При выборе рациональной программы обследования беременных необходимо помнить о том, что точность пренатальной диагностики повышается при использовании нескольких диагностических тестов и тщательной оценке нескольких факторов риска.
В 1984 г. L.R. Merkatz показал наличие корреляции между низкими значениями альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери и наличием у плода трисомии по 21 паре хромосом. С тех пор была изучена диагностическая ценность определения и ряда других биохимических маркеров с целью выявления пороков развития и хромосомной патологии плода. К ним относятся β-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и неконъюгированный эстриол (НЭ), концентрация которых в сыворотке крови матери при наличии трисомий у плода повышается. В России формирование группы риска среди беременных по рождению детей с хромосомными болезнями и некоторых врожденных пороков развития (spina bifida, анэнцефалия, омфалоцеле и др.) проводится по результатам исследования крови матери на АФП и ХГЧ в сроки 16-20 нед беременности (так называемый дуплекс-тест). В ряде стран более принятым является проведения так называемого триплекс-теста, т.е. определение всех вышеперечисленных биохимических маркеров, что повышает диагностическую точность сывороточного скрининга. Следует помнить о том, что уровень АФП и особенно хорионического гонадотропина может изменяться и по другим причинам (неправильное опре-
деление срока беременности, многоплодная беременность, расовые особенности беременных), что приводит к ложноположительной диагностике генетической неполноценности плода.
В конце 80-х гг. ХХ в. постепенно стали накапливаться данные о характере изменений АФП и НЭ в ранние сроки беременности. Было выявлено, что при трисомии по 21 паре хромосом (синдроме Дауна) отклонения уровней этих маркеров можно зарегистрировать уже в 9-11 нед. H. Cuckle, N. Wald, G. Barkai (1988) установлен тот факт, что при трисомиях медианы традиционных биохимических маркеров практически не отличаются от медиан в сроки традиционного скрининга (16-22 нед) и составляют: для АФП — 0,75 МоМ (в 16-22 нед — 0,72 МоМ), для НЭ — 0,73 МоМ (0,72 МоМ), для общего ХГЧ — 1,90 МоМ (2,01 МоМ). Одновременно с изучением динамики хорошо известных маркеров велся поиск других ранних маркеров хромосомной патологии. Особое внимание уделялось изучению РАРР-А (плазменный белок, ассоциированный с беременностью — pregnancy associated plasma protein A), так как большинство исследований, проведенных в 90-е гг. ХХ в., показали высокую диагностическую ценность определения β-ХГЧ и РАРР-А. В норме в интервале от 9 до 13 нед концентрация РАРР-А прогрессивно растет с 1,48 до 4,71 МоМ, а свободного β-ХГЧ сначала растет, а к концу I триместра — снижается. При трисомиях наблюдается возрастание уровня второго и значительное снижение уровня РАРР-А. D. Wheeler, M. Sinosich (1998) сделали вывод, что конец I триместра является оптимальным сроком для скрининга с применением РАРР-А и свободного β-ХГЧ и о том, что этот тест можно применять и для прогнозирования неперспективных беременностей. Особенную прогностическую ценность в выявлении хромосомной патологии плода в I триместре имеет сочетание определения биохимических маркеров, возраста беременной старше 35 лет и оценкой толщины воротникового пространства (выявляемость трисомий — до 90\%).