При исследовании кардиологических больных наиболее физиологичными и информативными являются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил), но может быть использован и 6-минутный тест с ходьбой. Название «тредмил» происходит от английского глагола «to tread» — шагать, опускать ногу и существительного «mill» — мельница. В средние века арестантов заставляли приводить в движение механизм мельницы, наступая на ступени большого колеса.
К недостаткам велоэргометрии относят трудности обучения пожилых женщин, а также большое повышение АД по сравнению с ходьбой на тредмиле. Но велоэргометр занимает меньше места, производит меньше шума и стоит дешевле. Устройство наподобие велоэргометра может быть приспособлено и для работы руками.
Перед нагрузкой записывают ЭКГ в 12-ти отведениях в положении лежа и сидя, измеряют АД. Большинство нагрузочных проб проводят в виде непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Длительность каждого уровня нагрузки 1-5 мин. Желательно, чтобы общее время исследования не превышало 15 мин, так как в противном случае большинство пациентов не сможет продолжать работу из-за общей усталости и слабости в ногах.
Проба начинается с разминки в течение 1-2 мин, затем следует нагрузочный период, во время которого нагрузка постепенно или прерывисто (ступенеобразно) повышается.
В конце каждой ступени нагрузки записывается ЭКГ и измеряется АД.
Нагрузка дозируется либо в ваттах (W), либо в килопондметрах в мин, 1W = 6 килопондметров/мин.
Приведем несколько протоколов велоэргометрии (рис. 5.6), которые могут отличаться от применяемых в других странах и центрах:
Рис. 5.6. Протоколы нагрузочных проб
1. Нагрузка начинается с 10 ватт в течение 1 мин и повышается на 10 ватт каждую минуту.
2. Нагрузка начинается с 20 ватт в течение 2 мин и повышается на 20 ватт каждые 2 мин.
3. Нагрузка начинается с 30 ватт в течение 3 мин и повышается на 30 ватт каждые 3 мин.
4. Нагрузка начинается с 25 или 50 ватт в течение 5 мин и повышается на 25-50 ватт каждые 5 мин («скандинавский» протокол).
Пороговая мощность выполненной нагрузки высчитывается по формуле:
Мощность = А + [(В — А)/Т]г,,
где А — мощность последней полностью выполненной ступени нагрузки; В — мощность той ступени нагрузки, на которой проба была прекращена; Т — длительность каждой ступени нагрузки (мин) по протоколу; t — длительность выполнения нагрузки (мин) на последней ступени.
Если испытуемый полностью выполнил очередную ступень нагрузки, но дальше не продвинулся — это и будет его пороговая мощность. Например, если обследуемый полностью выполнил ступени нагрузки 50 и 100 ватт по 5 мин каждую ступень и тест был прекращен, то его пороговая мощность — 100 ватт.
Если после выполнения нагрузки мощностью 100 ватт обследуемый выполнил следующую нагрузку мощностью 150 ватт в течение 1 мин, его пороговая мощность 110 ватт, 2-х мин — 120 ватт, 3-х мин — 130 ватт, 4-х мин — 140 ватт и 5 мин — 150 ватт и т.д.
Или с другим протоколом. Например, обследуемый выполнил последовательно 3-х мин ступени нагрузки мощностью 60 и 90 ватт, т.е. его пороговая мощность 90 ватт, если была следующая ступень нагрузки мощностью 120 ватт и он выполнил ее в течение 1 мин, то его пороговая мощность 100 ватт, 2-х мин — 110 ватт, 3-х мин — 120 ватт и т.д.
Нагрузка на велоэргометре выполняется до тех пор, пока не появятся субъективные или объективные признаки нецелесообразности или невозможности ее продолжения, которые получили название критериев прекращения нагрузки (табл. 5.3).
После прекращения пробы записывают/или наблюдают на мониторе ЭКГ в течение 5 мин или до полной ее нормализации.
Оценка результатов исследования Тест положительный
Такое заключение основывается только на ишемических изменениях сегмента ST, которые включают:
• горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1 мм или более;
• медленно-восходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1,5 мм или больше;
• подъем сегмента ST (ST 60) на 1 мм или больше в отведениях без постинфарктного зубца Q.
Таблица 5.3
Критерии прекращения нагрузки*
Субъективные Стенокардия, степень 3 по 5-балльной шкале:
1 — очень легкая
2 — легкая
3 — довольно сильная
4 — сильная
5 — нетерпимая Усталость
Выраженная одышка (относительное показание) Боль в ногах, суставах Головокружение
Бледность или цианоз
Нежелание испытуемого продолжать нагрузку Объективные Изменения ЭКГ
— Депрессия сегмента ST на 2 или более мм от исходного через 80 миллисек от точки J (ST 80) горизонтального или нисходящего типа (относительное показание)
— Подъем сегмента ST более 2 мм в отведениях с зубцом Q или более 1 мм в отведениях без патологического зубца Q (ST 60)
— Появление пароксизмальных нарушений ритма сердца
— Увеличивающаяся частота желудочковых экстрасистол, особенно полиморфных, групповых (относительное показание)
— Суправентрикулярная тахикардия (относительное показание)
— Появление новых нарушений проводимости, брадиаритмии (относительное показание)
— Субмаксимальная ЧСС (составляет приблизительно 85\% от максимальной, ориентировочно равна 200 — возраст):
• 20 лет — 180
• 30 лет — 170
• 40 лет — 160
• 50 лет — 150
• 60 лет и старше — 140-130 Изменения АД
— Подъем систолического АД более 220 мм рт.ст. или диастолического более 115 мм рт.ст. (относительное показание)
— Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на увеличение нагрузки или отсутствие его увеличения на двух или более ступенях нагрузки (относительное показание)
Примечание: *могут отличаться в разных странах и центрах.
Тест отрицательный
Такое заключение возможно при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений на ЭКГ. В ряде клиник выделяют отрицательный тест с особенностями — при появлении во время исследования нарушений ритма и проводимости или при повышении АД выше нормальных показателей для соответствующего уровня нагрузки и т.д.
Тест сомнительный
Этот вариант заключения оправдан при появлении на ЭКГ депрессии SТ 80 менее 1 мм и (или) болевых ощущений в груди.
Если тест прекращен по другим причинам — это отражается и в заключении. Например, тест прекращен из-за достижения систолического АД 230 мм рт.ст. или общей усталости и т.д.
Вторая часть заключения характеризует переносимость физической нагрузки. Для этого необходимо рассчитать пороговую мощность нагрузки (см. выше).
При выполнении тредмилометрии используют специальные таблицы, где по уровню нагрузки определяется мощность, аэробная способность (в единицах МЕТ), либо эти параметры выдаются компьютером автоматически, как и заключение по тесту.
Нормальная пороговая нагрузка для нетренированных мужчин 40-50 лет — 2 Вт/кг массы тела, для женщин — 1,5 Вт/кг массы тела.
Считается, что у мужчин со стенокардией функционального класса 1 пороговая нагрузка около 1,5 Вт/кг, при 2 классе 1-1,5 Вт/кг, при 3 классе 0,5-1 Вт/кг и 4 классе 0,5 Вт/кг массы тела. Это средние величины.
Тредмилометрия
Используются многоступенчатые протоколы (Нотона, Брюса и др.), длительность каждой ступени нагрузки 1-3 мин. Для повышения мощности нагрузки увеличивают скорость движения дорожки и угол ее подъема. Во время ходьбы по дорожке испытуемые могут держаться за поручни.
Кистевой жим
Форма статической нагрузки, которая вызывает большее повышение АД и меньшее увеличение ЧСС по сравнению с нагрузкой на
велоэргометре или тредмиле. Повышение ЧСС часто бывает недостаточным для провокации ишемии миокарда. Сначала регистрируется максимальная сила сжатия на ручном динамометре, затем испытуемый сжимает динамометр на 1/4-1/3 от максимальной силы и удерживает жим в течение 3-5 мин.
Показания и противопоказания к проведению нагрузочных тестов
Наибольшее значение нагрузочные тесты имеют в диагностике, функциональной и прогностической оценке у больных КБС (табл. 5.4).
Таблица 5.4
Показания к проведению нагрузочных тестов
• Диагностика КБС
• Установление функционального класса стенокардии, оценка эффективности различных вмешательств (лекарства, операции и др.)
• Оценка прогноза у кардиологических больных
• Выбор тренировочной нагрузки для физической реабилитации
• Определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку
Поскольку при нагрузочных тестах возможно развитие осложнений, следует следить за состоянием пациента во время нагрузки (визуально, ЭКГ, АД) и не подвергать испытаниям больных с высоким риском осложнений (табл. 5.5).
Врач, рекомендующий нагрузочную пробу, должен объяснить цели исследования и возможную реакцию на нагрузку. Желательно получить информированное согласие пациента на проведение теста. Исследование проводит врач, владеющий кардиореанимацией. Кабинет для нагрузочных тестов оснащается дефибриллятором и другими средствами реанимации.
Перед диагностической пробой отменяют антиангинальные препараты (нитраты за 24 ч, антагонисты кальция и β-блокаторы за 48 ч до исследования). На изменение сегмента ST в покое и при нагрузке могут влиять сердечные глюкозиды (желательно отменить их за 7 дней до теста), салуретики, трициклические антидепрессанты, соли лития. Последние препараты по возможности отменяют за 3-4 дня до пробы. Антиангинальные препараты не отменяют при определении их влияния на переносимость физической нагрузки у больных стенокардией.
Таблица 5.5
Противопоказания для пробы с физической нагрузкой*
• Нестабильная стенокардия
• Острый ИМ (в течение первых дней)
• Опасные аритмии
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Высокие степени сино-аурикулярной или предсердно-желудочковой блокады
• Острые миокардиты, перикардиты
• Неконтролируемая АГ
• Аневризма аорты
• Выраженный аортальный или субаортальный стеноз
• Острое системное заболевание
• Острый тромбофлебит
• Острое нарушение мозгового кровообращения Примечание: * могут отличаться в разных странах и центрах.