СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность СКВ в мире составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Чаще всего заболевание выявляют у женщин репродуктивного возраста (соотношение женщин и мужчин – 10:1); пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Смертность больных СКВ втрое выше, чем в среднем в популяции. С учетом вышеуказанного овладение профессиональными навыками диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных СКВ необходимо всем врачам общей практики и других специальностей.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Разработать программу диагностического поиска и ведения больных с подозрением на СКВ на основании знания клинических проявлений, методов диагностики и дифференциальной диагностики, основных принципов лечения.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение СКВ.

2. Патогенетические механизмы развития СКВ.

3. Классификация СКВ.

4. Основные клинические проявления СКВ.

5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики СКВ.

6. Критерии диагностики СКВ.

7. Дифференциальная диагностика СКВ.

8. Принципы лечения СКВ.

9. Прогноз.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Наиболее характерные кожные поражения при СКВ:

A. Волчаночная «бабочка». Б. Фотодерматит.

B. Папулезно-сквамозные высыпания. Г. Лихенификация.

Д. Дискоидные высыпания.

2. Выберите неверные утверждения относительно СКВ:

A. Дебют заболевания в возрасте 60-70 лет.

Б. Чаще (в 10-20 раз) встречается у женщин, чем у мужчин.

B. Основными видами лечения являются кортикостероидная и цитотоксическая терапия.

Г. Вирусная этиология заболевания. Д. Все утверждения неверны.

3. Обострение СКВ провоцируют чаще всего:

A. Погрешности в диете. Б. Инсоляция.

B. Физическая нагрузка.

Г. Прием оральных контрацептивов. Д. Вакцинация.

4. Для суставного синдрома при СКВ характерно:

A. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.

Б. Наличие стойких и выраженных деформаций.

B. Артралгии, не соответствующие выраженности объективных признаков.

Г. Симметричный неэрозивный полиартрит.

Д. Поражение коленных и тазобедренных суставов.

5. Варианты течения СКВ:

A. Непрерывно-рецидивирующее. Б. Острое.

B. Прогрессирующее. Г. Подострое.

Д. Хроническое.

6. Для поражения почек в рамках СКВ характерно:

A. Иммунокомплексный механизм развития.

Б. Развитие хронической почечной недостаточности – одна из частых причин смерти больных СКВ.

B. Протеинурия. Г. Нефролитиаз.

Д. Макрогематурия.

7. Основные причины смертности больных СКВ:

A. Поражение почек.

Б. Интеркуррентная инфекция.

B. Легочное кровотечение.

Г. Атеросклероз сосудов с развитием сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Д. Острая почечная недостаточность.

8. Нехарактерные изменения в клиническом анализе крови больных СКВ:

A. Гемолитическая анемия.

Б. Выраженный тромбоцитоз.

B. Эозинофилия. Г. Лейкопения. Д. Лимфопения.

9. Для подтверждения диагноза СКВ используют следующие методы диагностики:

A. Рентгенологическое исследование суставов. Б. Иммунологический анализ крови.

B. Общий анализ крови.

Г. Исследование синовиальной жидкости. Д. Общий анализ мочи.

10. Основные группы препаратов для лечения СКВ:

A. Кортикостероиды. Б. Препараты золота.

B. Аминохинолиновые препараты. Г. Сульфасалазин.

Д. Цитостатики.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

5.1. Определение

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной природы, возникающее на основе генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции, в результате чего развивается гиперпродукция широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и интенсивное образование иммунных комплексов, что вызывает, в свою очередь, иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.

5.2. Этиология

Этиология СКВ до настоящего времени не известна. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, некоторых лекарственных препаратов и других факторов, однако прямых убедительных доказательств непосредственной роли какого-либо из факторов в развитии болезни не найдено.

5.3. Патогенез

На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная В-клеточная активация иммунитета, в дальнейшем – Т-клеточная. Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ, – врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза). Механизмы, определяющие повреждение внутренних органов, сопряжены в первую очередь с синтезом антиядерных антител. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и комплемента. В развитии тромботических осложнений особое значение имеют антитела к фосфолипидам. Кроме того, в патогенезе СКВ важную роль играют гормональные нарушения, связанные с избытком эстрогенов и пролактина (стимуляторов иммунного ответа) и недостатком андрогенов (обладающих иммуносупрессивными свойствами).

5.4. Варианты течения

Характерная особенность СКВ – чрезвычайное многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Для характеристики вариантов течения в России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой (1972):

 Острое течение – быстрое развитие полиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокая иммунологическая активность.

 Подострое течение – периодически возникающие обострения, не столь выраженные как при остром течении, развитие поражения почек в течение первого года болезни.

•  Хроническое течение – в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение патогномонично для сочетания СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС).

5.4.1. Клинико-иммунологические варианты

 СКВ в пожилом возрасте (начавшаяся после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), органов дыхания (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании антитела к ДНК выявляют реже, а антитела к Ro-антиге- ну – чаще, чем у молодых.

 Неонатальная СКВ. Наблюдают у новорожденных, матери которых страдают СКВ или имеют в сыворотке крови антитела к Ro-анти- гену или к другим рибонуклеопротеиду (РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения; к ним относятся: эритематозная сыпь, полная поперечная блокада сердца и другие признаки СКВ.

‘Подострая кожная красная волчанка. Распространенные фоточувствительные чешуйчатые папулосквамозные (напоминающие псориатические высыпания) или анулярные полициклические бляшки. Антинуклеарные антитела (АНАТ) нередко отсутствуют, но с высокой частотой (70 \%) обнаруживают антитела к Ro- антигену.

5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения

Клинические проявления варьируют у разных больных, в то же время активность заболевания у одного и того же больного с течением времени может изменяться.

5.5.1. Конституциональные симптомы

Слабость, похудание, лихорадка, анорексия – типичны и отражают активность патологического процесса.

5.5.2. Поражение кожи

•  Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.

•  Эритема лица, шеи, груди «зоны декольте», в области крупных суставов. Типична эритема носа и щек с образованием фигуры «бабочки».

•  Фотосенсибилизация – повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного излучения.

•  Подострая кожная красная волчанка – распространенные полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией.

•  Алопеция (выпадение волос) – диффузная или очаговая.

•  Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).

•  Сетчатое ливедо (livedo reticularis).

5.5.3. Поражение слизистых оболочек

Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта выявляют у трети больных.

5.5.4. Поражение суставов

•  Артралгии практически у всех больных.

•  Артрит – симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.

•  Хронический волчаночный артрит со стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», ульнарная девиация).

•  Асептический некроз (чаще головки бедренной или плечевой кости).

5.5.5. Поражение мышц

Миалгия и/или проксимальная мышечная слабость, очень редко – синдром миастении.

5.5.6. Поражение органов дыхания

•  Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, у 20-40 \% больных.

•  Волчаночный пневмонит (обнаруживают сравнительно редко).

•  Легочная гипертензия, обычно вследствие рецидивирующих тромбоэмболий легочных сосудов при АФС (выявляется крайне редко).

5.5.7. Поражение сердца

•  Сухой перикардит обнаруживают примерно у 20 \% больных СКВ; экссудативный перикардит встречается редко.

•  Миокардит с нарушениями ритма и проводимости диагностируют обычно при высокой активности болезни.

•  Поражение эндокарда с утолщением створок митрального (реже аортального) клапана обычно протекает бессимптомно и выявляется только при эхокардиографии.

•  Васкулит коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркт миокарда могут возникать на фоне высокой активности СКВ.

5.5.8. Поражение почек

Возникает почти у каждого второго больного. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. По клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие формы волчаночного нефрита:

•  быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;

•  нефрит с нефротическим синдромом;

•  нефрит с выраженным мочевым синдромом;

•  нефрит с минимальным мочевым синдромом;

•  субклиническая протеинурия.

•  По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

•  класс I (отсутствие изменений);

•  класс II (мезангиальный);

•  класс III (очаговый пролиферативный);

•  класс IV (диффузный пролиферативный);

•  класс V (мембранозный);

•  класс VI (хронический гломерулосклероз).

5.5.9. Поражение нервной системы

•  Головная боль, чаще мигренеподобная, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.

•  Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).

•  Поражение черепных, особенно глазных, нервов с формированием зрительных расстройств.

•  Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.

•  Периферическая невропатия: симметричное поражение чувствительных или двигательных волокон; изредка – множественный мононеврит, очень редко – синдром Гийена-Барре.

•  Острый психоз – как проявление самой СКВ, так и осложнение терапии высокими дозами кортикостероидов.

•  Органический мозговой синдром с эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, интеллектуально-мнестическими расстройствами.

5.5.10. Гематологический синдром

•  Периферическая лимфоаденопатия.

•  Спленомегалия.

•  Панцитопения.

•  Геморрагический синдром.

5.5.11. Синдром Шегрена

5.5.12. Синдром Рейно

5.5.13. Антифосфолипидный синдром

5.6. Беременность и роды

У женщин, больных СКВ, существует риск невынашивания беременности в I и II триместрах, а также риск преждевременных родов. В то же время риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде.

5.7. Схема диагностического поиска

При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих клинических исследований:

•  клинический анализ крови с определением СОЭ, числа лейкоцитов (и лейкоцитарной формулы), эритроцитов и тромбоцитов;

•  иммунологический анализ крови с определением антиядерных антител;

•  общий анализ мочи;

•  рентгенография грудной клетки;

•  электрокардиография, эхокардиография.

5.7.1. Лабораторные исследования

Клинический анализ крови:

•  Увеличение СОЭ часто наблюдается при СКВ, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Формально необъяснимое увеличение СОЭ может быть признаком интеркуррентной инфекции.

•  Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется со степенью активности заболевания.

•  Гипохромная анемия может быть связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов. Нередко выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 \% больных.

•  Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам.

Общий анализ мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не характерно и определяется, как правило, при сопутствующей инфекции.

5.7.2. Иммунологические исследования

Антинуклеарные антитела (АНАТ) – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. В высоком титре АНАТ выявляют у 95 \% больных СКВ; отсутствие АНАТ свидетельствует, как правило, против диагноза СКВ.

Антиядерные антитела:

‘Антитела к двухспиральной ДНК относительно специфичны для СКВ и выявляются у 50-90 \% больных.

‘Антитела к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.

‘Антитела к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам):

 антитела к Sm высоко специфичны для СКВ, но выявляются только у 10-30 \% пациентов;

 антитела к Ro/SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;

 антитела к La/SS-B часто определяются вместе с антителами

к Ro.

‘Антитела к фосфолипидам: ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину.

Другие лабораторные нарушения. У многих больных обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, однако клиническое значение этих лабораторных находок невелико. У больных с волчаночным нефритом отмечается снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов обследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов. Наличия 1 симптома заболевания или 1 выявленного лабораторного изменения недостаточно для диагностики СКВ.

5.7.3. Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки

•  Сыпь на скулах – фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию распространения к носогубной зоне.

•  Дискоидная сыпь – эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

•  Фотосенсибилизация – кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.

•  Язвы в ротовой полости – изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

•  Артрит – неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

•  Серозит:

– плеврит – плевральные боли или шум трения плевры или наличие плеврального выпота или

– перикардит – подтверженный ЭхоКГ или шум трения перикарда или наличие перикардиального выпота.

•  Поражение почек:

– персистирующая протеинурия >0,5 г в сутки или

 цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные канальцевые или смешанные цилиндры).

•  Поражение ЦНС:

– судороги или

– психоз (в отсутствии приема лекарств или при метаболических нарушениях).

•  Гематологические нарушения:

– гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или

– лейкопения <4000/мм3, зарегистрированная 2 и более раз или

 тромбоцитопения <100000/мм3 (в отсутствии приема препаратов).

•  Иммунологические нарушения:

– антитела к двуспиральной ДНК или

– антитела к Sm или

– антитела к фосфолипидам:

 увеличение уровня IgG- или IgM- антител к кардиолипину;

□ положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов;

□ ложноположительный серологический тест на сифилис, положительный в течение 6 мес и подтвержденный методом иммобилизации бледной трепонемы и методом абсорбции флюоресценции.

•  Антиядерные антитела – повышение титра антиядерных антител (в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

5.7.4. Дифференциальная диагностика системной красной волчанки

Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать СКВ:

•  РА;

•  системная склеродермия;

•  дерматомиозит;

•  узелковый периартериит;

•  хронический активный гепатит с системными проявлениями;

•  сепсис.

5.8. Принципы лечения

5.8.1. Цели лечения

Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС.

5.8.2. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации

•  Максимально ограничить инсоляцию.

•  Активно лечить сопутствующие инфекции.

•  В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; эти препараты могут вызвать обострение СКВ.

•  Для профилактики остеопороза следует прекратить курение, ввести в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D, выполнять физические упражнения.

•  Для профилактики атеросклероза показано: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.

5.8.3. Медикаментозная терапия

Наиболее важные лекарственные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), гидроксихлорохин, НПВС.

НПВС в стандартных терапевтических дозах применяют при поражении костно-мышечной системы, лихорадке и умеренно выраженном серозите.

Гидроксихлорохин в первоначальной дозе 400 мг в сутки назначают при поражении кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить обострения СКВ, снизить уровень липидов и уменьшить риск тромботических осложнений.

При недостаточной эффективности НПВС и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон менее 10 мг в сутки). Больным с умеренной активностью болезни (обострение артрита, полисерозита и др.) назначают средние дозы кортикостероидов (20-40 мг в сутки). При лечении тяжелых поражений ЦНС, выраженного гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии используют высокие дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов. Абсолютным показанием для применения высоких доз кортикостероидов (1 мг/ кг в сутки и более) служит высокая активность СКВ, на фоне которой (при отсутствии лечения) очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз кортикостероидов колеблется от 4 до 12 нед в зависимости от кли-

нического эффекта. Дозы кортикостероидов снижают постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем; поддерживающие дозы (5-10 мг в сутки) больные должны принимать в течение многих лет.

Пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) показана больным с высокой активностью СКВ для достижения быстрого терапевтического эффекта.

Циклофосфамид представляет собой препарат выбора при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами кортикостероидов, в том числе тромбоцитопению, поражение ЦНС, легочные кровотечения, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к кортикостероидам проявлений, или в качестве компонента поддерживающей терапии используют азатиоприн (100-200 мг/сут), метотрексат (7,5-15мг в неделю), микофенолата мофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки).

Азатиоприн используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к кортикостероидам формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозите. Аналогичным действием обладает микофенолата мофетил (наряду с меньшим числом побочных эффектов). Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии кортикостероидами волчаночном артрите и поражении кожи. Циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки) рассматривают как препарат 2 ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Использовать плазмаферез рекомендуют обычно при панцитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод применяют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.

В комплексной терапии кожных проявлений СКВ следует также предусматривать применение солнцезащитных кремов (против УФ-А и

УФ-В) и топических кортикостероидов (но не фторированных препаратов), особенно на кожу лица, в связи с риском развития атрофии кожи.

5.9. Прогноз

Выживаемость больных СКВ в настоящее время существенно повысилась и достигает через 10 лет после установления диагноза 80 \%, а через 20 лет – 60 \%. В начале заболевания больные СКВ погибают вследствие тяжелых поражений внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекции, а на поздних этапах болезни – в связи с атеросклеротическим поражением сосудов.

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:

•  формирование навыков опроса и осмотра больных СКВ;

•  формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;

•  формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:

•  демонстрация методики осмотра и опроса больных СКВ;

•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных СКВ;

•  демонстрация методики постановки диагноза на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов;

•  демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные случаи СКВ. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная З., 28 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на головную боль, ухудшение памяти, рассеянность, плаксивость, снижение настроения, нарушения сна, головокружение, «шаткость» походки, сужение полей зрения, усиленное выпадение волос, болезненность во рту при приеме кислой пищи, образование «язвочек» во рту, геморрагические корочки на губах, сукровичное отделяемое из носа, распространенные эритематозные высыпания на туловище, лице и конечностях, сопровождающиеся шелушением, мокнущие эритематозные высыпания с изъязвлением на пальцах стоп, «зябкость» и побеление пальцев рук на холоде, боль и припухлость в области II пястнофалангового сустава справа, миалгии конечностей, повышение температуры тела до 38,5-39 °С с ознобом, похудание (за год на 10 кг).

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 лет, когда без видимой причины сначала возник артрит II пястнофалангового сустава справа, а затем боль в других пястнофаланговых суставах. Через 2 нед присоединились артриты коленных и левого голеностопного сустава, субфебрилитет. При обследовании обнаружено: СОЭ – 43 мм/ч, лейкоциты – 3,8х109, антитела к ДНК – 100, титр АНАТ – 1/640. Поставлен диагноз: «системная красная волчанка», назначен мети- пред* в дозе 16 мг/сут. Самочувствие больной улучшилось; изредка возникали «летучие» артралгии в суставах рук, исчезавшие без лечения в течение 1-2 дней. Через 1 год больная самостоятельно отменила метипред*, после чего самочувствие ухудшилось, увеличились частота и выраженность артралгий, стали появляться «летучие» артриты, температура тела повышалась до 37,5 °С, начали усиленно выпадать волосы. К этому присоединились незначительные миалгии, эритематозные высыпания на лице (скулы, подбородок), снижение массы тела. В крови: Hb – 89 г/л, СОЭ – 65 мм/ч. Самостоятельно возобновила прием метипреда* в прежней дозе. Летом после отдыха на южном побережье Крыма (активно загорала) появились распространенные эритематозные высыпания с выраженным шелушением на лице, ушных раковинах, спине, передней грудной стенке, плечах; выраженный хейлит (с геморрагическими корочками). Затем присоединились фебрильная лихорадка, усиленное выпадение волос, артралгии, миалгии, язвенный стоматит, снижение настроения, нарушения сна,

отеки стоп, нижней трети голеней и параорбитальных областей. За 2 мес похудела на 4 кг. Осенью была госпитализирована в ревматологическое отделение.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция – нормостеническая, питание – пониженное, вес – 53 кг при росте 172 см. Генерализованные эритематозные высыпания с пластинчатым шелушением на лице, туловище, верхних конечностях и бедрах, на стопах – с мокнущими изъязвлениями и гиперкератозом. Кожные покровы бледные, сухие. Дистрофические изменения ногтей. Хейлит с геморрагическими корочками. Диффузная алопеция. Разлитая энантема на твердом нёбе. Язвенный стоматит. Пальпируются слегка болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия мышц конечностей и туловища. Болезненность при пальпации и дефигурация за счет экссудативных явлений II пястнофалангового сустава справа и левого лучезапястного сустава. Несколько снижен объем сгибания в пястнофаланговых суставах кистей. В других суставах движения сохранены в полном объеме, пальпация их безболезненна, артритов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС – 96 в минуту. АД – 135/85 мм рт.ст. Систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации – мягкий, слегка болезненный в подреберьях и левой подвздошной области. Печень перкуторно и стетоакустически у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно – 11×4 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: никтурия (1 раз за ночь). Пастозность нижней трети голеней, стоп и параорбитальных областей.

Клинический анализ крови: Hb – 68 г/л; эритроциты – 2,39х1012/л; гематокрит – 20,7 \%, лейкоциты – 6,7х109/л, палочкоядерные – 10 \%, сегментоядерные – 64 \%, лимфоциты – 17 \%, моноциты – 6 \%, эозинофилы – 3 \%; тромбоциты – 156х109/л; СОЭ – 65 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,9 ммоль/л, креатинин – 202 мкмоль/л, мочевина – 14,4 ммоль/л, ®-ЛП – 86 Ед, общий белок – 45 г/л, альбумины – 36,75 \%, калий – 6,96 ммоль/л.

Иммунологический анализ крови: криопреципитины – +1; антиДНК АТ – 64 Ед (N – до 20 Ед); титр АНАТ – 1/320.

Проба Кумбса положительная: +4 – с холодовыми антигенами, +1 – с тепловыми.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1006, белок – 2,7 г/л, эритроциты – 20-30 в поле зрения, лейкоциты – 30-40 в поле зрения, цилиндры – 1-3 в поле зрения (гиалиновые, зернистые, восковидные).

Анализ мочи на суточную протеинурию: 5,25 г/сут.

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких диагностических критериев был установлен диагноз?

3. Проведение каких диагностических методов целесообразно у данной пациентки и какие результаты вы ожидаете получить?

4. Чем обусловлено развитие анемии в данном случае?

5. Какова тактика лечения данной пациентки?

Клиническая задача ? 2

Больная Ф., 30 лет, дизайнер, поступила в отделение ревматологии с жалобами на эпизодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в коленных суставах, высыпания на щеках, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, «зябкость» и посинение пальцев рук на холоде, выраженную общую слабость и утомляемость, похудание (на 6 кг за 4 мес).

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 8 лет. В возрасте 22 лет у нее впервые появилась боль в плечевых, коленных и локтевых суставах, боль и припухлость мелких суставов кистей. При обследовании выявлены перикардит (с минимальным объемом жидкости в перикарде) и следовая протеинурия. Установлен диагноз: «ревматоидный артрит». Назначена терапия НПВС; внутрисуставно вводились кортикостероиды. В последующие годы продолжала принимать НПВС, другой терапии не получала. Эпизодически возникала боль в суставах. Через 2 года перенесла первый эпилептиформный припадок, в последующие годы припадки рецидивировали, протекая по типу petit mal. Больная принимала клоназепам в качестве противосудорожного средства. Состояние оставалось удовлетворительным, хотя наблюдались посинение и выраженная зябкость пальцев рук на холоде. Однажды перенесла тромбофлебит глубоких вен правой голени; лечилась гепарином, местно использовала троксевазин*. За 2 мес до настоящей госпитализации после инсоляции появилась эритема на лице с повышением температуры тела до 37,5 °С. Госпитализирована в

отделение ревматологии для уточнения диагноза и коррекции терапии.

При осмотре состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост – 176 см. Вес – 77 кг. На щеках эритематозные высыпания с шелушением и гиперкератозом. Сетчатое ливедо на коже верхних конечностей и бедер. Гипотермия и синюшность пальцев кистей. Хейлит. Энантема на слизистой оболочке твердого нёба. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, атрофий не обнаружено. Суставы при осмотре не изменены; пальпация их безболезненна; движения в суставах сохранены в полном объеме. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке сердца и над мечевидным отростком. ЧСС – 100 в минуту. АД – 115/85 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации – мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 11x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры 11×5 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: Hb – 92 г/л; эритроциты – 3,5×1012/i; лейкоциты – 4,2×109/i, палочкоядерные – 5 \%, сегментоядерные – 68 \%, лимфоциты – 18 \%, моноциты – 5 \%, эозинофилы – 4 \%; тромбоциты – 229×109/i; СОЭ – 34 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, холестерин – 4,6 ммоль/л, креатинин – 72 мкмоль/л, мочевина – 4,1 ммоль/л, общий белок – 66 г/л, калий – 4,3 ммоль/л, общее железо сыворотки – 10 мкмоль/л.

Иммунологический анализ крови: криопреципитины – +1; антиДНК АТ – 54 Ед (N – до 20 Ед); титр АНАТ – 1/320, антикардиолипиновые АТ (IgG) – 94 г/л (N – до 30 г/л).

Проба Кумбса положительная: +3 – с холодовыми антигенами, +4 – с тепловыми.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1010, белок – 0,9 г/л, эритроциты – 6-8 в поле зрения, лейкоциты – 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры – 2-4 в поле зрения.

ЭхоКГ: аорта не уплотнена, не расширена. Левое предсердие не увеличено. Полость левого желудочка не расширена. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ – 55 \%. Зоны дискинезии не выявлены. МЖП и ЗСЛЖ не утолщены. Створки митрального, аортального и трикуспидального клапанов уплотнены. Перикард утолщен. Обнаружены признаки недостаточности митрального (3-й степени), аортального (0-1-й степени), трикуспидального (2-й степени) и легочного (1-й степени) клапанов.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие диагностические критерии позволили установить диагноз? С чем мог быть связан длительный промежуток от начала заболевания до установления окончательного диагноза?

3. С чем может быть связано поражение клапанов сердца у данной больной? Какие клинические и лабораторные проявления могут подтвердить данную концепцию?

4. Чем может объясняться развитие у больной эпилептиформных припадков?

5. Какова тактика дальнейшего ведения больной?

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие из перечисленных клинических признаков относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Артралгии. Б. Нефрит.

B. Феномен Рейно. Г. Серозит.

Д. Дискоидная сыпь.

2. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Ускорение СОЭ.

Б. Лейкопения менее 4×109/i.

B. Антитела к ДНК.

Г. Тромбоцитопения менее 150×109/i. Д. Антиядерные антитела.

3. Какие кожные проявления характерны для больных СКВ? А. Фотодерматит.

Б. Дискоидная сыпь.

В. Витилиго. Г. Алопеция. Д. Узловатая эритема.

4. Выберите верные утверждения относительно особенностей СКВ, начавшейся в пожилом возрасте:

A. В клинической картине заболевания преобладает суставной синдром.

Б. Редкое развитие алопеции, лимфаденопатии.

B. Неблагоприятный прогноз.

Г. Антитела к ДНК выявляются практически у всех больных. Д. Все утверждения правильны.

5. Что не характерно для суставного синдрома у больных СКВ?

A. Наличие эрозий суставных поверхностей. Б. Артралгии.

B. Асимметричный олиго- и моноартрит суставов стопы. Г. Поражение суставов позвоночника.

Д. Развитие в большинстве случаев стойких деформаций суставов.

6. Какие виды поражения слизистых оболочек наиболее характерны для СКВ?

A. Резко болезненные афты на слизистой полости рта. Б. Глоссит.

B. Язвенный стоматит. Г. Хейлит.

Д. Оральный кандидоз.

7. Отметьте наиболее частые виды поражения ЦНС при СКВ:

A. Головная боль.

Б. Эпилептические припадки.

B. Геморрагический инсульт. Г. Менингит.

Д. Полиневропатии.

8. К морфологическим видам поражения почек при СКВ относят все нижеперечисленные, кроме:

A. Интерстициального нефрита. Б. Мезангиального нефрита.

B. Очагового пролиферативного нефрита. Г. Диффузного пролиферативного нефрита. Д. Острого канальцевого некроза

9. Укажите основные клинико-иммунологические варианты СКВ: А. СКВ в пожилом возрасте.

Б. Хроническая СКВ.

В. Неонатальная СКВ.

Г. Подострая кожная красная волчанка.

Д. Антифосфолипидный синдром.

10. Какие иммунологические нарушения не относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Антиядерные антитела. Б. Антитела к ДНК.

B. РФ.

Г. Криоглобулины.

Д. Антитела к Sm-антигену.

11. Выберите верные утверждения относительно поражения сердца

при СКВ:

A. Часто выявляется перикардит.

Б. Наблюдаются выраженные пороки сердца, приводящие к сердечной недостаточности.

B. Поражение клапанов ассоциируется с обнаружением антикардиолипиновых антител.

Г. Отмечается увеличение смертности от инфаркта миокарда. Д. Типичное возникновение кардиомиопатии.

12. Какие из следующих факторов повышают риск тромбоза коронарных сосудов при СКВ?

A. Терапия кортикостероидами.

Б. Дебют заболевания в подростковом возрасте.

B. Наличие антифосфолипидных антител. Г. Цитостатическая терапия.

Д. Развитие нефротического синдрома.

13. Наиболее характерные патоморфологические изменения при СКВ:

A. Наличие гематоксилиновых телец.

Б. Гранулематозное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток.

B. Феномен «луковичной шелухи».

Г. Выраженная гистиоцитарная инфильтрация. Д. Фибриноидный некроз.

14. Укажите наиболее характерные изменения в легких при СКВ:

A. Плеврит.

Б. Фиброзирующий альвеолит.

B. Внутригрудная лимфаденопатия. Г. Пневмонит.

Д. Первичная легочная гипертензия.

15. На основании каких признаков можно диагностировать нефрит с нефротическим синдромом при СКВ?

A. Гипопротеинемия. Б. Макрогематурия.

B. Отеки нижних конечностей.

Г. Уменьшение клубочковой фильтрации до 20 мл/мин. Д. Протеинурия >3 г/сут.

16. Какие виды терапии применяются в типичных случаях для лечения поражения кожи и суставов при СКВ?

A. Плазмаферез.

Б. Кортикостероиды в невысоких дозах.

B. Циклофосфан.

Г. НПВС.

Д. Аминохинолиновые препараты.

17. Высокие дозы кортикостероидов показаны для лечения следующих клинических проявлений СКВ:

A. Нефрит с нефротическим синдромом. Б. Люпус-артрит.

B. Поперечный миелит. Г. Плеврит.

Д. Тромбоцитопения (менее 50×109/i).

18. Основные показания к назначению цитотоксических препаратов при СКВ:

A. Нефрит.

Б. Тромбоцитопения, резистентная к терапии кортикостероидами.

B. Полисерозит. Г. Алопеция.

Д. Поражение ЦНС.

19. Что из нижеперечисленного относят к побочным эффектам лечения кортикостероидами?

A. Остеопороз.

Б. Геморрагический цистит.

B. «Лунообразное» лицо.

Г. Артериальную гипертензию. Д. Алопецию.

20. Что такое пульс-терапия?

А. Пероральный прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг в сутки).

Б. Ежедневное внутримышечное введение кортикостероидов. В. Внутривенное болюсное введение кортикостероидов. Г. Внутривенное капельное введение высоких доз кортикостероидов.

Д. Все утверждения неверны.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. А, Б, Д.

2. А, Г, Д.

3. Б, Г, Д.

4. В, Г, Д.

5. Б, Г, Д.

6. А, Б, В.

7. А, Б, Г.

8. Б, В.

9. Б, В, Д.

10. А, В, Д.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. Диагноз: СКВ подострого течения, высокая активность: люпуснефрит с нефротическим синдромом, поражение ЦНС (интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения), фотосенсибилизация, кожный васкулит, хейлит, энантема, язвенный стоматит, синдром Рейно, диффузная алопеция, суставной синдром, миалгии, лихорадка, похудание, гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».

2. Диагноз был установлен на основании следующих критериев:

•  нефрит (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);

•  фотодерматит;

•  язвы на слизистой полости рта;

•  артрит 2 периферических суставов;

•  гематологические нарушения (гемолитическая анемия);

•  иммунологические нарушения (антитела к ДНК в высоком титре, наличие антиядерных антител (АНАТ)).

Таким образом, у больной выявляется 7 из 11 диагностических критериев СКВ, а для установления диагноза достаточно 4.

3. Данной больной необходимо провести биопсию почки. Результаты этого исследования могут выявить диффузный пролиферативный гломерунефрит с «полулуниями» и фибриноидным некрозом. Наряду с этим желательно уточнение характера почечной патологии посредством выполнения пробы Реберга (можно предполагать снижение скорости клубочковой фильтрации), анализа мочи по Нечипоренко (возможно выявление выраженной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии). Целесообразна также рентгенография органов грудной полости (возможно обнаружение плеврального выпота) и ЭхоКГ (вероятно выявление экссудативного перикардита).

4. Возникновение анемии у данной больной обусловлено выработкой антител к эритроцитам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии, о чем свидетельствует положительная проба Кумбса.

5. Тактика дальнейшего ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов внутрь (не менее 1 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон) наряду с внутривенным капельным введением высоких доз кортикостероидов (не менее 1000 мг метилпреднизолона ежедневно 3 дня подряд) в сочетании с высокими дозами циклофосфамида (1000 мг). Показано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, переливание одногруппной свежезамороженной плазмы и альбумина.

Клиническая задача ? 2

1. Диагноз: СКВ хронического течения, активность умеренная: эритематозные высыпания, хейлит, энантема, синдром Рейно, артралгии, адгезивный перикардит, люпус-нефрит, поражение ЦНС (эписиндром), гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».

2. Диагноз установлен на основании:

•  характерного поражения кожи, возникшего вследствие инсоляции (фотодерматит);

•  признаков адгезивного перикардита, нефрита (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);

•  поражения ЦНС (эписиндром);

•  гематологических нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия);

• иммунологических изменений, типичных для СКВ (наличие высоких титров антител к ДНК, АНАТ и антикардиолипиновых антител).

В пользу этого диагноза свидетельствуют также полиартрит и экссудативный перикардит в анамнезе. Таким образом, в клинике у больной зарегистрированы 8 критериев из 11 и анамнестическое указание на наличие 9-го критерия (артрита 2 и более суставов), а для установления диагноза достаточно 4 критериев.

Длительный период времени, прошедший от начала заболевания до момента установления диагноза, может быть связан с хроническим, практически моносиндромным течением СКВ (в виде изолированного суставного синдрома) в дебюте болезни с последующим присоединением эпилептиформного синдрома при отсутствии характерных проявлений болезни. Типичный для СКВ набор клинических и лабораторных признаков возник лишь через 8 лет с момента дебюта заболевания.

3. Поражение клапанов сердца у данной больной может быть связано с наличием антикардиолипиновых антител и развитием вторичного антифосфолипидного синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют анамнестические данные (тромбоз глубоких вен голени), а также высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgG.

4. Развитие судорожных припадков может быть вызвано как аутоиммунным поражением ЦНС в рамках СКВ, так и тромбозами сосудов головного мозга (вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома).

5. Дальнейшая тактика ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов (преднизолон – 1 мг/кг в сутки) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил* – 400 мг/сут). При неэффективности комбинированной терапии кортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами целесообразно добавление к терапии циклофосфамида. Необходима постоянная антикоагулянтная терапия (предпочтительнее варфарин под контролем показателей МНО) и антиагрегантная терапия.

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. Б, Г, Д.

2. Б, В, Д.

3. А, Б, Г.

4. А, Б.

5. А, В, Г, Д.

6. В, Г.

7. А, Б, Д.

8. А.

9. А, В, Г.

10. В, Г.

11. А, В, Г.

12. А, В, Д.

13. А, В, Д.

14. А, Г.

15. А, В, Д.

16. Б, Г, Д.

17. А, В, Д.

18. А, Б, Д.

19. А, В, Г.

20. Г.

Оцените статью
yamedik
Добавить комментарий
Adblock
detector