Как уже известно из предыдущих разделов учебника, гигиена изучает здоровье человека во взаимосвязи с влиянием окружающей внешней среды, оценивает (количественно) это воздействие на отдельного человека и коллективы (популяцию), определяет границы их положительного и отрицательного влияния, устанавливает пределы их приемлемого действия и т.д. В этом смысле гигиена выполняет целевую установку одного из ее основоположников Э. Паркса: «…сделать развитие человека более совершенным, упадок жизни — менее быстрым, жизнь — более сильною, смерть — более отдаленною». К этим словам трудно что-либо добавить. Следует обратить внимание, что ранее процитированное определение здоровья экспертов ВОЗ очень похоже на установки в приведенном определении.
Любая наука, в том числе гигиена, для достижения методологической установки должна иметь свою методическую базу. И как уже говорилось, гигиена располагала и располагает необходимым методологическим арсеналом.
В предыдущем разделе (2.1) достаточно подробно рассмотрены содержание и сущность стратегического метода гигиены — профилактики (предупреждения). Однако существует достаточно убедительных аргументов в пользу того, что многообразие взаимоотношений человека с окружающей средой не поддается описанию с помощью методов, которыми обладает одна конкретная наука. Это же положение в полной мере относится и к гигиене, тем более что она часто нацеливает свои устремления на уровень коллективный (популяционный и т.д.). В этой связи совершенно не случайно она для изучения, анализа и описания конкретных фактов обращается к методическому арсеналу как родственных, так и других медицинских наук.
Среди наиболее используемых в гигиене методов назовем следующие:
1. Эпидемиологический.
2. Санитарное обследование.
3. Гигиенический эксперимент.
4. Санитарная экспертиза.
5. Гигиеническое обучение и воспитание.
6. Социологический, статистический и др.
Эпидемиологический метод
Он включен в арсенал многих наук. Но с гигиеной его связывают «родственные» связи, поскольку сама эпидемиология, которая в последующем оформилась в отдельную научную дисциплину, достаточно долго в историческом плане развивалась в рамках гигиены.
Для гигиены этот метод совершенно неотъемлем, поскольку она прежде всего наука общественная, то есть работает в интересах больших масс людей. И никакая другая наука, кроме эпидемиологии с ее методическим арсеналом, не позволяет не только разобраться в конкретной ситуации, но и оценить ее текущие и прогностические последствия для общества.
При этом объектами интересов могут быть факторы эндогенной (генетические, возрастные, эндокринные и т.д.) или экзогенной (социально-экономические, природные, техногенные и т.п.) природы. Только с помощью эпидемиологического метода можно разобраться в этом многообразии действующих факторов и расставить точки над i. Такая задача решается путем применения конкретных методик, составляющих сущность метода, с помощью которых раскрывается суть изучаемой проблемы или прогнозируется ее дальнейшее развитие.
Для конкретной реализации эпидемиологического метода в гигиене, как и в любой науке, используются разработанные в эпидемиологии такие методики (некоторые ученые называют их способами), как:
а) санитарно-статистическое изучение здоровья населения;
б) медицинское обследование популяции;
в) клиническое наблюдение за специально отобранными людьми;
г) натурный эксперимент.
Санитарно-статистическое изучение здоровья населения
С этой целью изучаются данные официальных учетных документов всех ЛПУ, учреждений статистического профиля и т.д., которые содержат информацию для расчета показателей здоровья населения.
При этом используются чаще всего четыре основные группы показателей здоровья:
1. Показатели заболеваемости (общая, инфекционная, неинфекционная и т.д.).
2. Демографические показатели (смертность, рождаемость, естественный прирост населения и т.д.).
3. Показатели физического развития населения (динамика длины
и массы тела; сроки появления вторичных половых признаков; динамика возрастно-половых различий и т.д.). 4. Показатели инвалидизации (заболевания, отравления и травмы, приведшие к инвалидности; производственного или непроизводственного происхождения травмы и т.д.).
Совершенно очевидно, что данную методику (способ) следует отнести к числу неактивных, так как здесь в основном идет работа по анализу установленной в стране (регионе, отрасли, на предприятии и т.д.) учетно-отчетной документации^
Что касается конкретных показателей состояния здоровья населения, добываемых (получаемых) с помощью этого способа, их расчеты представлены в специальных руководствах, пособиях и т.д. Но в любом случае врач должен понимать сущность таких понятий, как: первичная и общая заболеваемость; госпитализация; трудопотери (частота случаев и число дней); смертность и др.
И еще одно обстоятельство хотелось бы подчеркнуть, завершая описание данной методики. Достоверность получаемой информации с ее помощью включает массу так называемых субъективных (чаще всего) и объективных (и это тоже факт!) моментов, которые нередко могут привести, мягко говоря, к недостаточно обоснованным выводам. Здесь велика роль исследователя, который в стремлении разобраться в истине должен прибегнуть в обязательном порядке к другим методикам, которые в качестве страховки либо подтверждают, либо отвергают гипотезу, доказываемую с помощью данного способа.
Медицинское обследование популяции
Суть его состоит в том, что отбирается группа населения, подвергающаяся воздействию какого-либо подлежащего изучению фактора, и обследуется установленной или декретированной группой медицинских специалистов. Чаще всего с этой целью привлекаются терапевты, хирурги, педиатры (для детей), акушеры-гинекологи, невропатологи, ЛОР-врачи, офтальмологи, стоматологи, дерматологи, психиатры и др. Эти обследования в обязательном порядке сопровождаются лабораторно-инструментальными исследованиями. При этом, как правило, кроме обследуемых групп таким же исследованиям и обследованиям и в том же объеме подвергается так называемая контрольная группа, которая не подвержена влиянию изучаемого фактора (факторов).
Следует отметить, что такого рода обследования в экономическом плане очень дорогостоящи, а в организационном и методическом
плане — весьма сложны. Но и результаты, получаемые в этом случае, чрезвычайно важны и, как правило, имеют высокую достоверность.
Клиническое наблюдение за специально отобранными людьми
Сразу же отметим, что это не менее трудоемкий и дорогостоящий подход, чем описанный выше. Суть его состоит в том, что в ряде случаев требуется углубленное клиническое обследование, постоянное врачебное наблюдение с инструментально-лабораторным обследованием людей в стационарных условиях.
В гигиене к такого рода эксперименту и способу его достижения прибегают, когда необходимы не только исключительно достоверные результаты, но и безусловная уверенность в том, что жизнь и здоровье людей не будут подвергнуты опасности. Очень часто это используется при разработке, например, минимальных или экспериментальных рационов питания: выживания космонавтов, других критических групп и т.д. Нередко такого рода обследования необходимы для принятия экспертного решения.
Натурный эксперимент
Суть его состоит в том, что объектом комплексного изучения состояния здоровья группы людей становится та, которая подвержена (или возможно подозрение на воздействие) влиянию определенного фактора (факторов) в силу особых обстоятельств.
Чаще всего в эту сферу внимания попадают группы людей, проживающих в необычных условиях (вблизи ТЭЦ, АЭС, автомобильных магистралей и т.п.). В России и некоторых других странах (Украина, Беларусь) объектом интереса ученых стало население, вынужденное жить и работать на радиационно-загрязненной — «радиоактивно загрязненная местность (РЗМ)» местности после аварии на Чернобыльской АЭС. В последнем случае это вынужденный «натурный» эксперимент. Здесь уместно вспомнить трагедию населения японских городов Хиросимы и Нагасаки, на которые американцы сбросили атомные бомбы в 1945 г.
Способы реализации эпидемиологического метода, точнее результаты его применения, подтверждаются или отвергаются на основании проведения поперечных и продольных исследований.
Поперечное исследование предполагает «моментальную» съемку ситуации со здоровьем людей во взаимосвязи с действием факторов окружающей среды. Оно может быть проспективным — в этом случае сравнивают опытную (подвергавшуюся) действию изучаемого агента
(агентов) и контрольную (интактную) группу людей — и ретроспективным. В отличие от проспективного, где объектом изучения были здоровые люди, в последнем случае также сравнивают 2 группы людей, но уже больных и здоровых. Пытаются уяснить причину происхождения болезни у заболевших.
Принципиальным подходом в первом случае является то, что поиск причины возможного бедствия идет от наличия фактора (возможно, фактора риска) к здоровью людей, тогда как во втором — от здоровья (болезни) к возможному причинному фактору.
Проспективные исследования чаще всего носят контрольный (надзорный) характер, когда вредный фактор и особенности его действия известны, нужно лишь обнаружить это негативное действие и принять своевременные предупредительные меры. Ретроспективные исследования проводятся в тех случаях, когда действующий фактор или совокупность факторов неизвестны и их причастность к нарушениям здоровья населения необходимо установить.
Продольные эпидемиологические исследования предполагают длительное наблюдение за здоровьем людей определенной группы (коллектива, популяции и т.д.). При этом различают параллельные и непараллельные исследования.
Параллельное продольное эпидемиологическое исследование считается таким, когда время и период его проведения совпадают, то есть когда изменения состояния здоровья населения и интенсивность (количество, качество и т.п.) действующих факторов оцениваются одновременно.
Непараллельное продольное эпидемиологическое исследование не предполагает соблюдение вышеупомянутого условия и допускает изучение здоровья людей в данный момент из уже прошедшего периода. Чаще всего эти данные используются для сравнения с текущим временем, интенсивностью загрязнения среды в прошлом и настоящем времени и т.п.
Существенным моментом и неоценимым достоинством эпидемиологического метода является то, что здесь наработан определенный арсенал подходов (пусть далекий от желаемого), с помощью которого можно обосновать минимально необходимое число наблюдений (например, количество обследуемых людей, измерений), удостовериться в истинности различий получаемых результатов и т.п. Для этого существуют различные формулы, приводимые в специальной литературе.
Метод санитарного обследования
Его следует рассматривать в качестве ведущего из числа оперативных методов гигиены. Сущность его состоит в том, что врач-гигиенист, используя приемы визуального наблюдения, опроса (населения, персонала предприятий, учреждений, школьников и учителей и т.д.) по установленной форме осуществляет санитарное описание обследуемого объекта. Затем он составляет акт санитарного обследования. В этом документе излагаются выявленные недостатки и нарушения, а также предложения по их устранению. По материалам санитарного обследования составляется санитарное предписание, которое направляется в адрес руководителя объекта. В нем излагаются мероприятия по охране здоровья и уменьшению неблагоприятного влияния выявленных факторов на здоровье населения или работающих.
Санитарное обследование может реализовываться в двух формах:
1. Санитарное описание объекта.
2. Углубленное санитарное описание с использованием инструментально-лабораторных методов исследования факторов окружающей среды.
Безусловно, и та и другая разновидность описания имеют право на существование, хотя, по понятным причинам, «валентность» их очень отличается с преимуществом последней. Сегодня, когда существенно повысилась роль доказательности, а в нашей стране взят курс на охрану интересов бизнеса, роль инструментально-лабораторных исследований трудно переоценить. Ибо только объективные факты становятся аргументами для фискальных органов в случае необходимости привлечения недобросовестного предпринимателя к ответственности за причиненный вред здоровью населения и окружающей среде.
Но не следует забывать и о старом методе описания. В некоторых случаях он является единственно доступным для «фотографии» неповторимого явления. Примеров тому множество. Достаточно вспомнить такие трагические события, как авария на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Спитаке, Нефтегорске, цунами в Индонезии и т.д.
Естественно, лишь первые свидетели могли описать те моменты, которые удалось запечатлеть в памяти. То же самое относится к условиям войны, вооруженным конфликтам, террористическим актам, когда в очень концентрированные отрезки времени происходят события, которые очень трудно представить в обычных «производственных» условиях, тем более их смоделировать. Вот тогда становится
очень востребованным метод описания, так как он тоже дает очень много для последующих исследований и действий.
Метод гигиенического эксперимента
Пожалуй, следует напомнить, что данный метод появился благодаря основоположникам экспериментальной гигиены в России А.П. Доброславину, Ф.Ф. Эрисману и созданным ими научным школам. Суть метода состоит в том, что врач-профилактик в реальных (натурных) условиях жизнедеятельности людей изучает влияющие на них факторы окружающей среды и дает им качественную характеристику, определяет их значимость для состояния здоровья и санитарнобытовых условий жизни людей.
В настоящее время под этим методом понимают собственно натурный гигиенический эксперимент и лабораторный гигиенический эксперимент.
Именно благодаря результатам таких исследований сегодня существуют гигиенические нормативы, рекомендации, санитарные правила, методические указания и, наконец, законы, обеспечивающие охрану здоровья населения при любых условиях жизни и жизнедеятельности. Пройдя достаточно длительный исторический путь, данный метод и сегодня остается наиважнейшим инструментом исследователей.
Метод санитарной экспертизы
Слово «экспертиза» в настоящее время, как говорится, на слуху. Но так как гигиена — наука доказательная (что не раз подчеркивалось) и точная, необходимо пояснить суть названного термина. Вначале о его происхождении: лат. expertiza — заключение сведущего лица; expertus — испытывать. Экспертиза как метод деятельности подразумевает определенный алгоритм действий эксперта, то есть специалиста, наделенного полномочиями ее проводить. Она по предназначению может быть самой разной направленности: юридической, социальной, экономической, инженерной и, наконец, медицинской.
В самом общем виде в медицине можно выделить экспертизу клиническую и санитарную. Не совсем понятно, почему первую называют еще и врачебной, ведь санитарную экспертизу тоже проводят исключительно врачи и их квалификация должна быть не меньшей, чем при клинической экспертизе. Но так уже сложилось, что даже в официальных документах упоминается экспертиза «врачебная» и «санитарная».
Одним из основных для профилактической науки и практики является закон ? 53-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999, с внесенными поправками). В нем указано, что санитарной экспертизе подлежат питьевая вода, напитки, пищевые продукты, новые материалы и т.д. и т.п. В целях упорядочения этой весьма важной и ответственной процедуры издан целый ряд законодательных и вспомогательных (подзаконных) документов.
Метод гигиенического обучения и воспитания
Напомним, что, не имея в своем распоряжении достаточных ресурсов влияния на сознание и поведение людей (на сегодняшнем языке это можно было бы обозначить «силами» и «средствами»), древние врачи-гении (Гиппократ, Авиценна и др.) своими трудами пытались влиять на образ мышления и действия людей. И это им во многом удалось. Не зря многие из их установок во благо сохранения здоровья человека дошли и до наших дней. И пусть их наблюдения, выводы, предположения строились на контактах с отдельными людьми, чаще всего больными, следует отдать дань их способности обобщать полученные сведения и адресно рекомендовать их другим гражданам, всему населению. Поэтому хотя метод гигиенического обучения и воспитания наряду с другими методами гигиены и медицины в целом и является наиболее древним, но его значимость от этого не снижается.
В настоящее время роль рассматриваемого метода существенно возросла. Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» ? 52-ФЗ от 30.09.1999 (ст. 36) требует: «Гигиеническое воспитание и обучение граждан обязательны, направлены на повышение санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни. Оно осуществляется в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях, при подготовке, переподготовке и повышении квалификации кадров, при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций».
Основные методологические установки в области воспитания и обучения населения были определены в решении Коллегии МЗ РФ от 30.07.1997 (протокол ? 11) и «Концепции сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания». В Концепции сформулированы кратковременные и долгосрочные цели гигиенического воспитания и обучения населения.
Задачи, перечисленные в ст. 36 закона ? 52-ФЗ, возложены на органы и учреждения Роспотребнадзора РФ как основного федерального органа исполнительной власти в решении данной проблемы. Для проведения конкретной работы по гигиеническому воспитанию и обучению в указанных организациях в штатах имеются отделы (отделения, кабинеты) и специалисты, имеющие сертификаты на право заниматься этой деятельностью.
Существенным моментом является то, что закон ориентирует работу специалистов на формирование навыков здорового образа жизни, ведь от него на 50\% зависит здоровье человека и еще на 20\% — от неблагоприятных экологических факторов. Учитывая удручающие масштабы потребления населением алкоголя, табака, наркотиков, такая принципиальная установка более чем актуальна. Таким образом, главным ориентиром рассмотренного метода является формирование среди населения страны идеологии здорового образа жизни, и эту задачу в равной мере должны решать и клиницисты, и профилактики. Не менее важная задача для всех медицинских специалистов — мобилизовать весь государственный ресурс (административный, экономический, политический, культурный и т.д.) на реализацию этой политики.
Что касается использования гигиеной других методов, методик, относящихся к юридическим, социальным, экономическим наукам и т.д., она их использует с успехом, и тогда достигаются действительно поразительные результаты. Так же, как с не меньшим успехом перечисленные науки используют данные гигиены для аргументации своих научных положений.