В клинической практике в последние годы широко используется термин: мультифокальный атеросклероз. Не являясь вполне корректным с академической точки зрения (атеросклероз всегда мультифокален), этот термин весьма важен в практическом отношении. Под мультифокальным атеросклерозом принято понимать гемодинамически и/или клинически значимое атеросклеротическое поражение двух и более артериальных бассейнов (рис. 18.6). Среди всех вариантов сочетанного атеросклеротического поражения нескольких сосудистых бассейнов наибольшее клиническое и социальное значение имеет сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий, поскольку ИМ и ишемический инсульт являются основными причинами смертности и инвалидизации населения экономически развитых стран, составляя суммарно более 50\% в структуре смертности.
Рис. 18.6. Мультифокальный атеросклероз с поражением: а — коронарных, б — почечных, в — бедренных артерий (ангиограммы)
Гемодинамически значимое поражение сонных артерий у больных КБС отмечается, по данным разных авторов, в 5-18\% случаев, причем более чем у половины больных с сочетанным поражением отсутствуют клинические проявления цереброваскулярной недостаточности. Поэтому современная концепция предполагает необходимость проведения скрининга больных ИБС для выявления асимптомных поражений сонных артерий с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.
Выявление гемодинамически значимого поражения сонных артерий у больного, которому показано АКШ, ставит перед хирургом сложную проблему. Выполнение АКШ на фоне поражения внутренней сонной артерии (ВСА) создает угрозу развития послеоперационного инсульта, обусловленного гипоперфузией головного мозга во время ИК. Выполнение первым этапом каротидной эндартерэктомии (КЭ) позволяет затем более безопасно выполнить реваскуляризацию миокарда, однако при наличии тяжелого поражения коронарного русла и тяжелой стенокардии КЭ весьма часто осложняется развитием острой коронарной недостаточности и ИМ. Поэтому двухэтапная тактика хирургического лечения применима лишь у больных со стабильной стенокардией при относительно благоприятном поражении коронарных артерий. В случае наличия каротидного стеноза у больного с тяжелой КБС показано одномоментное вмешательство: КЭ в сочетании с АКШ.
Одномоментная операция может быть выполнена с использованием различных технологий. Стандартный подход заключается в том, что под одной анестезией вначале выполняют КЭ, а затем проводят АКШ. При таком подходе не исключается развитие коронарной недостаточности на каротидном этапе операции, особенно у больных с тяжелым поражением коронарного русла. Современная технология, разработанная в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, заключается в том, что каротидный этап вмешательства выполняют в условиях гипотермического ИК, т.е. выделяют сонную артерию, производят стернотомию, подключают АИК и выполняют оба этапа вмешательства в условиях ИК. Данная методика позволяет защитить миокард путем поддержки его с помощью ИК и в то же время оптимально защитить головной мозг на этапе ЭАЭ из сонной артерии за счет системной гипотермии. Опыт показал, что подобные большие операции, восстанавливающие кровообращение одновременно в головном мозге и
в миокарде, имеют несколько более высокий риск развития мозговых и коронарных осложнений, чем обычное АКШ, но риск этот значительно меньше, чем риск двухэтапных операций у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. В последнее время у больных с относительно стабильным состоянием коронарного кровообращения используют методику одномоментной операции без ИК, выполняя вначале КЭ, а следом — АКШ на бьющемся сердце.
Среди больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий можно выделить особую группу пациентов с интраторакальной локализацией поражения ветвей дуги аорты (брахиоцефальный ствол и устье левой общей сонной артерии). В таких случаях необходимость одномоментной реконструкции диктуется самой локализацией процесса и общностью хирургического доступа (стернотомия). У таких больных производят одномоментно протезирование супрааортальных ветвей и АКШ.
По данным НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, при одномоментных операциях КЭ и АКШ летальность составила 5\%, частота послеоперационного инфаркта миокарда — 4\%, частота послеоперационного инсульта — 3,5\%.
Больным КБС необходимо проводить ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий. При наличии гемодинамически значимого поражения сонных артерий у кандидатов на операцию АКШ следует решать вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве и на сонных артериях.
повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии в отдаленном периоде после акш
Аутовенозные аортокоронарные шунты подвергаются со временем так называемым поздним изменениям, главным образом фиброинтимальной гиперплазии и атеросклерозу. Эти изменения могут приводить в конечном итоге к тромбозу шунтов и рецидиву стенокардии. Частота тромбоза аортокоронарных шунтов в течение первого года после операции составляет около 10\%, что обусловлено технически-
ми ошибками при проведении вмешательства. В дальнейшем частота окклюзии шунтов составляет 3-4\% ежегодно, к 10-му году после операции около 50\% аутовенозных шунтов окклюзированы. Результаты использования аутоартериальных кондуитов значительно лучше. Проходимость шунтов из ВГА к 10-му году после операции составляет 95\%. Публикация этих данных привела к тому, что большинство хирургов стали использовать ВГА для шунтирования самого главного коронарного сосуда — ПМЖВ, который некоторые кардиологи называют «рекой жизни». По мере увеличения сроков после первичных операций количество больных с рецидивом стенокардии увеличивается, и в настоящее время в ведущих клиниках выполняется до 10\% повторных операций от общего количества АКШ. Основные причины рецидива стенокардии в отдаленном периоде после АКШ представлены в табл. 18.2.
Таблица 18.2
Причины рецидива стенокардии после АКШ
1. Исходно неполная реваскуляризация.
2. Ранний тромбоз шунта (результат технической ошибки).
3. Спазм шунта (при использовании аутоартериальных кондуитов).
4. Фиброинтимальная гиперплазия с развитием стенозов в шунте.
5. Прогрессирование атеросклероза:
• в аортокоронарных шунтах;
• в нешунтированных артериях;
• в дистальных отделах шунтированных артерий.
Наиболее частой причиной рецидива стенокардии после АКШ является поражение аортокоронарных шунтов. У больных со стенозами ранее наложенных аортокоронарных шунтов и нешунтированных коронарных артерий в отдаленном периоде после АКШ возможно выполнение эндоваскулярных процедур. Иногда при полной окклюзии шунтов удается выполнить эндоваскулярное вмешательство на шунтированной коронарной артерии и восстановить нативный кровоток.
При множественном поражении ранее наложенных аортокоронарных шунтов показана повторная реваскуляризация миокарда.
Повторные операции технически более сложны, чем первичные. Они требуют кардиолиза (выделения сердца из спаек). Технические проблемы могут возникать также при канюляции сосудов, проведении кардиоплегии, наложении дистальных и проксимальных анастомозов. Значимой проблемой является выбор кондуитов, часть из которых уже использована при первичном вмешательстве, а также проблема функционирующих (стенозированных) шунтов, которые могут быть повреждены при доступе. В результате всего этого риск повторных операций примерно в два раза выше, чем риск первичного АКШ. В последнее время ряд хирургов выполняют повторную реваскуляризацию миокарда на бьющемся сердце без ИК.
Лучшим методом профилактики рецидива стенокардии после АКШ большинство хирургов считает полную аутоартериальную реваскуляризацию. Существуют и другие пути профилактики, в частности подавление фиброинтимальной гиперплазии аутовенозных шунтов с помощью генетических методов. Важнейшим фактором профилактики тромбоза шунтов является адекватная антиагрегантная, противотромботическая, спазмолитическая и гипохолестеринемическая терапия в отдаленном периоде после АКШ.
Основным путем снижения частоты рецидива стенокардии в отдаленном периоде после АКШ является максимально широкое использование аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда и адекватная антиагрегантная терапия в послеоперационном периоде. Повторные операции АКШ связаны с повышенным риском, но они широко используются у больных с рецидивом стенокардии.
хирургическое лечение постинфарктной аневризмы сердца и ишемической
кардиомиопатии
Инфаркт миокарда приводит к развитию аневризмы сердца у 5-15\% больных. По локализации принято различать аневризмы передней стенки ЛЖ, связанные с поражением передней межжелудочковой артерии, аневризмы задней стенки, обусловленные обычно окклюзией правой коронарной артерии. Весьма редко встречаются аневризмы боковой стенки, в результате тромбоза огибающей артерии или ее ветвей. Классификация Л.А. Бокерия и Г.Г. Федорова включает следующие типы аневризм (табл. 18.3).
Таблица 18.3
Классификация постинфарктных аневризм по Л.А. Бокерия и Г.Г. Федорову
По локализации
I а тип. Переднеперегородочно-верхушечные
I б тип. Переднеперегородочно-верхушечные с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки
II тип. Передневерхушечные
III тип. Заднебазальные
IV тип. Гигантские аневризмы с поражением всех стенок ЛЖ
По виду аневризмы
1. П лоскостные
2. Мешотчатые
3. Грибовидные
По морфологии стенки
1. Фиброзные
2. Фиброзно-мышечные
3. Ложные
Большая постинфарктная аневризма передней стенки ЛЖ представлена на рис. 18.8 (см. на вклейке).
Первые операции при постинфарктной аневризме сердца были выполнены в начале 50-х годов ХХ века Ч. Бейли без искусственного кровообращения. Специальный зажим накладывали на «шейку» аневризматического мешка, после чего аневризму удаляли, выпускали струю крови из левого желудочка с тем, чтобы «вымыть» тромбы, и рану сердца ушивали над зажимом. Подобные вмешательства сопровождались очень высокой летальностью. Первую операцию по поводу аневризмы сердца в условиях ИК выполнил знаменитый американский хирург Д. Кули в 1958 году. С тех пор ИК стало «золотым стандартом» аневризмэктомии, а сама техника вмешательства претерпела ряд серьезных модификаций.
При операции по методу Кули целостность стенки ЛЖ после резекции аневризмы восстанавливали путем наложения линейного шва. Для предупреждения прорезывания швов использовали тефлоновые прокладки. При этом возникали две проблемы: тефлоновые прокладки играли роль «распорки», затрудняющей сокращения левого желудочка. Другая проблема заключалась в наличии дискинезии межжелудочковой перегородки, которую не удавалось устранить при таком методе резекции. С целью ликвидации дискинезии МЖП было предложено несколько вариантов так называемой септопластики посредством плицирующих швов или синтетической заплаты. В 1984 году бразильский хирург А. Жатене опубликовал статью с программным названием — «Аневризмэктомия левого желудочка: резекция или реконструкция». В этой статье он выдвинул новый принцип хирургической коррекции постинфарктной аневризмы: при выполнении операции следует стремиться к восстановлению нормальной формы и кривизны левого желудочка, приближающейся к тому, что было до перенесенного инфаркта миокарда. Для достижения этой цели — нормализации геометрии полости ЛЖ — Жатене применил следующий метод. На «шейку» аневризматического мешка после резекции он накладывал «кисетный» шов, с помощью которого выполнял циркулярное сужение устья аневризмы. Суженное отверстие затем закрывали швом на прокладках. Данная методика широко используется и в настоящее время. Она позволяет сформировать полость ЛЖ, близкую к норме. Операция Жатене не решает проблемы дискинезии МЖП при ее значительном рубцовом поражении. В 70-е годы в литературе появились сообщения об успешном использовании синтетических заплат для замещения участка стенки левого
желудочка после иссечения некротизированного участка миокарда при остром инфаркте. В 1974 году Р. Стоуни описал свой метод пластики постинфарктной аневризмы по типу «полы пальто» или «сэндвича». Метод Стоуни заключался в том, что, резецируя аневризму, хирург оставлял часть рубцовой ткани на свободной боковой стенке левого желудочка и подшивал ее край к границе рубцово-измененной и мышечной части МЖП, после чего создавал дупликатуру из рубца
МЖП.
В 1985 году хирург из Монако В. Дор сообщил о новой операции, которую он назвал «циркулярная пластика эндовентрикулярной заплатой». Несколько позже, в 1989 году все тот же Д. Кули, пионер аневризмэктомии, имеющий наибольший в мире опыт этих операций, описал аналогичный метод под своим именем, назвав его «эндоаневризмографией».
Классическими показаниями к хирургическому лечению постинфарктной аневризмы левого желудочка являются:
1) стенокардия;
2) сердечная недостаточность;
3) тромбоэмболический синдром;
4) желудочковые аритмии;
5) комбинация этих симптомов.
Стенокардия у больных с постинфарктной аневризмой может быть обусловлена наличием самой аневризмы, поскольку она приводит к повышению нагрузки на сохранную часть миокарда. Кроме того, ишемия миокарда перианевризматической области может быть связана с поражением соответствующей коронарной артерии. Однако в большинстве случаев стенокардия у больных с постинфарктной аневризмой обусловлена множественным поражением коронарных артерий. В настоящее время более 90\% операций по поводу аневризмы сердца являются комбинированными, т.е. включают в себя резекцию аневризмы и шунтирование пораженных коронарных артерий. В большинстве случаев у больных с постинфарктной аневризмой передняя межжелудочковая артерия окклюзирована. Нередко, однако, мы видим резкий стеноз ПМЖВ в проксимальном отделе — в этих случаях, очевидно, имела место спонтанная реканализация сосуда в отдаленные сроки после тромбоза. В части случаев имеется тотальная окклюзия ПМЖВ с облитерацией ее дистальных отделов. Чем больше площадь рубцового поля, тем чаще ПМЖВ тотально пора-
жена и, следовательно, нешунтабельна. Тем не менее во всех случаях следует стремиться к шунтированию ПМЖВ даже при отсутствии проходимости дистальных отделов с целью восстановления кровотока в септальных ветвях.
В последние годы в целом ряде исследований доказано, что при площади рубцового поля более 15-20\% от площади стенки ЛЖ, даже при отсутствии симптомов, происходит дальнейшая дилатация полости ЛЖ, быстро приводящая к развитию необратимой сердечной недостаточности. Поэтому в настоящее время сам факт наличия аневризмы сердца площадью 15\% и выше с индексом конечно-диастолического объема ЛЖ более 100 мл/м1 является показанием к хирургическому лечению.
Метод пластики левого желудочка при постинфарктной аневризме по В. Дору с помощью заплаты заключается в следующем. После вскрытия аневризмы и тщательного удаления тромботических масс выкраивают синтетическую заплату таким образом, чтобы закрыть устье аневризматического мешка путем подшивания краев заплаты по границе рубца и относительно нормального миокарда. Некоторые модификации (Л.А. Бокерия) включают предварительное сужение устья кисетным швом, проведенным по границе фиброзной и мышечной ткани (прием Жатене), что позволяет уменьшить площадь заплаты. Остатки аневризмы сшивают над заплатой. Эта операция позволяет полностью исключить рубцовую ткань из полости левого желудочка и достичь его оптимальной конфигурации и объема (рис. 18.9, см. на вклейке).
Другим вариантом операции В. Дора является использование в качестве заплаты собственной фиброзной ткани МЖП в тех случаях, когда она достаточно плотна и отсутствуют изъязвления и тромботические наложения на эндокарде. Для этого межжелудочковую перегородку расслаивают, отделяя внутренний фиброзный слой, который затем подшивают в виде заплаты к свободной стенке ЛЖ после сужения устья аневризмы кисетным швом. В результате образуются две верхушки сердца — для правого и для левого желудочков.
Совершенно новое направление в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм ИБС — хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии. Ишемическая кардиомиопатия — комплексное клинико-анатомическое понятие, включающее в себя следующие основные элементы: а) рубцово-ишемическую дисфункцию миокар-
да со снижением ФВ ЛЖ до 35\% и ниже, б) ремоделирование левого желудочка с резкой дилатацией его полости, в) частое развитие относительной митральной недостаточности.
Выше мы говорили, что снижение сократительной функции миокарда с ФВ ЛЖ 40\% и менее является основным фактором риска хирургического лечения КБС. Однако если снижение сократительной способности миокарда обусловлено обратимой ишемической или рубцово-ишемической дисфункцией, то эффективная реваскуляризация миокарда может привести к частичному или полному восстановлению контрактильности. При решении вопроса о потенциальной обратимости дисфункции важное диагностическое значение имеют стресс-эхокардиография с добутамином, сцинтиграфия миокарда с Tl-201 в покое и при физической нагрузке, а также позитронноэмиссионная и однофотонно-эмиссионная томография.
В литературе имеется большое количество сообщений об успешной реваскуляризации миокарда у больных с ФВ ЛЖ 20\% и ниже, в том числе и у больных, находившихся на листе ожидания пересадки сердца. Операционный риск в этой группе, конечно, выше, чем у больных с сохранной сократительной способностью. Реваскуляризация миокарда у этих больных может улучшить показатели сократительной функции, но она не приводит к значительному сокращению объема левого желудочка и нормализации его геометрических соотношений. С этой целью были предложены другие методы. Бразильский хирург Дж. Батиста в середине 90-х годов прошлого века предложил операцию ремоделирования левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии, которая заключалась в резекции клиновидного участка миокарда в относительно бессосудистой зоне между передней диагональной ветвью и ветвью тупого края с удалением до 30\% площади миокарда левого желудочка, что приводит к значительному уменьшению его полости. Рану сердца зашивают двухрядным швом на тефлоновых прокладках. Около 20\% таких операций сочетаются с протезированием или пластической реконструкцией митрального клапана. Операция Батисты действительно приводит к резкому уменьшению объема левого желудочка и улучшению его геометрических параметров, однако она сопровождается очень высокой операционной летальностью, достигающей 20\% и более. Кроме того, в отдаленные сроки после вмешательства у значительной части больных наблюдаются дальнейшая дилатация ЛЖ и рецидив СН. Все
это привело к тому, что оригинальная операция Батисты в настоящее время полностью оставлена. Разработана модификация этого метода, которая заключается в пликации свободной стенки левого желудочка без резекции, что также приводит к редукции его полости, дополнительно сердце окутывают синтетической сеткой с целью профилактики дальнейшего растяжения левого желудочка.
Наиболее эффективным вмешательством у больных ишемической кардиомиопатией, с нашей точки зрения, является геометрическая реконструкция ЛЖ типа операции Дора. В большинстве случаев перед вшиванием заплаты производится циркулярное
сужение ЛЖ кисетным швом. При наличии выраженной относительной митральной регургитации выполняем пластику митрального клапана по методу Альфиери (так называемая бабочка) или другие варианты аннулопластики. По нашим данным, эта операция приводит к значительной редукции объема ЛЖ, нормализации его геометрических соотношений и резкому возрастанию ФВ, что подтверждается результатами чреспищеводной эхокардиографии прямо на операционном столе (рис. 18.10). Обязательным компонентом вмешательства является полная реваскуляризация миокарда.
Рис. 18.10. Динамика эхокардиографической картины после геометрической реконструкции ЛЖ: а — до операции; б — после операции; значительное уменьшение объема ЛИС
Применение описанной методики реконструкции ЛЖ и нормализации геометрии его полости с использованием синтетической заплаты привело к резкому улучшению результатов хирургического лечения и позволило значительно расширить пределы операбельности больных аневризмой сердца и ишемической кардиомиопатией. Операция геометрической реконструкции приводит к значительному уменьшению конечного диастолического объема левого желудочка, к нормализации формы его полости и резкому возрастанию фракции выброса. Операция позволяет приблизить соотношение длинника ЛЖ и его поперечников (индексов сферичности) к норме и оптимизировать вектор сокращения ЛЖ.
Основными показаниями к операции у больных с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической кардиомиопатией являются: сердечная недостаточность, стенокардия, тромбоэмболический синдром, желудочковые аритмии, площадь рубцового поля 15\% и более от площади поверхности левого желудочка. Геометрическая реконструкция ЛЖ в комбинации с пластикой митрального клапана и реваскуляризацией миокарда является наиболее эффективным методом хирургического лечения ишемической КМП.
хирургия «механических» осложнений инфаркта миокарда
Одним из наиболее грозных осложнений в течении острого инфаркта миокарда является разрыв межжелудочковой перегородки. Наиболее часто разрыв происходит на 8-10-е сутки от начала развития инфаркта в фазе миомаляции. Более 50\% больных умирают в течение первых двух часов от момента разрыва, около 80\% — в течение 1 месяца. Летальность зависит главным образом от размеров возникшего дефекта и, соответственно, величины сброса крови слева направо.
Клиническая картина разрыва МЖП характеризуется резким ухудшением состояния больного, развитием сердечной недостаточности вплоть до кардиогенного шока, возникновением грубого
систолического шума над всей поверхностью сердца с эпицентром во 2-3 межреберье слева от грудины, острым появлением признаков перегрузки правых отделов сердца, относительной трикуспидальной недостаточности, венозного застоя, гепатомегалии, олигурии и гемодинамической легочной гипертензии.
Стабилизировать состояние больного удается обычно только с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации (КП ВАБ). До недавнего времени хирургическая тактика была выжидательной: при стабилизации состояния на фоне КП ВАБ операцию стремились выполнить не ранее чем через 3-4 недели после разрыва. Обоснованием данной тактики являлись плохие результаты операций в ранние сроки, обусловленные прорезыванием швов через размягченный миокард. В последние годы хирургическая тактика резко видоизменилась, что связано с изменением техники хирургического вмешательства и использованием операций типа эндовентрикулярной пластики с помощью заплаты.
Методика имплантации синтетической или ксеноперикардиальной заплаты, исключающей инфарцированный миокард и дефект межжелудочковой перегородки из полости левого желудочка, позволила значительно улучшить результаты операций. Поэтому в настоящее время принято оперировать постинфарктный разрыв МЖП в срочном и даже экстренном порядке, не допуская развития полиорганной недостаточности и необратимых изменений системной циркуляции.
Другим жизнеугрожающим осложнением острого инфаркта миокарда является острая митральная регургитация, обусловленная в большинстве случаев разрывом папиллярной мышцы с пролабированием одной из створок в полость левого предсердия. Это осложнение, так же как и разрыв МЖП, возникает обычно в фазе миомаляции, на 8-10-е сутки от начала острого инфаркта миокарда. Клинические симптомы во многом сходны с симптомами разрыва МЖП: возникновение грубого систолического шума и острое развитие отека легких и симптомов застойной СН. Дифференциальный диагноз с разрывом МЖП легко проводится с помощью эхокардиографии. Хирургическое вмешательство при острой митральной регургитации заключается в пластике или протезировании митрального клапана, при этом используется доступ через зону инфаркта. В литературе имеется ряд сообщений об одновременной коррекции
нескольких механических осложнений острого инфаркта миокарда: протезировании митрального клапана в сочетании с закрытием постинфарктного ДМЖП, пластикой левого желудочка и аортокоронарным шунтированием.
Так называемый наружный разрыв сердца является редким, но наиболее грозным осложнением ОИМ. Разрыв сердца происходит в фазу миомаляции, на 8-10-е сутки от начала инфаркта. Разрыв обычно носит щелевидный характер и нередко локализуется на боковой стенке ЛЖ в зоне кровоснабжения ветвей огибающей артерии. Разрыв сердца чаще наблюдается у пациенток женского пола. Считается, что проведение системного тромболизиса в острой фазе ИМ повышает вероятность разрыва свободной стенки ЛЖ. В большинстве случаев смерть наступает мгновенно от тампонады сердца. Иногда успевшие образоваться перикардиальные сращения препятствуют развитию массивного гемоперикарда, а излившиеся сгустки сдавливают щелевидный дефект стенки ЛЖ, что дает возможность выполнить экстренное хирургическое вмешательство, которое заключается в пластике левого желудочка с помощью заплаты. В редких случаях больные переживают острую фазу разрыва, и в дальнейшем у них формируется ложная аневризма левого желудочка.
К «механическим» осложнениям острого инфаркта миокарда относят постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, острую митральную регургитацию в результате разрыва папиллярной мышцы и наружный разрыв сердца. Агрессивная хирургическая тактика с использованием современных технологий позволяет спасти часть этих больных.
вспомогательное кровообращение в хирургическом лечении больных кбс
Основным методом вспомогательного кровообращения, применяемым в хирургическом лечении КБС, является контрпульсация (противопульсация) внутриаортальным баллоном (КП ВАБ).
Идея метода родилась в середине 50-х годов прошлого века, когда были разработаны системы для проведения «кровавой» контрпуль-
сации: с помощью специального устройства кровь из аорты забирали во время систолы желудочков и возвращали обратно во время диастолы. В 1958 г. Моулопулос разработал, а в 1964 г. Кантровиц впервые применил в клинике внутриаортальный баллон для контрпульсации. Механизм действия этого аппарата вспомогательного кровообращения заключается в том, что раздувание баллончика, введенного в нисходящую грудную аорту через бедренную артерию хирургическим путем или пункционно, во время диастолы приводит к увеличению перфузионного давления в коронарных артериях, а резкое опустошение баллона во время систолы желудочков снижает постнагрузку. Раздувание баллончика производят гелием синхронизированно с зубцом R ЭКГ или с кривой АД в режиме контрпульсации.
Контрпульсация в коронарной хирургии может быть использована как после операции при развитии синдрома низкого сердечного выбро-
Таблица 18.4
Показания к применению контрпульсации
Послеоперационная контрпульсация Синдром низкого сердечного выброса
• АД среднее ниже 55 мм рт. ст.
• СИ менее 2,1 л/(мин-м1)
• Доза адреналина > 0,1 мкг/(кг-мин)
• Давление заклинивания в легочной артерии выше 18 мм рт.ст.
• Диурез менее 1,0 мл/мин
Профилактическая контрпульсация
Экстренная реваскуляризация миокарда при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, кардиогенном шоке
• Поражение ствола ЛКА при левом типе коронарного кровообращения или поражение ствола ЛКА + поражение ПКА в сочетании с нестабильной стенокардией и/или снижением сократительной способности миокарда
• Выраженное снижение сократительной способности миокарда (ФВ менее 35\%), ишемическая кардиомиопатия
• Большая аневризма сердца со снижением ФВ сокращающейся части ЛЖ
са (послеоперационная контрпульсация), так и в предоперационном периоде у больных с исходно критическим поражением коронарного русла и миокарда (профилактическая контрпульсация). Показания к использованию контрпульсации представлены в табл. 18.4.
Помимо контрпульсации, в коронарной хирургии используются и более эффективные системы вспомогательного кровообращения, такие, как обход левого и правого желудочков с помощью искусственных желудочков сердца при крайней степени послеоперационной сердечной недостаточности и невозможности отключить больного от ИК на фоне максимальной инотропной терапии и контрпульсации.
заключение
В ХХ веке коронарная хирургия прошла грандиозный и драматичный путь развития. Недаром кардиохирургию и коронарную хирургию называют одним из важнейших достижений ХХ века наряду с освоением космоса. Робкие попытки непрямых и прямых вмешательств на коронарных сосудах, производившиеся в первой половине века, вылились в мощный поток операций реваскуляризации миокарда после 1970 года. Коронарная хирургия привнесла в понимание этиологии, патогенеза, патофизиологии, механизмов развития и динамики коронарной болезни сердца огромное количество позитивной информации, во много раз превышающее то, что дали предшествовавшие 200 лет ее изучения. Сегодня можно с уверенностью сказать, что без коронарной хирургии не было бы ни современной фармакотерапии КБС, ни ангиопластики, ни стентов, ни новейших генных и клеточных технологий. Не следует забывать, что этот прогресс добыт кровью хирургов и кровью их пациентов. Хирургия, в принципе, — антифизиологичный способ лечения. Существует точка зрения, в соответствии с которой расцвет хирургии — признак несовершенства медицины. Я глубоко убежден в том, что будущее в лечении КБС — за таблеткой и, более того, — за профилактикой, быть может, на основе генетики. Уже сегодня мы видим, как коронарная хирургия медленно начинает умирать, уступая место эндоваскулярным процедурам и других новейшим технологиям. Развиваясь по спирали, коронарная хирургия, как все в жизни, завершает свой
виток развития. Возможно, через какие-нибудь 25-50 лет она прекратит свое существование, по крайней мере, в том виде, как мы ее знаем, и останется только в истории. Но это — прекрасная, героическая и чрезвычайно поучительная история.