Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области (встречаются в 60\% всех ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов или нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в ПХО. Остальные раны подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее, обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание переломов с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутриили внебрюшинными. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на конечностях (бедрах). Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида РС и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Если ранение мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого перитонита является позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут). Симптомы раздражения брюшины проявляются рано только при одновременном повреждении других полых органов брюшной полости.
Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшиных ранений мочевого пузыря. Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины (перитонит), в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.
Наиболее информативным является рентгеновское исследование — восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25\% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин), смешанного с 0,9\% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции — сначала с туго заполненным пузырем, а затем — после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества).
Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (рис. 22.1).
Внебрюшинные ранения составляют 2/3 огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.
При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 22.2).
Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогема-том. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей
Рис. 22.1. Цистография при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря
Рис. 22.2. Цистография при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря
начинается резорбция мочи в кровь, сопровождающаяся выраженной интоксикацией.
Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных или седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различаются сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.
Диагностика ранений уретры по клиническим признакам сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения стенки. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции.
Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка катетеризации мягким катетером, при малейшем сопротивлении прохождению катетера вводится контраст, катетер пережимается. Для предупреждения вытекания контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика в висячей части уретры. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 22.3).
Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10\% раненых в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшин-ные (20\%) и внебрюшинные (80\%) ранения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники калового перитонита. Тем не менее, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточ-ные пространства таза и в течение 6-12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении
Рис. 22.3. Уретрография при разрыве мочеиспускательного канала
крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.