Что называется бесплодным браком?
Бесплодный брак — отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.
Каковы популяционные данные?
В мире 60-80 млн бесплодных пар. По данным различных авторов, частота бесплодных браков в России колеблется от 10-15 до 18-20\%.
Какова частота бесплодия в браке?
Частота бесплодия в браке в различных регионах мира колеблется в пределах от 5 до 50\%, в том числе первичное бесплодие — от 2 до 32\%.
В зависимости от возраста частота бесплодия в 30 лет составляет 7\%, в 35 лет — 11\%, в 40 лет — 33\%, в 45 лет — 87\%.
Мужское бесплодие составляет 31\%, женское — 34\%, сочетанные факторы — 25\%, по неизвестной причине — 10\%.
Какие существуют женские факторы бесплодия?
— Трубный фактор (проходимость и сократительная способность).
— Перитонеальный фактор (перитубарные спайки, препятствующие транспорту гамет).
— Эндокринный фактор (ановуляция вследствие нарушения гипот аламо-гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний).
— Маточный фактор (патологические состояния эндометрия и пороки развития матки).
— Шеечный фактор (анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели).
Какая существует классификация женского бесплодия в браке?
Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.
Что такое первичное бесплодие?
Первичное бесплодие — бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.
Что такое вторичное бесплодие?
Вторичное бесплодие — бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение года регулярной половой жизни без предохранения.
Что такое абсолютное женское бесплодие?
Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов.
Какие известны причины женского бесплодия?
Принято различать следующие причины женского бесплодия:
— расстройства овуляции — 35-40\%;
— трубно-перитониальные — 20-40\%;
— различные гинекологические заболевания — 15-25\%;
— иммунологические причины — 2\%.
Выделение этих групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием (10\%), причину которого применяемыми методами исследования установить не удается. Вместе с тем использование современных методов диагностики и технологий позволило снизить частоту «необъяснимого» бесплодия с 7,6 до 4,8\%.
11.4.1. Эндокринное бесплодие
Что такое эндокринное бесплодие?
Эндокринное бесплодие — бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4
до 40\%.
Каковы виды эндокринного бесплодия?
Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:
— ановуляция;
— недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла;
— синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФсиндром).
Как характеризуется ановуляция как один из видов эндокринного бесплодия?
Ановуляция — патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, послеродовый нейроэндокринный синдром.
Какова характеристика недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия?
НЛФ — нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.
Каковы патогенетические механизмы НЛФ?
Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных
труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.
Каковы основные причины НЛФ?
Причинами НЛФ являются:
— дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции. При НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.
— -ЭНД блокируют пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, -ЭНД, -липопротеина;
— гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;
— функциональная гиперпролактинемия;
— затяжной воспалительный процесс в придатках матки;
— патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;
— гипоили гипертиреоз.
Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?
Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.
Каковы причины ЛНФ-синдрома?
Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.
Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?
Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерны:
— нерегулярные менструации;
— менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;
— меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.
11.4.2. Трубное и перитонеальное бесплодие
Какова частота трубного бесплодия?
Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 30-74\%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах — от 9,2 до 34\%.
Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?
Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Каждый из трех анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.
Важнейшими механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.
Каковы трубно-перитонеальные факторы бесплодия?
Выделяют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:
— нарушения функции маточных труб;
— органические поражения маточных труб;
— перитонеальная форма бесплодия.
Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?
К нарушению функции маточных труб приводят: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов (особенно их соотношения) и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2.
Каковы причины органических поражений маточных труб?
Причинами могут быть:
— воспалительные заболевания половых органов, пельвиоили разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэкто- мией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб);
— послеродовые осложнения — воспалительные и травматические;
— полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.
Что является причиной развития перитонеального бесплодия?
Перитонеальное бесплодие развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.
Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?
1. Воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза.
2. Внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит (в том числе при заболеваниях органов брюшной полости).
3. Операции на органах брюшной полости и малого таза.
Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?
В анамнезе — указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, альгодисменорея.
Среди специальных методов исследования применяют лапароскопию, тубоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование.
Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?
Важную роль играют данные анамнеза: перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: гистеросальпингография (ГСГ), гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия.
В диагностике наиболее важны:
1) данные лапароскопии:
— при I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживают пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников;
— при III и IV степени в патологический процесс вовлекаются матка, кишечник и сальник;
2) данные ГСГ: проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение маточных труб, наличие четко ограниченных осумкованных полостей;
11.4.3. Гинекологические заболевания как причина бесплодия
Какие еще гинекологические заболевания могут явиться причиной бесплодия?
Начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии (лечение данных заболеваний см. в главах 5, 6, 7), внутриматочные синехии.
Каковы причины маточной формы бесплодия?
Причинами данной формы бесплодия могут быть многократные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, после- родовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии.
Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?
Диагностика включает:
— субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;
— тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;
— гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);
— гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий);
— гистероскопию (подтверждение наличия синехий).
Какие существуют методы лечения?
При маточной форме бесплодия проводят разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу после окончания очередной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 3 менструальных цикла с последующей контрольной ГСГ.
Каков прогноз?
Прогноз при маточной форме бесплодия довольно сложный и зависит от глубины и степени поражения базального слоя эндометрия.
11.4.4. Иммунологические факторы бесплодия
Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?
Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2\%. Это бесплодие связано с образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.
Каковы основные реакции?
Основными реакциями антиспермального иммунитета являются образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно образуются антитела в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета.
Что такое психогенные факторы бесплодия?
Психогенные факторы бесплодия — это прежде всего различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.
11.4.5. Обследование бесплодных женщин
Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?
Поскольку 40-50\% бесплодных браков — результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.
1. Обязательное обследование:
— анамнез;
— осмотр;
— трехмесячный график базальной температуры;
— гистеросальпингография;
— УЗИ.
2. Обследование по показаниям:
— гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон);
— лапароскопия, гистероскопия;
— посткоитальный тест;
— СТЗ.
Каковы основные задачи анамнеза?
Сбор анамнеза позволяет установить:
— число и исходы предыдущих беременностей;
— продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
— используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
— системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников;
— медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции;
— операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников);
— воспалительные процессы в органах малого таза;
— выделения из молочных желез;
— производственные факторы и окружающая среда;
— наследственные заболевания с учетом родственников 1-й и 2-й степени родства;
— менструальный и овуляторный анамнез;
— нарушения половой функции (диспареуния).
Что включает объективное обследование?
Объективное обследование включает определение следующих параметров:
— длина и масса тела, индекс массы тела, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата;
— наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи;
— обследование систем организма, измерение АД;
— рентгенограмма черепа и турецкого седла;
— глазное дно и поле зрения;
— данные гинекологического исследования.
Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?
Для определения овуляции проводят:
— эхографическое исследование в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула;
— определение уровня прогестерона в плазме в середине второй фазы цикла;
— определение толщины эндометрия при эхографии в середине цикла и за 2-4 дня до менструации;
— гистеросальпингографию на 6-7-й день менструального цикла;
— посткоитальный тест на 12-14-й день цикла;
— биопсию эндометрия в предменструальный период.
11.4.6. Мужское бесплодие
Что такое мужское бесплодие?
Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное — нарушением выделения спермы.
Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоида продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.
Какова частота мужского бесплодия?
Частота мужского бесплодия достигает 40\%, а в сочетании с бесплодием жены — 25\%.
Каковы мужские факторы бесплодия?
Мужские факторы бесплодия следующие:
— аспермия (отсутствие эякулята);
— азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята);
— некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов);
— астенозооспермия (через 60 мин после эякуляции подвижных сперматозоидов менее 25\%);
— олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл);
— тератозооспермия (менее 50\% нормальных сперматозоидов);
— расстройства эякуляции (запоздалая, преждевременная, ретроградная).
Какие особенности анамнеза
позволяют предположить связь бесплодия
с мужскими факторами?
— эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка;
— травмы мошонки;
— гонорея или другие заболевания, передаваемые половым путем;
— токсины или радиация;
— нарушения эрекции и/или эякуляции.
11.4.7. Методы лечения бесплодия
Каковы цель и принципы лечения бесплодия в браке?
Целью лечения бесплодия является восстановление репродуктивной функции.
Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.
Что относится к современным методам лечения бесплодия?
К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы вспомога- тельных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.
Каков алгоритм лечения бесплодия?
Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами бесплодия.
Таблица 11.3. Подходы к лечению бесплодия
|
Трубно-перитонеальное бесплодие |
Микрохирургическое, ЭКО/ПЭ |
|
Эндометриоз в зависимости от локализации |
Хирургическое + подавление овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии |
|
Маточная форма |
Хирургическое |
|
Эндокринная форма |
Индукция овуляции |
|
Нарушение качества цервикальной слизи |
Вспомогательные репродуктивные технологии (ИОСМ, ИОСД) |
|
Бесплодие неясного генеза |
Вспомогательные репродуктивные технологии |
На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургичес- кого лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводят и коагуляцию очагов эндометриоза.
Если в течение 1 года после выполненной операции беременность не наступила, применяют вспомогательные репродуктивные технологии.
Наиболее распространенными из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.
К настоящему времени доказана низкая эффективность многих ранее применявшихся для лечения бесплодия процедур, таких как длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазертерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.
Каковы показания к индукции овуляции гонадотропными препаратами?
1. При ановуляторном бесплодии:
— гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
— гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3-4 циклов лечения кломифен-цитратом).
2. При искусственной инсеминации:
— при мужском факторе;
— при шеечном факторе;
— при бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I-III стадия).
3. При переносе гамет в маточную трубу.
4. При экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов.
Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?
Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:
— антигормоны;
— гонадотропины;
— гонадолиберин.
Таблица 11.2. Лекарственное лечение женщин с эндокринным бесплодием
Окончание таблицы 11.2
Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?
При нарушении созревания и/или освобождении яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.
Кломифен-цитрат относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е2 на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза, поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е2 в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75-80\%) и беременности (45-50\%).
Гонадотропные препараты — человеческие менопаузальные гонадотропины (пергонал, хумегон, меногон), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ) и непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, т. е. замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность — 80-90\%.
Гонадолиберин стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин при помощи аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).
При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников) на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат.
При отсутствии беременности после 3 циклов лечения кломифенцитратом переходят к более эффективным препаратам гонадотроп- ных гормонов — хумегону, пергоналу, «чистому» ФСГ (например,
пурегон-рекомбинантный ФСГ, метродин-ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила).
Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.
При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза, назначают агонисты дофамина, чаще всего бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.
Ниже приведены схема индукции овуляции кломифен-цитратом и схема индукции овуляции гонадотропными препаратами (рис. 11.1, 11.2).
При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных техно- логий, чаще всего экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов.
Рис. 11.1. Схема индукции овуляции кломифен-цитратом
Рис. 11.2. Индукция овуляции гонадотропными препаратами
Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?
1. Лапароскопия, лапаротомия:
— адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;
— коагуляция очагов эндометриоза;
— миомэктомия;
— цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.
2. Гистероскопия:
— адгезиолизис;
— миомэктомия, полипэктомия;
— коагуляция очагов эндометриоза;
— трансцервикальная реканализация труб.
3. Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопического контроля).
Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), а при их неэффективности (отсутствие беременности) — в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступ- ления беременности с частотой не меньшей, а в ряде случаев даже большей, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.
Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?
ВРТ — манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован наме- ренно, поскольку бесплодие является не болезнью, а только ее следствием.
Что относится к ВРТ?
К ВРТ относятся:
1) инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД);
2) экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО) — англ. in vitro fertilization & embryo transfer (IVF-ET);
3) перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы (англ. Gamete intrafallopian transfer — GIFT);
4) перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы (англ. Zygot intrafallopian transfer — ZIFT);
5) перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза;
6) получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка;
7) оплодотворение яйцеклетки посредством:
— введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцеклетки;
— интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (англ. Intracytoplasmic sperm injection — ICSI).
Что такое искусственная инсеминация?
Искусственная инсеминация — это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в I фазу менструального цикла.
Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным пока- заниям, потерял способность к спермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 ?С (азот является лучшей средой для хранения спермы).
Каковы показания к ИСМ у мужчин?
Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.
Каковы показания к ИСМ у женщин?
Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.
Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.
Каковы методы введения спермы применяют?
В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт — образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используют введение спермы в матку, для чего применяют специальные катетеры.
Каковы показания к ИСД?
Абсолютным показанием является азооспермия мужа. Относительные показания:
— олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;
— несовместимость супругов по резус-фактору;
— заболевания мужа, передающиеся потомству.
Какие известны противопоказания к ИСД и ИСМ?
Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.
Какое обследование проводят перед ИСМ и ИСД?
Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.
Какие этапы проводят при ИСМ?
Первым этапом является стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляцию проводят по обычной схеме, используют кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.
Введение спермы. Сперму вводят 3 раза через 18, 36 и 56 ч после введе- ния овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа; иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.
Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?
ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение 3 последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых 3 циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.
Как часто наступает беременность?
Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40\%.
11.4.8. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку
Каковы показания к ЭКО?
Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.
Относительные показания:
— консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года;
— эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.;
— бесплодие неясного генеза;
— иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.
Какое обследование проводят перед ЭКО?
Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла определяют «фолликулярный резерв» -ФСГ. Повышение его уровня более 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».
При отборе пациентов проводят тщательное обследование для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекомендуется их удаление как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.
Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?
Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.
Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:
1) подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза;
2) стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов;
3) забор ооцитов путем пункции яичников через своды влагалища под УЗ-контролем;
4) оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров;
5) ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Переносят не менее 3-4 эмбрионов — так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируют 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных удаляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов);
6) гормональная поддержка лютеиновой фазы.
Какими препаратами проводят десенситизацию гипофиза?
Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГн-РГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжают до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе.
Какова методика стимуляции суперовуляции?
Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ — пурегона и высокоочищенного препарата ФСГ — метродина. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В
качестве овуляторной дозы гонадотропина вводят препарат, содержащий в основном ЛГ — хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон).
Как вводят препараты ФСГ?
Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 единиц гормона, до 14-го дня цикла. Дозу определяют гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-ЭХО.
Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?
Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е2 в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводят разрешающую дозу ХГЧ 10 000 ЕД (хорагон, профази, прегнил).
На каком основании устанавливают диагноз беременности?
Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГЧ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).
Какова эффективность ЭКО?
Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60\%. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15\%, внематочной беременности — 6\%, самопроизвольное прерывание беременности — до 29\%.