АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гипертензия как фактор риска при вторичной профилактике

Как систолическое, так и диастолическое АД имеет непрерывную, ступенчатую, независимую и этиологически достоверную связь с развитием ССЗ. Систолическое и пульсовое давление могут быть даже важнее, чем диастолическое давление. У пациентов с уже развившимся ССЗ гипертензия постоянно создает повышенный риск прогрессирования заболевания и рецидива нежелательных событий.

Клинические исследования по контролю АД у пациентов с ССЗ при вторичной профилактике

Данных плацебоконтролируемых клинических испытаний по лечению гипертензии при вторичной профилактике практически нет. Однако в одном исследовании была продемонстрирована польза комбинированного лечения ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в сочетании с диуретиком для предупреждения рецидива инсульта (снижение на 28\%) и сердечно-сосудистых событий (снижение на 26\%) у лиц, перенесших инсульт (Объединенная группа PROGRESS). Ранние исследования установили, что как кратковременное, так и длительное применение β-адреноблокаторов улучшает прогноз после ИМ за многолетний период наблюдения.

В целом их результаты показывают, что длительная терапия адреноблокаторами снижает общую смертность приблизительно на 20\% при объединенном относительном риске смерти 0,77. Самый последний регрессионный метаанализ подтвердил полученный результат — снижение частоты событий на 23\%. Трудно определить, что играет роль — снижение АД или прямое кардиопротекторное действие β-адреноблокаторов. Тем не менее, лечение β-блокаторами остается стандартом терапии для всех пациентов, перенесших ИМ (с сердечной недостаточностью или без нее) и/или имеющих симптоматическую ишемическую болезнь сердца (ИБС). Аналогичным образом данные клинических испытаний убедительно подтверждают пользу ИАПФ для всех пациентов, перенесших ИМ и имеющих нарушения функции сердца. Анализ показывает, что ИАПФ снижают частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов группы высокого риска с нарушенной функцией левого желудочка приблизительно на 23\%.

Подгруппы крупных клинических испытаний и метаанализы

Анализ подгрупп Программы по выявлению гипертензии и последующему наблюдению (HDFP) у лиц, имевших признаки ССЗ в начале исследования, свидетельствует в поддержку лечения повышенного АД. Всем пациентам подгрупп с ССЗ в группе ступенчатой терапии АГ снижение уровня АД привело к снижению риска развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами группы сравнения.

Контроль АД сам по себе оказывает благоприятное влияние на частоту развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ССЗ.

В HDFP не изучался вопрос о том, какое антигипертензивное лекарство (лекарства) следует применять у пациентов с ССЗ для снижения АД. Позднее в исследовании ALLHAT сравнивали эффективность снижения риска ССЗ с помощью тиазидных диуретиков и более новых препаратов (амлодипин, лизиноприл, доксазоцин). Результаты ALLHAT позволяют предположить, что снижение АД важнее, чем используемый класс препаратов. Кроме того, в исследовании ALLHAT было еще раз доказано, что большинству пациентов с гипертензией для достижения целевого уровня АД требуется два

препарата и более, а пациентам с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и/или почечной недостаточностью часто требуется 3-4 препарата. Целевое систолическое АД было достигнуто у большего числа пациентов, чем диастолическое АД. В ALLHAT только две трети пациентов достигли цели, несмотря на применение нескольких препаратов. Таким образом, главный вывод, касающийся практического врача, полученный в исследовании, состоит в том, что большинству пациентов группы высокого риска с АГ для достижения целевого АД требуется комбинированная лекарственная терапия, и что одним из препаратов в схеме должен быть тиазидный диуретик.

Вывод самого крупного к настоящему времени метаанализа, включавшего более 149 000 пациентов, состоял в том, что снижение сердечно-сосудистого риска на фоне всех антигипертензивных препаратов зависит только от изменения уровня АД. Данных о более высокой смертности от ССЗ при использовании блокаторов кальциевых каналов, даже у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (что еще раз подтверждено в исследовании ALLHAT), не имеется. Кроме того, было показано, что ИАПФ уменьшают частоту событий так же эффективно, как более старые препараты.

Таким образом, предположение, что антигипертензивные препараты нового поколения (ИАПФ и антагонисты кальция) будут влиять на прогноз у пациентов с ССЗ, оказывая дополнительный эффект помимо антигипертензивного, требует своего доказательства.

Эффекты новых лекарственных препаратов, не зависящие от артериального давления

Плейотропные эффекты гипотензивных препаратов.

Ингибиторы АПФ.

В ряде исследований было показано, что блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) оказывает прямое защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Поскольку в тканях (сер- дце/сосуды/атерома) у многих пациентов группы высокого риска наблюдается активация локальной (тканевой) РААС, применение ИАПФ может принести особенную клиническую пользу.

ИАПФ обладают большим количеством плейотропных антиатеросклеротических эффектов, которые, по-видимому, не зависят от снижения АД.

• Улучшение эндотелиальной функции.

•  Уменьшение оксидативного стресса (например, снижение активности НАДФ-оксидазы).

•  Уменьшение сосудистого воспаления и уровня молекул адгезии.

•  Ингибирование митогенеза.

•  Регресс атеросклеротических бляшек и гипертрофии левого желудочка в большей степени, чем на фоне старых препаратов.

•  Ограничение протеинурии в большей степени, чем на фоне старых препаратов.

•  Снижение частоты впервые выявляемого сахарного диабета.

•  Улучшение фибринолиза.

Как указывалось ранее, ИАПФ показаны всем пациентам со сниженной фракцией выброса. Однако их благоприятное действие может распространяться за пределы этой категории пациентов. В «Исследовании по оценке предупреждения кардиологических исходов» (НОРЕ) проводилась проверка эффективности ИАПФ у пациентов группы высокого риска без сердечной недостаточности.88 У 9297 взрослых лиц с диабетом или заболеванием сосудов и нормальной фракцией выброса рамиприл в дозе 10 мг/день через 4,5 года снижал объединенную частоту сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть от ССЗ) на 22\% по сравнению с плацебо. Этот благоприятный эффект наблюдался во всех группах пациентов и дополнял эффект всех традиционных средств вторичной профилактики. Статистический анализ показал, что лишь небольшую часть снижения риска (40\% благоприятного эффекта по инсультам и 25\% — по ССЗ) можно объяснить наблюдавшимся очень маленьким снижением АД (3/2 мм рт.ст.). В целом клинический эффект объяснялся плейотропным действием ИАПФ рамиприла. Дальнейшие исследования расширили список плейотропных эффектов рамиприла, добавив в него снижение частоты инсульта, летального/нелеталь- ного ИМ, прогрессии стенокардии или ее проявления, потребности в коронарной реваскуляризации и впервые выявленного диабета.

В недавно завершившемся исследовании EUROPA, в котором сравнивали эффект периндоприла и плацебо у пациентов со стабильной коронарной болезнью и без сердечной недостаточности, были получены аналогичные результаты. Несколько продолжающихся исследований по применению ИАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов группы высокого риска (ONTARGET) должны помочь определить истинную клиническую значимость предполагаемых АД-независимых эффектов этих препаратов.

Антагонисты кальция.

В ряде исследований доказано положительное влияние применения антагонистов кальция на течение атеросклеротического процесса.

Целевое артериальное давление

В клиническом испытании по оптимальной терапии гипертензии (НОТ) сравнивали эффективность и безопасность интенсивного и обычного снижения АД. Исследование включало 3080 пациентов с имеющимся ССЗ. Самая низкая частота крупных сердечно-сосудистых событий наблюдалась при среднем диастолическом давлении 82,6 мм рт.ст. Исследование НОТ представило первое доказательство, полученное в рандомизированном контролируемом клиническом испытании, того, что снижение диастолического давления ниже обычных целевых значений <90 мм рт.ст. безопасно (отсутствие эффекта J-кривой) и благоприятно для определенной подгруппы пациентов с высоким риском. Агрессивное снижение диастолического давления до целевого уровня ниже 80 мм рт.ст. ограничивает частоту сердечно-сосудистых событий примерно у половины пациентов с сахарным диабетом.

Учитывая сказанное выше, JNC-7 рекомендовала определенные целевые показатели АД, включая:

•  систолическое давление ниже 140 мм рт.ст. и диастолическое — ниже 90 мм рт.ст. у пациентов с неосложненной гипертензией, в том числе уже имеющих ССЗ;

•  систолическое давление ниже 130 мм рт.ст. и диастолическое — ниже 80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом или хронической сердечной недостаточностью.

Возможно, что снижение частоты клинических событий, наблюдавшееся в исследованиях HOPE и EUROPA, на самом деле отражают пользу агрессивного снижения АД самого по себе (даже если пациенты начинали лечение с уровня <140/90 мм рт.ст.) у пациентов группы высокого риска с атеросклерозом.

Руководства и клинические рекомендации по лечению гипертензии при вторичной профилактике

В Седьмом отчете Объединенной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC-7) опубликованы рекомендации по лечению пациентов с ССЗ и АГ.

Рис. 12.2. Алгоритм лечения гипертензии у пациентов группы высокого риска. ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БАР — блокатор ангиотензиновых рецепторов; АД — артериальное давление; САРА — селективный антагонист рецепторов альдостерона; ХПН — хроническая почечная недостаточность. * Пациент с ССЗ или эквивалентом риска.

** Пациентам с расслоением или аневризмой аорты может принести пользу снижение АД до <120/80 мм рт.ст.

Препаратами первого выбора являются: β-адреноблокаторы и ИАПФ после ИМ, β-адреноблокаторы и ИАПФ у пациентов с ССЗ и нарушением функции левого желудочка, а также блокаторов альдостероновых рецепторов с систолической дисфункцией, при их переносимости (исследование EPHESUS).

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов можно использовать вместо ИАПФ при сердечной недостаточности у пациентов с непереносимостью.

Пациенты с диабетом, в особенности с альбуминурией или почечной недостаточностью, должны получать либо ИАПФ, либо блокатор ангиотензиновых рецепторов. Для достижения целевого АД для больных диабетом <130/80 мм рт.ст. обычно требуется 3-4 лекарственных препарата (RENAAL).

Для всех остальных пациентов группы высокого риска приемлемы любые классы антигипертензивных препаратов (и их комбинации). Предлагаемый алгоритм представлен на рис. 12.2.

Оцените статью
yamedik
Добавить комментарий
Adblock
detector