16.5.1. Догоспитальная (первая доврачебная, первая врачебная) и квалифицированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля
Первая и доврачебная помощь при ранениях глаз заключается в наложении асептической повязки на поврежденный глаз с помощью ППИ и введении 1 мл 2\% раствора промедола шприц-тюбиком из аптечки индивидуальной.
Первая врачебная помощь при ранениях и травмах глаз заключается в подготовке раненых к быстрой эвакуации в омедб в крупномасштабной войне и в МВГ 1-го эшелона в локальных войнах. При массовом потоке раненых она состоит в улучшении или наложении асептической моноили бинокулярной повязки и введении по общей для всех раненых схеме анальгетика, антибиотика и столбнячного анатоксина в сортировочной палатке. При малом количестве раненых, во время смены повязки в поврежденный глаз закапывается анестетик: 0,25\% раствор дикаина и 2\% раствор новокаина. Возможно осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел из конъюнктиваль-ной полости и роговицы; закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25\% раствора левомицетина или 30\% раствора сульфацила натрия, а также введение антибиотика и кортикостероида в толщу нижнего века.
При ожогах глаз принципы оказания первой врачебной помощи те же, что и при ранениях. При расширении объема помощи до полного (при малом количестве поступающих раненых) в сортировочной палатке, реже — в перевязочной, выполняется: эпибульбарная анестезия; выворачивание верхнего века с помощью векоподъемника с удалением частиц обжигающего агента (при их наличии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2\% р-ром борной кислоты — при щелочных ожогах и 2\% р-ром гидрокарбоната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы; инстил-ляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закладывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
При ранениях вспомогательных органов глаза первая врачебная помощь заключается в остановке кровотечения, удалении поверхностных инородных тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется туширование краев раны 1\% р-ром бриллиантовой зелени, присыпание раны порошком антибиотика; в случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы — увеличивается доза вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения — давящая.
Квалифицированная хирургическая помощь. В омедб (омедо) среди раненых офтальмологического профиля предусматривается выделение шести групп:
• с временным ослеплением, поверхностными ожогами глаз, с миотической формой поражения ФОВ и другими отравляющими веществами, ЗТГ типа А при сроке лечения до 7-10 дней — остаются в команде выздоравливающих омедб; •с ожогами средней тяжести, ЗТГ 1-2 степени и поражениями ОВ, травмами вспомогательных органов со сроками лечения до 2 мес. — направляются в ВПГЛР; •с тяжелыми ожогами глаз, в том числе с сочетанными ожогами других частей лица — направляются в ВПОжГ или ожоговые отделения ВПМГ при комбинированных поражениях; •со всеми типами ОТГ и с ЗТГ 3-4 степени, тяжелыми множественными и сочетанными поражениями глаз — направляются в ВПНхГ; •с химическими, токсическими и радиационными повреждениями глаз — направляются в ВПМГ; •со стойкими нарушениями нервно-зрительного аппарата —
направляются в ВПНГ. Квалифицированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля включает следующие мероприятия:
1. Замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась.
2. При травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза — в толщу века вводится антибиотик (гентамицин — 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь.
3. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энуклеация глазного яблока не проводится, при кровотечении из раненного глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи.
16.5.2. Специализированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля
Специализированная хирургическая помощь раненным в орган зрения в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами производятся необходимое обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и ВРХ осуществляются в МВГ 2-3-го эшелонов.
Объем офтальмохирургической помощи в МВГ 1-го эшелона. Основной задачей офтальмолога в МВГ 1-го эшелона является проведение сортировки поступающих раненых. Другими задачами являются:
• оказание специализированной офтальмологической помощи;
• предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля.
В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяются следующие группы раненых с повреждением органа зрения.
1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим повреждением другой области.
2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.
3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.
4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:
— в специализированной хирургической помощи по неотложным
показаниям только на данном этапе, — в специализированной помощи в условиях окружного военного
госпиталя (МВГ 2-го эшелона), — в витреоретинальной хирургии в МВГ 3-го эшелона. ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом богатых современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой считать, что можно рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии
возможности эвакуации раненого в первые 1-2 дня, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).
Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, а при возможной склеральной локализации — они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры — важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием практически гарантирует постановку диагноза. В случае обнаружения повреждения склеры — оценивается его глубина и при признаках прободения стенки глаза накладываются склеральные швы. При непрободном ранении накладываются 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву, и раненый может быть отпущен на амбулаторное лечение.
Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняется при открытой травме глаза с раной роговично-склеральной области длиной более 5 мм с гипотонией вследствие значительной потери содержимого и гемофтальмом.
Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фоль-кмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при
которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстима (И.А. Филатова, 2005), тетраперфторэтилена (В.П. Николаенко, 2000-2007). Психологически значительно более щадящим для раненого является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, пострадавший может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон).
Обязательным является выполнение ПХО (независимо от предварительно планируемого объема вмешательства) в условиях общего обезболивания, которое обеспечивает минимизацию интраопераци-онного повреждения внутриглазных структур. На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.
Распределение раненых по основным лечебно-эвакуационным определяется следующими критериями.
К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имелось ведущее повреждение другой области
Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе или эвакуируются в один из близкорасположенных гарнизонных или базовых госпиталей. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.
Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в гарнизонных госпиталях округа и соседних округов.
К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением.
1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения гарнизонных и базовых госпиталей на территории округа или военно-медицинские учреждения соседних военных округов.
2. Ко второй подгруппе относятся: — раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных
реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);
— раненые с повреждениями костных стенок орбиты — как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
— раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;
— раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры — как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
— пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени. Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпиталя без возможности выполнения ВРХ.
3. В третью подгруппу включаются: — раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше; — раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с
тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ. Выполнение задач офтальмолога в МВГ 1-го эшелона по оказанию ранней специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии, основные положения которой изложены в разделе 16.5.
Современные тенденции и перспективы лечения травм органа зрения.
Наиболее эффективным средством лечения ОТГ и её осложнений является витреоретинальная хирургия (ВРХ), появление и интенсивное развитие которой за последние десятилетия обусловило бурный прогресс в современной офтальмохирургии. ВРХ — это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включающая в себя:
• комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;
• постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;
• последние модели операционных микроскопов;
• жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;
• новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические
аппараты. Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.
Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных операций, как правило возможна только при условии общей эндотрахеальной анестезии, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.
В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбаль-ных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и керотопротезированию так же применяются и достаточно эффективны.
Операции подобного рода возможно выполнять только в офталь-мотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр (ОТЦ) — офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить хирургическую обработку в полном объеме повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологи-ческим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ. Перечисленные выше условия для ее реализации, необходимость достаточной коечной емкости и высококвалифицированного медицинского персонала объясняют, почему офтальмотравматоло-гический центр может быть развернут только в специализированном
многопрофильном лечебном учреждении — ВПНхГ в крупномасштабной войне, МВГ 2-го и МВГ 3-го эшелонов в вооруженных конфликтах и окружной военный госпиталь — в мирное время.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в орган зрения оказывается в нескольких госпиталях ГБФ: в ВПНхГ (все типы ОТГ, ЗТГ 3-4 степени, тяжелые множественные и сочетанные ранения глаз), в ВПМГ (химические, токсические и радиационные поражения глаз), в ВПОжГ (тяжелые ожоги глаз), в ВПНГ (стойкие нарушения нервно-зрительного аппарата), в ВПГЛР (ожоги глаз средней тяжести, ЗТГ 1-2 степени и поражения ОВ, травмы вспомогательных органов со сроками лечения до 2 мес.).
Контрольные вопросы:
1. Что такое ЗТГ?
2. Перечислите признаки ОТГ.
3. Какие мероприятия медицинской помощи проводятся при химических ожогах глаз при оказании первой врачебной помощи?
4. Перечислите потоки раненых с повреждениями органа зрения, выделяемые на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи?
5. Как произвести осмотр травмированного глаза?
6. Какова частота боевых санитарных потерь офтальмологического профиля в современных войнах?
7. Что определяет тяжесть ожогов органа зрения?
8. Энуклеация глазного яблока при разрушении глаза должна выполняться на этапе оказания КХП или СХП?
9. Каковы современные принципы хирургического лечения ОТГ? 10.Назовите принципы консервативного лечения ЗТГ. 11.Расскажите классификацию ожогов глаз.