(cor), располагающееся в грудной полости, между легкими, по форме напоминает конус (рис. 380). Нижняя заостренная часть — верхушка сердца (apex cordis), обращена книзу, влево и кпереди. Широкое основание сердца (basis cordis) направлено кверху, кзади и направо. Поперечный размер сердца у взрослого человека составляет 12-15 см, продольный — 14-16 см, масса равна примерно 250-300 г. У сердца различают грудинно-реберную, диафрагмальную и две легочные поверхности. Грудино-реберная (передняя) поверхность (facies sternocostalis), выпуклая, обращена к внутренней поверхности грудины и ребер. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) прилежит к диафрагме, а парная легочная поверхность (facies pulmonalis) обращена к легкому. На поверхности сердца видна поперечно идущая венечная борозда (sulcus coronarius), служащая внешней границей между предсердиями и желудочками сердца. Над бороздой на грудинно-реберной стороне находится часть правого предсердия с его правым ушком (auricula dextra) и ушко левого предсердия (auricula sinistra). На грудинно-реберной передней поверхности сердца от его основания к верхушке идет передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior). Она отделяет правый желудочек от левого желудочка сердца. На диафрагмальной стороне сердца в венечной борозде располагаются ветви венечных артерий, а также венозный венечный синус сердца (рис. 381).
Сердце имеет 4 камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Правая и левая половины сердца не сообщаются между собой. Между правым и левым предсердиями имеется межпредсердная перегородка, на которой видна овальная ямка, а между желудоч-
Рис. 380. Положение сердца в грудной полости. Вид спереди. Передняя часть перикарда удалена. Правое и левое легкие отвернуты в стороны.
1 — восходящая часть аорты, 2 — легочный ствол, 3 — левое ушко, 4 — перикард, 5 — левое легкое, 6 — перикардиальная полость, 7- сердце, 8 — диафрагма, 9 — правое легкое, 10 — правое ушко, 11 — верхняя полая вена, 12 — дуга аорты, 13 — правая подключичная артерия, 14 — плечеголовной ствол, 15 — левая общая сонная артерия, 16 — трахея, 17 — гортань, 18 — щитовидная железа, 19 — левая подключичная артерия.
Рис. 381. Сердце и его кровеносные сосуды (диафрагмальная поверхность). Вид сзади. 1 — правое предсердие, 2 — нижняя полая вена, 3 — отверстие венечного синуса, 4 — малая вена сердца, 5 — правая венечная артерия, 6 — венечный синус, 7 — правый желудочек, 8 — задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, 9 — средняя вена сердца, 10 — левый желудочек, 11 — задние вены левого желудочка, 12 — огибающая ветвь левой венечной артерии, 13 — большая вена сердца, 14 — косая вена левого предсердия, 15 — промежуточная предсердная ветвь левой венечной артерии, 16 — левые легочные вены, 17 — левое предсердие, 18 — левая легочная артерия, 19 — артериальная связка, 20 — дуга аорты, 21 — верхняя полая вена, 22 — правая легочная артерия, 23 — левые легочные вены.
Рис. 382. Межпредсердная и межжелудочковая перегородки. Продольный разрез сердца.
1 — правая легочная вена, 2 — межпредсердная перегородка, 3 — устье правой легочной вены, 4 — левая легочная вена, 5 — левое предсердие, 6 — перепончатая часть межжелудочковой пере- городки, 7 — задняя створка левого предсердно-желудочкового клапана, 8 — сухожильные нити, 9 — мышечная часть межжелудочковой перегородки, 10 — миокард левого желудочка,
11 — мясистые трабекулы, 12 — сосочковые мышцы правого желудочка, 13 — задняя створка предсердно-желудочкового клапана, 14 — перегородочная створка правого предсердно-желудочкового клапана, 15 — отверстие венечного синуса сердца, 16 — заслонка (клапан) венечного синуса, 17 — гребенчатые мышцы правого предсердия, 18 — отверстие нижней полой вены, 19 — овальная ямка, 20 — правое предсердие.
ками толстая межжелудочковая перегородка (рис. 382). Правое предсердие через правое предсердно-желудочковое отверстие сообщается с правым желудочком, а левое предсердие сообщается с левым желудочком через левое предсердно-желудочковое отверстие. В правое предсердие собирается венозная кровь из верхней и нижней полых вен, а также из венечного синуса сердца. В левое предсердие поступает артериальная кровь из легочных вен. Желудочки выбрасывают кровь в артерии. Из левого желудочка артериальная кровь направляется в аорту и по ее ветвям — к органам и тканям. Из правого желудочка венозная кровь поступает в легочный ствол, а из него в легочные артерии (рис. 383).
Правое предсердие (atrium dextrum) имеет дополнительную полость — правое ушко (auricula dextra), выступающее вперед. Задний участок правого предсердия, в который впадают верхняя и нижняя полые вены, называют синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Под отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса (ostium sinus coronarii), имеющего клапан — заслонку венечного синуса (valvula sinus coronarii). На внутренней поверхности правого ушка и прилежащего к нему участка правого предсердия видны выступающие продольные валики — гребенчатые мышцы (mm. pectinati).
Правый желудочек (ventriculus dexter). Его медиальная стенка является межжелудочковой перегородкой (septum interventriculare), отделяющая этот желудочек от левого желудочка. У широкой верхней части правого желудочка сзади имеется правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum), а кпереди — отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis). Участок правого желудочка, соответствующий началу легочного ствола, называется артериальным конусом (conus arteriosus).
У правого предсердно-желудочкового отверстия имеется правый предсердножелудочковый клапан (valvа atrioventricularis dextra), состоящий из трех створок, сращенных с фиброзным кольцом, расположенным на границе предсердий и желудочков (рис. 382). Свободные края створок направ-
Рис. 383. Направления тока крови в сердце (показаны стрелками). Схема. Вид спереди. 1 — аорта, 2 — левая легочная артерия, 3 — легочный ствол, 4 — левые легочные вены, 5 — левое предсердие, 6 — митральный клапан левого предсердно-желудочкового отверстия, 7 — клапан аорты, 8 — левый желудочек, 9 — правый желудочек, 10 — нижняя полая вена, 11 — трехстворчатый клапан правого предсердно-желудочкового отверстия, 12 — клапан легочного ствола, 13 — верхняя полая вена, 14 — правые легочные вены, 15 — правая легочная артерия.
лены в полость желудочка, к ним прикреплены плотные фиброзные тяжи — сухожильные хорды (chordae tendineae) передней, задней и перегородочной сосочковых мышц (mm. papillares anterior, poste- rior et septalis), имеющих конусовидную форму.
У начала легочного ствола располагается его клапан (valva trunci pulmonalis), имеющий правую, левую и переднюю полулунные створки. Нижняя выпуклая поверхность каждой из заслонок обращена в полость правого желудочка; свободный край — в просвет легочного ствола. Середина свободного края каждой заслонки утолщена, образует узелок полулунной заслонки.
Левое предсердие (atrium sinistrum) имеет конусообразное выпячивание — левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя стенка предсердия гладкая, гребенчатые мышцы имеются лишь в ушке предсердия. Сверху и сзади в левое предсердие открываются четыре отверстия легочных вен (ostia venarum pulmonarum), по два от каждого легкого. Левое предсердие сообщается с левым желудочком при помощи левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum).
Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет конусовидную форму, его основание обращено кверху, где находится левое предсердно-желудочковое отверстие, имеющее переднюю и заднюю створки, принадлежащие левому предсердно-желудочковому (митральному) клапану (valva atrioventricularis sinistra). Створки клапана сухожильными нитями соединены с передней и задней сосочковыми мышцами (mm. papillares anterior et posterior). У начала аорты имеется клапан аорты (valva aortae), состоящий из правой, левой и задней полулунных заслонок. Каждая заслонка на своем свободном крае имеет узелок заслонки (nodulus aortae).
У стенок сердца различают три слоя: эндокард (внутренний слой), миокард (средний, мышечный слой), эпикард (наружный, серозный покров сердца). Эндокард (endocardium) выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф. Миокард (myocardium) образован сердечной мышечной тканью — кардиомиоцитами, которые и у предсердий, и у желудочков начинаются на правом и левом фиброзных кольцах, расположенных на границе между предсердиями и желудочками. У предсердий миокард имеет поверхностный слой, ориентированный поперечно, общий для обоих предсердий (рис. 384). Глубокий слой у каждого предсердия свой, он образован продольными пучками.
Миокард желудочков состоит из наружного, среднего и внутреннего слоев. Пучки наружного слоя идут вниз, образуют на верхушке сердца завиток сердца и переходят во внутренний слой миокарда, который поднимаются вверх до фиброзных колец и образует сосочковые мышцы. Наружные и внутренние слои являются общими для обоих желудочков. Средний слой миокарда у каждого желудочка свой, он образован круговыми волокнами. Межжелудочковая перегородка в ее мышечной части образована миокардом, верхняя часть перегородки состоит из плотной фиброзной ткани.
Эпикард (epicardium), покрывающий снаружи сердце, является серозной оболочкой, окружает также начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных вен, верхних и нижних полых вен, а затем переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.
В стенках предсердий и желудочков располагается так называемая проводящая система сердца, генерирующая импульс сердечных сокращений и проводящая его ко всем отделам миокарда. Проводящая система состоит из синусно-предсердного узла с отходящими от него пучками, предсердно-желудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка, его ножек и разветвлений проводящих волокон Пуркинье (рис. 385). Синусно-предсердный узел, располагается под эпикардом правого предсердия, между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. От узла проводящие волокна идут к кардиомиоцитам предсердий и предсердно-желудочковому узлу, который лежит в толще межпредсердной перегородки. От предсердно-желудочкового узла отходит предсердно-желудочковый пучок, который спускается в межжелудочковую перегородку и разделяется на правую и левую ножки, которые в толще миокарда желудочков разветвляются на волокна Пуркинье, заканчивающиеся непосредственно на кардиомиоцитах желудочков.
Рис. 384. Миокард предсердий и желудочков. Вид спереди.
1 — миокард предсердий, 2 — левое ушко, 3 — миокард желудочка, 4 — левый желудочек, 5 — передняя межжелудочковая борозда, 6 — правый желудочек, 7 — легочный ствол, 8 — венечная борозда, 9 — правое предсердие, 10 — верхняя полая вена, 11 — левое предсердие, 12 — левые легочные вены.
Рис. 385. Схема проводящей системы сердца человека. Вид спереди.
1 — синусно-предсердный узел, 2 — левое предсердие, 3 — предсердно-желудочковый узел, 4 — предсердно-желудочковый пучок, 5 — правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка, 6 — левый желудочек, 7 — проводящие мышечные волокна (Пуркинье), 8 — межжелудочковая перегородка, 9 — правый желудочек, 10 — правый предсердно-желудочковый клапан, 11 — нижняя полая вена, 12 — правое предсердие, 13 — отверстие венечного синуса, 14 — верхняя полая вена.
Сердце проецируется на переднюю грудную стенку так, что его верхняя граница соответствует линии, соединяющей верхние края третьих реберных хрящей (рис. 386). Правая граница сердца спускается вертикально вниз от верхнего края третьего правого реберного хряща (на 1-2 см правее грудины) до уровня пятого правого реберного хряща. Нижняя граница серд- ца идет косо по линии от пятого правого реберного хряща до верхушки сердца. Левая граница сердца проходит от верхнего края хряща третьего левого ребра (на его середине) и идет вниз к верхушке сердца.
Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, проходящей от грудинного конца третьего левого реберного хряща к шестому правому реберному хрящу. Левое предсердно-желудочковое отверстие определяется на этой линии на уровне прикрепления третьего реберного хряща к грудине. Отверстие аорты находится позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Отверстие легочного ствола проецируется над прикреплением третьего левого реберного хряща к грудине.
Иннервация сердца: симпатические волокна идут в составе сердечных нервов от правого и левого симпатических стволов. Парасимпатические волокна поступают по сердечным ветвям блуждающих нервов.
Кровоснабжение: правая и левая венечные артерии, отходящие от начальной части аорты (рис. 380, 381). Венозный отток: вены, впадающие в венечный синус (sinus coronarius), правые вены сердца, впадающие непосредственно в правое предсердие, и наименьшие вены сердца.
Лимфатические сосуды сердца направляются к нижним трахеобронхиальным и к передним средостенным лимфатическим узлам.
Рис. 386. Проекция границ и клапанов сердца на переднюю грудную стенку. Вид спереди. 1 — левая плечеголовная вена, 2 — дуга аорты, 3 — легочный ствол, 4 — левый бронх, 5 — отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола), 6 — левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан), 7 — правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан), 8 — верхушка сердца, 9 — отверстие аорты (полулунный клапан), 10 — верхняя полая вена, 11 — правая плечеголовная вена, 12 — правая подключичная артерия, 13 — правая общая сонная артерия.
Перикард
Перикард (pericardium), или околосердечная сумка, имеет форму замкнутого мешка, окружающего сердце, начальные отделы аорты, легочного ствола и конечной части полых вен (рис. 380). Перикард сращен внизу с сухожильным центром диафрагмы, по бокам — со средостенной плеврой, впереди — с грудиной и реберными хрящами. У перикарда различают фиброзный (наружный) и серозный (внутренний) слои. Фиброзный перикард у основания сердца сращен с адвентицией аорты, легочного ствола, полых и легочных вен. Серозный перикард представлен париетальной и висцеральной пластинками. Париетальная пластинка выстилает изнутри серозный перикард, висцеральная пластинка образует эпикард. Между обеими пластинками имеется узкая перикардиальная полость (cavitas pericardialis), в которой находиться небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхности сердца.
Иннервация: ветвями диафрагмальных, блуждающих нервов, нервами симпатических стволов.
Кровоснабжение: перикардиальными ветвями грудной части аорты, перикардиально-диа- фрагмальными и верхними диафрагмальными артериями, коронарными артериями. Вены перикарда впадают в плечеголовные, непарную и полунепарную вены, а также в правое предсердие.
Лимфатические сосуды впадают в латеральные перикардиальные, передние и задние средостенные лимфатические узлы.
Артерии большого круга кровообращения