Первичная профилактика ССЗ является в основном не воплощенной программой в современном обществе. Результаты анализа деятельности служб, связанных с программой первичной профилактики ССЗ в странах Западной Европы и США, разочаровывают. Эксперты АНА (Американская ассоциация сердца) выделили четыре составляющих неэффективности первичной профилактики (табл. 12.1). Инициирование решения этих проблем на государственном уровне — единственный путь полномасштабного решения проблемы.
. .295 . .296
. . 313 . . 315
. . 331
. .337 . .340 . .346
. . 350 . . 351 . . 353 . . 354 . . 357
В качестве первого шага Американская кардиологическая ассоциация предложила основанное на доказательствах руководство по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта (American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Diseases and Stroke: 2002 Update), посвященное оценке факторов риска, модификации образа жизни и фармакологическим вмешательствам с конкретными рекомендациями в отношении отдельных факторов риска (табл. 12.2). Эти факторы риска можно свести в азбуку первичной профилактики (табл. 12.3), которая поможет врачам и медработникам запомнить девять вещей, на которые нужно обратить внимание пациента без симптомов ССЗ.
Таблица 12.1
Препятствия к осуществлению профилактической деятельности
|
Пациент Отсутствие знаний и мотивации Отсутствие доступа к медицинскому обслуживанию Культурные факторы Социальные факторы Врач Отсутствие ориентированности на проблему Обратная связь по профилактике не организована или отсутствует Недостаток времени Отсутствие стимулов, в том числе вознаграждения Недостаточное обучение Недостаток знаний о пользе Убежденность в неэффективности Отсутствие навыков Отсутствие консультаций специалиста общего профиля Отсутствие законодательной поддержки Организация здравоохранения (больницы, практика и т. д.) Приоритет острой терапии Отсутствие ресурсов и помещений Отсутствие систем профилактического медицинского обслуживания Ограниченное время и средства Плохие контакты между специалистами и врачами первичной помощи Отсутствие политики и стандартов Общество Отсутствие политики и стандартов Отсутствие вознаграждения Pearson et al. |
Таблица 12.2
Руководство по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта
|
Цель превентивного вмешательства |
Рекомендации |
|
Курение Цель: полный отказ; отсутствие воздействия табачного дыма в окружающей среде |
Расспрашивайте об употреблении табака во время каждого визита. Ясно, твердо и персонализированно рекомендуйте всем курящим бросить курение. Оцените желание курильщика бросить курить. Помогите советом и разработкой плана отказа от курения. Организуйте наблюдение, порекомендуйте специальные программы или фармакотерапию. Настойчиво советуйте избегать пассивного курения на работе и дома |
|
Контроль АД* Нормальное: <120/<80 мм рт.ст. Целевое: <140/<90 мм рт.ст. Целевое при диабете или заболевании почек: <130/<80 мм рт.ст. |
Рекомендуйте здоровый образ жизни. Приведите аргументы в пользу снижения веса, уменьшения употребления соли, увеличения употребления фруктов и овощей и нежирных молочных продуктов, ограничения употребления алкоголя и увеличения физической активности у лиц с систолическим АД >120 мм рт.ст. или диастолическим АД >80мм рт.ст. У лиц с почечной или сердечной недостаточностью начинайте лекарственную терапию, если систолическое АД >130 мм рт.ст. или диастолическое АД >85 мм рт.ст. (у пациентов с диабетом >80 мм рт.ст.). В остальных случаях начинайте лекарственную терапию, если АД >140/90 мм рт.ст. Добавляйте гипотензивные средства с учетом других индивидуальных потребностей и характеристик пациента (например, возраст, раса, потребность в лекарствах с определенными преимуществами) |
Продолжение табл. 12.2
|
Диетическое питание Цель: здоровое питание в целом |
Рекомендуйте употребление разнообразных фруктов, овощей, злаков, низкожирных или обезжиренных молочных продуктов, рыбы, бобовых, птицы и постного мяса. Соотносите калорийность пищи с потребностью в энергии и вносите соответствующие поправки, позволяющие снизить вес, если это необходимо. Модифицируйте выбор пищи так, чтобы снизить содержание насыщенных жиров (<10\% калорий), холестерина (<300 мг/день) и трансжирных кислот, заменяя их злаками и ненасыщенными жирными кислотами из рыбы, овощей, бобовых и орехов. Ограничьте потребление соли до <6 г/день. Ограничьте потребление алкоголя (<2 порций/день для мужчин, <1 порции в день для женщин) у тех, кто употребляет его |
|
Аспирин Цель: низкие дозы аспирина у лиц с высоким риском ССЗ (в особенности с 10-летним риском ИБС >10\%) |
Не рекомендуется пациентам с непереносимостью аспирина. Аспирин в низких дозах повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и геморрагического инсульта. Не применяйте его у лиц с высоким риском этих заболеваний. Однако у большинства пациентов с высоким коронарным риском снижение сердечно-сосудистого риска важнее. Дозы 75-160 мг/день так же эффективны, как более высокие. Поэтому рассмотрите возможность применения дозы аспирина 75-160 мг в день у лиц с высоким риском (в особенности с 10-летним риском ИБС >10\%) |
|
Контроль липидов крови Главная цель: ХС-ЛНП <160 мг/дл, если имеется <1 фактора риска; ХС-ЛНП |
Если ХС-ЛНП выше целевых значений, внесите дополнительные терапевтические изменения в образ жизни пациента, включая изменение диеты для снижения ХС-ЛНП: <7\% калорий |
Продолжение табл. 12.2
|
<130 мг/дл, если имеется >2 факторов риска и 10-летний риск ИБС < 20\%; ХС-ЛНП <100 мг/дл, если имеется >2 факторов риска и 10-летний риск ИБС >20\% или если пациент страдает диабетом. Второстепенная цель (если ХС-ЛНП находится в целевых пределах): Если триглицериды >200 мл/дл, использовать ХС-не ЛНП как второстепенную цель: ХС-не ЛНП<190 мг/дл для <1 фактора риска; ХС-не ЛНП <160 мг/дл для >2 факторов риска и 10-летнего риска ИБС >20\%; ХС-не ЛНП <130 мг/дл для диабетиков и 10-летнего риска ИБС >20\%. Другие цели терапии: триглицериды >150 мг/дл; ХС-ЛВП <40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин |
из насыщенного жира, холестерин < 200 мг/дл и, если потребуется дальнейшее снижение ХС-ЛНП, используйте диетические возможности (растительные станолы/стероиды не более 2 г/день и/или увеличение количества вязких [растворимых] волокон (10-25 г/день) с дополнительным акцентом на снижение веса и физическую активность. Если ХС-ЛНП выше целевого уровня, исключите вторичные причины (функциональная проба печени, уровень тиреотропного гормона, анализ мочи). Через 12 недель после терапевтической модификации образа жизни рассмотрите возможность ЛНП-понижающей терапии, если: присутствует >2 факторов риска, 10-летний риск >10\% и ХС-ЛНП >130 мг/дл; присутствует >2 факторов риска, 10-летний риск <10\%, и ХС-ЛНП >160 мг/дл или присутствует <1 фактора риска и ХС-ЛНП >190 мг/дл. Начните лекарственную терапию и увеличивайте дозу до достижения целевого уровня ХС-ЛНП, обычно с помощью статина. Также рассмотрите возможность применения смол, связывающих желчные кислоты, или ниацина. Если целевой уровень ХСЛНП не достигнут, рассмотрите возможность комбинированной терапии (статин+смола, статин+ниацин). После того как целевой уровень ХС-ЛНП достигнут, обратите внимание на уровень триглицеридов: если он 150-199 мг/дл, примените терапевтическую модификацию образа жизни, если 200-499 мг/дл, лечите повышение ХС-не ЛНП с помощью терапевтических изменений образа жизни и при необходимости рассмотрите возмож- |
Продолжение табл. 12.2
|
ность повышения доз статина или добавления ниацина или фибрата. Если его величина >500 мг/дл, применяйте лечение фибратом или ниацином для снижения риска панкреатита. Если ХС-ЛВП <40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин, начните или интенсифицируйте терапевтическую модификацию образа жизни. У пациентов с высоким риском рассмотрите применение лекарств, повышающих ХС-ЛВП (например, ниацин, фибраты, статины). |
|
|
Физическая активность Цель: Не менее 30 мин физической активности умеренной интенсивности в течение 3-5 (желательно всех) дней недели |
Если есть подозрение на сердечнососудистые, респираторные, метаболические, ортопедические или неврологические нарушения, или если пациент среднего возраста или старше и ведет сидячий образ жизни, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать программу интенсивных упражнений. Активность умеренной интенсивности (40-60\% максимальной нагрузки) эквивалентна быстрой ходьбе (15-20 мин на милю). Дополнительную пользу приносит интенсивная нагрузка (>60\% максимальной интенсивности) в течение 20-40 мин в течение 3-5 дней/нед. Рекомендуется нагрузка с сопротивлением и использование 8-10 разных упражнений, 1-2 набора движений на каждое упражнение и 10-15 повторений с умеренной интенсивностью >2 дн./нед. Эту схему следует дополнить упражнениями на гибкость и увеличением повседневной активности |
|
Контроль веса Цель: Достижение и поддержание желаемого веса |
Начните программу контроля веса с соответствующего ограничения калорийности пищи и увеличения расхода |
Окончание табл. 12.2
|
(ИМТ 18,5-24,9 кг/м2). Если ИМТ >25 кг/м2, то окружность талии на уровне подвздошного гребня — <40 дюймов для мужчин и <35 дюймов для женщин |
калорий. У лиц с избыточным весом/ ожирением снижение массы тела на 10\% за первый год лечения |
|
Контроль диабета Цели: Нормальная глюкоза плазмы натощак (>110 мг/дл) и близкий к норме HbA1c<7\%) |
Начните соответствующую сахаропонижающую терапию до достижения близкого к норме уровня глюкозы плазмы натощак или близкого к норме HbA1c. Первыми шагами являются диета и физические упражнения. Второй этап лечения — это обычно применение пероральных сахароснижающих препаратов — сульфонилмочевины и/или метформина с вспомогательными препаратами акарбозой и тиазолидиндионами. Терапией третьего этапа является инсулин. Более агрессивно воздействуйте на другие факторы риска (например, снизьте целевое АД до <130/80 мм рт.ст. и целевой ХС-ЛНП до <100 мг/дл |
|
Хроническая мерцательная аритмия Цели: Нормальный синусовый ритм или, при наличии хронической мерцательной аритмии, противосвертывающая терапия до МНО 2,0-3,0 (цель — 2,5) |
Неровный пульс следует подтвердить электрокардиограммой. Перевод подходящих для этого пациентов на нормальный синусовый ритм. У пациентов с хронической или периодической мерцательной аритмией примените варфариновые антикоагулянты до достижения МНО 2,0-3,0 (цель — 2,5). У пациентов с определенными противопоказаниями к пероральным антикоагулянтам в качестве альтернативы можно использовать аспирин (325 мг/день). Пациентов без высокого риска в возрасте <65 лет можно лечить аспирином |
Примечание: АД — артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХС-ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ИМТ — индекс массы тела, МНО — международное нормализованное отношение. Pearson et al.
Оценка индивидуального риска
Главная рекомендация «Руководства по первичной профилактике» АНА состоит в том, что риск ССЗ нужно оценивать у всех пациентов на основании тщательного изучения анамнеза, физикального обследования и определенных лабораторных анализов. Такие факторы риска, как курение, неправильное питание, употребление алкоголя, отсутствие физической активности и семейный анамнез ИБС, должны стандартно анализироваться во время каждого визита пациента. Следует регулярно определять физические показатели, включая артериальное давление, пульс (для выявления мерцательной аритмии), рост, вес, индекс массы тела и окружность талии. У всех взрослых старше 20 лет нужно определять такие физиологические показатели, как профиль липидов и глюкоза крови натощак. В идеале оценка риска ИБС не должна быть дорогостоящей или занимать много времени, и она должна быть осуществима вне медицинских учреждений, например на рабочем месте или в аптеке. Эту оценку нужно проводить у здоровых в целом лиц не реже 1 раза в 5 лет и чаще у лиц с высоким риском. Другой важной частью этих рекомендаций является определение целей контроля разных факторов риска (см. табл. 12.3). Определение «желательного уровня» служит в качестве среднего при назначении и расстановке приоритетов поведенческой коррекции. Эти уровни помогают установить цели поведенческих и фармакологических воздействий.
Следующим этапом в оценке факторов риска является расчет количества баллов общего риска у лиц старше 40 лет, чтобы определить коэффициент вклада каждого фактора риска в общий риск ИБС. В Третьем отчете Экспертной группы по выявлению, оценке и лечению высокого холестерина у взрослых (Adult Treatment Panel III) Национальной образовательной программы по повышенному холестерину (NCEP) приводится обновленная таблица для расчета риска. Распределение и суммирование баллов дает оценку 10-летнего риска инфаркта миокарда и смерти от ИБС (табл. 12.4). В Руководстве АНА по первичной профилактике рекомендуется, чтобы 10-летний
Таблица 12.3
Азбука первичной профилактики
|
А |
Аспирин |
|
B |
Холестерин крови |
|
С |
Сигареты |
|
D |
Диабет |
|
E |
Упражнения (физическая активность) |
|
F |
Пища (диета) |
|
G |
Ожирение |
|
H |
Высокое давление |
|
I |
«Неровный» пульс (аритмия) |
риск подсчитывался у всех лиц старше 40 лет. Диабет является эквивалентом риска ИБС, и его наличие означает высокий риск ИБС. Объединенные европейские общества используют этот многофакторный подход для расчета показателей, позволяющих визуально рассчитать абсолютный риск развития ИБС (инфаркта миокарда или смерти от ИБС) на ближайшие 10 лет на основе возраста, пола, курения, систолического давления и уровня общего холестерина. Затем пациентов без ИБС или диабета делят на группы низкого (<10\%), промежуточного (10-20\%) и высокого (>20\%) 10-летнего абсолютного риска ИБС.
Возможно, будут разработаны дополнительные методы оценки риска, которые окажутся рентабельными для медицины. В этом плане полезно различать факторы риска и маркеры риска. Термин фактор риска обычно используют для характеристики, которая считается этиологически связанной с заболеванием. Ее значение в том, что модификация этого фактора предупреждает развитие или прогрессирование заболевания. Другие характеристики могут быть связаны с заболеванием, но не обязательно этиологически. Такие характеристики называются маркерами риска, которые можно использовать для выявления лиц, имеющих высокий риск заболевания, и у которых может быть целесообразно агрессивное вмешательство. Предлагаются различные новые маркеры риска, такие, как показатели воспаления (например, С-реактивный белок), протром-
ботический диатез (например, фибриноген), изменение эндотелиальной функции (эндотелийзависимая реакция плечевой артерии), физиологические признаки атеросклероза (например, локте-плечевой индекс артериального давления) и неинвазивные признаки атеросклероза (толщина интимы-медии сонной артерии и кальцификация коронарных артерий, выявляемые с помощью КТ).
Соответствие интенсивности вмешательства уровню риска
Традиционно оценка риска используется, чтобы информировать пациента о важности изменений опасного поведения или о необходимости лечения.
Руководство Национальной образовательной программы по холестерину и Седьмой отчет Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC-7) основаны на концепции стратификации риска. В этих руководствах дифференцируются пороговые показатели для начала лечения и цели терапии, в зависимости от количества одновременных факторов риска, как в случае использования ХС-ЛНП для начала лечения и определения его целей (табл. 12.5). Другой пример соотнесения лечения и абсолютного риска — использование аспирина для предупреждения ИБС, при котором существует небольшой, но определенный риск желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического инсульта, связанный с аспирином. У лиц с низким риском ИБС риск лечения аспирином перевешивает его пользу, но по мере возрастания риска ИБС до 6-10\% и больше за 10 лет польза терапии аспирином перевешивает риск (табл. 12.6). Это явилось основанием для новых рекомендаций по лечению низкими дозами аспирина с целью первичной профилактики у лиц с умеренным или высоким риском ИБС.
Таблица 12.4
Расчет 10-летнего риска NCEP/ATP-III у мужчин и женщин (Фрамингемская точечная оценка)
Стратегии улучшения первичной профилактики в условиях клиники
Таблица 12.5
Пороговые показатели ХС-ЛНП для начала лечения и его цели по NCEP/ATP-III*
Примечание: * Некоторые специалисты рекомендуют применять ХС-ЛНПпонижающие лекарства в этой категории, если уровень ХС-ЛНП <100 не удается достичь с помощью одного только терапевтического изменения образа жизни. Другие предпочитают использовать лекарства, которые главным образом влияют на триглицериды и ХС-ЛВПЛ, например никотиновую кислоту или фибраты. Результаты клинической оценки могут также потребовать отложить лекарственную терапию в этой категории.
t Почти все люди с 0-1 фактором риска имеют 10-летний риск <10\%. Таким образом, оценка 10-летнего риска у лиц в 0-1 фактором риска не является необходимой.
ί Факультативная цель для лиц с: а) многочисленными факторами риска или диабетом; b) несколькими факторами риска или курением; с) метаболическим синдромом или низкими ЛВП или d) недавним острым коронарным синдромом.
Л Экспертная группа по выявлению, оценке и лечению высокого холестерина крови у взрослых.
Таблица 12.6
Оценка вида и степени пользы и вреда, связанных с лечением аспирином*
|
Польза/вред |
Исходный риск ишемической болезни сердца за 5 летТ |
||
|
1\% |
3\% |
5\% |
|
|
Суммарная смертность |
Нет эффекта |
Нет эффекта |
Нет эффекта |
|
События, связанные с ИБС1 |
Избежали 1-4 |
Избежали 4-12 |
Избежали 6-20 |
|
Геморрагические инсульты+ |
Вызвал 0-2 |
Вызвал 0-2 |
Вызвал 0-2 |
|
Большие желудочнокишечные кровотечения§ |
Вызвал 2-4 |
Вызвал 2-4 |
Вызвал 2-4 |
Примечание: * Эти оценки основаны на снижении относительного риска на 28\% для явлений, связанных с ишемической болезнью сердца, у пациентов, получавших аспирин. Предполагается, что снижение риска существенно не зависит от возраста.
1 Нелетальный острый инфаркт миокарда и летальная ишемическая болезнь сердца. 5-летний риск 1, 3 и 5\% эквивалентен 10-летнему риску 2, 6 и 10\%, соответственно.
ί Данные клинических испытаний по вторичной профилактике показывают, что увеличение частоты геморрагического инсульта у пациентов с очень высоким риском ССЗ (5-летний риск >10\%) может быть компенсировано снижением частоты других типов инсульта.
§ У лиц старше 70 лет частота может быть в 2-3 раза выше. Hayden et al.