Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.
Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара
могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.
Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, т.к. от его достоверности зависит судьба раненого. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в половине случаев имеются повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов также встречается редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75\% случаев повреждаются два и более органа живота.
Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.
Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри-брюшного кровотечения — клиника острой кровопотери.
К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.
Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное
и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.
Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря.
Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.
При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики.
Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате — дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения.
В этом случае используется так называемое «прогрессивное расширение раны». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.
Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:
• при множественных ранениях брюшной стенки;
• при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;
• п ри непроник ающих огнестрельных ранени я х ж ивота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».
Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях альтернативной методикой является микрола-паротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).
Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 21.2-21.4 цв. илл.). Под местной анестезией по средней линии живота в 2-3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата проводится тщательный гемостаз: на кровоточащие сосуды накладываются зажимы, они перевязываются.
В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45-60? осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в область таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25\% раствора новокаина или 0,9\% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.
При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.
Для большей объективизации результатов диагностического лава-жа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 1012 / л, является показанием для выполнения лапаротомии.
При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия 27 либо
27 Выполнение эндовидеохирургических операций производится на этапе оказания СХП
диагностическая (эксплоративная) лапаротомия. В условиях этапного лечения эта операция, даже при отсутствии повреждений органов живота, может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.
Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, КТ, селективная ангиография), пока остаются доступными только в лечебно-профилактических учреждениях этапа оказания СХП. УЗИ позволяет выявить гемоперитонеум. ФЭГДС выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить небольшие повреждения органов живота.
Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.