ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса. т.е. быстро возникающими нарушениями, прежде всего экскреторных функций почек. Эти нарушения, в первую очередь экскреторных функций почек, являются следствием остро возникшего нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции у пациентов на фоне обширных хирургических вмешательств и других ятрогенных воздействий. В большинстве случаев возможно обратное развитие ОПН.

Классификация

Преренальная ОПН возникает при нарушении притока крови к почкам.

Ренальная ОПН характеризуется нарушением функций почек на уровне их паренхимы.

Постренальная ОПН возникает при внутриили внепочечной обструкции мочевых путей.

Этиология и патогенез

Преренальная ОПН возникает вследствие изменения кровотока в почечных артериях и снижения вследствие этого ОЦК у больных с тяжелыми заболеваниями ССС (кардиогенный шок, жизнеугрожа-ющие аритмии, тампонада сердца, сердечная недостаточность), при массивных кровотечениях (в том числе акушерских). Системная вазо-дилатация при эндотоксическом шоке у больных сепсисом, анафилактический шок, обезвоживание организма, хронические заболевания печени, сопровождающиеся развитием гепаторенального синдрома (цирроз, резекция печени, холестаз), тяжелый панкреатит, перитонит могут привести к развитию преренальной ОПН.

Ренальная ОПН связана с ишемическим, токсическим или другим (васкулиты, тромбозы почечных сосудов) поражением почек. Ишемия почек может быть обусловлена теми же причинами, что и пререналь-ная ОПН. Токсическое поражение паренхимы почек развивается при экзогенной интоксикации промышленными и бытовыми ядами, солями тяжелых металлов, органическими растворителями, нефроток-сическими антибиотиками, при укусах ядовитых змей и насекомых. Массивное поражение мышечной ткани (рабдомиолиз) травматического (синдром длительного сдавления) и нетравматического (тяжелая физическая работа, тепловой удар, электролитные нарушения) характера; инфекции (болезнь легионеров, грипп) и прямое токсическое (алкоголь) поражение мышц могут привести к развитию ренальной ОПН. Заболевания почек воспалительного характера, поражения почечных сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани, тромбозах артерий или вен, расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, травмы почек также рассматривают в качестве этиологических факторов данного варианта ОПН.

Постренальная ОПН развивается вследствие внепочечной (окклюзия мочеиспускательного канала и/или мочеточника, опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов малого таза) или внутрипочечной (гиперкальциурия, обструкция кристаллами мочевой кислоты, щавелевой кислоты) обструкции.

Схематично патогенез преренатальной ОПН можно представить следующим образом:

При резко выраженной и/или длительной гипоперфузии почечной ткани компенсаторные возможности организма недостаточны, развивается дисбаланс в сторону афферентной вазоконстрикции с ишемией коркового слоя почки и снижением СКФ.

Ренальная ОПН

Патогенез связан с этиологическим фактором. При ишемическом варианте ОПН происходит уменьшение СКФ вследствие снижения скорости ультрафильтрации из-за снижения почечного кровотока, обструкции канальцев клеточными цилиндрами и детритом и частично вследствие ретроградного тока клубочкового фильтрата через поврежденный канальцевый эпителий.

Нефротоксический вариант ренальной ОПН развивается вследствие почечной вазоконстрикции, ведущей к нарушению микроциркуляции почки.

Постренальная ОПН возникает вследствие обструкции мочевых путей ниже устья мочеточника. Обструкция на пути оттока мочи приводит к усилению почечного кровотока, который сменяется вазоконс-трикцией и снижением СКФ.

Клинические проявления

В течении ОПН выделяют четыре стадии: начальную, олигури-ческую (азотемическую), восстановления диуреза (полиурическую) и полного восстановления функций почек (возможно не всегда). Начальная стадия не имеет характерных проявлений и зависит от этиологии ОПН. В олигурической стадии уже в первые сутки обнаруживают резкое снижение диуреза (олигурия или анурия). Появляются нарастающие признаки острой уремии – адинамия, тошнота, рвота, боли в животе, гепатомегалия. Быстро нарастают азотемия, ацидоз, гипергидратация и электролитные нарушения с мышечными подергиваниями, сонливостью, усиливается одышка вследствие ацидоза и начинающегося отёка лёгких. Развивающаяся при ОПН гиперкали-емия приводит к нарушениям сердечного ритма сердца и может быть причиной внезапной сердечной смерти вследствие остро возникшей полной поперечной блокады или жизнеугрожающих аритмий.

Олигурическая стадия сменяется фазой восстановления диуреза, которая обычно начинается через 7-10 дней – появляется полиурия. По мере снижения выраженности азотемии и восстановления гомеос-таза отмечают клиническое улучшение.

При полиурии возможно развитие гипотонии (вследствие гипона-триемии) и ишемических изменений ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т,

депрессия сегмента ST и экстрасистолия), причиной которых является гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л). В фазе восстановления диуреза часто присоединяется инфекция.

Полное восстановление гомеостаза проявляется нормализацией содержания в крови азотистых шлаков, электролитов. Этот период продолжается 6-12 мес. При необратимом повреждении нефронов полного восстановления функций почек не происходит и развивается ХПН.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Анализ мочи: относительная плотность мочи при преренальной ОПН нормальная (выше 1,018); с самого начала ренальной ОПН обнаруживают снижение относительной плотности мочи. При микроскопическом исследовании мочевой осадок при преренальной или постренальной ОПН скуден. Эритроциты в большом количестве обнаруживают при травме, мочекаменной болезни, инфекции или опухоли. Лейкоцитурия может быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевы-водящих путей. Эозинофилы в моче наблюдают у 95\% больных острым аллергическим (в том числе лекарственным) интерстициальным нефритом. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь указывают на гемоглобинурию или миоглобинурию. Посев мочи, учитывая большую склонность этих больных к мочевой инфекции, проводят во всех случаях ОПН.

Общий анализ крови: лейкоцитоз может быть проявлением основного этиологического фактора, приведшего к развитию ОПН (сепсис, интеркуррентная инфекция), а также лейкоцитоз характерен для оли-гурической стадии. Анемия часто сопутствует и сохраняется во все периоды ОПН.

Биохимическое исследование крови: повышение содержания креа-тинина в сыворотке крови, гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки крови более 5,5 ммоль/л), гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки менее 135 ммоль/л), гиперфосфатемия (концентрация фосфата более 5,5 мг), гипокальциемия (концентрация кальция менее 8,5 мг) или гиперкальциемия (концентрация кальция более 10,5 мг) при ОПН, обусловленной острым некрозом скелетных мышц; метаболический ацидоз (рН артериальной крови менее 7,35), чаще при состояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции; снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренса креатинина.

ЭКГ: с целью выявления нарушений сердечного ритма и ишеми-ческих изменений.

УЗИ: для определения размеров, положения почек, расширения чашечно-лоханочной системы, выявления опухоли, кист, абсцесса почек, нефролитиаза, а также другой патологии брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства. Кроме того, при УЗИ визуализируется мочевой пузырь, и можно оценить степень его опорожнения при подозрении на обструкцию. При хронических заболеваниях почек возрастает эхогенность коры почек и стирается четкая дифференциация между корковым и мозговым веществом.

КТ, МРТ: с целью выявления возможной обструкции мочевыводя-щих путей.

УЗИ в допплеровском режиме: позволяет исследовать кровоток во внепочечных и крупных почечных сосудах. Индекс сопротивления, на который оказывает влияние сопротивление току крови через мелкие почечные артерии, представляет собой отношение пиковой скорости кровотока к диастолической. Повышение этого показателя можно наблюдать при многих заболеваниях, включая ОПН и реакцию отторжения почечного трансплантата. Значительный стеноз почечной артерии вызывает ослабление и замедление кровотока по внутрипочечным сосудам. Можно выявить тромбоз почечной вены, вызывающий нарушение артериального кровотока и увеличение почек.

Артериография: при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты.

Радиоизотопное динамическое сканирование почек: для оценки степени почечной перфузии и наличия обструктивной уропатии.

Биопсия почек: проводится в случаях исключения преренального и ренального вариантаов ОПН.

Противопоказаниями к проведению биопсии почек являются: нарушения свертывания крови (тенденция к кровоточивости, тром-боцитопения, лечение антикоагулянтами), неспособность больного вступать в контакт (кома, психоз), тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, наличие единственной функционирующей почки, первично или вторично сморщенные почки.

Дифференциальный диагноз проводят с ХПН. При динамическом наблюдении за пациентом в случае ухудшения клинико-лабораторных параметров следует думать о ХПН.

Лечение

Этиологическое

Преренальная ОПН

Восстановление адекватного кровоснабжения ткани почек – коррекция дегидратации, гиповолемии и острой сосудистой недостаточ-

ности путем введения изотонического раствора, 5\% раствора глюкозы под контролем ЦВД, гемотрансфузии (при кровопотере). У пациентов с гепаторенальным синдромом в комплексной терапии показано применение лапароцентеза, в рефрактерных случаях наложение перито-неально-венозных шунтов, трасплантация печени. Ренальная ОПН

Лечение определяется этиологическим фактором. Постренальная ОПН

Основным в лечении является восстановление пассажа мочи.

Патогенетическое

Диета соответствует столу ? 7а по Певзнеру, согласно которому количество белка не превышает 0,6 г/кг с включением в пищевой рацион незаменимых аминокислот. Калорийность 35-50 ккал/кг/сут достигается за счет углеводов (100 г/сут).

Коррекция водно-электролитного обмена:

• объем вводимой жидкости должен быть равен суточной ее потере с учетом количества жидкости, не поддающейся непосредственной оценке (с потом, дыханием 400-500 мл/сут);

• для коррекции гиперволемии диуретики (200-400 мг фуросемида внутривенно);

• при гипонатриемии – ограничение потребления жидкости; при гипернатриемии – гипотонический (0,45\%) раствор хлорида натрия внутривенно;

• при гиперкалиемии (выше 6,5 ммоль/л) вводят внутривенно в течение 2-5 мин 10-30 мл 10\% раствора кальция глюконата под контролем ЭКГ, внутривенные капельные инфузии 10\% раствора глюкозы с инсулином, при рефрактерной к данному лечению гиперкалиемии проводят гемодиализ. При гипокалиемии (обычно в полиурической стадии) возможно введение солей калия;

• при гиперфосфатемии (выше 6 мг\%) – перорально фосфорсвя-зывающие антациды (алюминия гидроокись);

• при метаболическом ацидозе (рН крови 7,2 или концентрация бикарбонатов 15 мэкв/л) вводят внутривенно за 30-45 мин 50- 100 мэкв натрия гидрокарбоната под контролем рН крови и/или концентрации бикарбонатов в крови.

Коррекцию анемии проводят при ОПН, развившейся вследствие кровопотери (гемотрансфузии) или при ее сохранении в фазу восстановления (эритропоэтин).

Методы внепочечного очищения

Гемодиализ и перитонеальный диализ являются основными методами лечения при ОПН в олигоурической стадии и ХПН в терминальной стадии. Оба метода основаны на выведении из крови путем диализа (благодаря созданию осмотического или гидростатического градиента) в диализирующий раствор (предпочтительно бикарбонат-ный) через полупроницаемую мембрану креатинина, мочевой кислоты, электролитов, токсичных «средних молекул» (молекулярная масса от 300 до 5200 Да) и других веществ, которые задерживаются в организме.

Полупроницаемая мембрана при гемодиализе – экстракорпоральная синтетическая мембрана аппарата «искусственная почка» (диализатора). При перитонеальном диализе – это интракорпоральная биологическая мембрана, в качестве которой выступает брюшина, разделяющая кровь и диализирующий раствор (2-2,5 л), вводимый на определенное время в брюшную полость через специальный катетер (для профилактики перитонита) и устанавливающийся в области передней брюшной стенки.

Скорость фильтрации при перитонеальном диализе ниже, чем при гемодиализе, и контролируется частотой смены диализирующего раствора. Обычно диализат находится в брюшной полости 4-6 ч, после чего производят его замену. Перитонеальный диализ имеет важное преимущество перед гемодиализом, так как значительно быстрее «очищает» организм от «средних молекул», с которыми связывают ряд неврологических и эндокринных нарушений, сопровождающих хронический гемодиализ. Перитонеальный диализ получает все большее распространение благодаря возможности достижения более высокого качества жизни, поскольку при нем больной не «прикован» к аппарату «искусственной почки» и может самостоятельно производить смену диализирующего раствора.

Для подключения больного к аппарату «искусственная почка» используют артериовенозные шунты. Скорость и степень очищения организма от «шлаков» в целом зависят от величины кровотока через гемодиализатор и длительностью гемодиализа. Обычно продолжительность одного сеанса диализа составляет от 3,5 до 6 ч.

При ОПН для проведения гемодиализа обычно используют временный сосудистый доступ – проводят катетеризацию бедренной или подключичной артерии.

Противопоказания к гемодиализу и перитонеальному диализу: кровоизлияние в мозг, желудочно-кишечное кровотечение, низкое АД с гемодинамическими нарушениями, злокачественные опухоли, психи-

ческое расстройство. При перитонеальном диализе противопоказанием являются также спаечный процесс брюшной полости и наличие ран на передней брюшной стенке.

Осложнения гемодиализа: тромбозы и инфицирование в области артериовенозного шунта, инфицирование вирусами гепатита В и С, аллергические реакции на материалы трубок и диализной мембраны, диализная деменция, амилоидоз почек.

Осложнениями перитонеального диализа чаще всего являются функциональная недостаточность катетера, реже бактериальный перитонит.

Другие методы экстракорпоральной терапии

Для гемофильтрации используют специальные полупроницаемые мембраны с повышенной проницаемостью, через которые проводится ультрафильтрация жидкой части крови под влиянием гидростатического давления с полным или частичным возмещением ультрафильтрата раствором Рингера. При гемофильтрации адекватно снижать уровень креатинина, мочевой кислоты и мочевины в плазме крови не представляется возможным, однако хорошо контролируется водный баланс и удаляются «средние молекулы». Поэтому гемофильтрацию чаще применяют в сочетании с гемодиализом.

Гемосорбция снижает концентрацию в крови креатинина, мочевой кислоты и «средних молекул», однако практически не выводит мочевину. В связи с этим сочетанное применение гемосорбции и гемодиализа эффективнее каждой из этих процедур в отдельности.

Изолированная ультрафильтрация используется для быстрой коррекции тяжелой гипергидратации (анасарка при рефракторных отёках в связи с нефротическим синдромом или при застойной сердечной недостаточности), а также неконтролируемой артериальной гипертен-зии.

Плазмаферез основан на удалении определенного объема плазмы больного и замене его плазмой донора. Вместе с плазмой извлекаются белки, парапротеины, циркулирующие иммунные комплексы, антитела, медиаторы воспаления, факторы коагуляции.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
yamedik
Добавить комментарий
Adblock
detector