Роль инфекционного фактора как причины ППБ в настоящее время не вызывает сомнений. Известно, что первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны эмбрио- и фетопатии, несовместимые с жизнью, что приводит к спорадическому прерыванию беременности. Вероятность реактивации инфекции в те же сроки с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с привычной потерей беременности и наличием хронического эндометрита отмечается превалирование в эндометрии 2-3 видов и более облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов.
Смешанная персистентная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) встречается у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с неосложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в тоже время имеет место ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов.
Вирусные заболевания во время беременности (грипп, краснуха, корь, полиомиелит, эпидемический паротит, вирусные гепатиты, парвовирусная, цитомегаловирусная, герпес-вирусная, коксаки-вирусная инфекции) могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, порокам развития плода (совместимым и несовместимым с жизнью), внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Большое значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки развития обычно не приводит к формированию грубых мальформаций, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей.
Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстроделящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту. При неосложненной беременности клетки цитотрофобласта не экспрессируют антиген главного комплекса гистосовместимости и являются иммуноиндифферентными. Если же на этих клетках экспрессируется вирус, то они становятся пусковым механизмом активации иммунных клеток и мишенью для иммунной агрессии, которая усугубляет повреждения плаценты и тем самым нарушает ее функцию с очень ранним формированием плацентарной недостаточности. Значительно облегчается проникновение вирусов через плацентарный барьер к развивающемуся эмбриону/плоду при различных повреждениях плацентарной ткани, например при угрозе прерывания, аутоиммунных нарушениях, токсикозах.
Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей — 82,5\%. Этот путь также характерен для микоплазм, хламидий, грибов рода Candida и лишь отдельных вирусов, в частности простого герпеса.
Околоплодные воды женщины в поздние сроки беременности обладают антимикробной активностью, однако она выражена слабо и может только задерживать (но не подавлять) рост микроорганизмов. Бактериостатический эффект непродолжителен (от 3 до 12 ч). Плодные оболочки проницаемы для многих условнопатогенных микроорганизмов, поэтому заражение плода может происходить и при целом плодном пузыре. Возбудитель проникает в околоплодные воды, происходит его интенсивное размножение и накопление. Формируется очаг инфекции и плод оказывается в инфицированной среде. Таким образом, развивается «синдром инфекции околоплодных вод» к проявлениям которого относятся признаки внутриутробной инфекции у новорожденного; децидуит, хорионит, васкулиты (преждевременное созревание плаценты); многоводие, маловодие; плацентарная недостаточность (гипоксия, синдром задержки развития плода); невынашивание беременности; преждевременный разрыв плодных оболочек; респираторные расстройства у новорожденного.
Наиболее чувствительной фазой к воздействию повреждающих факторов являются первые 3-6 нед органогенеза. Инфекционные эмбриопатии, возникающие в это время, характеризуются возникновением уродств, реже наблюдается эмбриотоксическое действие. В первую очередь поражаются ткани, которые на момент действия агента находились в процессе активной дифференцировки. У различных органов периоды закладки не совпадают по времени, поэтому от длительности воздействия повреждающего агента будет зависеть множественность поражения.
С началом раннего фетального периода (13-27 нед) у плода появляется специфическая чувствительность к возбудителям внутриутробных инфекций. При фетопатиях септической этиологии возможно формирование пороков развития. Морфологической основой для этого служат альтеративные и пролиферативные процессы, приводящие к облитерации или сужению естественных каналов и отверстий. Подобные изменения ведут к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, перенесенный менингоэнцефалит — к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода. После 27 нед гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями. Поражающее действие инфекционного агента реализуется в данном случае в виде функциональных дефектов.
Персистируя длительное время, вирусно-бактериальная инфекция может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток за счет собственно инфицированных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. Развивается иммунный ответ на гетерогенезированные аутоантигены, приводящий к появлению аутоантител, который, с одной стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма, но с другой — является защитной реакцией, направленной на сохранение гомеостаза. Аутоиммунные реакции, вируснобактериальная колонизация эндометрия относится к наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим развитие хронической формы ДВС-синдрома.
Таким образом, хроническая смешанная вирусно-бактериальная инфекция у пациенток с ППБ, персистируя длительное время в орга-
низме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к гиперкоагуляции, аутоиммунным нарушениям на локальном уровне, подавлению интерфероногенеза, активации провоспалительных цитокинов. Все вышеуказанные механизмы непосредственно участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца.