Каков патогенез БПКЯ?
БПКЯ — мультифакторная патология, в патогенез которой включаются регулирующие механизмы (секреция РГ ЛГ и выделение тропных гормонов гипофиза) и местные факторы, участвующие в процессе синтеза стероидов яичников. Результатом являются структурные изменения яичников, гиперандрогения и относительная гиперэстрогения, определяющие клиническую симптоматику. Давно известно сочетание БПКЯ и ожирения, однако примерно у половины женщин при этой патологии превышения массы тела не отмечают. В этой связи предложены два патогенетических варианта БПКЯ у женщин с ожирением и нормальной массой тела.
Чем характеризуется патогенетический вариант БПКЯ с ожирением?
При ожирении имеется резистентность к инсулину, результатом которой является гиперинсулинемия. Тека-клетки яичников имеют рецепторы к инсулину, кроме того, инсулин повышает образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов в клетках тека и интерстициальной ткани яичников. Инсулин, помимо этого, снижает уровень стероидсвязывающего гло-
булина и, следовательно, повышает уровень свободного, биологически активного тестостерона. Роль жировой ткани в метаболизме половых гормонов известна давно. Стромальные клетки жировой ткани обладают ароматазной активностью (содержат энзимы) и способствуют превращению андрогенов в эстрогены (андростендиона в эстрон). Действие этих ферментов усиливается под влиянием инсулина и ИПФР-1.
Каковы особенности патогенеза БПКЯ при нормальной массе тела?
При данном патологическом варианте происходит нарушение цирхорального ритма выделения РГ ЛГ в ядрах клеток медиобазального гипоталамуса. В связи с этим возрастает уровень ЛГ в крови с соответствующим увеличением соотношения ЛГ/ФСГ до 2,5 (в норме не более 1,5). Кроме того, отмечается повышение уровня гормона роста (ГР) в плазме крови, что усиливает образование ИПФР-1 в клетках гранулезы. ИПФР-1 также увеличивает связывание ЛГ тека-клетками ткани яичников. Оба процесса стимулируют синтез андрогенов яич- никами.
Чем характеризуется конечный этап двух патогенетических вариантов БПКЯ?
В двух патогенетических вариантах БПКЯ конечным этапом является усиление синтеза андрогенов в тека-клетках и интерстициальной ткани яичников. В первом — процесс инициирует инсулин, во втором — ГР ЛГ. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов, характерному для БПКЯ. В процессе атрезии участвуют и другие факторы роста (эпидермальный фактор роста, интерлейкин-1). В обоих случаях создается метаболический порочный круг, приводящий к ановуляции, бесплодию, нарушению цикла, гипертрихозу, а также структурным изменениям яичников.
Чем характеризуется клиническая картина БПКЯ?
Основными клиническими симптомами БПКЯ (первичных ПКЯ) при своевременном менархе (в 12-13 лет) являются:
— нарушение менструальной функции по типу олигоаменореи с менархе;
— увеличение размеров яичников;
— первичное бесплодие;
— повышение массы тела у 50\% женщин;
— гипертрихоз с менархе.
Каковы особенности морфотипа и ожирения?
Морфотип всегда женский. Распределение жировой ткани равномерное, имеет универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии.
Каков характер нарушений менструального цикла при первичных ПКЯ?
Нарушение менструальной функции начинается с менархе, возраст наступления менархе, как и в популяции, приходится на 12- 13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается, развивается олигоменорея. У 10-17\% девушек и молодых женщин отмечаются ациклические маточные кровотечения, причиной которых является длительное монотонное влияние эстрогенов на эндометрий на фоне снижения секреции прогестерона и отсутствия секреторной трансформации. Гиперплазия эндометрия наблюдается также при отсутствии маточных кровотечений на фоне олиго- и аменореи.
Каков характер бесплодия при первичных ПКЯ?
Бесплодие всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активации функции яичников. Первичное бесплодие — основной признак БПКЯ.
Каковы особенности гипертрихоза при БПКЯ?
Гипертрихоз обычно нерезко выражен. Стержневые волосы расположены на голени, задней поверхности бедер, промежности, реже на белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается «усиками» над верхней губой.
Каковы особенности яичников при БПКЯ?
Основным макроскопическим признаком БПКЯ является двустороннее увеличение яичников, в 2-6 раз превышающее их нормаль- ные размеры, с наличием множественных кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхность яичников сглажена, следов овуляции нет,
капсула плотная, белесоватая, с перламутровым оттенком, при осмотре невооруженным глазом представляется утолщенной. Капсула настолько утолщена, что фолликулярные кисточки иногда не просвечивают через нее, что является важным диагностическим признаком первичных ПКЯ при лапароскопии. На капсуле расположены мелкие древовидно ветвящиеся сосуды. На разрезе определяется резко утолщенная капсула — плотная сероватая строма, в которой ближе к периферии расположены мелкие фолликулярные кисточки.
Каковы методы диагностики БПКЯ?
К методам диагностики БПКЯ относятся:
— клинические данные;
— УЗИ;
— гормональные исследования;
— лапароскопия;
— морфологическое исследование.
На каких основных клинических симптомах основывается диагностика БПКЯ?
Диагностика БПКЯ основывается на следующих данных:
— нарушенияменструальногоцикла(чащеолигоменорея)сменархе;
— гипертрихоз с менархе;
— телосложение женского типа;
— первичное бесплодие;
— часто универсальное ожирение.
Каковы особенности эхографии при БПКЯ?
Эхографическими критериями БПКЯ являются:
— увеличение размеров яичников в объеме более 9 см3 (табл. 4.1);
— наличие 8-10 фолликулярных кист диаметром 3-8 мм;
— увеличение стромальной плотности.
Таблица 4.1. Эхографические размеры поликистозных яичников (см)
|
Изучаемые параметры |
ПКЯ |
Нормальные яичники |
|
Длина |
3,9?0,5 |
3,2?0,4 |
|
Толщина |
2,6?0,6 |
1,8?0,3 |
|
Ширина |
3,6?0,4 |
2,9?0,5 |
Какие гормональные изменения характерны для БПКЯ?
Для БПКЯ патогномонично увеличение отношения ЛГ к ФСГ до 3:1. Однократное определение гормонов и их метаболитов в крови и моче малоинформативно, поскольку не указывает на источник андрогенов, поэтому гормональное исследование необходимо проводить на фоне гормональных проб с дексаметазоном. Для БПКЯ характерно умеренное повышение уровня тестостерона в крови при содержании 17-ОНП и ДЭА в пределах нормы. 17-КС в моче умеренно повышены. После пробы с дексаметазоном содержание тестостерона незначительно снижается (не более чем на 20-25\%), уровни 17-ОНП и ДЭА остаются без изменений. Незначительно уменьшается также и содержание 17-КС в суточной моче.
Каковы особенности первичных ПКЯ при лапароскопическом исследовании?
Типичная картина первичных ПКЯ: сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой видны древовидно-ветвящиеся мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину. О толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию просвечивающихся фолликулярных кисточек, при дотрагивании до них манипулятором можно определить плотность капсулы яичников. Во время лапароскопии производят биопсию яичников.
Что характерно для гистологической картины БПКЯ?
Для гистологической картины БПКЯ характерны:
— склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с ее утолщением до 600 мкм;
— гиперплазия стромы яичников;
— кистозная атрезия фолликулов;
— гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки (тека-клеток) кистозно-атрезирующихся фолликулов;
— отсутствие желтых тел.
С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику первичных ПКЯ?
Дифференциальную диагностику первичных ПКЯ проводят с постпубертатной формой АГС, нейрообменно-эндокринным синдромом.
Какова цель лечения первичных ПКЯ и какие методы лечения применяются?
Лечение первичных ПКЯ направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарциномы. В современной клинике используют консервативные и оперативные методы лечения.
Какое лечение проводят с целью восстановления фертильности?
С этой целью применяют препараты, индуцирующие овуляцию. Для индукции овуляции назначают кломифен, относящийся к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде эстрадиоловых рецепторов на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза, поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза эстрадиола в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации лечебного эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Кломифен назначают в дозе 50-150 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла.
Контролем действия кломифена является также определение Е2 на 10-11-й и прогестерона на 22-24-й день цикла; с помощью эхо- графии яичников проводят динамическое наблюдение за появлением и увеличением размеров доминантного фолликула. Наиболее простой метод контроля — измерение базальной температуры, характер которой позволяет оценить функцию яичников и регулировать дозу кломифена.
Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции, которая отмечается примерно в 75-80\% случаев; беремен- ность регистрируется значительно реже — у 45-50\% пациенток; частота многоплодной беременности составляет 1,25-8\%.
При проявлениях антиэстрогенного действия кломифена (приливы, уменьшение количества цервикальной слизи) рекомендуется с 9-го по 15-й день условного менструального цикла принимать эстрогенсодержащие препараты, например этинилэстрадиол, по 0,025 мг в день.
Какие еще препараты применяют для стимуляции овуляции?
С целью стимуляции овуляции применяют гонадотропный гормон ФСГ — метродин (пурегон), так как при БПКЯ снижен уровень ФСГ. Препарат рекомендуется вводить с 3-го или 5-го дня менструальных выделений по 75 ЕД (1 ампула) в день в течение 5-7 дней под контролем эхографии, определяя размеры доминантного фолликула. При достижении им размеров 18-20 мм вводят препарат хорионического гонадотропина (профази или прегнил) в дозе 10 000 ЕД. Если указанная доза метродина не вызывает развития доминантного фолликула, ее увеличивают до 150-225 ЕД в день.
Применяют РГ ЛГ в пульсирующем цирхоральном режиме — 1 раз в час. Частота овуляции и наступление беременности колеблются от
80 до 95\%.
Какие препараты применяют с целью профилактики гиперпластических процессов эндометрия?
С этой целью применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) для подавления повышенного уровня гонадотропинов и торможения пролиферации эндометрия. Применение комбинированных гормональных контрацептивов по стандартной схеме в течение 6-8 мес в циклическом режиме не только подавляет пролиферацию эндометрия, но и уменьшает гипертрихоз. Этот эффект достигается торможением синтеза андрогенов в яичниках.
Предпочтение стоит отдавать препаратам 3-го поколения, содержащим прогестагены с выраженным антигонадотропным действием (дезогестрел). Например, при использовании марвелона эффективно подавляется синтез ЛГ гипофизом и андрогенов в яичниках, и, как следствие, уменьшаются морфологические и клинические симптомы
СПКЯ.
В последние годы представлены исследования о целесообразности пролонгированного режима приема КОК, поскольку при циклическом режиме в период отмены КОК восстанавливается гонадотропная функция, а, следовательно, рост фолликулов и синтез половых стероидов. При использовании КОК в непрерывном режиме имеет место более стойкое торможение секреции гонадотропных и яичниковых гормонов. В исследовании Ruchhoft с соавторами (1996) было показано, что при
использовании марвелона в пролонгированном режиме (63 активные таблетки с последующим 7-дневным перерывом) наблюдается более выраженное снижение ФСГ, стойкое подавление ЛГ и тестостерона, сходное с применением аГнРГ.
Кроме того, для трансформации эндометрия из фазы пролиферации в фазу секреции принимают гестагены с 16-го дня менструального цикла в течение 10 дней.
Как проводят лечение ожирения?
Поскольку жировая ткань играет особую роль в патогенезе БПКЯ, обязательным этапом терапии является лечение ожирения. Снижение массы тела на фоне диеты (общая калорийность пищи до 2000 ккал в день) приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. В случае отсутствия эффекта применяют препарат из класса бигуанидов — метформин, повышающий чувствительность периферических тканей к инсулину. Метформин снижает периферическую инсулинорезистентность, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани; нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назначают по 1000-1500 мг в сут в течение 3-6 мес под контролем глюкозотолерантного теста. После нормализации массы тела проводят стимуляцию овуляции при исключении трубного и мужского фактора бесплодия.
Какие существуют показания к оперативному лечению БПКЯ?
Показаниями к оперативному лечению являются:
— бесплодие, отсутствие эффекта от консервативного лечения;
— гиперпластический процесс эндометрия (редуцирующая железисто-кистозная, атипическая гиперплазия эндометрия).
Какие методы оперативного лечения применяют при БПКЯ?
Применяют следующие методы оперативного лечения:
— клиновидную резекцию яичников (удаляют до 1/2 ткани яичника с частичной демедуляцией, т.е. удаление в доступных пределах и мозгового слоя яичника);
— электрокаутеризация и термокаутеризация яичников (на каждый яичник наносят 6-8 пунктур).
Каким методом производят операции?
Эти операции выполняют эндоскопическим методом. Его преимуществом являются укорочение времени операции, сокращение пребывания в стационаре до 2-3 дней, а также отсутствие спаек в малом тазу, которые могут быть причиной перитонеального бесплодия.
В чем заключается лечебный эффект этих операций?
Лечебный эффект обусловлен снятием угнетения гипоталамических центров андрогенами вследствие удаления ткани яичников, являю- щихся источником избыточной продукции андрогенов.
Что свидетельствует об эффективности оперативного лечения при БПКЯ?
Косвенным свидетельством эффективности операции служит появление менструальноподобных выделений через 2-3 дня после вмешательства; о произошедшей овуляции свидетельствует подъем базальной температуры через 14-16 дней после операции.
Какова эффективность оперативного лечения при БПКЯ?
У 80\% оперированных восстанавливается регулярный менструальный цикл, у 60\% — наступает беременность в первые 6 мес после операции.
Какова длительность эффективности хирургического лечения?
Фертильность снижается уже в конце первого года после операции, и через 3-5 лет восстанавливается стойкая ановуляция, поэтому оперированные женщины нуждаются в диспансерном наблюдении. Стимуляция овуляции кломифеном и другими препаратами, о которых сказано выше, рекомендуется в первые месяцы после оперативного вмешательства, если после него сохраняется ановуляция или недостаточность второй фазы менструального цикла.