Проблема гнойно-воспалительных заболеваний остается в здравоохранении одной из наиболее актуальных. Несмотря на достигнутые успехи в лечении раневой инфекции, в последние годы отмечается рост числа больных с гнойными заболеваниями, часто с осложнениями и запущенными ее формами.
Открытие и широкое применение новейших антибактериальных средств не только не разрешило этой проблемы, а напротив, вызвало рост числа антибиотикорезистентных штаммов микробов, появление различного рода токсико-аллергических реакций. В последние годы наблюдается рост госпитальной инфекции, обусловленной грамоположительной и грамотрицательной, условно-патогенной, полирезистентной микрофлорой. К ней чаще всего относят маловирулентные штаммы, которые обусловливают инфекционный процесс на фоне формирования у больных иммунных расстройств с торпидным клиническим течением. Идеология современного лечения гнойно-воспалительных процессов, воздействующая на микробный компонент, устарела и требует от врачей расширения использования иммунотропных профильных препаратов.
Изменения гемато-иммунного статуса у больных с гнойной инфекцией мягких тканей характеризуются повышением количества гранулоцитов, моноцитов, супрессией Т-зависимых иммунных реакций, включая подавление функции Т-лимфоцитов и дисбаланс гуморального иммунитета. Ключевыми, диагностически значимыми параметрами оказались: CD19+2-IgM1-CD3+2-.
Традиционная терапия, включающая комплекс антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих средств, обусловливает низкую иммунотропную эффективность.
Для повышения эффективности этих препаратов дополнительно используют нуклеинат натрия, в спектре действия которого значится противовоспалительный, иммуномодулирующий и детоксицирующий эффекты, ридостин, миелопид, полиоксидоний и др.
Носительство патогенных кокков на слизистой носа и носоглотке подразумевает определенные изменения иммунной реактивности:
уменьшение содержания общих лимфоцитов, CD19+-лимфоцитов, CD3+-клеток, увеличение концентрации IgM и падение IgG. Налицо супрессия основных популяций лимфоидных клеток и дисбаланс гуморального иммунитета.
Ключевыми показателями иммунных расстройств являются IgG3- Лейк1-CD3+1-.
Назначение иммуномодулятора нуклеината натрия приводит к устранению дефицита лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-клеток, IgG, что сопровождается двукратным снижением высеваемости кокков после месячного приема нуклеинового модулятора.
Острые респираторные инфекции обусловливают разнонаправленные расстройства иммунной реактивности и факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. Итогом этого является обострение хронической патологии внутренних органов.
Для устранения иммунных расстройств при ОРЗ рекомендуется использование следующих препаратов: нуклеината натрия, кверцетина, лейкинферона, продигиозана, метилурацила, пентоксила, оротовой кислоты, дипиридамола, элеутерококка экстракта жидкого, рибоксина, витаминов А, В6, С, панангина, аспаркама, бендазола, пантокрина, апилака, ремантадина, интерферона.
Разработка эффективных мер профилактики, а в случае затяжного течения, и лечения респираторных заболеваний представляется трудной проблемой из-за высокой полиэтиологичности и специфичности иммунитета и восприимчивости к инфекции у детей, особенно дошкольного возраста.
Сепсис — системная воспалительная реакция инфекционного генеза с развитием синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Характеризуется в виде двух или более признаков:
— температура выше 38°C или гипотермия ниже 36° С;
— тахикардия (ЧСС более 90 в 1 мин);
— тахипноэ (ЧД более 20 в 1 мин или PaCO2 менее 32 мм рт. ст. );
— лейкоциты — более 12,0×109 /л или менее 4,0×109, или незрелые формы более 10\%.
Основные положения теории патогенеза сепсиса выглядят следующим образом.
I. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций — «септический каскад».
II. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины: фактор некроза опухолей (ФНО-α), ИЛ- 1, ИЛ-2, ИЛ-6, γ-интерферон (ИНФ-γ).
III. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1) в тканях и кровотоке, состоянием механизмов, контролирующих их освобождение, тяжестью возникших органных повреждений. Снижение секреции провоспалительных цитокинов и их нейтрализация в кровотоке достигаются, в частности, за счет противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13), растворимых рецепторов к ФНО. Нейтрализация эндотоксина осуществляется естественными АТ к общему Аг всех грамотрицательных микроорганизмов.
IV. Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, гистамин, клеточные адгезивные молекулы, токсические метаболиты кислорода, кинин-калликреиновая система.
В настоящее время выделены следующие направления в терапии сепсиса.
1. Рациональная антибактериальная химиотерапия.
2. Терапия иммуноглобулином.
3. Терапия цитокинами (ИЛ-2).
4. Эфферентная гемоиммунокоррекция.
5. Антицитокиновая и антиэндотоксиновая терапия моноклональными антителами.
6. Применение различных иммуномодуляторов.
Определяют несколько целей иммунокоррекции при тяжелых бактериальных хирургических инфекциях с исходом в сепсис: «нейтрализация» бактериального возбудителя; элиминация бактериальных токсинов; модуляция воспалительного ответа; профилактика и устранение гемодинамических нарушений, опосредованных эндотоксинами и продуктами жизнедеятельности септической микрофлоры. Это в конечном итоге будет реализовано в предотвращении и купировании органных дисфункций.
С целью заместительной иммунотерапии рекомендуют переливание гипериммунной донорской плазмы и использование препаратов иммуноглобулинов. Из этих препаратов наиболее эффективным
оказался пентаглобин фирмы BioTest: содержит 50 мг протеина (6 мг IgM, 6 мг IgA, 38 мг IgG), применяется в дозе 5 мл/кг веса в течение 2 дней подряд (350 мл в сут со скоростью 28 мл в час в течение 12,5 ч). Пентаглобин в дозе 0,4 мл/кг массы тела в час с последующей инфузией 0,2 мл/кг в час в течение 72 ч высокоэффективен в комплексном лечении септических больных.
Среди иммуномодуляторов, применяющихся для лечения сепсиса, наиболее показанными могут быть активаторы синтеза ИЛ-2 и стимуляторы макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Среди препаратов, активирующих синтез ИЛ-2, известны следующие: тактивин, тимоген, имунофан, полиоксидоний. Хирургическим больным тактивин следует вводить в течение 2-5-7 дней подряд перед операцией и 3-7 дней после операции (в дозе 1 мл 0,01\% раствора, п/к). Интересен метод параперитонеальной иммунокоррекции больных с перитонитом. Т-активин вводят в параперитонеальную клетчатку 1 мл подкожно 0,01\% раствора 2-5 дней.
Тимоген применяют по 500 мкг внутримышечно 5-10 дней. Тимоптин может использоваться при первичных и вторичных расстройствах иммунной системы организма, при недостаточности или аплазии вилочковой железы, иммунодефицитных состояниях медикаментозного происхождения, при тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях для повышения эффективности антибактериальной терапии, при неинфекционных заболеваниях, сопровождающихся снижением количества или нарушением функциональной активности CD3-лим- фоцитов. Вводят тимоптин по 100 мкг подкожно через день или через 2 дня (70 мкг/м2 поверхности тела).
Применяют имунофан в схеме комплексной терапии больных с сепсисом по 1мл 0,005\% раствора внутримышечно 1 раз в сут, суммарное число инъекций составляет 7-10, при необходимости может быть увеличено до 20.