На какие сведения из анамнеза следует обратить особое внимание?
На сведения о наследственности; перенесенных заболеваниях, травмах и операциях; особенностях становления и характера менструальной и репродуктивной функций; семейном анамнезе (отсутствие менструа- ций у близких родственниц); особенностях течения перинатального, препубертатного и пубертатного периодов жизни; о воздействии патогенных факторов (психоэмоциональный стресс, изменение массы тела, чрезмерные физические нагрузки, изменение аппетита, прием лекарственных средств, заболевания щитовидной железы и надпочечников, патологическая кровопотеря в родах и т.д.).
На что следует обратить внимание при осмотре больных с аменореей?
На телосложение, характер отложения жира, выраженность вторичных половых признаков, характер оволосения на лице и теле, состояние
щитовидной железы, признаки дефеминизации и маскулинизации, развитие половых органов.
О причинах аменореи, не связанных с патологией половых желез, свидетельствуют нормостенический тип телосложения, выраженные вторичные половые признаки и нормальные размеры половых органов.
Высокий рост, длинные верхние и нижние конечности, узкий таз, слабо выраженные вторичные половые признаки и гипоплазия половых органов свидетельствуют о гипоэстрогении с начала пубертатного периода. Повышенное отложение жировой ткани на животе и бедрах, полосы растяжения, пигментные пятна, сухость кожи, наличие угрей, повышенное оволосение характерны для нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы и надпочечников. Аналогичные симптомы наблюдаются при синдроме Штейна-Левенталя, болезни Иценко-Кушинга, адреногенитальном синдроме.
На что следует обращать внимание при гинекологическом осмотре?
На тип оволосения на лобке, развитие наружных половых органов, складчатость слизистой влагалища, степень развития шейки и тела матки, размеры яичников. Симптомами гипофункции яичников являются: скудное оволосение на лобке; плохо выраженная складчатость слизистой влагалища; недоразвитая коническая шейка матки; уменьшенные размеры тела матки.
Гиперандрогения (адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечников, андрогенпродуцирующая опухоль яичников) сопро- вождается оволосением на лобке по мужскому типу и гипертрофией клитора. При увеличенных размерах обоих яичников без признаков воспаления можно думать о склерокистозных яичниках.
Какие дополнительные методы исследования проводят при аменорее?
После исключения с помощью УЗИ пороков развития половых органов в пубертатном периоде (табл. 3.1) и беременности в репродуктивном периоде проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения РС с определением уровня гормонов аденогипофиза: ФСГ, ЛГ, ПЛ, тиреотропный гормон (ТТГ), АКТГ и половых гормонов (Е2, Р). Производят рентгенографию чере-
па, турецкого седла и/или МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием сосудистой сети, что позволяет выявлять опухоли размером более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или недоразвитие обонятельных луковиц при синдроме Каллманна.
Таблица 3.1. Алгоритм выявления причин первичной аменореи при нор- мальном развитии наружных половых органов
По показаниям производят УЗИ молочных желез, щитовидной железы, надпочечников с определением Т3, Т4, кортизола, 17-оксипро- гестерона, ДЭАС, ДЭА, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС); гистеросальпингографию и/или гистероскопию с биопсией эндометрия — при маточной форме; маммографию; а также лапароскопию и биопсию яичников и др.
При необходимости к исследованию привлекают других специалистов — невропатолога, психиатра, эндокринолога, офтальмолога и др.
C какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику аменореи?
Дифференциальную диагностику «гормональных» причин аменореи проводят с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи — это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.
После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яич- ников, маточную форму аменореи.
При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии — патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.