют диаметр 1,0- 1,5 мм и высоту 1,5-2,0 мм. В печени человека около 500 000 долек. Они отделены одна от другой соединительнотканными прослойками — междольковой соединительной тканью, которая у человека развита слабо.
Между дольками проходят междольковые вены, vv.interlobulares (ветви воротной вены), междольковые артерии, аа. interlobulares, а также междольковые проточки, в которые впадают желчные проточки. Из слияния междольковых желчных проточков формируются более крупные левый и правый печеночные протоки, ductus hepaticus sinister et ductus hepaticus dexter, а также проток хвостатой доли. В результате соединения указанных протоков образуется общий печеночный проток, ductus hepaticus communis.
Снаружи вся масса печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой, tunica fibrosa. Эта оболочка соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени, в котором лежат печеночные дольки. Кроме того, печень (за исключением задней части диафрагмальной поверхности) покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок: 1) серповидную, ligamentum falciforme, идущую от диафрагмальной поверхности печени к передней брюшной стенке; 2) венечную, ligamentum coronarium, поперечно расположенную на диафрагмальной поверхности печени как результат перехода брю-
шины с печени на диафрагму; 3) правую и левую треугольные, ligamenta triangulares dextrum et sinistrum, — конечные отделы венечной связки; 4) печеночно-двенадцатиперстную, ligamentum hepatoduodenale, между воротами печени и верхней частью двенадцати- перстной кишки; 5) печеночно-почечную, ligamentum hepatorenale, — переход брюшины с печени на почку; 6) печеночно-желудочную, ligamentum hepatogastricum. Связки печени составляют ее фиксирующий аппарат.
Топография печени. Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости справа, под диафрагмой. Верхняя граница печени проходит дугообразно от десятого межреберья справа по средней подмышечной линии — до четвертого межреберья по правой среднеключичной линии и у основания мечевидного отростка — по пере- дней срединной линии.
Нижняя граница печени впереди идет по реберной дуге до места соединения IX и VIII ребер и далее к месту соединения хрящей VIII и VII левых ребер.
Печень прилежит к диафрагме, которая отделяет ее верхнюю поверхность от сердца и перикарда. Снизу печень соприкасается с правым изгибом ободочной кишки, правой почкой и надпочечником, нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки, желудком, желчным пузырем, поперечной ободочной кишкой.
Желчный пузырь и желчные протоки
Желчный пузырь, vesica biliaris; fellea — грушевидное вместилище для желчи; залегает в собственной борозде на нижней поверхности печени. Передний конец, немного выступающий за нижний край печени, называется дном желчного пузыря, fundus vesicae felleae, задний, суженный, образует шейку, collum vesicae felleae, а участок между дном и шейкой — тело пузыря, corpus vesicae felleae. От шейки пузыря начинается пузырный проток, ductus cysticus, длиной 3-4 см, который соединяется с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток, ductus choledochus, в начальной части которого расположен сфинктер, m. sphincter ductus choledochi. Проток проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и открывается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на большом сосочке печеночно-поджелудочной ампулой, ampulla hepatopancreatica. У места впадения в кишку стенка общего желчно-
го протока содержит мышцу — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, т. sphincter ampullae.
Рентгеноанатомия печени и желчных путей. При рентгенологическом исследовании печень определяется в виде теневого образования. В современных условиях можно ввести контрастное вещество в печень и получить рентгенограмму желчных путей (холангиография) или внутрипеченочных разветвлений воротной вены (портограмма).
Сосуды и нервы печени. Кровь поступает в печень по воротной вене и собственной печеночной артерии, разветвляющимся в паренхиме на капиллярное русло («чудесная сеть»), из которого формируются печеночные вены. Ветви воротной вены и собственной печеночной артерии сопровождаются печеночными протоками, по которым течет желчь. На основании особенностей ветвления сосу- дов воротной вены, печеночной артерии и хода протоков в печени выделяют от 7 до 12 сегментов, чаще 8.
Лимфа оттекает в печеночные и чревные лимфатические узлы.
Иннервация печени осуществляется печеночным нервным сплетением.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа, pancreas, представляет собой удлиненный паренхиматозный орган, лежащий поперечно позади желудка (рис. 122). Общая длина железы у взрослых 12-16 см. В железе различают правый утолщенный конец — головку, caput pancreatis, средний отдел — тело, corpus pancreatis, и левый суживающийся конец — хвост, cauda pancreatis.
Головка утолщена в переднезаднем направлении. Тело имеет форму трехгранной призмы. В нем выделяют 3 поверхности: пере- дневерхнюю поверхность, facies anterosuperior, заднюю, facies posterior, и передненижнюю поверхность, facies anteroinferior.
Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется из мелких протоков долек, подходит к левой стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки и впадает в нее вместе с общим желчным протоком. Очень часто встречается добавочный проток поджелудочной железы.
Строение железы. Поджелудочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. В ней выделяют экзокринную часть, принимающую участие в выработке кишечного сока, и эндокринную, выделяющую гормон инсулин, регулирующий углевод-
Рис. 122. Топография поджелудочной железы.
ный обмен. Экзокринная часть большая, состоит из ацинусов, долек и протоков, а эндокринная (внутрисекреторная) — из особых островковых клеток, собранных в очень маленькие островки.
Топография железы. Поджелудочная железа располагается забрюшинно в верхнем этаже брюшной полости. Проецируется в пупочной области и левом подреберье. Головка находится на уровне I-III поясничных позвонков, тело — на уровне I поясничного, хвост — на уровне XI-XII грудных позвонков. Позади железы находятся воротная вена и диафрагма, снизу — верхние брыжеечные сосуды. По верхнему краю располагаются селезеночные сосуды и лимфатические узлы. Головку окружает двенадцатиперстная кишка (см. рис. 122).
Сосуды и нервы. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями верхних и нижних панкреатодуоденальных ар-
терий, а также ветвями селезеночной артерии. Одноименные вены несут кровь в воротную вену.
Лимфа оттекает в панкреатические и селезеночные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется от селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И БРЮШИНА
Многие внутренние органы расположены в полости живота, cavitas abdominis, — внутреннем пространстве, ограниченном спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади — задней брюшной стенкой (позвоночником и окружающими его мышцами), сверху — диафрагмой и снизу — условной плоскостью, проведенной через пограничную линию таза.
Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis. Брюшина, ее пристеночный листок, также покрывает внутренние поверхности живота: переднюю, боковые, заднюю и верхнюю. В результате пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин замкнут, а у женщин сообщается посредством брюшного отверстия маточной трубы с наружной средой (рис. 123).
Между пристеночным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией находится слой клетчатки, различно выраженный в разных отделах. Спереди, в предбрюшинном пространстве, клетчатки мало. Клетчатка особенно развита сзади, где располагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуется забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Пристеночный листок брюшины, peritoneum parietale, переходит во внутренностный листок, peritoneum viscerale, который покрывает многие органы, расположенные в брюшной полости. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевидное пространство — полость брюшины, cavitas peritonei. При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или висцеральной в париетальную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а также ряд более или менее изолированных пространств: сумки, углубления, борозды, ямки, синусы.
Как следует из частной анатомии, органы, расположенные в полости живота, имеют различное отношение к брюшине: 1) могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и лежать внутрибрюшинно —
Рис. 123. Отношение брюшины к органам брюшной полости (схема). 1 — трахея; 2 — пищевод; 3 — правая легочная артерия; 4, 40 — полость перикарда; 5, 39 — перикард; 6 — заднее средостение; 7 — диафрагма; 8 — верхнее сальниковое углубление; 9 — хвостатая доля печени; 10 — поджелудочная железа; 11 — забрюшинное пространство; 12, 30 — большой сальник (задние листки); 13 — двенадцатиперстная кишка; 14 — полость брюшины; 15 — корень брыжейки тонкой кишки; 16 — забрюшинное пространство; 17 — мыс; 18 — сигмовидная ободочная кишка; 19 — прямая кишка; 20 — прямокишечно-пузырное углубление; 21 — заднепроходное отверстие; 22 — яичко; 23 — влагалищная оболочка яичка; 24 — половой член; 25 — предстательная железа и семенной пузырек; 26 — симфиз; 27 — предпузырное пространство; 28 — мочевой пузырь; 29 — тонкая кишка; 31 — большой сальник (передние листки); 32 — париетальный листок брюшины; 33 — поперечная ободочная кишка; 34, 36 — сальниковая сумка; 35 — желудок; 37 — малый сальник; 38 — печень; 41 — грудина; 42 — переднее средостение; 43 — вилочковая железа; 44 — левая плечеголовная вена.
интраперитонеально; 2) могут быть покрыты брюшиной с 3 сторон — мезоперитонеально; 3) могут быть покрыты брюшиной только с одной стороны — экстраперитонеально.
Как отмечалось, на ранних стадиях развития пищеварительная трубка на всем протяжении имеет две брыжейки: дорсальную и вентральную. Последняя почти везде подверглась обратному развитию. Дорсальная брыжейка как образование, фиксирующее ряд органов к задней брюшной стенке, сохранилась на большом протяжении. У человека после рождения имеются следующие брыжейки: 1) тощей и подвздошной кишки, mesenterium; 2) поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 3) сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum; 4) червеобразного отростка, mesoappendix.
Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полость на 2 этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезенка, в нижнем — тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишки. В верхнем этаже брюшинная полость образует 3 сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.
Печеночная сумка, bursa hepatica, представляет собой щель, окружающую правую долю печени.
Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, — часть полости брюшины впереди желудка и селезенки.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, — часть полости брюшины, которая находится позади желудка (см. рис. 120). Ее передней стенкой являются желудок и подвешивающие его связки, задней — пристеночная брюшина, верхней — хвостатая доля печени, нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки. Справа сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшинного мешка через сальниковое отверстие, foramen epiploicum, ограниченное ligamentum hepatoduodenale спереди, ligamentum hepatorenale сзади, ligamentum duodenorenale снизу и хвостатой долей печени сверху.
В верхнем этаже брюшной полости вентральная брыжейка желудка преобразована в связки: ligamentum hepatogastricum и ligamentum hepatoduodenale, которые идут между печенью и желудком, печенью и двенадцатиперстной кишкой и составляют вместе малый сальник, omentum minus, а также ligamentum coronarium hepatis, ligamentum triangulare hepatis и ligamentum falciforme hepatis. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник, omentum majus, и его полость.
Висцеральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по его большой кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого сальника. Ниже поперечной ободочной кишки указанная передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и поднимается по задней брюшной стенке, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого сальника щелевидная и сообщается с полостью сальниковой сумки. У взрослых все 4 листка большого сальника срастаются и полость исчезает.
С селезенки висцеральная брюшина переходит на диафрагму, и в этом месте формируется диафрагмально-селезеночная связка, ligamentum phrenicosplenicum, а также на желудок. Кроме того, брюшина соединяет левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, образуя диафрагмально-ободочнокишечную связку, ligamentum phrenicocolicum.
В нижнем этаже брюшной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы. Оба синуса лежат между восходящей и нисхо- дящей ободочной кишкой по сторонам и брыжейкой поперечной ободочной кишки — сверху. Левый и правый синусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Левый брыжеечный синус сообщается с полостью малого таза.
В пределах нижнего этажа брюшной полости брюшина образует складки и ямки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) идет 5 пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, медиальные, plicae umbilicales mediales, и боковые, plicae umbilicales laterales. В срединной пупочной складке находится заросший мочевой проток, в медиальных — заросшие пупочные артерии, а в боковых — нижние надчревные артерии. По обе стороны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки, fossae supravesicales, между медиальной и боковой складками с каждой стороны — медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediales, а кнаружи от боковых складок — латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales.
Медиальная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а латеральная — глубокого пахового кольца.
От двенадцатиперстно-тощего изгиба книзу отходит небольшая верхняя дуоденальная складка, plica duodenalis superior, — важный ориентир в хирургии брюшной полости. Возле этой складки брюшина образует различной величины верхнее и нижнее дуоденаль-
ные углубления, recessus duodenales superior et inferior. Такие же углубления имеются у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки и вблизи слепой кишки (см. рис. 119).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие вдавления располагаются на висцеральной поверхности печени?
2. Из каких структур состоит долька печени?
3. Назовите связки печени.
4. Расскажите скелетотопию печени.
5. Куда открывается общий желчный проток?
6. Какие функции выполняет поджелудочная железа?
7. Как топографически расположена поджелудочная железа?
8. Брыжейки каких органов имеются у человека после рождения?
9. Какие связки образуют малый сальник?
10. Чем образованы стенки сальниковой сумки?
11. Какие складки располагаются на задней поверхности передней брюшной стенки ?
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхательная система, systema respiratorium, включает органы, обеспечивающие функцию дыхания, т.е. обмен газов между наружным воздухом и кровью. В связи с этим выделяют органы, проводящие воздух (полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, гортань, трахея, бронхи), и орган, осуществляющий газообмен, — легкие. Помимо обогащения крови кислородом и выведения из крови избытка углекислого газа, органы дыхания выполняют и другие функции. Так, легкие играют важную роль в водном обмене (15-20\% воды удаляется из организма легкими), являются одним из крупнейших кровяных депо, участвуют в поддержании постоянной температуры тела и кислотно-щелочного равновесия в организме. В полости носа находится обонятельная зона, рецепторы которой воспринимают запахи, в гортани — структуры, обеспечивающие голосообразование.
Органы, проводящие воздух, имеют вид трубок, просвет которых сохраняется вследствие наличия в их стенках костного (по-
лость носа) или хрящевого (гортань, трахея, бронхи) скелета. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, выстланной мерцательным эпителием, движения ресничек которого способствуют удалению из дыхательных путей пылевых частиц, комочков слизи, микроорганизмов. В этом заключается чрезвычайно важная дренажная функция дыхательных путей, в первую очередь бронхов. Нарушение дренажной функции приводит к развитию заболеваний бронхов и легких. В слизистой оболочке много слизистых и серозных желез, постоянно смачивающих ее поверхность, что способствует увлажнению проходящего воздуха. В ней также много лимфоидных узелков, выполняющих защитную функцию. Под слизистой оболочкой, в подслизистой основе, прежде всего в полости носа, имеются хорошо развитые венозные сплетения; циркулирующая в них кровь согревает воздух. Слизистая оболочка дыхательных путей, особенно гортани, обильно снабжена чувствительными нервными окончаниями, раздражение которых в полости носа вызывает чиханье, а в гортани и ниже — кашлевой рефлекс.
Легкие являются паренхиматозными органами, состоящими из стромы — соединительнотканной основы и паренхимы — разветвлений бронхов вплоть до альвеол (легочные пузырьки), в которых происходит диффузия газов из крови в полость альвеолы и обратно. Огромное количество альвеол (700 млн) и большая их площадь (90 м2), а также значительная поверхность капилляров, окружающих альвеолы (80-85 м2), обусловливают достаточную скорость и объем диффузии газов. Легкие имеют значительный запас функционирующей ткани. При нормальных условиях в состоянии покоя функционирует около половины легочной ткани. В связи с этим при удалении одного легкого его функции принимает на себя оставшееся легкое.