Какова терапия при первичной аменорее с задержкой полового развития?
При первичной аменорее с задержкой полового развития лечение на первом этапе направлено на формирование женского фенотипа. Для индукции менструации назначают двухили трех-фазные препараты для заместительной гормонотерапии (ЗГТ) до возраста менопаузы (50 лет), что оказывает также лечебный и профилактический эффект на ЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы. Для восстановления репродуктивной функции назначают препараты Гн-РГ в пульсовом режиме или стимуляцию овуляции препаратами гонадотропинов.
Какова терапия при аменорее на фоне потери массы тела?
При аменорее на фоне потери массы тела важную роль играет беседа с больной и объяснение ей причину аменореи — потерю массы тела. Пациентке рекомендуют полноценное питание, витаминотерапию, особенно витамины группы В, С, Е.
При отсутствии лечебного эффекта на фоне восстановления массы тела и витаминотерапии в последующем показана ЗГТ с использованием двухфазных препаратов: дивина (эстрадиола валерат 2 мг в 1 таблетке, эстрадиола валерат 2 мг и медроксипрогестерона ацетат 10 мг в 1 таблетке), климонорм (эстрадиола валерат 2 мг в 1 таблетке, эстрадиола валерат 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг в 1 драже), климен (эстрадиола валерат 2 мг в 1 драже, эстрадиола валерат 2 мг и ципротерона ацетат 1 мг в 1 драже), фемостон 2/10 (эстрадиола валерат 2 мг в 1 таблетке, эстрадиола валерат 2 мг и дидрогестерон 10 мгв 1 таблетке), премелла-цикл (эстрогены коньюгированные 0,625 мг в 1 таблетке, эстрогены коньюгированные 0,625 мг и медроксипрогестерона ацетат 5 мг в 1 таблетке) в течение 2-3 мес. После увеличение размеров матки и М-эхо вместо ЗГТ назначают стимулирующую терапию: кломифен в дозах не более 50-75 мг с 5-9-го дня цикла при контроле роста фолликулов и М-эхо. Как правило, на фоне прибавки массы тела до возрастных нормативов эта терапия очень эффективна.
Каково лечение при психогенной форме аменорее?
При психогенной форме аменореи лечение в первую очередь направлено на ликвидацию стрессового фактора и снижение реакции на него с
помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов. При длительной аменорее (более 3-6 мес.) показано применение низкодозированной ЗГТ. Для восстановления фертильности показана терапия, стимулирующая гипоталамо-гипофизарную систему: агонисты Гн-РГ в пульсовом режиме или препараты ФСГ и ЛГ.
Синдром Шихена (послеродовый гипопитуитаризм) лечат назначением циклической ЗГТ, при этом восстановление менструального цикла наблюдается редко.
В случае аменореи, развившейся после отмены КОК, возможна ЗГТ в течение 2-3 мес.
Каково лечение при гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения?
При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводят агонистами дофамина: бромэргокриптин, парлодел (бромкриптин), достинекс (каберголин), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.
Каково лечение при гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения?
При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами:ХГЧ, профази (человеческий хорионический гонадо- тропин), прегнилом (хорионический гонадотропин), человеческим менопаузальным гонадотропином (ЧМГ), хумегоном (фолликулстимулирующий гомон 75 МЕ и лютеинизирующий гормон 75 МЕ), пергоналом (фолликулстимулирующий гомон 75 МЕ и лютеинизирующий гормон 75 МЕ). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.
Каково лечение при синдроме Каллмана?
При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов
(ЧМГ/ХГЧ).
При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т.д.), необходима их отмена
или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами ЧМГ/ХГЧ.
При гипотиреозе назначают препараты L-тироксина или его комбинации с трийодтиронином.
Какова терапия нормогонадотропной аменореи?
При пороках развития лечение только хирургическое: от восстановления проходимости полового канала до пластических операций.
При аплазии матки показано применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием яйцеклеток женщины и спермы мужа с последующим переносом эмбриона в матку суррогатной матери.
При приобретенныханомалиях(синдромАшермана. туберкулезный эндометрит) лечение также хирургическое зондирование, гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструации с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером с последующим назначением циклической гормонотерапии в течение 3 мес.
При надпочечниковой гиперандрогении после исключения опухоли гипофиза и надпочечников проводят лечение глюкокортикоидами (преднизолон, метипред (метилпреднизолон).
Лечение синдрома Штейна-Левенталя (см. гл. 4).
Какова терапия гипергонадотропной аменореи?
При выборе тактики лечения пациенток с гипергонадотропной аменореей необходимо учитывать следующие факторы:
— наличие или отсутствие Y-хромосомы;
— рост больных;
— минеральную плотность костей при денситометрии (остеопения или ОП);
— уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛНПН), триглицеридов;
— психический статус и качество жизни;
— восстановление фертильности
Пациенткам с кариотипом XY необходимо удаление гонад с целью профилактики развития гонадобластомы.
Пациенткам при росте J 140 см проводят стимуляцию роста назначением ЗГТ с помощью рекомбинантного гормона роста. Лечение выполняет эндокринолог-педиатр в течение 6 лет.
При среднем росте формируют женский фенотип с помощью монотерапии «натуральными» эстрогенами; начинают лечение с 12-14 лет, применяя низкие дозы эстрогенов (0,3 мг конъюгированных эстрогенов, 0,5 мг эстрадиола или эстрадиола валерата), в последующем увеличивают дозы эстрогенов наполовину (0,625 мг конъюгированных эстрогенов; 1,0 мг эстрадиола или эстрадиола валерата с обязательным добавлением прогестагенов; возможно также применение двухили трехфазных эстроген-гестагенных комбинированных препаратов для ЗГТ (дивина, фемостон 2/10, климен, климонорм и др.).
При настоятельном желании женщины иметь потомство показано использование современных репродуктивных технологий — донация ооцитов.
Для профилактики метаболических нарушений (остеопении, ОП, атеросклероза и пр.) ЗГТ назначают до возраста менопаузы.
Каково лечение при синдроме истощения яичников?
При синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников необходимо применение ЗГТ половыми гормонами до возраста естественной менопаузы с целью профилактики преждевременного старения и метаболических нарушений. До 40-45 лет целесообразно пназначать двух или трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты или микродозированые КОК. В последующем показано применение монофазной ЗГТ.
Лечение аменореи на фоне первичного и вторичного поликистоза яичников (см. гл. 4).