1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Перикардиты, как правило, осложняют течение и прогноз основного заболевания. Среди них выделяют сдавливающие экссудативные перикардиты с тампонадой сердца, гнойные перикардиты и опухолевые поражения сердечной сорочки. Раннее распознавание и своевременно начатое лечение может предупредить развитие тяжелых осложнений.
Клиническое течение перикардита различно. Заболевание может развиваться как острое заболевание и заканчиваться летальным исходом, может протекать скрыто и обнаруживаться случайно после смерти больного.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Уметь правильно диагностировать различные варианты перикардитов и грамотно составлять программу ведения больных на основе знания этиологии, патогенеза, клинических проявлений, использовать наиболее информативные методы диагностики, следовать современным принципам лечения.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение.
2. Классификация перикардита.
3. Этиология.
4. Патогенез перикардитов различной этиологии.
5. Клинические проявления перикардита.
6. Наиболее информативные методы исследования и трактовка полученных результатов.
7. Основные принципы лечения больных перикардитом.
8. Прогноз больных с перикардитом.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Перечислите основные этиологические факторы острого перикардита:
A. Вирусы. Б. Бактерии.
B. Травмы. Г. Грибы.
Д. Риккетсии.
2. Основными механизмами развития перикардита являются:
A. Иммунное воспаление.
Б. Инфекционное воспаление.
B. Опухолевое поражение.
Г. Токсическое воздействие на перикард. Д. Все вышеперечисленные механизмы.
3. Неспецифическими симптомами острого перикардита являются все, кроме:
A. Лихорадки. Б. Озноба.
B. Анемия.
Г. Шума трения перикарда. Д. Лейкоцитоза.
4. Какова локализация боли при остром перикардите?
A. Загрудинная.
Б. Прекардильная.
B. Левая половина грудной клетки. Г. Правая половина грудной клетки. Д. Эпигастральная область.
5. Основными жалобами больных экссудативным перикардитом являются:
A. Чувство «тяжести» в области сердца. Б. Одышка.
B. Рвота.
Г. Дисфагия. Д. Диарея.
6. Объективные признаки экссудативного перикардита:
A. Сглаженность межреберных промежутков. Б. Тахикардия.
B. Снижение систолического АД.
Г. Выбухание грудной клетки в области сердца. Д. Все вышеперечисленные признаки.
7. Аускультативный симптом экссудативного перикардита:
A. Систолический шум на верхушке. Б. Диастолический шум на верхушке.
B. Ослабление тонов сердца на верхушке. Г. Усиление I тона на верхушке.
Д. Ничего из вышеперечисленного.
8. Наиболее информативными методами диагностики экссудативного перикардита являются:
A. ЭКГ.
Б. Эхокардиография.
B. Суточное мониторирование ЭКГ.
Г. Рентгенологическое исследование сердца в боковой проекции. Д. Рентенологическое исследование сердца с контрастированием.
9. Наиболее частыми причинами констриктивных перикардитов являются:
A. Травмы.
Б. Грибковая инфекция.
B. Туберкулез.
Г. СКВ.
Д. Ревматическая лихорадка.
10. Какие гемодинамические нарушения могут наблюдаться при констриктивном перикардите?
A. Повышение венозного давления. Б. Снижение венозного давления.
B. Повышение АД. Г. Снижение АД.
Д. Снижение пульсового давления.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
5.1. Определение
Перикардит — инфекционное или асептическое воспаление перикарда, сопровождающееся выпотом в полость перикарда и/или отложением фибрина. Перикардит может быть самостоятельным заболеванием, но в большинстве случаев он развивается вторично, что затрудняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз основного заболевания.
5.2. Этиология перикардитов
• Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа и т.д).
• Бактериальная инфекция (кокки, хламидии, сальмонеллы, микобактерии туберкулеза).
• Грибковые инфекции (редко).
• Риккетсии (редко).
• Травма (перикардтомия, травма грудной клетки).
• Злокачественные новообразования (первичные, метастатические).
• Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, ревматическая лихорадка).
• Системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагические диатезы.
• ИМ (эпистенокардитический и постинфарктный синдром).
• Аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия).
• Дисметаболические состояния (подагра, гипотиреоз, амилоидоз, ХПН с уремией).
• Паразитарные инвазии (редко).
• Идиопатический перикардит.
5.3. Патогенез
Патогенез различен, зависит от этиологии заболевания и представлен следующими факторами:
• непосредственное токсическое действие на перикард (метаболическое, лучевое поражение);
• гематогенное или лимфогенное распространение инфекции;
• непосредственное воздействие патологического процесса на перикард (опухоли, острый ИМ);
• аллергический механизм (аутоиммунизация, иммунокомплексный механизм повреждения миокарда, ГНТ);
• иммунное воспаление по механизму ГЗТ (при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани).
• идиопатические механизмы.
Таким образом, имеет место непосредственное воздействие патогенного агента на перикард и последующее развитие иммунного воспаления.
Рис. 17-1. Схема патогенеза перикардита
5.4. Классификация перикардита
Острый перикардит:
• Фибринозный (сухой) перикардит.
• Выпотной (экссудативный) перикардит:
— без тампонады сердца;
— с тампонадой сердца. Хронический перикардит:
• Экссудативный.
• Экссудативно-адгезивный. Констриктивный перикардит.
5.5. Клинические проявления, методы диагностики перикардитов
5.5.1. Острый фибринозный перикардит
Клинические симптомы: постоянная тупая давящая боль в области сердца различной интенсивности (длится сутками), не купирующаяся приемом нитроглицерина. Отличительной особенностью является связь с актом дыхания (усиление на вдохе) и изменением положения тела (усиление — в горизонтальном положении, уменьшение — в положении сидя), среди общих симптомов выражены повышение температуры тела, потливость, слабость, утомляемость. Патогномоничный признак — шум трения перикарда.
ЭКГ: смещение интервала ST и зубца Т. В первые 3-4 дня заболевания отмечают конкордантный подъем интервала ST и Т в I, II и III отведениях, затем интервал ST возвращается к изоэлектрической линии, зубец Т уплощается и через 10-12 дней становится отрицательным (часто во всех отведениях). Через 4-5 нед ЭКГ нормализуется. В 20 \% случаев изменения на ЭКГ отсутствуют.
В крови: умеренно выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
Рентгенологически: изменения со стороны сердца не характерны.
Острый перикардит может закончиться выздоровлением, однако в случае прогрессирования он может трансформироваться в выпотной или в констриктивный перикардит.
Прогноз зависит от основного заболевания.
5.5.2. Экссудативный перикардит
Клиническая картина определяется характером, количеством и темпом накопления жидкости в полости перикарда.
Начальные проявления выпотного перикардита соответствуют клинике фибринозной формы. Появление экссудата сопровождается уменьшением болей, ослаблением шума трения перикарда. При значительном выпоте появляются симптомы, связанные с увеличением объема сердечной сорочки, повышением внутриперикардиального давления, приводящего к затруднению диастолического наполнения желудочков и нарушению гемодинамики.
Клинические симптомы: одышка, давление и чувство тяжести за грудиной, при сдавливании пищевода, возвратного и блуждающего нервов — дисфагия, сухой кашель, афония и икота. Наблюдаются сим-
птомы пережатия венозных стволов, верхней полой вены — набухание шейных вен, увеличивающееся на вдохе, отечность лица и шеи в сочетании с цианозом губ, носа, ушей; имеет место нарушение печеночного и портального кровообращения (увеличение печени, асцит с незначительными отеками на нижних конечностях, повышение венозного давления, снижение скорости кровотока, увеличение ОЦК).
При большом объеме выпота область сердца несколько выбухает, а межреберья сглаживаются. Перкуторно определяется значительное расширение сердечной тупости, в том числе вверх. Дифференциальнодиагностическим признаком служит изменение границ сердечной тупости в зависимости от положения тела больного. В положении больного на спине зона сердечной тупости округляется, а в вертикальном положении (сидя, стоя) в первом и втором межреберьях зона притупления сокращается, и ее форма приближается к неравнобедренному треугольнику.
Характерный признак — смещение верхушечного толчка вверх и влево (третье-четвертое межреберье) и ослабление тонов сердца на верхушке.
При прогрессировании процесса может развиваться тампонада сердца (стойкая тахикардия, мучительные приступы одышки, малый нитевидный парадоксальный пульс), снижение АД; при этом кожа покрывается холодным липким потом, цианоз переходит в разлитой, конечности становятся холодными. Иногда больные теряют сознание. Каждый такой приступ может закончиться летальным исходом.
Характерные рентгенологические признаки выпотного перикардита: увеличение сердечно-перикардиальной тени во все стороны, сужение ретроперикардиального пространства, укорочение сосудистого пучка, исчезновение «талии» сердца, ослабление пульсации и двухконтурность сердечно-перикардиальной тени. При тампонаде форма сердца становится шаровидной.
Изменения на ЭКГ аналогичны таковым при остром фибринозном перикардите; по мере накопления экссудата снижается вольтаж QRS.
На ЭхоКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу менее 10 мм, умеренный — более 10 мм сзади, большой — около 20 мм, очень большой — более 20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда — «плавающее сердце».
Двухмерная ЭхоКГ позволяет судить о природе жидкости в перикарде, наличии фибрина, сгустков крови в полости, опухолевых изменениях, отложении кальция.
Чреспищеводную ЭхоКГ проводят при послеоперационных изолированных выпотах, а также при выявлении метастазов и утолщении перикарда. По данным компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии объем выпота можно определить точнее, чем с помощью ЭхоКГ.
5.5.3. Конструктивный перикардит
Данный вид перикардита возникает вследствие облитерации околосердечной сумки и кальцификации перикарда.
Наиболее частыми причинами этой формы являются: туберкулез, гнойные инфекции, травмы грудной клетки, реже — ревматизм. В результате сдавления околосердечной сумкой уменьшается способность сердца к диастолическому расширению, что ведет к развитию недостаточности кровообращения. Процесс рубцевания распространяется на магистральные сосуды, вызывает сдавление полых вен и приводит к развитию венозного застоя со стойким повышением венозного давления.
В связи с нарушением кровотока в печеночных венах, развитием перигепатита и утолщением глиссоновой капсулы, печень увеличивается и становится плотной (псевдоцирроз Пика). Как правило, происходит медленное и постепенное развитие заболевания. В клинике доминируют признаки венозного застоя (высокое венозное давление, набухание шейных вен, цианоз, парадоксальный пульс) и симптомы недостаточности кровообращения — асцит, который нередко является одним из первых ее проявлений, тахикардия, одышка, низкое АД, малый пульс, мерцательная аритмия, увеличение и уплотнение печени. Обычно при успешном лечении перикардита размеры и функция печени нормализуются.
Характерными признаками заболевания являются нормальные или даже уменьшенные размеры сердца, отсутствие верхушечного толчка (на его месте может наблюдаться систолическое втяжение), в 50 \% случаев выслушивается дополнительный тон («перикард-тон»), следующий вскоре (через 0,09-0,16 с) после II тона.
Рентгеноскопия: уменьшение сердечной пульсации, кальцификация перикарда, плевро-перикардиальные сращения, неизмененные размеры сердца.
ЭКГ: расширение, расщепление или зазубренность зубца Р, низкий вольтаж QRS, отрицательный зубец Т, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
5.6. Тактика лечения больных перикардитом
Главным образом заключается в лечении основного заболевания, на фоне которого развился перикардит. Терапия активного периода проводится в стационаре. После купирования активности процесса больные должны наблюдаться амбулаторно врачом-кардиологом.
Лечение острого фибринозного и экссудативного перикардита включает назначение НПВС (индометацин — 25-100 мг, ибупрофен — 400-800 мг 4 раза в сутки или другие препараты). При отсутствии эффекта — преднизолон до 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы.
При экссудативном перикардите в случае отсутствия в течение 2 нед эффекта от проводимой терапии и сохранения большого объема выпота показан перикардиоцентез с введением кортикостероидов в полость сердечной сумки. Для профилактики рецидивов эффективен колхицин — 0,5 мг 2 раза в сутки в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС, по жизненным показаниям проводится перикардиоцентез.
Показания к перикардиоцентезу — расхождение листков перикарда в диастолу более 20 мм (по данным ЭхоКГ), при объемном выпоте, сохраняющимся на фоне медикаментозного лечения более 1-2 нед, а также с диагностической целью. Противопоказания — расслоение аорты, некомпенсированная коагулопатия, выраженная тромбоцитопения.
Констриктивный перикардит. Лечение: хирургическое (перикардэктомия), направленное на устранение констрикции. Показания к операции — признаки нарушения кровообращения и венозного кровотока. Консервативное лечение проводится в предоперационный период, а также у пациентов, тяжесть состояния которых исключает хирургическое лечение.
Консервативная терапия направлена на уменьшение явлений недостаточности кровообращения, снижение венозного давления (сердечные гликозиды в данном случае неэффективны), повышение уровня белка и нормализацию электролитного баланса.
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• формирование навыков опроса и осмотра больных с перикардитом;
• формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;
• формирование навыка составления программы обследования и лечения исходя из предварительного диагноза.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Задачи клинического разбора:
• демонстрация методики осмотра и опроса больных с различными формами перикардитов;
• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с перикардитом;
• демонстрация методики постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;
• демонстрация методики составления плана обследования;
• демонстрация методики формулирования диагноза перикардита;
• демонстрация методики составления плана лечения больных с перикардитом.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической точки зрения клинические ситуации. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больной, 25 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на боли давящего характера в области сердца, продолжающиеся в течение 2 сут, усиливающиеся при дыхании и лежа в постели на спине, повышение температуры тела до 38 °С, озноб, потливость, слабость.
Около 2 недель назад до появления вышеописанных жалоб после переохлаждения появился кашель, насморк, к врачу не обращался, работал.
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, зев чистый, гиперемии нет, миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. ЧД -20 в минуту. При перкуссии легких — ясный легочный звук. При аускультации — дыхание везикулярное, хрипов нет.
Область сердца не изменена. Правая граница сердца — у правого края грудины, левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя — третье межреберье. Тоны сердца ясные, в четвертом межреберье слева по парастернальной линии прослушивается на ограниченном участке «скребущий» шум, усиливающийся на вдохе и при надавливании стетоскопом. Пульс — 128 в минуту, ритм правильный. АД — 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Отеков нет.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования больного.
3. Какие результаты, подтверждающие диагноз, вы ожидаете получить?
4. Составьте план лечения.
5. Каков прогноз заболевания?
Клиническая задача ? 2
Больная, 18 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительном физическом напряжении и в покое, чувство тяжести и давления за грудиной, сердцебиение, боли в коленных и голеностопных суставах, повышение температуры тела до 38,5 °С, охриплость голоса, кашель.
Из анамнеза известно, что около месяца назад перенесла ангину. Через 2 нед появились боли в коленных и голеностопных суставах, повысилась температура тела. Ухудшение самочувствия последние 5 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы, носящие нарастающий характер.
Состояние больной тяжелое. Положение ортопноэ. Цианоз губ, шеи, пальцев рук. Набухание шейных вен. Покраснение, припухлость и ограничение подвижности в коленных и голеностопных суставах. На внутренней поверхности ног — кольцевидная эритема. Лимфоузлы не
увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка конической формы. Число дыханий — 28 в минуту. При перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации — дыхание везикулярное, хрипов нет.
Отмечается выбухание грудной клетки в области сердца, сглаженность межреберных промежутков. Границы относительной тупости сердца: правая — на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая — по передней подмышечной линии, верхняя — на уровне второго ребра. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье по передней подмышечной линии.
При аускультации: тоны сердца глухие. Пульс — 128 в минуту, малого наполнения, ритмичный. АД — 80/50 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка, подвижная, безболезненная.
Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, край ее закруглен, чувствителен при пальпации. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицателен. Селезенка не увеличена.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Расширение размеров сердечной тени во всех направлениях, особенно вверх и вправо. Дуги сердца не дифференцируются, сосудистый пучок укорочен, пульсация резко ослаблена.
ЭКГ: вольтаж QRS резко снижен, отрицательный зубец Т в I, II, III, V2-V6 отведениях.
Анализ крови: Hb — 125 г/л, эритроциты — 4х1012/л, лейкоцитов — 10,8х109/л, палочкоядерные — 5 \%, сегментоядерные — 68 \%, лимфоциты — 20 \%, эозинофилы — 2 \%, моноциты — 5 \%, СОЭ — 42 мм/ч, СРБ — резко положительный, титр антистрептолизина-О — 1250 Ед, титр антигиалуронидазы — 865 Ед.
Анализ мочи: относительная плотность — 1018, реакция кислая, лейкоциты — 2-3 в поле зрения.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте поставленный диагноз.
3. Какие еще методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какие осложнения данного заболевания можно наблюдать у больной?
5. Какова тактика лечения?
Клиническая задача ? 3
Больной, 42 года, поступил в стационар с жалобами на одышку при нагрузке и в покое, сердцебиение, слабость, возникающую при незначительной физической нагрузке, снижение трудоспособности, тяжесть в правом подреберье, потерю веса.
В 30-летнем возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Считает себя больным около года, когда стали появляться одышка, сердцебиение при физической нагрузке. Последние 2 мес самочувствие ухудшилось, усилилась одышка. Беспокоит быстрая утомляемость, значительное снижение трудоспособности. Проводимое лечение сердечными гликозидами, мочегонными эффекта не принесло.
Объективно: пониженного питания, бледен, цианоз губ, ушей. Число дыханий — 24в минуту в покое, 30 в минуту — при незначительно физической нагрузке (5 приседаний). Набухание шейных вен. В легких перкуторно — легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Правая граница сердца — у левого края грудины, левая — на 2 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя — нижний край 3 ребра по парастернальной линии. Тоны сердца глухие. Пульс — 108 в минуту. Ритм правильный. АД — 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.
Анализ крови: Hb — 120 г/л, лейкоциты — 8,8х109/л, палочкоядерные — 3 \%, сегментоядерные -73 \%, лимфоциты — 15 \%, эозинофилы — 2 \%, моноциты — 3 \%, СОЭ — 15 мм/ч.
Анализ мочи: относительная плотность — 1015, лейкоциты — 2-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок — 65 г/л, билирубин — 20 ммоль/л, холестерин — 4,5 ммоль/л, мочевина — 8,8 ммоль/л, креатинин — 127 ммоль/л, калий — 4,5 мэкв/л.
УЗИ органов брюшной полости: правая доля печени увеличена на 5 см, диффузно-неоднородной структуры, умеренное расширение воротной вены, селезенка не увеличена, небольшое количество жидкости в брюшной полости.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, в прикорневых зонах множественные петрифекаты, очаги Гона справа, междолевые шварты справа. Границы сердца в пределах нормы, по правому контуру сердечной тени определяется кольцеобразное обызвествление сердечной сорочки, снижение пульсации.
ЭКГ: ритм синусовый, двугорбые зубцы Р, амплитуда QRS снижена, отрицательный зубец Т во II, III, aVF, V1-V3 отведениях.
ЭхоКГ: утолщение, сращение, кальциноз перикарда, ограничение движений задней стенки левого желудочка.
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Что послужило причиной данного заболевания?
3. Тактика ведения больного.
4. Показания к хирургическому лечению.
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. При обследовании 50-летней больной с экссудативным перикардитом заподозрен гипотиреоз. Какие признаки позволяют сделать данное предположение?
A. Нормохромная анемия. Б. Гиперхолестеринемия.
B. Наличие плеврального выпота.
Г. Пигментация и гиперкератоз кожи в области локтевых суставов. Д. Все вышеперечисленные признаки.
2. Основными методами лечения констриктивных перикардитов являются:
A. Лечение основного заболевания. Б. Санаторно-курортное лечение.
B. Хирургическое лечение.
Г. Физиотерапевтические методы. Д. Кортикостероиды.
3. Аллергический перикардит развивается:
A. При бактериальной инфекции. Б. В поздние сроки ИМ.
B. На фоне диффузного поражения соединительной ткани. Г. В ранние сроки ИМ.
Д. При гемобластозах.
4. Выберите верные утверждения относительно характера болевого синдрома при перикардитах:
А. Боль длительного характера, усиливающаяся при стрессовых ситуациях.
Б. Боль давящего характера, усиливающаяся после приема пищи в горизонтальном положении.
В. Боль давящего характера, усиливающаяся в горизонтальном положении и на вдохе.
Г. Боль сжимающего характера, усиливающаяся при физическом напряжении.
Д. Все утверждения верны.
5. Аускультативными признаками фибринозного перикардита являются:
A. Систолический шум на верхушке сердца. Б. Диастолический шум на верхушке сердца.
B. Шум трения перикарда. Г. Трехчленный ритм.
Д. Акцент второго тона на легочной артерии.
6. Выберите верные утверждения относительно ЭКГ-признаков фибринозного перикардита:
A. Конкордатный подъем ST в стандартных отведениях. Б. Депрессия интервала ST в правых грудных отведениях.
B. Патологический зубец Q в III и aVF отведениях.
Г. Формирование отрицательного зубца Т в стандартных отведениях.
Д. Все утверждения верны.
7. Назовите наиболее вероятный диагноз: больной 50 лет, жалуется на одышку, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей. Ранее лечился по поводу туберкулеза легких. ЧСС — 96 в минуту. Тоны сердца глухие. АД — 100/80 мм рт.ст. ЭКГ — резкое снижение вольтажа. Рентгенограмма грудной клетки (см. рис. 17-2).
Рис. 17-2. (к вопросу 7).
A. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. Б. Дилатационная кардиомиопатия.
B. Аортальный порок сердца.
Г. Констриктивный перикардит.
Д. Все вышеперечисленные предположения вероятны.
8. Средства выбора при лечении фибринозного перикардита:
A. β-блокаторы. Б. Диуретики.
B. Кортикостероиды. Г. Цитостатики.
Д. НПВС.
9. При каких заболеваниях может развиться экссудативный перикардит?
A. Туберкулез.
Б. Лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения.
B. СКВ.
Г. Гипотиреоз.
Д. При всех вышеперечисленных заболеваниях.
10. Клинические проявления экссудативного перикардита включают:
A. Высокое АД.
Б. Расширение границ сердца по всем направлениям.
B. Набухание шейных вен.
Г. Снижение систолического АД. Д. Низкое пульсовое давление.
11. Какие лекарственные препараты не показаны при лечении больного острым экссудативным перикардитом с признаками сердечной недостаточности?
A. НПВС.
Б. β-блокаторы.
B. Диуретики.
Г. Кортикостероиды.
Д. Сердечные гликозиды.
12. 30-летнему больному с наличием болей в прекардиальной области, повышением температуры до 37,6 °С была сделана ЭКГ (см. рис. 17-3). Выберите верные утверждения:
А. ИМ переднебоковой стенки левого желудочка. Б. Рубцовые изменения миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.
Рис. 17-3. (к вопросу 12).
Г. Перикардит у больного ИМ. Г. Миокардит.
Д. Идиопатический (вирусный) перикардит.
13. В каких ситуациях показан перикардоцентез?
A. Опухолевый перикардит. Б. Гнойный перикардит.
B. Тампонада сердца.
Г. Расхождение листков перикарда менее 20 мм. Д. При всех вышеперечисленных ситуациях.
14. Абсолютные противопоказания для перикардоцентеза:
A. Расхождение листков перикарда более 20 мм. Б. Расхождение листков перикарда от 10 до 20 мм.
B. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Г. Снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. Д. Тромбоцитопения менее 20х109/л.
15. 25-летняя больная поступила в стационар в связи с выпотным перикардитом. Считает, что заболела 2 нед назад, после простуды (появились одышка, слабость, стеснение в груди). Какие признаки указывают на хронический характер поражения перикарда?
А. Значительное расширение сердечной тени, ослабление пульсации (рентгеноскопия).
Б. Признаки застоя по большому кругу (набухшие шейные вены, увеличение печени).
В. Признаки кальцификации перикарда (рентгеноскопия, эхокардиография).
Г. Уменьшение вольтажа зубцов на ЭКГ. Д. Приглушение тонов сердца.
16. Клиническая картина тампонады сердца включает все нижеперечисленные признаки, кроме:
A. Нарастающей одышки. Б. Цианоза.
B. Набухания шейных вен. Г. Низкого АД.
Д. Бронхиальной обструкции.
17. Клинические проявления констриктивного перикардита включают все, кроме:
A. Повышения венозного давления. Б. Снижения венозного давления.
B. Снижения систолического артериального давления. Г. Асцита.
Д. Расширения границ сердца.
18. Какое изменение ЭКГ характерно для перикардита и не характерно для трансмурального ИМ?
A. Отсутствие патологического зубца Q.
Б. Конкордантный характер смещения сегмента ST.
B. Дискордантный характер смещения сегмента ST.
Г. Отсутствие динамики изменений на ЭКГ в течение нескольких суток.
Д. Все вышеперечисленные признаки.
19. Рентгенологические признаки констриктивного перикардита включают:
A. Увеличение размеров сердца. Б. Утолщение стенок перикарда.
B. Кальцификацию перикарда. Г. Уменьшение размеров сердца. Д. Ослабление пульсации сердца.
20. На каких рентгенограммах виден экссудативный перикардит?
1. А.
2. Б.
3. В.
4. Г.
5. Д.
Рис. 17-4. (к вопросу 20).
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. А, Б, В.
2. Г, Д.
3. А, Б, В, Д.
4. А, Б, В, Д.
5. А, Б, В,Г.
6. Д.
7. В.
8. Б.
9. В, Д.
10. А, Г, Д.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Острый фибринозный перикардит. Характерным в данном случае является связь заболевания с переохлаждением, длительный характер болей в сердце, связанный с актом дыхания и изменением положения тела. Среди общих симптомов отмечается лихорадка, озноб, потливость. Патогномоничный признак — шум трения перикарда, для которого характерна ограниченная локализация, «скребущий» звук, отсутствие иррадиации, усиление на высоте вдоха и при надавливании грудной клетки стетоскопом.
2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (КФК, КФК МВ, ЛДГ, тропонин), ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.
В анализе крови возможен лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ. Исследование ферментов крови проводится для исключения поражения миокарда.
На ЭКГ, учитывая ранний срок заболевания, вероятно, будет наблюдаться конкордантный подъем сегмента ST в основных, возможно, грудных отведениях. Рентгенологические и ЭхоКГ-признаки при остром и сухом перикардите отсутствуют.
4. Госпитализация больного. Назначение НПВС, при отсутствии эффекта — преднизолон.
5. Выздоровление. Возможна трансформация в острый экссудативный или в констриктивный перикардит.
Клиническая задача ? 2
1. Диагноз: ревматизм, активная фаза. III степень активности. Ревматический полиартрит. Острый экссудативный перикардит. Тампонада сердца.
Указание в анамнезе на перенесенную ангину, полиартрит, кольцевидную эритему, увеличение СОЭ, высокий титр противострептококковых антител, повышение СРБ позволяет поставить диагноз ревматизма высокой степени активности, ревматического полиартрита.
Острый экссудативный перикардит установлен на основании жалоб больной, объективного исследования, указывающих на расширение границ сердца. Подтверждением являются данные рентгенологического исследования, характерные изменения на ЭКГ.
Кашель, охриплость голоса, нарастающая одышка, тахикардия, гипотония, набухшие шейные вены, глухость тонов сердца позволяют заподозрить тампонаду сердца.
2. ЭхоКГ, измерение венозного давления.
3. Постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости. В случае наличия тампонады — перикардиоцентез. Лечение основного заболевания: антибиотики пенициллинового ряда, кортикостероиды, НПВС, колхицин.
В случае отсутствия в течение 2 нед эффекта от проводимой терапии и сохранения большого объема выпота показан перикардиоцентез с введением кортикостероидов в полость сердечной сумки.
Клиническая задача ? 3
1 Констриктивный перикардит.
2. Туберкулез легких.
3. Консультация хирурга для решения вопроса о проведении перикардэктомии.
4. Показание к операции — признаки нарушения кровообращения и венозного кровотока.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1. Д.
2. В.
3. Б, В.
4. В.
5. В.
6. А, Г.
7. Г.
8. В, Д.
9. Д.
10. Б, В, Г, Д.
11. Б, В, Д.
12. Д.
13. В.
14. Д.
15. В.
16. Д.
17. Б.
18. А, Б, Г.
19. Б, В, Г, Д.
20. Б.