Какое место занимает рак шейки матки в структуре злокачественных новообразований женских половых органов?
Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности злокачественным заболеванием у женщин после рака молочной железы; он диагностируется в 7,9-10,8 случаях на 100 000 женщин.
В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 000 больных раком шейки матки, а около 200 000 женщин ежегодно умирают от этого заболевания.
Как зависит частота рака шейки матки от возраста больных?
Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает в группе женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60 летний возраст (65,3\%): 40-49 лет — 21,8\%, 50-59 лет — 19,5\%, 60-69 лет — 24\%. При преинвазивном раке шейки матки пик заболеваемости приходится на 25-40 лет.
Каковы этиологические факторы развития рака шейки матки?
Об однозначных этиологических факторах развития рака шейки матки в настоящее время говорить сложно из-за недостаточного объема проверенных и доказанных фактов, неполного понимания патогенеза данного заболевания. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится вирусу папилломы человека 16-го и 18-го типов, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки вирусной этиологии в 41 и 16\% случаев соответственно. Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.
Каков процесс малигнизации эпителия?
Процесс малигнизации многослойного плоского эпителия шейки матки условно можно представить как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток в виде схемы:
— пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;
— дисплазия различной степени выраженности (предраковые изменения);
— преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ);
— микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак IA стадии с инвазией до 3 мм);
— инвазивный рак (с инвазией в строму более 3 мм).
Что такое дисплазия эпителия?
Дисплазия эпителия характеризуется пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки («слоистости»); поверхностный слой плоского эпителия может не иметь признаков атипии, а состоять из зрелых ороговевающих клеток. Под термином преинвазивный рак (carcinoma in situ) принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в базальную пластинку.
Какие варианты рака шейки матки различают по морфологическому строению?
По морфологическому строению различают следующие варианты рака шейки матки:
— плоскоклеточный с ороговением;
— плоскоклеточный без ороговения;
— низкодифференцированный;
— железистый.
Гистологическое исследование в 85-90\% случаев диагностирует плоскоклеточный рак шейки матки, в 10-15\% — аденокарциному. По степени дифференцировки различают высоко-, умеренно- и низко- дифференцированные формы. Последние две гистологические формы рака встречаются крайне редко.
Какие формы рака шейки матки различают по направлению опухолевого роста?
По направлению опухолевого роста различают формы:
— экзофитную (рис. 8.1);
— эндофитную (рис. 8.2; 8.3);
— смешанную.
Рис. 8.1. Экзофитная форма рака шейки матки
Рис. 8.2. Эндофитная форма рака шейки матки: А — с переходом на тело матки; Б — с распространением на параметрий и стенку влагалища
Рис. 8.3. Эндофитная форма рака шейки матки: А-с распростране- нием на параметрий и придатки; Б — с переходом на тело матки и стенку влагалища
Каковы пути метастазирования?
В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже — гематогенный, что во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы проведения лучевой терапии.
Что лежит в основе диагностики рака шейки матки?
Наиболее актуальным для предупреждения инвазивного роста и повышения эффективности лечения инвазивного рака является усовершенствование методов ранней диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки (особенно дисплазии эпителия шейки матки) и преинвазивного рака.
В основе диагностики различных этапов малигнизации эпителия шейки матки лежит морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование эпителия шейки матки. Основой своевременной и ранней диагностики рака шейки матки являются различные формы профилактических осмотров женского населения, проводимые с обязательным применением цитологического исследования поверхностного соскоба с шейки матки.
Каковы анамнез и жалобы больных раком шейки матки?
При обследовании в первую очередь оценивают анамнез и жалобы больной. Следует обратить внимание на такие анамнестические данные, как начало половой жизни, количество половых партнеров, ИППП, аборты, характер родов (травма шейки матки), имевшие место ранее диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки (биопсии, диатермокоагуляции и диатермоконизации, применение прижигающих лекарственных средств и др.). Особое значение следует уделять имевшим место ранее герпетическим поражениям наружных половых органов, при этом следует помнить, что патологические доброкачественные процессы нередко предшествуют возникновению рака.
Каковы основные клинические симптомы рака шейки матки?
В 6-16\% случаев рак шейки матки может протекать без каких-либо проявлений — «немое» течение. При клинически выраженном раке шейки матки отмечаются кровянистые выделения различной интен- сивности. Различают: контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические кровянистые выделения — «мазня» до и после менструации (55-60\% больных). Вторым по частоте клиническим проявлением рака шейки матки являются бели (25-30\% больных). По характеру они бывают водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, часто имеют зловонный запах (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев». Следующим клиническим проявлением рака шейки матки являются боли, которые отмечаются в 10-12\% случаев. Боли возникают, как правило, при распространенном
процессе и локализуются в пояснице, крестце, прямой кишке с иррадиацией в нижние конечности. Они наблюдаются при вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника. При запущенных стадиях заболевания появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника.
Каковы особенности обследования больных раком шейки матки?
Основой своевременной и ранней диагностики рака шейки матки являются различные формы медицинских осмотров женского населения с обязательным применением цитологического исследования поверх- ностного соскоба с шейки матки. Гинекологический осмотр проводят с обязательным применением ложкообразных зеркал (зеркала Симса) и подъемника (Отта), но не зеркал Куско, так как последние не дают возможности с достаточной полнотой осмотреть как стенки и своды влагалища, так и всю влагалищную часть шейки матки, обращенную к стенкам влагалища. Между тем здесь могут располагаться участки измененного эпителия.
На 1-м этапе производят первичное выявление (скрининг) онкогинекологического заболевания. В объем обследования входят сбор анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища, бимануальное и ректовагинальное исследования, цитологическое исследование мазков с шейки матки. Цитологический скрининг рака шейки матки желательно проводить с 18-20 лет. Достоверность цитологического скрининга составляет 89-98\%, а среди ошибочных заключений преобладают ложноположительные. Программа цитологического скрининга позволяет предупредить развитие рака шейки матки в 24\% случаев. Рекомендуемая частота забора материала — минимум 1 мазок в 2-3 года.
Наличие изменений слизистой оболочки шейки матки, выявляемых невооруженным глазом, особенно дисплазия эпителия различ- ной степени выраженности при цитологическом исследовании не измененной на вид шейки матки, требует углубленного обследования, которое включает гинекологический осмотр, пробу Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя), кольпоскопическое, повторное цитологическое и гистологическое исследования (2-й этап). Целенаправленно проводимое обследование позволяет поставить пра- вильный диагноз у 96-97\% больных с патологией шейки матки.
Рис 8.4. Алгоритм скрининга, диагностики и ведения женщин с заболеваниями шейки матки
В настоящее время помимо осмотра шейки матки невооруженным глазом, обязательным является применение дополнительных методов диагностики.
Что такое кольпоскопическое исследование?
Кольпоскопическое исследование — объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз, что дает возможность в 87,9\% случаев обнаружить атипическую картину и выполнить прицельную биопсию.
Каковы возможности цитологического исследования?
Возможности цитологической диагностики при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влагалищной порции шейки матки (соответственно 63,6 и 93\%). При повторных цитологических исследованиях мазков информативность метода может повышаться. Совпадение цитологических и гистологических диагнозов достигает 85,4\%.
С какой целью проводят биопсию шейки матки?
При положительных ответах морфологического обследования на начальных стадиях заболевания проводят расширенную биопсию шейки матки (конизация шейки матки различными способами). Задача
данных манипуляций — получение тканевого материала для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки, а целью является определение стадии заболевания. Исследование цитологических мазков и даже кольпоцитоскопия дают менее надежные результаты (51\% по сравнению с конизацией), особенно при наличии интраэпителиальных опухолей. Цитологически различить преинвазивный и инвазивный рак невозможно. Стадию процесса и выбор метода лечения определяет результат гистологического исследования.
Как трактуют полученные результаты обследования больных?
Заключительным этапом комплексного обследования шейки матки является клиническая трактовка полученных данных. При этом должны быть получены ответы на следующие вопросы:
— есть рак или нет;
— если рак есть, то каково его морфологическое строение и степень распространенности;
— при отсутствии прямых указаний на злокачественный процесс необходимо определить, следует ли расценивать данное состояние как облигатный предрак или фоновый процесс;
— являются ли примененные методы исследования и полученная информация достаточными для характеристики патологического процесса в шейке матки и исключения злокачественного новообразования.
Какие лимфатические узлы являются регионарными?
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.
Что представляют собой классификации TNM и FIGO?
С целью определения распространенности рака шейки матки используется «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997 г.). Категории Ти M соответствуют стадиям Классификации FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.1).
Таблица 8.1. Классификации TNM и FIGO
Окончание таблицы 8.1
Что включает стадирование?
Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемые по отдельным показаниям. Обследование включает:
— физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки в зеркалах, пробу Шиллера;
— цитологическое исследование поверхностного соскоба, биопсия;
— лабораторные исследования;
— кольпоскопию;
— рентгенографию органов грудной клетки;
— УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;
— компьютерную томографию таза.
Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.
Каковы общие принципы лечения?
Операция и лучевая терапия — равноэффективные методы лечения больных ранними стадиями РШМ с небольшими опухолями. У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища. Лечение в пределах каждой стадии РШМ в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки.
Какие существуют варианты лечения РШМ?
1. Хирургическое лечение (операция).
2. Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия):
— хирургическое лечение с последующей дистанционной терапией (в режиме классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58-62 Гр);
— предоперационная лучевая терапия по ускоренной методике:
а) дистанционная гамма-терапия биаксиальным качанием на полость малого таза 5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр, что по РБЭ соответствует 38 Гр в пересчете на классическое фракционирование дозы в точках А и В.
б) дистанционная гамма-терапия подвижным методом по 5 Гр 4 фракции и 1 сеанс внутриполостной гамма-терапии СОД 10 Гр, что по РБЭ соответствует поглощенной дозе в точке А — 50 Гр и в точке В — 34 Гр.
— предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58-62 Гр.
3. Лучевая терапия. Сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе.
Каковы стандартизированные подходы в лечении рака шейки матки?
РШМ0 стадии. Для оценки степени инвазии до начала лечения больных с 0 стадией РШМ необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией опухоли или конусовидной биопсии радиоволновым методом. Эти мероприятия позволяют определить соответствие результатов цитограммы с шейки матки и прицельной биопсии. При диагностике РШМ 0 стадии выполняют конизацию шейки матки (электроконизация, радиоволновая, лазерная и ножевая конизация). У больных пострепродуктивного возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками. У незначительного числа больных с противопоказаниями к выполнению любых по объему оперативных вмешательств (функционально неоперабельные больные) можно про- водить внутриполостную лучевую терапию.
IA стадии РШМ. Степень инвазии опухоли у больных РШМ IA стадии оценивается в ходе морфологического исследования материала, полученного при конизации. При инвазии менее 3 мм, отсутствии опухоли в крае резекции без прорастания в кровеносные и лимфати-
ческие сосуды больным, желающим сохранить детородную функцию, возможно выполнение конизации шейки матки. Больным репродуктивного возраста в этом случае выполняют экстирпацию матки; в пост- менопаузальном периоде производят экстирпацию матки с придатками (лимфаденэктомию обычно не проводят).
Из-за высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (во время операции определяется в 10\% случаев) у пациенток с инвазией опухоли от 3 до 5 мм показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. Этот же объем операции выполняют у больных с неизвестной глубиной инвазии опухоли или с наличием опухолевых клеток в краях резекции после конизации шейки матки.
У больных с инвазией опухоли менее 3 мм проведение лучевой терапии ограничивают внутриполостной лучевой терапией, дистанционного облучения не требуется. При большей глубине инвазии выполняют сочетанную лучевую терапию. Лучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения у функционально неоперабельных больных.
РШМ IB — IIA стадии. Выбор метода лечения больных с IB-IIA стадиями РШМ обусловливается общесоматическим статусом пациентки и размером опухоли. В целом результаты оперативного лечения (в объеме экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией) и лучевой терапии у больных с малым объемом опухоли (менее 6 см) идентичны. При этом уровень 5-летней безрецидивной выживаемости составляет
от 85 до 90\%.
У больных РШМ IIA стадии при первичных плоскоклеточных опухолях более 6 см с распространением на цервикальный канал или при опухолях железистого строения (аденокарциномах) целесообразно проведение комбинированного лечения (хирургическое и лучевое в различных сочетаниях).
РШМIIB-IVA стадии. Программы лечения больных РШМ IIB-IVA стадии, как правило, не предполагают оперативных вмешательств. Вместе с тем в значительном числе случаев именно во время операции окончательно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса, что накладывает отпечаток на характер дальнейшего лечения. Результаты исследований в группе больных раком шейки матки IIB-IIIB стадии РШМ свидетельствуют, что местная распространенность опухоли является существенным фактором прогноза течения заболевания и выбора тактики лечения. Показано, что общая выживаемость больных лучше в группе с односторонним
распространением опухоли на параметрий или стенку таза, чем при двустороннем распространении, и лучше, чем при вовлечении нижней трети влагалища.
Если во время операции выявляется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов, то после выполнения лим- фаденэктомии проводят лучевую терапию на пораженные группы лимфатических узлов.
РШМ IVB стадии и рецидив. В настоящее время нет метода, который бы мог обеспечить существенный результат паллиативного лечения этой категории больных. Сочетанная лучевая терапия может использоваться у больных IVB стадии для уменьшения размеров первичной опухоли и купирования проявлений заболевания, обусловленных сдавлением опухолью мочеточников. У больных срецидивом РШМ, особенно у тех, кто не получал лучевую терапию, проведение сочетанной лучевой терапии в случае ограниченного рецидива может обеспечить 5-летнюю выживаемость на уровне 40-50\%.
В случае диссеминации опухоли химиотерапия возможна в сочетании с лучевой терапией (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Основные подходы к лечению рака шейки матки
|
Стадия 0 |
«Стандарт»: — конизация шейки матки Индивидуализированно: — экстирпация матки с придатками (пострепродуктивный возраст и распространение опухоли до внутреннего зева); — внутриполостная лучевая терапия (у функционально неоперабельных больных). |
|
Стадия IA1 |
«Стандарт». A. Хирургическое лечение: — конизация шейки матки (у больных в пременопаузе и желающих сохранить детородную функцию); — экстирпация матки (у больных в пременопаузе); — экстирпация матки с придатками (у больных в постменопаузе). B. Внутриполостная лучевая терапия |
|
Стадия IA2 |
«Стандарт»: — хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия); — сочетанная лучевая терапия |
Окончание таблицы 8.2
|
IB-IIA стадии |
«Стандарт»: — хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия); 0 — сочетанная лучевая терапия ? радиомодификация. Индивидуализированно: ? адъювантная лучевая терапия + операция ? послеоперационная лучевая терапия ? радиомодификация (у больных с первичным размером опухоли более 6 см или опухолью железистого строения) |
|
Стадии IIB-IVA |
«Стандарт»: — сочетанная лучевая терапия с радиомодификацией Исследовательский метод лечения: — сочетанная лучевая терапия с последующей химиотерапией |
|
Стадия IVB и рецидив |
Индивидуализированно: — сочетанная лучевая терапия с радиомодификацией; — эвисцерация органов малого таза; — паллиативная лучевая терапия с радиомодификацией. Исследовательский метод лечения: — химиотерапия как самостоятельный метод |
В чем заключается профилактика рака шейки матки?
Профилактика рака шейки матки включает:
— профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20 летнего возраста, включая цитологический скрининг;
— диспансеризацию женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.