ИММУНОКОРРЕКЦИИ
Оптимальное число больных в группе
Для получения достоверных результатов клинико-иммунное исследование необходимо проводить, анализируя оптимальное количество больных. Для этого проводят предварительное наблюдение на небольшом количестве пациентов (5-6 в группе), осуществляют традиционную первичную статистическую обработку полученных данных, вычисляют средние значения параметров в сравниваемых группах, определяют их стандартное отклонение. По формуле Л.Е. Холодова и В.П. Яковлева приближенно рассчитывают требуемое число больных в группах для получения объективных выводов:
Интегральная оценка иммунного статуса суммой индексных показателей
Поскольку при большинстве патологических состояний одновременно страдает несколько звеньев иммунной системы, важно оценить соотношения различных популяций и субпопуляций лимфоидных клеток. В качестве интегрального показателя, отражающего состояние иммунной системы, используется сумма различных индексов.
Лейкоинтоксикационный индекс вычисляется по формуле:
где Ми — миелоциты, Ю — юные, Пл — плазматические клетки, П — палочкоядерные лейкоциты, С — сегментоядерные лейкоциты, Э — эозинофилы, Б — базофилы, Л — лимфоциты, М — моноциты. Все показатели даются в процентах. Величина индекса в интервале от 1 до 2 свидетельствует о легкой степени интоксикации, 2,1-7 — о средней, 7,1-12 — о тяжелой, более 12,1 — о терминальном состоянии.
Индекс сдвига лейкоцитов, по Н.И. Яблучанскому, вычисляется по формуле:
где все показатели выражены в процентах. Э — эозинофилы, Б — базофилы, П/я — палочкоядерные нейтрофилы, С/я — сегментоядерные нейтрофилы. Нормальное значение индекса — 1,94. Показатели указанной формулы можно выражать и в абсолютных значениях.
Лейко-Т-клеточный индекс (ЛТИ) — это отношение количества лейкоцитов к числу Т-лимфоцитов в 1 мкл крови.
Лейко-В-клеточный (ЛВИ) и лейко-нуль-клеточный индексы (ЛНИ) — отношение количества лейкоцитов соответственно к В- клеткам или к нулевым лимфоцитам. Хорошо оценивают состояние
В-системы иммунитета отношения концентрации иммунных глобулинов отдельных классов к содержанию В-клеток в 1 мкл крови:
Достаточно информативно вычисление регуляторного индекса — отношения количества CD4+-лимфоцитов к CD8+-клеткам. Лимфоцитарный индекс: лимфоциты/нейтрофилы.
Рейтинговый алгоритм
С помощью коэффициента диагностической ценности или по величине степени иммунных расстройств исследованные параметры иммунного статуса выстраиваются в порядке снижающейся зн мости отличий от заданных значений. Суммировав степени иммунной недостаточности и гиперфункции иммунной системы по звеньям иммунитета, делают заключение о супрессии или стимуляции иммунного статуса. Пример: CD32-CD191+CD43-, CD81-IgA2+ IgG1+ IgM3-.
Частотный анализ
Анализ средних величин показателей является неточным, поскольку усредняет вариации параметров отдельных лиц в группе, а они могут быть весьма различными. Суть частотного анализа заключается в определении количества пациентов, имеющих показатели определенной величины (например, содержание Т-клеток с 2-й или 3-й степенью иммунной недостаточности). Данный подход наиболее точно характеризует расстройства иммунной системы у больных в группе.
Правило трех сигм
Дополнительную информацию позволяет извлечь определение нормальности распределения иммунных показателей. Правило трех сигм (Гмуран В.Е.) заключается в том, что если хотя бы одно значение данного параметра выходит за пределы Χ ± 3δ, где Χ — среднее арифметическое значение параметра, δ — среднее квадратическое отклонение, то распределение считается ненормальным, если не выходит — нормальным.
Графический анализ
По оси абсцисс откладываются исследованные иммунные параметры, по оси ординат — величины отдельных показателей, например, процент пациентов с 2-3-й степенью иммунных расстройств.
Полученные точки соединяются прямой. Изображение иммунного статуса в форме сравнимаемых площадей позволяет оценить состояние иммунной системы одной цифрой.
Концепция мобилей
Этот подход представляет иммунную систему в виде компонентов, соединенных друг с другом различными по силе и направлению связями (Петров Р. В.) Поэтому одно и то же интегральное состояние нормы может достигаться совокупностью различных показателей. Сдвиг их в одну сторону может быть компенсированным или некомпенсированным.
Для правильной оценки иммунного статуса желательно выявление связей показателей иммунитета у здоровых людей и больных с иммунодефицитами. Установлено, что различия наиболее сильно проявляются в областях с минимальными и максимальными значениями параметров. Поэтому целесообразно учитывать параметры не всей группы, а лишь их крайние значения и считать их базисными. Для этого следует проводить так называемый дискретный анализ: группа показателей делится на несколько подгрупп, лучше на большее число. В первую группу включаются показатели с минимальными значениями, они принимаются за базисные; во вторую — со средними; в третью — с максимальными. В каждой группе рассматриваются значения параметров, зависимых от базисного, последний принимают за 100\%. Далее определяют средние арифметические значения и коррелятивные связи между зависимыми и базисными тестами. При этом выявляется, что некоторые зависимые показатели имеют прямую корреляцию с базисными, другие — отрицательную, третьи — не коррелируют вовсе.
Следующим этапом анализа является проведение описанной процедуры применительно ко всем изученным иммунным показателям. Интегральным критерием, отражающим колебания параметров, является коэффициент вариации Кв=6/М, где 6- среднее квадратическое отклонение, М — среднее значение параметра. На основе коэффициента вариации определяют ранг каждого теста и сравнивают полученные величины в различные стадии заболевания (Лебедев К. А., Понякина Н.Д., 1990).
Количество достоверных связей между иммунными показателями и их сила с возрастом увеличиваются. При острых патологических процессах они нарастают, при выздоровлении — снижаются, приходя к норме. В случае обострения заболевания количество связей в срав-
нении с нормой повышается мало, а в фазе ремиссии резко возрастает. Последнее характеризует переход иммунной системы на новый уровень: возникает синдром перенапряжения.
Корреляционно-регрессионный анализ
Этот метод применяется для выявления скрытого дисбаланса иммунной системы, который не тестируется определением у больных содержания тех или иных клеток и прочих параметров. Используя результаты машинной обработки, вычисляют коэффициенты сопряженности (Сезин И. М.) по формуле:
(Поляков Б.И.). Снижение величин указанных коэффициентов свидетельствует о нормализации функционирования системы.
Стимуляция иммунных показателей
Указанная величина определяется по следующей формуле с учетом результатов проведенной терапии:
Если полученная величина имеет знак «+» и лежит в интервале от 1 до 33\% — это первая степень стимуляции, 34 — 66\% — вторая, более 66 \% — третья.
Определение собственного эффекта модуляторов по абсолютным значениям показателей
Оценка иммуностимулирующего действия модуляторов является важной, однако ее определение представляется достаточно сложным, поскольку иммунокорректоры, как правило, используют вместе с традиционными лекарственными средствами, которые тоже обуслов-
ливают определенную динамику величин иммунных параметров. Для выделения собственного эффекта модулятора предлагается следующая формула:
где Рис — значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рт — то же после традиционной терапии, Рм — то же после проведения традиционного лечения с модулятором.
Определение собственного эффекта модуляторов по итогам частотного анализа
Вычисления производятся по следующей формуле: (Рис — Рт) — (Рмс — Рм) х 100\%, где Рис — процент больных с 2-3-й степенью иммунных расстройств в контрольной группе, предназначенной для традиционной терапии до лечения; Рт — то же после его проведения; Рмс — то же в группе до применения модулятора, Рм — после проведения иммунокоррекции.
Предложена комбинация этой формулы с формулой Н.И. Яблучанского:
где Рис — значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рт — то же после традиционной терапии, Рм — то же после проведения традиционного лечения с модулятором. Величины параметров могут быть выражены в процентах или абсолютных значениях.
Балльная оценка эффективности иммунокоррекции
Представляется целесообразным учитывать при использовании модуляторов не только иммунокорригирующие, но и традиционные лабораторные и клинические параметры. Принимается следующая условная оценка: 1 балл — улучшение показателя у 75-100\% больных, 0,5 балла — соответственно у 50-74\%, 0 баллов — 0-49\%.
Ранговая оценка
Такая оценка применяется для сравнения клинико-иммунной эффективности иммуномодулирующих воздействий. Суть метода заключается в том, что анализируются показатели у больных, получающих разные варианты лечения, сравниваются между собой, наибольшие их изменения в позитивную сторону измеряются 1 рангом, затем 2 и так далее. Минимальная сумма рангов характеризует максимальный эффект воздействия.
Формула мишеней иммунокоррекции
Суть метода заключается в том, что с помощью коэффициента диагностической ценности из всех изученных параметров от исходного уровня отбираются три ведущих с указанием направления, динамики и ее степени.
Величина дисперсии
Б. В. Пинегин предложил считать, что в тех случаях, когда у пациента значение иммунного параметра отличается от нормального в 1,5-2 стандартных отклонения, то пациент относится к первичной группе риска, если более чем в 2 отклонения — налицо группа повышенного риска иммунных расстройств.
Тяжесть иммунных нарушений
А.П. Жигулевцева с соавторами выделяют легкую степень изменений иммунитета, характеризующуюся нормальным или незначительно сниженным содержанием Т-, В-клеток, нормальной спонтанной миграцией лейкоцитов. При средней степени отмечается уменьшение количества лимфоцитов, Т-клеток, значительное снижение миграции лейкоцитов. Тяжелая степень нарушений иммунитета проявляется значительной лимфопенией, уменьшением содержания Т-клеток, сокращением миграции лейкоцитов.