Доступ. Периферические вены: бедренные (в сочетании с артериальной катетеризацией), ягулярные (часто для плавающих катетеров), подключичные (применяются редко из-за осложнений), кубитальные. Периферические артерии: бедренные, брахиальные и радиальные.
Метод. Пункция иглой (исключительно редко секция), последовательное введение: гибкого проводника, расширителя, короткой трубки с широким просветом и через нее собственно катетера.
Анестезия. Местная — лидокаин.
Условия. Катетеризация проводится под рентгеновским контролем с электронно-оптическим преобразователем и телевизионным монитором рентгеноконтрастными катетерами или плавающими катетерами без рентгеновского контроля.
Катетеризация правых отделов сердца
Цель. Измерение давления в ПП, ПЖ, ЛА и заклиненном легочном капилляре. Определение насыщения гемоглобина крови кислородом. Расчет сердечного выброса, кровотока в шунтах, степени стенозов, объема регургитации и сосудистого сопротивления. Введение рентгеноконтрастного вещества при ангиокардиографии.
Катетеризация левых отделов сердца
Цель. Измерение давления в аорте и левом желудочке. Введение рентгеноконтрастного вещества при левой вентрикулографии, аортографии и коронарной ангиографии.
Величина и форма кривой внутрисосудистого давления характеризуют состояние гемодинамики, сократительную способность миокарда, кровенаполнение камер сердца и растяжимость миокарда.
Давление в предсердиях
Кривая давления в предсердиях имеет несколько волн (а, с, v), которые отражают движение потоков крови в зависимости от сокращения предсердий, желудочков и движения трикуспидального или митрального клапанов. Форма кривой давления в полостях правого и левого предсердий различаются незначительно.
Заклиненное давление в легочном капилляре (ЗДЛК)
Форма кривой ЗДЛК определяется проведением колебаний давления из левого предсердия через легочные капилляры. Средняя величина ЗДЛК отражает кровенаполнение левых предсердия и желудочка. ЗДЛК в нормальных условиях соответствует диастолическому давлению в легочной артерии.
Конечное диастолическое давление в желудочках сердца (КДД)
Конечное диастолическое давление в желудочках определяется как точка на кривой давления перед фазой изоволюметрического сокращения желудочков и соответствует систоле предсердий. Показатели давления приведены в табл. 8.1.
Таблица 8.1
Нормальные показатели давления
Ниже приведены некоторые диагностически важные изменения показателей внутрисердечного давления (табл. 8.2)
Таблица 8.2
Диагностически важные показатели внутрисердечного давления
ЗДЛК в большинстве случаев отражает КДД ЛЖ и не соответствует КДД ЛЖ при митральном стенозе, обструкции легочных вен и повышении давления в плевральной полости.
Измерение сердечного выброса
Среди методов определения сердечного выброса, используемых при катетеризации сердца, три из них еще имеют практическое значение.
Метод Фика основан на определении разницы в насыщении крови кислородом в венозной и артериальной крови и объемом потребленного кислорода легкими. Этот метод весьма точен, использовался в основополагающих работах по сердечной гемодинамике.
Метод термодилюции — наиболее распространенный и доступный благодаря использованию плавающих катетеров, вводимых без рентгеновского контроля. Основан на изменении температуры крови при введении холодового раствора, которое зависит от объемной скорости кровотока. Многопросветный плавающий катетер с резиновым баллоном на конце вводится через периферическую вену (обычно — яремную) в полые вены. Баллон раздувается и током крови заносится в ПП, желудочек и легочную артерию. На катетере имеется температурный датчик и на некотором расстоянии до него — дополнительное отверстие, через которое в ПЖ или ЛА вводится охлажденный раствор (обычно 5\% глюкозы). Кривая изменения температуры крови анализируется прибором и высчитывается минутный объем крови.
Метод разведения индикатора (аналогичен методу термодилюции) основан на определении изменений концентрации красителя, вводимого в венозное русло. Разведение зависит от объемной скорости кровотока.
Термодилюция — наиболее распространенный метод определения минутного объема крови.
Определение градиентов давления, выраженности стенозов, регургитации и шунтов
Площадь суженного аортального или митрального отверстия высчитывается как отношение сердечного выброса к градиенту давления выше и ниже клапана. В формуле применяются поправочные коэффициенты.
Измерение давления в различных частях ЛЖ необходимо при выявлении субаортального мышечного стеноза.
Клапанная регургитация оценивается визуально по результатам введения контрастного вещества в полость желудочков, аорту или ЛА. Выделяется 4 степени регургитации в зависимости от интенсивности ретроградного заполнения и скорости освобождения полости от контрастного вещества.
Ненормальное соединение между камерами сердца или крупными сосудами может приводить к сбросу крови из одних отделов сердца в другие. Сброс крови из системной циркуляции в легочную циркуляцию определяется как лево-правый шунт, из правых отделов сердца в системную циркуляцию — право-левый шунт и в обеих направлениях — двусторонний шунт.
В оценке шунтов при катетеризации сердца используется оксиметрический метод, а для определения малых шунтов — метод разведения красителя. Оксиметрический метод основан на определении насыщения кислородом крови в различных отделах сердца при катетеризации. Различие, превышающее 8\% в насыщении крови кислородом между нижней полой веной и легочной артерией, может указывать на наличие лево-правого шунта. Для более точного определения локализации шунта применяется пошаговый метод забора крови из правых отделов сердца.
Количественное определение сбросов крови производится на основе принципа Фика. Отношение потребления кислорода легкими к разнице в насыщении кислородом крови в легочных венах, легочной артерии, системной (периферической) артерии и полых венах отражает легочный и системный кровотоки. Разница между этими показателями определяет объем лево-правого сброса. Клиническое значение имеет отношение легочного к системному кровотоку. При значениях от 1 до 1,5 — малый лево-правый шунт. При значении более 2 — большой шунт, при котором необходима корригирующая операция.
Право-левый шунт выявляется при заборах крови из правых и левых отделов сердца и аорты.
Нагрузочные тесты и фармакологические пробы при катетеризации сердца
Показатели давления и кровотока в условиях покоя могут быть нормальными при пороках сердца, заболеваниях миокарда и КБС. Имеется несколько дополнительных тестов, позволяющих выявить скрытые нарушения гемодинамики.
Физическая (динамическая) нагрузка может проводиться в горизонтальном или вертикальном положении больного с использованием плавающих катетеров. При нагрузке мониторируются МО крови и внутрисосудистое давление. При динамической нагрузке увеличиваются основные показатели сердечной деятельности: ЧСС, минутный объем крови, сила сердечных сокращений и АД. Если при нагрузке нет соответствия между приростом конечного диастолического давления в ЛЖ (заклиненного давления в легочном капилляре) и увеличением МО крови, то это указывает на снижение сократительной способности миокарда. Кроме того, применяются: изометрическая нагрузка — длительное сжатие кистью руки манометра, приводящее к повышению АД, электрическая стимуляция с кратковременным увеличением ЧСС, фармакологические пробы, вызывающие инотропные и хронотропные эффекты (добутамин, изопротеренол).
Проба с усиленным выдохом при закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы) приводит к снижению притока крови к ЛЖ, уменьшению его полости и увеличению внутрижелудочкового градиента у больных с субаортальным мышечным стенозом. Подобный эффект достигается и при применении нитроглицерина.
Холодовая проба с погружением руки в ледяную воду выполняется для провоцирования спазма коронарных артерий и одновременно выполняется коронарография. С этой же целью применяется внутривенное введение эргоновина.
Другие цели катетеризации
• Внутрисердечная электрокардиография и электростимуляция сердца.
• Эндомиокардиальная биопсия.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация и вспомогательные насосы.
Лечебные процедуры: коронарная ангиопластика, интракоронарный тромболизис, вальвулопластика, ангиопластика легочной и системных артерий.
Наиболее значимая цель катетеризации при ишемичской болезни сердца — коронарная артериография (коронарография).