РАК ЯИЧНИКОВ

Какое место занимает рак яичников

в структуре злокачественных новообразований

женских половых органов?

Рак яичников (РЯ) — одно из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, которое встречается в 16,4-24,8\% всех злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии.

Приблизительно от 5 до 10\% случаев рака яичников имеют наследственный характер. В настоящее время выделяют три варианта, вероятно, наследуемых сочетаний злокачественных новообразований, включающих рак яичников: рак яичников и молочной железы; рак яичников и толстой кишки; один рак яичников. Наиболее важным фактором риска развития рака яичников является наличие данного заболевания у родственников первой линии (мать, дочь или сестра). В большинстве семей с повышенным риском развития рака молочной железы и яичников выявлена генетическая связь.

Какие варианты развития рака яичников различают?

Различают три варианта развития рака яичников:

— первичный — опухоль возникает непосредственно в ткани яичника, имеет солидное строение и составляет 4\% всех злокачественных опухолей яичников;

— вторичный — развивается в доброкачественных опухолях яичников, в основном в папиллярных цистаденомах;

— метастатический — из опухолей желудочно-кишечного тракта (50\%), из новообразований молочных желез (30\%), из опухолей внутренних половых органов (20\%).

Каков прогноз заболевания?

Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. В этой связи у большинства пациенток к моменту диагностики заболевание имеет распространенную стадию. При выявлении заболевания в ранней стадии большинство больных могут быть вылечены. У больных с III-IV стадией при субоптимальной циторедуктивной операции 5-летняя выживаемость не превышает 10\% даже при проведении платиносодержащей химиотерапии. Поздняя диагностика, относительная резистентность опухоли к проводимым программам терапии

определяют высокий уровень ежегодной смертности, составляющий около 65\% от первично диагностированных случаев.

Наиболее важными благоприятными факторами прогноза являются молодой возраст, хороший общесоматический статус, высокая степень дифференцировки опухоли, заболевание в нераспространенной стадии, небольшой объем первичной опухоли до начала лечения, отсутствие асцита, оптимальный размер резидуальной опухоли после выполнения первичной циторедуктивной операции.

Уровень специфичного для РЯ опухолевого маркера (СА-125), имеет существенное значение в диагностике заболевания, оценке эффективности терапии и оценке полноты ремиссии на различных этапах наблюдения.

Какие выделяют группы риска?

Особое внимание при обследовании необходимо уделять:

— женщинам, находившимся под наблюдением по поводу миомы матки;

— больным, страдающим воспалительными заболеваниями придатков матки, особенно имевшим тубоовариальные образова- ния, не поддающиеся консервативному лечению;

— женщинам, перенесшим ранее лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций;

— больным, имеющим выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);

— женщинам с неясными образованиями в малом тазу.

Какова диагностика рака яичников?

При оценке жалоб больных надо учитывать, что для рака яичников характерно скрытое, малосимптомное течение заболевания. В связи с этим больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание жалобам, не специфичным для гинекологического заболевания

При наружном осмотре и пальпации следует обращать внимание на общий вид больной. Пониженное питание, бледность кожных покровов, увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфоузлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения. Гинекологическое исследование произ-

водят по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным обследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в прямокишечно-маточном углублении (дугласово пространство) и охарактеризовать состояние параметральной клетчатки. Помимо этого, с целью дифференциальной диагностики между опухолью тела матки и придатков могут быть использованы пулевые щипцы для фиксации матки и зондирование ее полости. Первый из этих приемов позволяет установить, имеется ли связь между определяемым опухолевым образованием и маткой, второй — дает возможность по длине полости матки судить об имеющейся опухоли матки или придатков (при опухоли придатков матка, как правило, не увеличена, при миоме длина полости матки может достигать значительной величины).

Дополнительные методы исследования, доступные в поликлинических условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей, а также о характере процесса. К этим методам относится цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища, которое позволяет получить достоверные сведения о характере процесса в 80\% случаев. Следует, однако, помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и те данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия. Результаты цитологического исследования всегда необходимо оценивать в свете клинических данных. Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» или ответы, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не должны приниматься во внимание при построении диагноза.

Какие рентгенологические методы диагностики используют при раке яичников?

Рентгенологические методы включают:

— рентгенографию органов грудной клетки для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и наличия выпота в плевральных полостях;

— обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза, позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и определить наличие жидкости в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

— рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка для обнаружения или исключения его опухолевого поражения, которое может протекать скрыто и явиться причиной развития метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга);

— ирригоскопию для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для получения сведений о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

— экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоянии мочевыводящих путей и взаимосвязи их с опухолью.

Необходимо исследование сыворотки крови на опухолевый маркер

СА-125.

Какова клиника рака яичников?

Как правило, больные раком яичников предъявляют жалобы на такие неопределенные ощущения, как вздутие живота, ощущение неловкости, тяжесть в животе, тошнота, изжога, чувство быстрого насыщения пищей, понижение аппетита, сухость во рту, утомляемость, субфебрильная температура, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема живота, появление запоров. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменение менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут иметь различный характер: от неопределенных, тянущих ощущений до острого приступа болей, вызывающих необходимость обращения к врачу.

Как трактуют данные обследования больных?

Клиническая трактовка данных обследования должна позволить решить следующие вопросы:

— имеется опухоль яичников или нет;

— если имеется опухоль яичников, то какова ее природа;

— при наличии злокачественной опухоли желательно, хотя бы приближенно, определить степень ее распространенности;

— оценить, в полном ли объеме проведено обследование.

При затруднительной трактовке данных обследования или невозможности получения полной информации о патологическом процессе в поликлинических условиях больная подлежит госпитализации для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Диагноз,

уточненный в поликлинических условиях, позволит своевременно направить больную в соответствующий стационар и ускорить начало лечения. Комплексное обследование, будучи правильно примененным, позволяет своевременно диагностировать опухоль яичников в 81\% случаев.

Что представляет собой гистологическая классификация опухолей яичников?

Настоящая классификация эпителиальных опухолей яичников достаточно проста, отражает некоторые аспекты опухолевой трансформации, удобна в практическом использовании. А Серозные опухоли (цистоаденомы):

— доброкачественная серозная цистоаденома;

— серозная цистоаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень злокачест- венности или пограничная злокачественность);

— серозная цистаденокарцинома.

В Слизеобразующие (муцинозные) опухоли:

— доброкачественная слизеобразующая цистаденома;

— слизеобразующая цистаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень злокачественности или пограничная злокачественность);

— слизеобразующая цистаденокарцинома.

С Эндометриоидные опухоли (подобные аденокарциномам эндометрия):

— эндометриоидные доброкачественные кисты;

— эндометриоидные опухоли с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень зло- качественности или пограничная злокачественность);

— эндометриоидные аденокарциномы.

D Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли:

— доброкачественные светлоклеточные опухоли;

— светлоклеточные опухоли с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень зло- качественности или пограничная злокачественность);

— светлоклеточные цистаденокарциномы.

Е Неклассифицированные опухоли, которые не могут быть отнесены ни к одной из вышеупомянутых групп. I Недифференцированные опухоли.

F Другие злокачественные опухоли (злокачественные опухоли, отличающиеся от известных эпителиальных опухолей и не включенные в описанные типы опухолей).

Каковы правила классификации TNM?

С целью определения распространенности рака яичников используют «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997) (табл. 8.5).

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить гистологические подвиды опухолей.

Должна фиксироваться степень дифференцировки опухолевых клеток.

Для оценки категорий Т, N и М применяют следующие методы: физикальный осмотр, методы визуализации, лапароскопию и/или хирургические методы.

Таблица 8.5. Классификация TNM и FIGO

TNM, категории	FIGO, стадии	Клинические и патоморфологические признаки
ТХ ТО Т1	I	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Опухоль ограничена яичниками
T1a	IA	Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смывах из брюшной полости
T1b	IB	Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смывах из брюшной полости
T1c	IC	Опухоль ограничена одним или двумя яичника- ми, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости

Окончание таблицы 8.5

категории	FIGO, стадии	Клинические и патоморфологические признаки
Т2	II	Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз
Т2а	IIA	Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости
Т2b	IIB	Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости
Т2с	IIC	Распространение в тазу (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Т3 и/или N1	III	Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах
Т3а	IIIA	Микроскопически подтвержденные внутрибрюшные метастазы за пределами таза
Т3Ь	IIIB	Макроскопические внутрибрюшные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении
Т3с и/или	IIIC	Внутрибрюшные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
N M1	IV	Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшные метастазы)*

Примечание: * — метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ/ста- дия III, метастазы в паренхиме печени — как М1/стадия IV.

PTNMПатоморфологическая классификация:

рТ, рN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям

Гистологический анализ материала тазовой лимфаденэктомии должен содержать не менее 10 лимфатических узлов.

Гистопатологическая дифференцировка (G):

GX Степень дифференцировки не может быть установлена

GB Пограничная степень злокачественности

G1 Высокая степень дифференцировки

G2 Средняя степень дифференцировки

G3-4 Низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям:

Стадия IA Т1а N0 МО

Стадия IB Т1b N0 МО

Стадия IC Тс N0 МО

Сталия IIA Т2а N0 М0

Стадия IIB Т2b N0 М0

Стадия ПС Т2с N0 М0

Стадия IIIA ТЗа N0 М0

Стадия IIIB ТЗb N0 М0

Стадия ШС ТЗс N0 М0

Любая Т N1 М0

Стадия IV Любая Т Любая N М1

Какие лимфатические узлы при раке яичников являются регионарными?

Регионарными лимфатическими узлами при раке яичников являются подчревные, общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые.

Что включает стадирование?

Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям:

— физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами;

— СА-125;

— рентгенографию органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости, таза;

— ирригоскопию;

— гастроскопию.

Компьютерную томографию, колоноскопию, цистоскопию, внутривенную урографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Каковы основные принципы лечения?

Основным методом лечения рака яичников начальных стадий является хирургический (табл. 8.6). Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического стро-

Таблица 8.6. Основные положения в лечении рака яичников

Стадия IA, B (G1, 2)	«Стандарт»: — радикальная операция. Индивидуализированно: — удаление придатков матки с одной стороны с оментэктомией
Стадии IA, B (G3, 4); ГС; НА	«Стандарт»: — радикальная операция + адъювантная химиотерапия; — радикальная операция + адъювантная лучевая терапия. Исследовательский метод лечения: — сокращение циклов адъювантной химиотерапии
Стадии IIB, С	«Стандарт»: — операция (радикальная или первичная циторедуктивная) + химиотерапия; — операция (радикальная или первичная циторедуктивная) + лучевая терапия. Исследовательский метод лечения: — сокращение циклов адъювантной химиотерапии
Стадия III	«Стандарт»: — операция (радикальная или первичная циторедуктивная) + химиотерапия. Индивидуализированно: — внутрибрюшная химиотерапия. Исследовательский метод лечения: — высокодозная химиотерапия с трансплантационной поддержкой; — диагностическая лапаротомия или лапароскопия
Стадия IV (М1)	«Стандарт»: — химиотерапия. Индивидуализированно: — циторедуктивная операция; — паллиативная операция; — внутрибрюшная химиотерапия. Исследовательский метод лечения: — высокодозная химиотерапия с трансплантационной поддержкой; — новые режимы химиотерапии

Окончание таблицы 8.6

Индивидуализированно:

— вторичная циторедуктивная операция + химиотерапия I и/или II линии;

— паллиативная операция + химиотерапия I и/или II линии;

— химиотерапия I и/или II линии. Исследовательский метод лечения

— высокодозная химиотерапия с трансплантационной поддержкой;

— новые режимы химиотерапии.

ения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной. Циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников.

Цитостатическую терапию у больных РЯ проводят в объеме 6 циклов полихимиотерапии.

Лучевая терапия при лечении рака яичников в настоящее время имеет ограниченное применение.

Каковы принципы лечения

в зависимости от стадии заболевания?

Стадия I. Адекватным объемом хирургического вмешательства при I стадии РЯ, высоко- и умеренно дифференцированных карциномах является экстирпация (надвлагалищная ампутация) матки с ее придатками и удаление большого сальника, без проведения химиотерапии. Во время операции должна быть осмотрена поверхность диафрагмы, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. У очень малого числа больных в IA и IB стадиях РЯ, желающих иметь детей, допускается выполнение операции в объеме одностороннего удаления придатков. При этом риск рецидива заболевания остается низким.

У больных низкодифференцированным раком яичников (G3-G4) или Ic стадией (независимо от степени дифференцировки опухоли) течение заболевания характеризуется высокой частотой развития рецидива (около 20\%), что определяет показания к дополнительному лечению: системной адъювантной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии на область таза и брюшной полости. Кроме того, в редких случаях возможно диспансерное наблюдение без дополнительного

лечения. При этом уровень безрецидивной и общей выживаемости в существенной степени не зависит от выбранного способа послеоперационного ведения больных.

Стадия II. Стандартом лечения больных II стадией рака яичников является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации (экстирпации) матки с придатками и оментэктомии. Если макроскопически во время операции не определяется резидуальной опухоли, то обязательно должна быть осмотрена диафрагма, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. В послеоперационном периоде назначают полихимиотерапию (ПХТ); если резидуальная опухоль менее 5 мм, возможно проведение лучевой терапии с консолидирующей целью без химиотерапии.

Стадия III. Стандартным лечениемя является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации (экстирпаци) матки с придатками и оментэктомией или выполнение максимально возможной циторедуктивной операции. Объем остаточной опухоли в значительной степени сказывается на результатах лечения этой категории больных. При выполнении оптимальной циторедуктивной операции средняя продолжительность жизни больных составляет 39 мес. по сравнению с 17 мес. при выполнении субоптимальной циторедуктивной операции. Больные с резидуальной опухолью менее 1 см имеют значительно лучшие показатели общей выживаемости по сравнению с теми, которые имели остаточную опухоль более 2 см.

Независимо от размеров резидуальной опухоли больным III стадией РЯ проводят системную полихимиотерапию.

Стадия IV. Стандартом лечения больных IV стадией рака яичников является проведение системной полихимиотерапии, которая не отличается от принципов, характерных для больных с III стадией рака яичников.

О результатах хирургического лечения имеются противоречивые данные. Хотя значительное число пациенток IV стадией рака яичников подвергается хирургическим вмешательствам, до настоящего времени, не установлено, улучшает ли это показатели выживаемости. Считается, однако, что больных с изолированным плевритом, метастазами в надключичные лимфатические узлы или одиночным метастазом в коже можно лечить так же, как и больных с III стадией заболевания.

Какова профилактика рака яичников?

Для улучшения диагностики ранних форм злокачественных новообразований яичников необходимо шире привлекать к профилактическим обследованиям в смотровых кабинетах поликлиник и женских кон- сультаций практически здоровых женщин; как можно более широкое использование УЗИ органов малого таза.

Особое внимание при обследовании надо уделять женщинам, входящим в группу риска.

Необходимо подчеркнуть, что при выявлении «доброкачественных» опухолей яичников больных следует оперировать, а не брать на диспансерное наблюдение.