РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Какое место занимает рак тела матки

в структуре злокачественных новообразований

женских половых органов?

В структуре онкогинекологической патологии рак эндометрия (РЭ), или рак тела матки, составляет от 13,5 до 48\%. За последние 5 лет заболеваемость выросла на 12,2\%.

В каком возрасте чаще встречается рак тела матки?

Наиболее часто рак тела матки встречается в группе женщин 50-60-лет- него возраста (71-73,8\%): 50-59 лет — 36,4\%, 60-69 лет — 37,4\%. Средний возраст больных раком эндометрия — 55-65 лет.

Рак эндометрия относится к гормонально-зависимым опухолям. Факторами риска развития рака эндометрия являются ожирение, диабет, гипертония, малое число родов, поздняя менопауза.

Какие существуют патогенетические варианты заболевания?

Клиническое изучение метаболических нарушений, выявленных в организме больных раком тела матки, и анализ морфологических особенностей рака эндометрия позволили обосновать концепцию о двух основных патогенетических вариантах заболевания.

Первый патогенетический вариант наблюдается у 60-70\% больных раком эндометрия и характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, снижение толерантности к углеводам, бесплодие), которые предшествуют развитию высокодифференцированного рака эндометрия.

Второму патогенетическому варианту рака тела матки, определяемому у 30-40\% больных, свойственны отсутствие эндокриннометаболических расстройств и симптомов гиперэстрогении. Опухоль со сниженной дифференцировкой развивается на фоне атрофического эндометрия.

Какие гистологические типы рака эндометрия существуют?

Выделяют следующие гистологические типы рака эндометрия: аденокарцинома различной степени дифференцировки, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный, светлоклеточный и низкодифференци- рованный рак.

Наиболее часто (до 85-99\%) диагностируется аденокарцинома эндометрия. Высокая степень дифференцировки опухоли отмечается у 35-41,4\% пациенток, умеренная — у 42,9-53\% и низкая — у 12-15,7\%.

Какие направления опухолевого роста существуют?

Макроскопически рак тела матки представляет собой опу-холевое образование, имеющее преимущественно экзофитное (рис. 8.5) или экзофитно-эндофитное (смешанное) распространение. Очень редко отмечается эндофитный рост (рис. 8.6).

Рис. 8.5. Экзофитная форма рака эндометрия

Рис. 8.6. Рак эндометрия с глубокой инвазией в миометрий

Какой путь метастазирования при раке матки является основным?

Основным путем распространения опухолевого процесса при раке тела матки является лимфогенное метастазирование, которое отличается последовательностью и этапностью. В вариантах метастазирования рака тела матки играет роль локализация первичного очага. При его локализации в верхней трети и дне матки чаще поражаются парааортальные, а при расположении в нижней трети — подвздошные лимфоузлы. Вовлечение в опухолевый процесс шейки матки вызывает метастазирование аналогично раку шейки матки.

При прорастании рака эндометрия в мышечный слой матки возможен и гематогенный путь метастазирования, поражаются легкие, печень, кости скелета, головной мозг.

Метастатическое поражение яичников наблюдается в 5,7\% случаев. Такое метастазирование характерно для молодого возраста пациенток (30-39 лет),оно прогрессивно уменьшается в более старших группах. При метастатическом поражении яичников возможно распространение процесса на брюшину и большой сальник, возникновение асцита.

Какие выделяют группы риска?

К группе риска относятся:

— женщины в период установившейся менопаузы, у которых появились кровянистые выделения из половых путей;

— женщины, у которых климактерический период продолжается после 50 лет;

— женщины любого возраста, страдающие гиперпластическими процессами эндометрия (рецидивирующий полипоз, железистая гиперплазия эндометрия);

— женщины с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет), больные гипертонической болезнью. Как и при других видах опухолей, комплексное обследование позволяет поставить правильный диагноз в 96\% случаев.

Какова диагностика рака эндометрия?

Гинекологическое исследование производят так же, как и при подозрении на патологию шейки матки. При осмотре с помощью зеркал определяют состояние шейки матки. Отсутствие выраженной патологии при таком обследовании не означает отсутствия патологии полости матки. При вагинальном исследовании уточняют размеры матки, состояние придатков и околоматочной клетчатки.

Гинекологический осмотр производят так же, как и при подозрении на болезни шейки матки. Отсутствие выраженных изменений при таком обследовании не означает отсутствия рака тела матки.

Для решения этого вопроса необходимо провести некоторые дополнительные инструментальные исследования, доступные врачам поликлиники, одно из которых — получение материала из полости матки для цитологического исследования. Для этого может быть использован шприц Брауна без предварительного расширения цервикального канала. При наличии условий получают вакуум-аспират из полости матки [аспирационная биопсия с помощью пипетки Пайпеля (эндозамплера)]. Материал отсылают на цитологическое или (при получении крошковидного материала) гистологическое исследование с соответствующим направлением, где подробно указывают возраст, состояние менструальной функции, срок последней менструации, характер выделений. Эти сведения влияют на трактовку обнаруженных изменений в полученном материале. Если данные проведенного обследования не позволяют отвергнуть или подтвердить наличие рака эндометрия, больную следует направить на стационарное обследование. При цитологическом

исследовании вакуум-аспирата из полости матки рак эндометрия диагностируют в 83,8-84,9\%.

Цервико-вагинальные мазки позволяют в 60-70\% случаев диагностировать рак эндометрия.

Дополнительные инструментальные исследования заключаются в визуальном или инструментальном (гистероскопия и/или раздельное диагностическое выскабливание) обследовании полости матки и получении материала из полости матки для цитологического или гистологического исследования.

В каком объеме проводят обследование больных с подозрением на рак тела матки?

Комплексное обследование больных включает:

— гинекологический осмотр с обязательным ректовагинальным исследованием;

— взятие мазков для цитологического исследования с шейки матки и цервикального канала для исключения их патологии;

— аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования;

— гистероскопию и гистерографию;

— раздельное выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала;

— клиническую трактовку данных комплексного обследования. Клиническая трактовка данных комплексного обследования больных с подозрением на рак эндометрия должна ответить на ряд вопросов:

— есть рак или нет;

— если рак имеется, то каковы его морфологическое строение и степень распространения;

— при отсутствии данных о наличии злокачественного новообразования в эндометрии следует оценить, является ли данное состояние облигатным предраком или фоновым процессом или оно отражает патологические изменения яичников (дисфункциональные нарушения, гормонально-активные опухоли яичников).

Какие клинические симптомы характерны для рака эндометрия?

Наиболее ранними симптомами рака эндометрия являются жидкие водянистые бели нередко с примесью крови и зуд наружных половых органов.

Какие существуют классификации рака тела матки?

С целью определения распространенности рака тела матки используют «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997). Определение категорий T, N и M соответствует ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.3).

Распределение больных с впервые в жизни установленным диагнозом по стадиям было следующим: I-II стадии — 72,2\%, III стадия — 15,7\%. При профилактических осмотрах выявляется около 9\% больных.

Каковы правила классификации?

Классификация применима только для рака тела матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистологическая дифференцировка. Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании. Для оценки категорий T, N и M применяют следующие методы:

T категории — физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию;

N категории — физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;

M категории — физикальный осмотр и методы визуализации.

Какие лимфатические узлы относятся к регионарным?

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.

Таблица 8.3. TNM Клиническая классификация

TNM, категории	FIGO, стадии	Клинические и патоморфологические признаки
TX	—	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определяется
Tis	0	Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
T1	I	Опухоль ограничена телом матки
	IA	Опухоль ограничена эндометрием

Окончание таблицы 8.3

TNM, категории	FIGO, стадии	Клинические и патоморфологические признаки
T1b	IB	Опухоль распространяется не менее чем наполовину миометрия
T1c	IC	Опухоль распространяется более чем наполовину миометрия
T2	II	Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки
T2a	IIA	Вовлечены только эндоцервикальные железы
T2b	IIB	Инвазия стромы шейки
T3 и/или N1	III	Местное и/или регионарное распространение как в T3a, b, N1 и FIGO IIIA,B,C ниже
T3a	IIIA	Опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах
T3b	IIIB	Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы)
N1	IIIC	Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы
T4	IVA	Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки*
M1	IVB	Отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозу таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых)

Примечание: * — присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4

Что включает стадирование?

Стадирование включает обязательный объем обследований и исследования, выполняемые по отдельным показаниям:

— физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами, вакуум-аспирация, раздельное диагности- ческое выскабливание эндометрия тела матки и цервикального канала под контролем гистероскопии;

— рентгенографию органов грудной клетки;

— УЗИ органов малого таза (вагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

— компьютерную томографию таза.

Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Каковы принципы терапии рака тела матки?

Преимущественное число больных раком тела матки выявляют на стадиях заболевания, когда возможно проведение радикального лечения.

Основные методы лечения рака тела матки — хирургическое вмешательство, гормональная терапия, лучевая терапия или их сочетание.

Хирургическое лечение является наиболее распространенным при лечении рака тела матки. Выбор рациональной хирургической тактики во многом обусловлен особенностями местно-регионарного распространения опухоли эндометрия и степенью ее дифференцировки.

Гормональная терапия рака тела матки. Лечение синтетическими прогестинами было успешно начато при метастазах, а затем применено в качестве звена комплексного лечения первичного рака тела матки. Уникальность прогестинотерапии (оксипрогестерона капронат, депо-провера, провера) состоит не столько в деструкции опухоли, сколько в повышении дифференцировки опухолевых клеток и возможности нормализации измененного эндометрия.

Гормонотерапию рака тела матки проводят по одной из программ:

— предоперационная гормонотерапия;

— послеоперационная гормонотерапия (продолжительность ее зависит от стадии заболевания);

— гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференцированной аденокарциномы у молодых женщин.

Лучевую терапию при раке эндометрия применяют примерно у 50\% заболевших. Аденокарцинома тела матки является опухолью средней степени чувствительности к облучению.

По результатам гистологического исследования удаленных препаратов определяют тактику дальнейшего ведения больных.

Показаниями к послеоперационной лучевой терапии являются поражение миометрия более чем на S и локализация опухоли (или ее распространение) в области перешейка и шейки матки .

При невозможности хирургического лечения может быть выполнена лучевая кастрация.

Таким образом, лучевую терапию рака тела матки можно проводить:

— в предоперационном периоде (внутриполостное облучение);

— в послеоперационном периоде:

— дистанционная лучевая терапия;

— дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной;

— лучевая кастрация.

Каковы принципы лечения в зависимости от стадии заболевания?

Наилучшие результаты в лечении больных начальными стадиями РЭ получены при использовании двух стандартных методов — хирургического (экстирпация матки с придатками) и комбинированного (хирургического и лучевой терапии). Пациентки с регионарными и отдаленными метастазами редко могут быть вылечены, в некоторых случаях удовлетворительных результатов можно добиться проведением стандартной гормонотерапии (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Основные подходы к лечению рака эндометрия

I -IIA стадии	«Стандарт»: — экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия; — тэкстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + послеоперационная лучевая терапия. Индивидуализировано: — сочетанная лучевая терапия (функционально неоперабельные больные).
IIB-III стадии	«Стандарт»: — экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + послеоперационная лучевая терапия; — неоадъювантная лучевая терапия + экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия ? послеоперационная лучевая терапия; — экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия. Индивидуализировано: — сочетанная лучевая терапия (функционально неоперабельные больные) + гормонотерапия
IV стадия и рецидив	— сочетанная лучевая терапия + гормонотерапия; — паллиативная лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия; — химиотерапия + гормонотерапия; — гормонотерапия.

I-IIA стадии РЭ. Выполнением экстирпации матки с придатками и лимфаден-эктомией возможно ограничиться в лечении больных IA-IB стадиями с высокоили умеренно дифференцированной опухолью, распространяющейся до S толщины миометрия, без признаков инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды, локализованной в верхней трети тела матки.

Послеоперационную лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования (даже при отсутствии признаков поражения регионарных лимфатических узлов) проводят при низкой дифференцировке опухоли, распространении в толщу миометрия более чем на S при инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды или при положительных цитологических исследованиях смывов из брюшной полости. Несмотря на то что проведение адъювантной лучевой терапии значительно снижает число местных рецидивов, общая продолжительность жизни достоверно не изменяется.

IIB-III стадии РЭ. Лечение больных с IIB-III стадиями РЭ, как правило, комбинированное, осуществляется путем проведения оперативного вмешательства и лучевой терапии в различных комбинациях. Необходимым этапом операции является лимфаденэктомия (в том числе и парааортальная), позволяющая оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

У функционально неоперабельных больных возможно проведение сочетанной лучевой терапии, при необходимости — в сочетании с гормонотерапией.

IV стадия и рецидив РЭ. Лечение пациенток с IV стадией рака эндометрия заключается в проведении сочетанной лучевой терапии, паллиативной радиотерапии при выраженных болевых ощущениях, обусловленных метастатическим поражением костей. При наличии отдаленных метастазов назначают гормонотерапию, что определяет возможность достижения объективного ответа у 15-30\% больных и увеличения продолжительности жизни.

Какова профилактика рака эндометрия?

Профилактика рака эндометрия включает:

— профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20-летнего возраста;

— выделение групп повышенного риска (с гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом) — обязательный цитологический контроль состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки (с использованием пипетки Пайпеля).