КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

В результате воздействия на человека факторов взрыва возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений, составляющих суть МВР.

МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетан-ными по локализации и комбинированными по механогенезу.

Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности — полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (рис. 25.7 цв. илл.).

Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом (рис. 25.8 цв. илл.).

Отрыв — полное отсечение сегмента конечности (рис. 25.9 цв. илл.).

Чаще поражаются дистальные отделы конечностей, главным образом — нижние конечности. У 25\% раненых отмечались высокие

отрывы конечностей, в 9\% случаев — отрывы 2-х и более конечностей (табл. 25.1).

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны

(рис. 25.10) соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами.

1-я — зона разрушения или отрыва — образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной

Таблица 25.1. Распределение отрывов конечностей при МВР по локализации,\%

Рис. 25.10. Механогенез формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине

области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.

2-я — зона первичного некроза — образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасци-альным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многоосколь-чатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового — 5-15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.

3-я — зона вторичного некроза — образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз — процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления кровообращения в системе микроциркуляции.

25.4. ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на МВР организм мобилизует общие и местные защитные реакции, которые по характеру и фазности однотипны для огнестрельных травм и отличаются лишь их интенсивностью. В то же время, раневой процесс при МВР имеет ряд особенностей. Их обусловливают следующие факторы и жизнеугрожающие последствия МВР.

1. Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наружного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотечения при проникающих ранениях полостей, а также и вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей. Объем кровопотери при МВР у 35\% раненых составляет 1,0-1,5 л, у 50\% — 1,5-2,0 л, у 15\% — более 2,0 л.

2.  Ушибы сердца, образующиеся в результате распространенного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов (рис. 25.11 цв. илл.). Ушибы сердца возникают в 17\% случаев и характеризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровообращения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность АД с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия. ЭКГ-признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение раневого процесса при МВР. Распознать и объективно подтвердить диагноз ушиба сердца, принципиально изменяющий тактику хирургического лечения и интенсивной терапии, позволяет шкала ВПХ-СУ (прил. 1, табл. 12).

3. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких встречаются при МВР в 18\% случаев и выражаются в разрывах висцеральной плевры и легочной ткани, множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах. Клинически

ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже — кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках (рис. 25.12).

4. Сочетанный характер ранения, возникающий как за счет распространенного действия ударной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздействия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.

Наиболее часто (в 72\%) при МВР повреждается голова. В большинстве случаев возникают нетяжелые черепно-мозговые травмы и ранения. В то же время, у 29\% раненых отмечаются ушибы головного мозга, у 5\% — ранения лица и глаз, у 7\% — проникающие осколочные ранения, а в 3,5\% случаев развивается сдавление головного мозга.

У 49\% раненых с минно-взрывными ранениями повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9\% — проникающие ранения груди. В 40\% случаев повреждения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом.

Рис. 25.12. КТ раненого с МВР, закрытой травмой груди, ушибом обоих легких, левосторонним напряженным гемопневмотораксом

Повреждения живота встречаются у 10\% раненых. Закрытые повреждения (42\%) сопровождаются преимущественно повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы.

В 26\% случаев отрывы сегментов конечностей сопровождаются открытыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей, в 7\% случаев — проникающими осколочными ранениями суставов.

5. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого является разрушенная часть тела, развивается в результате одномоментного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии. В тактическом отношении большое значение имеет раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных и системных осложнений.

6.  Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва возникает в тех случаях, когда при МВР разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями.

В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз — являются основными патогенетическими факторами МВР. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза МВР. Профузное наружное кровотечение отмечается у 21,4\% раненых, продолжающееся внутреннее кровотечение — 12,3\%, травматическая кома — 2,6\%, сдавление головного мозга — 3,5\%, необратимая ишемия конечности — 6,5\%, сочетание этих факторов — 12,2\%. Непосредственные жизнеугрожающие последствия ранения отсутствуют только у 32,5\% раненых. Поэтому основная цель лечения МВР и ВТ — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.