В процессе эмбриогенеза у млекопитающих и человека наряду с закладкой трахеи и легких из глоточного выроста образуется ряд жаберных дуг и жаберных щелей, но последние не сообщаются с полостью глотки. Жаберные дуги эмбрионов млекопитающих и человека в дальнейшем преобразуются в анатомические органы лица и шеи. Эмбриогенез полости носа тесно связан с развитием полости рта.
На 4-й неделе эмбрионального развития из вентральной стенки глотки образуется первичный гортанно-трахеальный вырост. Он имеет вид трубки и соединяется с глоткой. Затем вырост растет в каудальном направлении параллельно пищеводу, достигая на 6-й неделе грудной полости. Одновременно с появлением гортаннотрахеального выроста на его каудальном конце образуется два утолщения в форме пузырьков, причем правый пузырек больше левого. Эти пузырьки — легочные почки — являются зачатками бронхиального дерева и легких.
Из гортанно-трахеального выроста образуются лишь эпителий и железы гортани, трахеи и бронхов. Хрящи, соединительная ткань и мышечная оболочка развиваются из мезенхимы. Гортань, трахея и бронхиальное дерево растут внутри окружающей их мезенхимы, которая в свою очередь покрыта висцеральной мезодермой. На 4-й неделе развития в мезодерме, окружающей гортанно-трахеальный вырост, становится заметной закладка хрящей и мышц гортани, а на 8-9-й неделе — хрящей и мышц трахеи. У 5-недельных эмбрионов у входа в гортанно-трахеальный вырост расположены зачатки черпаловидных хрящей, в начале 6-й недели — зачаток надгортанника. Из 3-й жаберной дуги развивается щитовидный хрящ. В дальнейшем хрящи сближаются, из мезенхимы образуются мышцы гортани. Окончательную форму гортань приобретает на 7-м месяце развития.
НОС
В анатомическое понятие «нос», nasus, включаются не только структуры, видимые снаружи, но и полость носа. Большая часть полости носа лежит глубоко в лицевом отделе черепа. С полостью носа сообщаются околоносовые пазухи: верхнечелюстная, клиновидная, лобная и решетчатая.
Выделяют корень носа, radix nasi, — верхний участок носа, соединяющий его со лбом, спинку носа, dorsum nasi, — среднюю часть носа, идущую вниз от корня, и кончик, apex nasi. Кроме того, имеются 3 поверхности носа: 2 латеральные и нижняя, или основание, содержащие носовые отверстия — ноздри, nares. Диаметр ноздрей колеблется от 1,9 до 3,2 см, ширина составляет 1,5-2,0 см у мужчин и 1,0-1,5 см у женщин. На латеральных поверхностях в нижней трети находится подвижная часть носа — крылья носа, alae nasi.
Различия в форме носа зависят от формы его спинки (выпуклая, прямая, вогнутая), ее длины, положения корня носа (глубокое, вы-
Рис. 124. Хрящи носа.
а — вид спереди: 1 — латеральный хрящ носа; 2 — большой хрящ крыла; 3 — хрящ перегородки носа; б — вид сбоку: 1 — носовая кость; 2 — латеральный хрящ носа; 3 — большой хрящ крыла; 4 — хрящ перегородки носа.
сокое, среднее), направления нижней поверхности (кверху, книзу, горизонтально) и формы верхушки (тупая, острая, средняя). У новорожденных нос короткий и плоский, основание носа имеет наклон кверху. Ноздри овальные, расположены горизонтально. В дальнейшем происходят удлинение спинки и относительное сужение носа.
Нос слагается из мягких тканей и костно-хрящевого остова. Костная часть остова состоит из носовой части лобной кости, лобных отростков верхней челюсти и двух носовых костей. Хрящевая часть остова представлена гиалиновыми хрящами (рис. 124).
1. Латеральный хрящ носа, cartilago nasi lateralis, — парное пластинчатое образование неправильной треугольной формы. Расположен в боковых отделах носа.
2. Большой хрящ крыла, cartilago alaris major, парный, состоит из двух тонких пластинок, соединенных под острым углом. Наружная пластинка — латеральная ножка, crus laterale, более широкая, залегает в крыле носа, внутренняя — медиальная, crus mediale, фиксирована на хряще перегородки носа.
3. Малые хрящи крыльев, cartilagines alares minores, — маленькие, плоские, неправильной формы хрящи, расположенные в задних частях крыльев носа.
4. Добавочные хрящи носа, cartilagines accessoriae nasi, — несколько (1-2) небольших хрящей между латеральным хрящом носа и большим хрящом крыла.
5. Сошниково-носовой хрящ, cartilago vomeronasalis, лежит у передневерхнего края сошника.
6. Хрящ перегородки носа, cartilago septi nasi, — неправильной формы пластинка, составляющая переднюю часть перегородки носа.
Все хрящи соединены с костным краем грушевидной апертуры, а также связаны друг с другом соединительной тканью, образуя единое целое. Костно-хрящевой остов наружного носа покрыт снаружи мышцами, относящимися к мимической мускулатуре, и кожей, а со стороны полости носа — слизистой оболочкой.
Возможны аномалии развития наружного носа: его удвоение, расщепление верхушки («нос дога»), дефекты костей носа.
Сосуды и нервы носа. В кровоснабжении носа принимают участие ветви лицевой артерии. К спинке носа со стороны корня подходит дорсальная артерия носа (из глазной артерии). Отток венозной крови происходит по носолобным венам в верхние глазные вены и по наружным носовым венам — в лицевые вены.
Лимфа из лимфатических капиллярных сетей оттекает в отводящие лимфатические сосуды лица, идущие к лицевым и поднижнече- люстным лимфатическим узлам.
Иннервация чувствительная осуществляется передним решетчатым и подглазничным нервами.
ПОЛОСТЬ НОСА
Полость носа, cavitas nasi, является началом дыхательной системы. Она расположена под основанием черепа, над полостью рта и между глазницами. Спереди полость носа сообщается с внешней средой через носовые отверстия — ноздри, nares, сзади — с носовой частью глотки через задние отверстия носовой полости — хоаны, choanae. Носовая полость образована костными стенками (см. с. 169), покрытыми слизистой оболочкой. С полостью носа соединены околоносовые пазухи. Слизистая оболочка полости носа распространяется в околоносовые пазухи.
Носовой перегородкой, septum nasi, полость носа разделяется на две половины — правую и левую. В каждой половине различают преддверие полости носа, vestibulum nasi, ограниченное хрящами наружного носа и покрытое многослойным плоским эпителием, и собственно носовую полость, выстланную слизистой оболочкой с
многорядным реснитчатым эпителием. Граница между преддверием и полостью носа проходит по дугообразному гребешку — порогу носа, liтеп nasi.
В полости носа 4 стенки: верхняя, нижняя, латеральная и медиальная. Медиальная стенка общая для обеих половин полости носа, представлена перегородкой носа. Различают 3 части перегородки носа: 1) верхнезаднюю костную, pars ossea; 2) переднюю хрящевую, pars cartilaginea; 3) передненижнюю перепончатую, pars membranacea. У переднего края сошника расположен сошниково-носовой орган, organum vomeronasale, представляющий собой комплекс мелких складок слизистой оболочки. У человека этот орган небольшой, функционально имеет отношение к обонянию.
Нижняя стенка полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта. На нижней стенке, кзади от сошниково-носового органа, расположен резцовый проток (канал), ductus incisivus, открывающийся отверстием на резцовом сосочке неба.
Стоматологам важно помнить об отношении корней верхних резцов к нижней стенке носовой полости. У некоторых людей, осо- бенно с широким и коротким лицом, верхушки медиальных верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат ко дну полости носа, будучи отделены от него только тонким слоем компактного вещества челюсти. Наоборот, у лиц с узким, длинным лицом верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой полости на значительное расстояние (10-12 мм).
Верхняя стенка, или свод полости носа, образована решетчатой пластинкой решетчатой кости, через которую проходят обонятельные нервы, поэтому верхнюю часть полости носа называют обонятельной областью, regio olfactoria, в противоположность остальной части полости — дыхательной области, regio respiratoria.
Латеральная стенка имеет самое сложное строение. На ней расположены 3 носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя, conchae nasales superior, media et inferior, основу которых составляют соответствующие костные носовые раковины. Слизистая оболочка раковин и заложенные в ней венозные сплетения утолщают раковины и уменьшают полость носа.
Пространство между медиальной стенкой (перегородкой носа) и носовыми раковинами, а также между верхней и нижней стенками образует общий носовой ход, meatus nasi communis. Кроме того, различают отдельные ходы носа. Между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа имеется нижний носовой ход, meatus nasi inferior, между средней и нижней носовыми раковинами — сред-
Рис. 125. Латеральная стенка носа с раковинами (а) и после удаления раковин (б). а: 1 — лобная пазуха; 2 — носовая кость; 3 — средняя носовая раковина; 4 — слезный отросток нижней носовой раковины; 5 — передний родничок; 6 — решетчатый отросток нижней носовой раковины; 7 — нижняя носовая раковина; 8 — резцовый канал; 9 — небная кость; 10 — крыловидный отросток; 11 — задний родничок; 12 — клиновидная пазуха; 13 — верхняя носовая раковина; 14 — клиновидно-решетчатое углубление; 15 — самая верхняя носовая раковина (непостоянная).
ний носовой ход, meatus nasi medius, между верхней и средней носовыми раковинами — верхний носовой ход, meatus nasi superior. Между верхней раковиной и передней стенкой тела клиновидной кости лежит клиновидно-решетчатое углубление, recessus sphenoethmoidalis, величина которого бывает различной. В него открывается клиновидная пазуха (рис. 125).
Ширина носовых ходов зависит от величины раковин, положения перегородки носа и состояния слизистой оболочки.
При непропорциональных раковинах, искривлении перегородки и набухании слизистой оболочки носовые ходы суживаются, что может затруднять носовое дыхание. Самым длинным является
Рис. 125. Продолжение.
б: 1 — полулунная расщелина; 2 — крючкообразный отросток решетчатой кости; 3 — слезный отросток нижней носовой раковины; 4 — передний родничок; 5 — задний родничок; 6 — клиновидная пазуха; 7 — решетчатая воронка; 8 — решетчатый пузырек.
нижний ход, самым коротким и узким — верхний, наиболее широким — средний.
В нижнем носовом ходе под сводом нижней раковины находится отверстие слезно-носового протока. В средний носовой ход открываются отдельными отверстиями верхнечелюстная и лобная пазухи, передние и средние ячейки решетчатой пазухи.
На латеральной стенке в области среднего хода располагается полулунная расщелина, hiatus semilunaris, ограниченная решетчатым пузырьком и крючковидным отростком решетчатой кости. Ширина расщелины 2-3 мм, она идет спереди и сверху кзади и книзу. Передняя часть полулунной расщелины расширяется и образует решетчатую воронку, infundibulum ethmoidale, в которой от-
крываются апертура лобной пазухи и отверстия передних ячеек решетчатой кости, а также дополнительное отверстие верхнечелюстной кости. В заднем отделе полулунной расщелины находится от- верстие верхнечелюстной пазухи — верхнечелюстная расщелина. Таким образом, средний носовой ход представляет в клиническом отношении важную часть полости носа.
В верхнем носовом ходе имеются отверстия задних и частично средних ячеек решетчатой пазухи, а в клиновидно-решетчатом углублении — апертура клиновидной пазухи. Задние отверстия носовой полости — хоаны находятся в ее нижней части.
Полость носа в целом может быть относительно высокой и короткой (у брахицефалов) или низкой и длинной (у долихоцефалов). У новорожденных высота полости носа небольшая. Чаще всего у новорожденных 4 раковины: нижняя, средняя, верхняя и самая верхняя. Последняя обычно подвергается редукции и у взрослых встречается редко (примерно в 20\% случаев). Раковины относительно толстые и расположены близко ко дну и своду полости, поэтому у новорожденных нижний ход носа обычно отсутствует и образуется лишь к 6-7-му месяцу жизни. Редко (в 30\% случаев) обнаруживается и верхний ход носа. Все 3 носовых хода наиболее интенсивно растут после 6 мес и достигают обычной формы к 13 годам. Возможны аномалии величины, формы и числа раковин.
Слизистая оболочка. В полости носа слизистая оболочка спаяна с подлежащей надкостницей и надхрящницей и покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием. Она содержит слизистые бокаловидные клетки и сложные альвеолярные слизисто-серозные носовые железы, glandulae nasales. Мощно развитые венозные сплетения и артериальные сети расположены непосредственно под эпителием, что создает возможность согревания вдыхаемого воздуха. Особенно сильно развиты пещеристые сплетения раковин, plexus cavernosi concharum, повреждение которых вызывает очень сильные кровотечения. В раковинах слизистая оболочка особенно толстая (до 4 мм). В обонятельной области верхняя носовая раковина и частично свод полости покрыты особым обонятельным эпителием.
Слизистая оболочка преддверия носа является продолжением эпителиального покрова кожи и выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканном слое оболочки преддверия заложены сальные железы и корни волос.
Рентгеноанатомия. На рентгенограммах в переднезадней и боковых проекциях хорошо видны перегородка носа, ее положение, ра-
ковины, околоносовые пазухи, а также изменения анатомических соотношений, вызванные патологическим процессом или аномалиями.
Риноскопия. У живого человека можно осмотреть образования полости носа с помощью специального зеркала (риноскопия). Хорошо видны слизистая оболочка полости, имеющая у здоровых людей розовый цвет (в обонятельной области с желтоватым оттенком), перегородка, носовые раковины, ходы, некоторые отверстия околоносовых пазух.
Сосуды и нервы полости носа. Кровоснабжение полости носа осуществляется из клиновидно-небной артерии (из верхнечелюстной артерии). В передний отдел кровь притекает по ветвям передней решетчатой артерии (из глазной артерии).
Венозная кровь оттекает в 3 направлениях: в вены полости черепа: глазные вены, пещеристый синус, передний отдел верхнего сагиттального синуса; в лицевую вену; в клиновидно-небную вену, впа- дающую в крыловидное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды формируются из поверхностной и глубоких сетей и идут к заглоточным, поднижнечелюстным и подподбородочным лимфатическим узлам.
Чувствительная иннервация осуществляется глазным и верхнечелюстным нервами (из V пары черепных нервов). Автономная иннервация желез и сосудов полости носа обеспечивается симпатическими волокнами, идущими по ходу сосудов полости, и парасимпатическими волокнами, подходящими в составе нервов крылонебного узла.
ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
К околоносовым пазухам, sinus paranasales, относятся пазухи: верхнечелюстная; клиновидная; лобная, а также ячейки решетчатой кости. Залегая в костях черепа, пазухи способствуют уменьшению массы костей, увеличивают их крепость, являются резонаторами при голосообразовании, обусловливая тембр голоса, участвуют в согревании вдыхаемого воздуха. Сообщения с полостью носа делают пазухи и полость носа единым аппаратом (рис. 126).
Верхнечелюстная пазуха
Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, парная, находится в толще тела верхней челюсти и является самой крупной околоносовой па-
Рис. 126. Носовая полость; фронтальный срез.
1 — ячейка решетчатого лабиринта; 2 — средняя носовая раковина; 3 — носовая перегородка; 4 — нижняя носовая раковина; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — отверстие верхнечелюстной пазухи.
зухой (см. рис. 126). В редких случаях может встречаться очень маленькая пазуха шириной 1-2 см. Она может быть или в форме трехгранной пирамиды, основание которой обращено к латеральной стенке полости носа, или неправильной формы. Размер верхнечелюстной пазухи весьма изменчив: высота 2,0-4,3 см, ширина 1,5-3,0 см. Вместимость пазухи колеблется в пределах от 2,5 до 30,0 мл (чаще 10-20 мл). Обычно пазухи асимметричны по форме и размерам. Левая пазуха чаще бывает больше правой, у мужчин пазухи больше, чем у женщин. Пазухи могут быть разделены перегородками на две самостоятельные части.
В пазухе различают следующие стенки: 1) медиальную — носовую, одновременно являющуюся латеральной стенкой полости носа; 2) верхнюю, обращенную к глазнице; 3) переднелатеральную — лицевую; 4) заднелатеральную, прилежащую к крыловидно-небной и подвисочной ямкам; 5) нижнюю, обращенную к корням верхних зубов.
Медиальная стенка обычно четырехугольная. В нижних отделах она самая толстая, в остальных на некоторых участках кость может отсутствовать и слизистая оболочка пазухи непосредственно прилежит к слизистой оболочке полости носа. Такие участки стенки,
лишенные кости, называют родничками, или фонтанелями. Обычно бывает 2 родничка — передний и задний, выходящих в средний носовой ход. В передней части стенки соответственно среднему носовому ходу находится отверстие верхнечелюстной пазухи — полулунная расщелина, hiatus semilunaris, диаметр которой составляет 1,0-1,5 см. Ее форма чаще овальная или щелевидная. Иногда встречаются дополнительные отверстия на медиальной стенке. Расщелина расположена выше дна пазухи, поэтому при воспалении слизистой оболочки пазухи (гайморит) не происходит достаточного оттока образующегося гноя.
Переднелатеральная стенка чаще треугольная, образуется передней поверхностью верхней челюсти. Протяженность стенки бывает разной, что обусловлено степенью развития пазухи. Положение стенки может быть также различным: у узколицых она расположена косо, у широколицых — фронтально.
Заднелатеральная стенка пазухи многоугольная, тонкая.
Верхняя стенка треугольная, содержит подглазничный канал и составляет дно глазницы. В области канала верхняя стенка пазухи иногда может отсутствовать.
Нижняя стенка — это узкая полоска кости соответственно альвеолярному отростку. Положение нижней стенки и ее ширина могут быть неодинаковы. При большой пазухе часто образуется довольно значительная альвеолярная бухта. В таких случаях верхушки верхних моляров очень близко прилежат к нижней стенке пазухи в области бухты или даже выходят в пазуху. Кроме того, могут встре- чаться небные бухты — углубления пазухи в твердое небо и редко скуловые и лобные бухты. Нижняя стенка, или дно пазухи, может находиться ниже дна полости носа (в 40\% случаев), на одном с ним уровне (40\%) или, наконец, выше дна полости носа (20\%).
У новорожденных верхнечелюстные пазухи очень маленькие и даже могут отсутствовать. После рождения пазухи быстро растут. К 10 годам они становятся более или менее крупными и принимают форму пазухи взрослого.
Сосуды и нервы. Кровоснабжение обеспечивается ветвями верх- нечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и крыловидное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды образуют густую сеть в слизистой оболочке. Отводящие сосуды соединяются с сосудами полости носа, вливаясь в заглоточные, поднижнечелюстные, подподбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация из тех же источников, что и полости носа.
Клиновидная пазуха
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, парная, лежит в теле клиновидной кости. Пазуха имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, ширина основания которой колеблется от 0,8 до 3 см, а высота — от 0,5 до 2 см. В пазухе различают 6 стенок: переднюю, верхнюю, нижнюю и боковые — медиальную и латеральную.
Верхняя стенка тонкая (1,5-3,0 мм), является дном турецкого седла. Нижняя стенка более толстая (3-4 мм), составляет заднюю часть верхней стенки полости носа. Передняя стенка также относительно толстая, прилежит к верхнезадней части полости носа и к задним ячейкам решетчатой пазухи. Задняя стенка пазухи представлена скатом клиновидной кости. Медиальной стенкой является перегородка между двумя клиновидными пазухами. Ее толщи- на в зависимости от степени развития пазухи может колебаться от 0,1 до 1 мм. Латеральная стенка представлена боковой поверхностью тела клиновидной кости, она наиболее изменчива по толщине.
Отверстие пазухи — апертура клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis, находится в передней стенке и открывается в клиновидно-решетчатое углубление. Нередко пазуха сообщается с задними ячейками решетчатой пазухи.
Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется ветвями верх- нечелюстной, восходящей глоточной и глазной артерий, а также сред- ней и задней менингеальными артериями. Венозная кровь оттекает в вены носовой полости, вены твердой оболочки головного мозга, в вены глотки и в позвоночное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды образуют в слизистой оболочке сети, от которых отводящие сосуды несут лимфу к сосудам носовой полос- ти и далее в заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация пазухи осуществляется задним решетчатым нервом и ветвями крылонебного узла.
Лобная пазуха
Лобная пазуха, sinus frontalis, парная, залегает в толще лобной кости и имеет форму уплощенной трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу, а верхушкой — кверху. В редких случаях лобные пазухи отсутствуют. Их развитие и размеры колеблются в широких пределах. Пазуха может находиться только в носовой части лобной кости или распространяться в чешую, глазничную
часть и образовывать бухты. У брахицефалов лобные пазухи обычно больше, чем у долихоцефалов.
Перегородка, разделяющая пазухи, только в 50\% случаев располагается посередине. Одинаково часто она отклоняется на 0,1- 1,5 см вправо или влево. В каждой пазухе встречаются дополнительные перегородки, которые разделяют ее на несколько частей. Возможно отсутствие перегородки и одна общая лобная пазуха. Стенками пазухи являются наружная и внутренняя плас- тинки компактного слоя лобной кости, покрытые слизистой оболочкой. Отверстие пазухи — ее апертура, apertura sinus frontalis, открывается в средний носовой ход. У новорожденных пазуха отсутствует или очень мала. Формирование пазухи у детей происходит к 2 годам. К 6 годам она достигает величины горошины и увеличивается до 18-20 лет.
Сосуды и нервы. Кровоснабжение пазухи осуществляется ветвями глазной, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий, а также (непостоянно) средней менингеальной артерии. Венозная кровь оттекает в лобную и глазную вены, а также в верхний сагиттальный синус. Вены лобной пазухи анастомозируют с венами полости носа и глазницы.
Лимфатические сосуды отводят лимфу в сосуды полости носа.
Иннервация пазухи обеспечивается ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов.
Ячейки решетчатой кости
Ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляют многочисленные полости, называемые ячейками, лежащими в решетчатой кости (решетчатый лабиринт) (см. рис. 126). Общая длина решетчатых полостей составляет 2,5-4,0 см, высота 0,7-1,0 см. Вместимость отдельных ячеек колеблется от 0,2 до 0,5 мл, а всех пазух составляет 7-10 мл. Среднее число ячеек 7-9. Самая большая ячейка — средняя, образует большой решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis. Задние ячейки соединены с клиновидной пазухой, передние — с лобной.
Решетчатые ячейки имеют 6 поверхностей: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя поверхность соединяется с лобной костью. Нижняя поверхность соединена с верхней челюстью и прилежит к средней носовой раковине. Передняя поверхность прилежит к слезной кости. Задняя поверхность соединена с телом клиновидной кости и глазничным отростком небной,
а также с пазухой клиновидной кости. Медиальная поверхность образует часть латеральной стенки полости носа. Она соединена с верхней и средней носовыми раковинами. Латеральная поверхность является частью медиальной стенки глазницы. Различают передние, средние и задние решетчатые ячейки.
Задние ячейки открываются в верхний носовой ход, передние — в средний, а средние — в верхний или средний ход.
У новорожденных ячейки малы и малочисленны, увеличиваются в течение 1-го года жизни. К 3 годам они удваиваются в числе и размерах. У 7-летних детей они тесно прилегают друг к другу и к 15-17 годам достигают окончательных размеров.
Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, а также (непостоянно) ветвями подглазничной и средней менингеальной артерии. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, а также глазницы и твердой оболочки головного мозга.
Лимфа оттекает в лимфатические сосуды полости носа и век. Пазухи иннервируются задним и передним решетчатыми нервами и ветвями крылонебного узла.
Рентгеноанатомия пазух. Околоносовые пазухи и полость носа хорошо определяются на рентгенограмме в заднепередней проекции головы. Пациента помещают так, чтобы рот был широко открыт с опорой на подбородок и нос. На рентгенограмме хорошо видны лобные пазухи, глазница и полость носа, верхнечелюстные пазухи и клиновидная пазуха. По рентгенограммам в боковой проекции определяют контуры клиновидной, лобной и верхнечелюстной пазух. Решетчатые ячейки хорошо видны на рентгенограмме в носолобной проекции.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какими хрящами образован нос человека?
2. Из каких частей состоит перегородка носа?
3. Какими костями образована верхняя и нижняя стенки полости носа?
4. Каковы особенности строения слизистой оболочки полости носа?
5. Расскажите о строении стенок верхнечелюстной пазухи.
6. Назовите стенки клиновидной пазухи. Куда открывается отверстие клиновидной пазухи?
7. Куда открывается отверстие лобной пазухи?
8. К каким костям прилежат поверхности решетчатых ячеек?
9. Куда открываются ячейки решетчатой кости?
ГОРТАНЬ
Гортань, larynx, — полый орган сложного строения, который вверху подвешен к подъязычной кости, а внизу переходит в трахею. Своей верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Гортань — орган голосообразования. В ней выделяют хрящевой остов, состоящий из сочле- няющихся друг с другом хрящей; мышцы, обусловливающие движение хрящей и напряжение голосовых связок; слизистую оболочку.
Хрящи гортани. Хрящевой остов гортани представлен 3 непарными хрящами: щитовидным, перстневидным и надгортанником и 3 парными: черпаловидным, рожковидным и клиновидным (рис. 127).
1. Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, гиалиновый, самый крупный, состоит из двух пластинок — правой и левой, lamina dextra et sinistra, соединяющихся спереди под углом 60-70?. Посередине верхнего и нижнего краев хряща имеются щитовидные вырезки: верхняя, incisura thyroidea superior, нижняя, incisura thyroidea inferior. Утолщенный задний край каждой пластинки продолжается вверх и вниз с образованием выступов — верхних и нижних рогов, соrnиа superiores et inferiores. Нижние рога изнутри имеют суставные поверхности для сочленения с перстневидным хрящом. Соединение пластинок у вершины верхней вырезки образует выступ гортани, prominentia laryngea, который лучше выражен у мужчин.
2. Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, образует основание гортани. По форме сходен с перстнем и состоит из пластинки, lamina cartilaginis cricoideae, обращенной кзади, и дуги, arcus cartilaginis cricoideae, обращенной кпереди. На верхненаружных углах пластинки имеются черпаловидные суставные поверхности, facies articularis arytenoidea, для сочленения с черпаловидными хрящами, а на заднебоковых поверхностях дуги — щитовидные суставные поверхности, facies articularis thyroidea.
3. Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, парный, эластический, по форме сходен с трехгранной пирамидой. Основание, basis, хряща соединено с верхнезадним краем пластинки перстневидного хряща, а верхушка, apex, направлена вверх. В основании хряща расположены 2 отростка: латеральный мышечный, processus muscularis, на котором прикрепляются мышцы, и передний голосовой, processus vocalis, где прикрепляется голосовая связка.
Рис. 127. Хрящи, связки и суставы гортани.
а — вид спереди: 1 — подъязычная кость; 2 — зерновидный хрящ; 3 — верхний рог щитовидного хряща; 4 — левая пластинка щитовидного хряща; 5 — нижний рог щитовидного хряща; 6 — дуга перстневидного хряща; 7 — хрящи трахеи; 8 — кольцевые связки трахеи; 9 — перстнещитовидный сустав; 10 — срединная перстнещитовидная связка; 11 — верхняя щитовидная вырезка; 12 — щитоподъязычная мембрана; 13 — срединная щитоподъязычная связка; 14 — латеральная щитоподъязычная связка.
б — вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — большой рог подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — правая пластинка щитовидного хряща; 6 — черпаловидный хрящ; 7, 14 — правый и левый перстнечерпаловидные суставы; 8, 12 — правый и левый перстнещитовидные суставы; 9 — хрящи трахеи; 10 — перепончатая стенка трахеи; 11 — пластинка перстневидного хряща; 13 — нижний рог щитовидного хряща; 15 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 — щитонадгортанная связка; 18 — рожковидный хрящ; 19 — латеральная щитоподъязычная связка; 20 — щитоподъязычная мембрана.
4. Надгортанник, epiglottis, состоит из эластического хряща и имеет листовидную форму. Его передняя поверхность обращена к основанию языка, соединена с телом и рогами подъязычной кости. Задняя поверхность обращена ко входу в гортань. Внизу надгортанник
суживается в виде стебелька, petiolus epiglottidis, который прикрепляется к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща.
5. Рожковидный хрящ, cartilago corniculata, парный, конический, залегает в черпалонадгортанной складке.
6. Клиновидный хрящ, cartilago cuneiformis, парный, палочкообразный, залегает в черпалонадгортанной складке.
Соединение хрящей и связки гортани. Хрящи гортани образуют ряд сочленений, обусловливающих их подвижность и, следовательно, изменение натяжения голосовой связки (см. рис. 124).
1. Перстнещитовидный сустав, articulatio cricothyroidea, парный; образован нижним рогом щитовидного хряща и щитовидной суставной поверхностью перстневидного. При движениях в суставе щитовидный хрящ перемещается по отношению к черпаловидным, вследствие чего происходят натяжение или расслабление голосовых связок.
2. Перстнечерпаловидный сустав, articulatio cricoarytenoidea, парный; образован суставными поверхностями черпаловидного и перстневидного хрящей. Движения в суставе возможны вокруг вертикальной оси, что сопровождается вращением черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки сближаются или расходятся.
Соединение хрящей, а также гортани с соседними органами совершается также при помощи мембран и связок.
1. Щитоподъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea, натягивается между верхним краем щитовидного хряща и телом, а также большими рогами подъязычной кости. В мембране различают среднюю и две латеральные щитоподъязычные связки. В латеральной связке залегает зерновидный хрящ, cartilago triticea.
2. Подъязычно-надгортанная связка, ligamentum hyoepiglotticum, натянута между серединой передней поверхности надгортанника, телом и рогами подъязычной кости.
3. Щитонадгортанная связка, ligamentum thyroepiglotticum, натянута между щитовидным хрящом и стебельком надгортанника.
4. Срединная перстнещитовидная связка, ligamentum cricothyroideum medianum, соединяет дугу перстневидного хряща с нижним краем щитовидного.
5. Перстнетрахеальная связка, ligamentum cricotracheale, натянута между нижним краем дуги перстневидного хряща и верхним хрящевым кольцом трахеи.
6. Перстнеглоточная связка, ligamentum cricopharyngeum, соединяет боковую поверхность пластинки перстневидного хряща с глоткой.
7. Перстнечерпаловидная связка, ligamentum cricoarytenoideum, парная; натянута между перстневидным и черпаловидным хрящами.
Является продолжением в латеральном направлении перстнещитовидной связки.
8. Голосовая связка, ligamentum vocale, парная, соединяет голосовые отростки черпаловидных хрящей и середину внутренней поверхности щитовидного хряща. Обе связки ограничивают голосовую щель, rima glottidis.
9. Связка преддверия, ligamentum vestibulare, парная, расположена над голосовыми связками в толще одноименной складки.
Мышцы гортани. В функциональном отношении мышцы гортани подразделяют на 3 группы: суживающие полость гортани или голосовую щель (констрикторы); расширяющие полость и голосовую щель (дилататоры); изменяющие напряжение голосовых связок (рис. 128).
Мышцы-констрикторы. 1. Латеральная перстнечерпаловидная мышца, т. cricoarytenoideus lateralis, парная; начинается на дуге перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении тянет мышечный отросток вперед, поворачивая голосовой отросток и сближая голосовые связки.
2. Щиточерпаловидная мышца, т. thyroarytenoideus, парная; начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща, тянется вверх и назад к мышечному отростку черпаловидного хряща. При одновременном сокращении мышц суживает полость гортани выше голосовых связок.
3. Поперечная черпаловидная мышца, т. arytenoideus transversus, непарная; располагается между черпаловидными хрящами и при сокращении суживает голосовую щель сзади, сближая черпаловидные хрящи.
4. Косая черпаловидная мышца, т. arytenoideus obliquus, парная; начинается на мышечном отростке черпаловидного хряща, идет косо вверх и прикрепляется к верхушке противоположного черпаловидного хряща. Функционирует одновременно с предыдущей мышцей, обусловливая сужение голосовой щели сзади. Часть ее пучков поднимается в толще черпалонадгортанной складки и прикрепляется к краю надгортанника, суживая вход в гортань и оттягивая надгортанник вниз.
5. Надгортанно-черпаловидная часть, pars aryepiglottica, парная часть косой черпаловидной мышцы. Берет начало на верхушке черпаловидного хряща, идет в толще черпалонадгортанной складки вверх и вперед, прикрепляется к латеральному краю надгортанника. Суживает вход в гортань и стягивает надгортанник вниз.
Мышцы-дилататоры. 1. Задняя перстнечерпаловидная мышца, т. cricoarytenoideus posterior, парная; берет начало на задней поверх-
Рис. 128. Мышцы гортани.
а — вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — большой рог подъязычной кости; 3 — щитоподъязычная связка; 4 — щитоподъязычная мембрана; 5 — верхний рог щитовидного хряща; 6, 8 — черпалонадгортанная мышца; 7 — черпаловидный хрящ; 9 — поперечная черпаловидная мышца; 10 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 11 — перстневидный хрящ; 12 — нижний рог щитовидного хряща; 13 — задняя черпаловидная мышца; 14 — трахея.
б — вид сбоку: 1 — надгортанник; 2 — щитовидный хрящ (рассечен); 3 — щиточерпаловидная мышца; 4 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 5 — срединная перстнещитовидная связка; 6 — перстневидный хрящ; 7 — трахея; 8 — черпаловидная суставная поверхность; 9 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 10 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 11 — черпалонадгортанная мышца; 12 — рожковидный хрящ.
ности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении смещает мышечный отросток кзади и медиально, вследствие чего голосовой отросток поворачивается латерально и вверх, что вызывает расширение голосовой щели.
2. Щитонадгортанная часть щиточерпаловидной мышцы, pars thyroepiglottica, парная часть; начинается от внутренней поверхнос-
ти пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника, переходя частично в черпалонадгортанную складку. Расширяет вход в гортань и ее преддверие.
Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок. 1. Голосовая мышца, т. vocalis, парная; начинается на внутренней поверхности щитовидного хряща, у середины нижней вырезки, и прикрепляется к голосовому отростку. Пучки голосовой мышцы сращены с го- лосовой связкой. Напрягает голосовую связку и суживает голосовую щель.
2. Перстнещитовидная мышца, т. cricothyroideus, парная; берет начало от середины дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае пластинки щитовидного хряща. При сокращении оттягивает щитовидный хрящ вперед, вызывая напряжение голосовых связок и сужение голосовой щели.
Стенка гортани. Стенка гортани образуется хрящами, объединенными в трубку посредством связок и мышц; фиброзно-эластической мембраной; слизистой оболочкой и наружной соединительнотканной оболочкой.
Хрящи и мышцы гортани описаны выше.
Фиброзно-эластическая мембрана гортани, membrana fibroelastica laryngis, — это слой фиброзно-эластической соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой гортани. На внутренней поверхности щитовидного хряща, между его нижней вырезкой и голосовыми отростками черпаловидных хрящей и верхним краем дуги перстневидного хряща, располагаются плотные пучки эластических волокон, образующие эластический конус, conus elasticus.
Слизистая оболочка гортани, tunica mucosa laryngis, выстлана, за исключением голосовых складок, многорядным мерцательным эпителием. Голосовые складки покрыты многослойным плоским эпителием. Надгортанник также выстлан многослойным плоским эпи- телием, так как здесь слизистая оболочка гортани переходит в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Собственный слой слизистой оболочки представлен неоформленной соединительной тканью, имеющей много эластических волокон. Он плотно соединен с фиброзно-эластической мембраной гортани и содержит смешанные гортанные железы, glandulae laryngeae, и лимфоидные узелки гортани, noduli lymphoidei laryngei.
Слизистая оболочка ограничивает полость гортани.
Наружная соединительнотканная оболочка, tunica adventitia, окружает хрящи гортани. Она содержит много эластических волокон и
формирует вокруг гортани фасциальный покров (висцеральный листок четвертой фасции шеи).
Полость гортани. Полость гортани, cavitas laryngis, представляет собой трубку, имеющую 2 расширения и одно сужение посередине. Вверху полость гортани открывается входом в гортань, aditus laryngis, который спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпаловидно-надгортанными складками, plicae aryepiglotticae, образованными слизистой оболочкой.
Верхний расширенный отдел гортани образует ее преддверие, vestibulum laryngis, которое находится на участке от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares, ограничивающих щель преддверия, rima vestibuli. Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна, ее раздражение сопровождается рефлекторным кашлем.
Средний, суженный, отдел гортани простирается от щели преддверия до голосовой щели, образованной двумя голосовыми склад- ками, plicae vocales. В этих складках расположены голосовые связки и мышцы. Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны образуется углубление — желудочек гортани, ventriculus laryngis. Голосовая щель является самым узким участком гортани. Она имеет две части: межперепончатую, pars intermembranacea, образованную голосовыми складками, и межхрящевую, pars intercartilaginea, ограниченную голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Колебание голосовых связок при прохождении струи воздуха во время выдоха происходит под влиянием мышц гортани, напрягающих и расслабляющих эти связки. В свою очередь колебание связок вызывает колебательные волны выдыхаемого воздуха и как следствие — образование звука. Возникший в гортани звук усиливается и приобретает дополнительную индивидуальную окраску под влиянием системы резонаторов, которая включает верхние дыхательные пути, полость рта и околоносовые пазухи.
Нижний, расширенный, отдел гортани — подголосовая полость, cavitas infraglottica, суживаясь книзу, переходит в трахею.
У живого человека полость гортани можно осмотреть с помощью ларингоскопа (ларингоскопия). При ларингоскопии видны преддверные и голосовые складки, слизистая оболочка гортани, состояние голосовой щели. При дыхании голосовая щель расширена, а при звукообразовании сужена или даже сомкнута. Голосовые складки розовые, преддверные — красноватые. Поверхность слизистой оболочки гладкая, розового цвета.
Топография гортани. Гортань расположена на уровне IV-VI шейных позвонков. Позади гортани помещается гортанная часть глотки, по бокам — сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Спереди гортань покрыта мышцами, начинающимися на подъязычной кости.
Возрастные особенности гортани. У новорожденных гортань короткая и широкая, расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослых, и достигает окончательного положения к 13 годам. Рожковидные хрящи отсутствуют. Вход в гортань широкий. Щитоподъязычные связки отсутствуют. В последующие годы гортань увеличивается. К 7 годам появляются все анатомические образования гортани. У мальчиков 12-15 лет происходит особенно значительный рост гортани. Ее полость увеличивается, голосовые связки удлиняются и голос становится более низким (мутация голоса). У девочек рост гортани происходит более постепенно.
Рентгеноанатомия гортани. При рентгенологическом исследовании в боковой проекции благодаря воздушному столбу определяются контуры передней и задней стенок гортани и глотки, желудочки гортани, надгортанник, тени преддверной и голосовой связок, верхний и задний контуры перстневидного хряща, трахеи. В сагитталь- ной проекции выявляются боковые стенки гортани. Видны слабоконтурированная тень надгортанника, тени черпалонадгортанных, преддверных и голосовых складок, желудочка гортани.
Сосуды и нервы. Гортань кровоснабжается верхними и нижними гортанными артериями (из соответствующих щитовидных). Вены образуются из венозных сплетений слизистой оболочки и отводят кровь в одноименные с артериями вены, впадающие в щитовидные.
Лимфатические сосуды несут лимфу к передним глубоким шейным узлам.
Иннервация осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами — ветвями блуждающего нерва. Симпатические во- локна идут от шейных узлов симпатического ствола.
ТРАХЕЯ
Трахея, trachea, начинается от нижнего конца гортани и идет в грудную полость, где на уровне V-VI грудных позвонков разделяется на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию, bifurcatio tracheae. Различают две части трахеи: короткую шейную, pars cervicalis, и более длинную грудную, pars thoracica. Длина трахеи 8-
13 см, диаметр 1,5-2,5 см. У мужчин трахея длиннее, чем у женщин. У новорожденных трахея сравнительно короткая, ее бифуркация расположена на уровне III-IV грудных позвонков. Рост трахеи происходит ускоренно в первые 6 мес, а затем замедляется до 10-летнего возраста. К 14-16 годам длина трахеи удваивается, а к 25 годам утраивается.
Строение трахеи. Стенка трахеи образована 15-20 гиалиновыми хрящами, cartilagines tracheales, имеющими вид неполных хрящевых колец. Трахеальные хрящи соединены между собой кольцевыми связками, ligamenta annularia. Сзади между концами хрящей трахеи образуется перепончатая стенка, paries membranaceus, состоящая из пучков гладкой мышечной ткани, располагающихся в основном циркулярно и частично продольно. Данная мышца трахеи, т. trachealis, способствует активным изменениям просвета трахеи при ды- хании и кашле.
Снаружи трахея покрыта тонкой наружной соединительноткан- ной оболочкой, а изнутри — слизистой оболочкой, которая плотно связана с хрящами и связками и не образует складок. Слизистая оболочка, как и в гортани, покрыта многорядным мерцательным эпителием, между клетками которого много бокаловидных слизистых клеток. В собственном слое слизистой оболочки содержатся белково-слизистые трахеальные железы, glandulae tracheales, и лим- фоидные узелки.
Топография трахеи. Трахея проецируется на протяжении от нижнего края VI шейного позвонка до V-VI грудных позвонков (рис. 129).
Передняя поверхность шейной части трахеи прилежит к перешейку щитовидной железы, грудино-подъязычной и грудино-щи- товидной мышцам, задняя — к пищеводу, боковые — к долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи. К передней поверхности грудной части трахеи прилежит дуга аорты с ветвями, к задней — пищевод и перикард, к правой боковой — непарная вена, правый блуждающий нерв, лимфатические узлы, к левой боковой — дуга аорты, левый возвратный гортанный нерв и лимфатические узлы.
Сосуды и нервы. Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется за счет нижних щитовидных артерий. Грудная часть получает ветви от бронхиальных и пищеводных артерий. Венозная кровь оттекает в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены.
Лимфа поступает в трахеальные и трахеобронхиальные узлы. Иннервация осуществляется ветвями грудного аортального спле- тения.
Рис. 129. Трахея и бронхи.
а — вид спереди; б — вид сзади.
ГЛАВНЫЕ БРОНХИ
Главные бронхи (правый и левый), bronchi principales (dexter et sinister), отходят от трахеи в соответствующее легкое, где, раз- ветвляясь, формируют бронхиальное дерево. Правый бронх короче и шире левого, отходит от трахеи под углом 150-160? (левый — под углом 130-140?), в связи с чем инородные тела чаще попадают в правый бронх.
Топография бронхов. Правый бронх вверху прилежит к непарной вене, сзади — к правому блуждающему нерву. Левый бронх вверху прилежит к дуге аорты, сзади — к нисходящей аорте и пищеводу.
Рентгеноанатомия трахеи и главных бронхов. Воздух в трахее и бронхах позволяет видеть их на рентгенограммах, но для более точного исследования их полость заполняют контрастным веществом (бронхография). При бронхографии хорошо видны контуры бронхов и их разветвления.
У живого человека в полость трахеи и бронхов вводят специальный прибор — бронхоскоп. При бронхоскопии определяется состояние слизистой оболочки.
ЛЕГКИЕ
Правое легкое, pulmo dexter (рис. 130), короче и шире левого, pulmo sinister. В легком различают основание, basis pulmonis, и верхушку, apex pulmonis. Легкое имеет 3 поверхности: реберную, facies costalis, при- лежащую к ребрам, диафрагмальную, facies diaphragmatica, прилежащую к диафрагме, и средостенную, facies mediastinalis, обращенную к средостению. В реберной поверхности выделяют небольшую позвоночную часть, pars vertebralis, примыкающую к позвоночнику.
Посредством междолевых щелей, в которые заходит и плевра, легкое разделяется на доли, lobi pulmonales. Правое легкое косой и горизонтальной щелями делится на 3 доли: верхнюю, lobus superior, среднюю, lobus medius, и нижнюю, lobus inferior. Левое легкое косой щелью разграничивается на 2 доли: верхнюю и нижнюю. Спереди у левого легкого имеется сердечная вырезка, в которой помещается часть сердца.
На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, hilum pulmonis, через которые проходят главные бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы, составляя корень легкого, radix pulmonis. Наиболее крупными компонентами каждого корня являются главный бронх, легочная артерия и две легочные вены.
Рис. 130. Легкие; вид спереди, передняя стенка грудной клетки удалена. а: 1 — подъязычная кость; 2 — щитовидный хрящ; 3 — трахея; 4 — левая общая сонная артерия; 5 — левая подключичная артерия; 6 — левая плечеголовная вена; 7 — I ребро; 8 — верхняя доля левого легкого; 9 — перикард; 10 — сердечная вырезка левого легкого; 11 — язычок левого легкого; 12 — реберная плевра; 13 — нижняя доля левого легкого; 14 — мечевидный отросток; 15 — хрящ VII ребра; 16 — диафрагмальная плевра; 17 — реберно-диафрагмальный синус; 18 — нижняя доля правого легкого; 19 — реберно-медиастинальный синус; 20 — средняя доля правого легкого; 21 — верхняя доля правого легкого; 22 — медиастинальная плевра; 23 — вилочковая железа; 24 — правая подключичная артерия, огибающая купол плевры.
б — передние края легких оттянуты: 1 — гортань; 2 — левая общая сонная артерия; 3 — левая подключичная артерия; 4 — I ребро; 5 — дуга аорты; 6 — легочный ствол;
7 — переход париетальной плевры в висцеральную; 8 — верхняя доля левого легкого; 9 — перикард; 10 — нижняя доля левого легкого; 11 — реберная плевра (отсечена); 12 — мечевидный отросток; 13 — хрящ VII ребра; 14 — диафрагмальная плевра; 15 — медиастинальная плевра (рассечена); 16 — верхняя доля правого легкого; 17 — верхняя полая вена; 18 — медиастинальная плевра; 19 — плечеголовной ствол; 20 — правая подключичная артерия; 21 — купол плевры; 22 — трахея; 23 — правая общая сонная артерия.
Внутри легкое состоит в основном из разветвлений главных бронхов, образующих бронхиальное дерево, а также из многочисленных кровеносных сосудов, принадлежащих к малому и большому кругам кровообращения. Снаружи легкое покрыто висцеральной (легочной) плеврой, плотно сращенной с тканью легкого.
Рис. 131. Сегментарное строение легких; вид снаружи (а, в) и изнутри (б, г). а, б — сегменты правого легкого; в, г — сегменты левого легкого.
Главные бронхи в воротах легкого разделяются на долевые бронхи соответственно долям легкого. Долевые бронхи делятся на сегментарные, которые потом разветвляются в строго определенном участке — сегменте легкого (рис. 131, см. также цв. вкл.). Сегмент легкого — это его часть, соответствующая разветвлениям сегментарного бронха и сопровождающих его кровеносных сосудов. В каждом легком по 10 сегментов. Сегментарные бронхи последовательно делятся еще 9-15 раз до дольковых бронхов, имеющих диаметр около 1 мм и снабжающих воздухом дольку легкого (рис. 132). От главных бронхов к долькам происходит постепенное уменьшение хряща в стенке брон-
Рис. 132. Ветвление бронхов в правом и левом легких.
А. Ветвление бронхов на фоне правого и левого легких. Б. Порядковая нумерация бронхов.
А: 1 — трахея; 2 — главные бронхи; 3 — долевые бронхи; 4 — сегментарные бронхи; 5 — долька; 6 — ацинус; 7 — нижняя доля правого легкого; 8 — сегмент. Б: 1, 2 — главные бронхи; 3, 4 — долевые и сегментарные бронхи; 5-15 — ветви сегментарных бронхов, дольковых бронхов; 16 — концевая бронхиола; 17-19 — дыхательные бронхиолы (3 порядка ветвления); 20-22 — альвеолярные ходы (3 порядка ветвления); 23 — альвеолярные мешочки.
хов. Дольковый бронх делится на 18-20 концевых бронхиол, bronchioli terminales, которые уже не содержат хрящей и имеют диаметр до 0,5 мм. Концевые бронхиолы делятся на 14-16 дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, в стенках которых появляются выпячивания — легочные альвеолы, alveoli pulmonis, состоящие не из реснитчатого, а из однослойного эпителия и базальной мембраны, через которые осуществляется диффузия газов из полости бронхиолы в кровь и обратно. От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные ходы, ductuli alveolares, слепо заканчивающиеся альвеолярными мешочками, sacculi alveolares.
Стенки ходов и мешочков полностью состоят из легочных альвеол. Эпителиальные клетки альвеол бывают двух видов: дыхатель- ные, через которые осуществляется газообмен, и гранулярные, продуцирующие сложное белково-углеводно-липидное вещество — сурфактант. Последний, выстилая альвеолу изнутри в виде пленки, препятствует ее слипанию на выдохе. Структурно-функциональной единицей легкого считается ацинус, состоящий из разветвле-
ний концевой бронхиолы (дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков). Число ацинусов в одном легком достигает 15 000.
Топография легких. В топографии легких наиболее важно отношение легких к скелету — границы легких.
Верхушки легких находятся на 3-4 см выше I ребра и на 2-3 см выше ключицы.
Нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии пересекает VI ребро, по передней подмышечной линии — VII ребро, по задней подмышечной линии — IX, по лопаточной линии — Х ребро, по околопозвоночной линии — XI ребро. Нижняя граница левого легкого идет на 1,0-1,5 см ниже. Передняя граница левого легкого, учитывая наличие сердечной вырезки, смещается от окологрудинной линии на уровне IV ребра влево до среднеключичной линии, откуда следует вниз до VI ребра, где переходит в нижнюю границу.
Рентгеноанатомия легких. На рентгенограмме груди на фоне костей грудной клетки легкие определяются в виде светлых полей со слабо заметным рисунком мелких бронхов и сосудов. Интенсивная тень крупных бронхов и сосудов определяется в корне легкого. Для детального исследования структур легкого используют послойное рентгенологическое исследование легких — томографию.
Сосуды и нервы. Сосуды легкого принадлежат к малому и большому кругам кровообращения.
Сосуды малого круга обеспечивают газообмен в легких. Легочная артерия, несущая венозную кровь, разветвляется в легких соответственно делению бронхиального дерева до капилляров, оплетающих альвеолы. Формирующиеся из капилляров вены несут артериальную кровь через легочные вены (по две у каждого легкого) в левое предсердие.
Сосуды большого круга осуществляют питание легкого. Артериальная кровь поступает по бронхиальным ветвям грудной части нисходящей части аорты. Отток венозной крови происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены.
Лимфатические сосуды направляются к бронхолегочным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам.
Иннервация осуществляется за счет ветвей грудного аортального сплетения.
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ, ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ, СРЕДОСТЕНИЕ
Грудная полость — это пространство, ограниченное внутригрудной фасцией, fascia endothoracica. Внутри грудной полости находят-
ся 2 плевральных мешка и пространство между ними — средостение, mediastinum. Средостение ограничено спереди и сзади внутригрудной фасцией, а по сторонам — средостенной частью парие- тальной плевры.
Плевра, pleura, — серозная оболочка, состоит из слоя фиброзной соединительной ткани и слоя мезотелиальных клеток. Различают 2 листка плевры: висцеральную (легочную) плевру, pleura visceralis (pulmonalis), покрывающую легкое, и париетальную плевру, pleura parietalis, прилежащую к стенкам грудной полости. Названия отдельных частей плевры соответствуют поверхностям легкого. Листки переходят один в другой на корне легкого. Между листками имеется замкнутая щелевидная полость, заполненная серозной жидкостью, — полость плевры, cavitas pleuralis. В полости плевры в местах перехода частей париетальной плевры образуются углубле- ния — плевральные синусы. Различают реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, и реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis.
При заболеваниях в полости плевры могут скапливаться гной, кровь и т.д. В случае повреждения плевры в полость плевры может поступить воздух, при этом давление в ней становится равным ат- мосферному (пневмоторакс), что делает невозможным изменение объема легких при работе мышц груди и, следовательно, невозможным дыхание.
Условной плоскостью, проходящей через трахею и главные бронхи, средостение разделяется на 2 отдела: переднее и заднее средостение. В переднем средостении находятся сердце, тимус, верхняя полая вена, плечеголовные вены, дуга аорты, диафрагмальные нервы. В заднем средостении располагаются пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Перечислите парные и непарные хрящи гортани. Расскажите строение этих хрящей.
2. Какие соединения хрящей и связки гортани вам известны?
3. Перечислите мышцы-констрикторы с местом начала и прикрепления.
4. Перечислите мышцы-дилататоры с местом начала и прикрепления.
5. Перечислите мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок, с указанием места их начала и прикрепления.
6. Чем ограничен вход в гортань?
7. Как топографически располагается трахея?
8. Как топографически располагаются главные бронхи?
9. Какие поверхности легкого вам известны?
10. Как устроена структурно-функциональная единица легкого (ацинус)?
11. Назовите синусы плевры.
12. Какие органы располагаются в заднем средостении?
МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ