1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Плевральный выпот (ПВ) — клинико-рентгенологический синдром, характеризующийся скоплением жидкости в плевральной полости (полостях) и встречающийся при различных заболеваниях. Ежегодно ПВ регистрируется примерно у 1 млн населения. Нередко происходит подмена термина «плевральный выпот» термином «плеврит», что является неправомочным, поскольку плеврит как воспалительный патологический процесс плевры — одна из многих причин образования ПВ. Заболеваемость плевритом не исследуется, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием, а часто лишь осложняет тот или иной патологический процесс в легких, грудной клетке, средостении, диафрагме, брюшной полости или является проявлением системных заболеваний. По данным некоторых авторов, плевральные сращения, служащие свидетельством перенесенного плеврита, обнаруживаются на вскрытии у 48 \% лиц, погибших в результате несчастных случаев, и у80 \% умерших от различных заболеваний.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Уметь диагностировать заболевание, лежащее в основе образования ПВ. Задачи:
• уметь диагностировать наличие ПВ на основании физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация) и методов лучевой диагностики (рентгенологический, ультразвуковой);
• уметь разработать программу диагностического поиска с учетом конкретной клинической ситуации (анамнеза, данных клинического исследования);
• уметь правильно интерпретировать данные, полученные при дополнительном исследовании в процессе диагностического поиска;
• уметь провести дифференциальный диагноз между различными заболеваниями, сопровождающимися наличием ПВ, с учетом имеющихся результатов обследования и данных литературы;
• уметь сформулировать развернутый клинический диагноз с отражением основного заболевания, наличия осложнений сопутствующей патологии и т.д.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение ПВ.
2. Механизмы образования ПВ при различных патологических процессах.
3. Основные заболевания, одним из проявлений которых является ПВ.
4. Лабораторные и инструментальные методы диагностики причин
ПВ.
5. Дифференциальная диагностика при ПВ.
6. Лечебная тактика у больных с ПВ.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. В каких случаях механизм образования ПВ связан с воспалительным процессом?
A. Нефротический синдром. Б. Острый панкреатит.
B. СКВ .
Г. Сердечная недостаточность. Д. Поддиафрагмальный абсцесс.
2. Выберите характерные признаки экссудата:
A. Наличие мезотелиальных клеток.
Б. Серозно-геморрагический характер жидкости.
B. Относительная плотность 1010. Г. Содержание белка 35 г/л.
Д. Ничего из вышеперечисленного.
3. Основным механизмом (механизмами) накопления жидкости в плевральной полости при плевритах является:
А. Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры. Б. Увеличение количества белка в плевральной полости.
В. Снижение онкотического давления плазмы крови. Г. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
Д. Все вышеперечисленные механизмы.
4. Геморрагический характер плевральной жидкости может встречается при следующих заболеваниях:
A. Пневмококковая пневмония.
Б. СКВ.
B. Инфаркт легкого.
Г Постинфарктный синдром Дресслера. Д. Мезотелиома плевры.
5. При каких из нижеперечисленных заболеваний ПВ может носить характер транссудата?
A. СКВ.
Б. Мезотелиома плевры.
B. Парапневмонический плеврит. Г. Цирроз печени.
Д. Гипотиреоз.
6. При каком из нижеперечисленных заболеваний образующийся ПВ может носить хилезный характер?
A. Лимфогранулематоз. Б. Инфаркт легкого.
B. СКВ.
Г. Нефротический синдром. Д. Холестатический гепатит.
7. В какой клинической ситуации у больного с наличием ПВ с лечебной целью следует производить эвакуацию плевральной жидкости?
A. Острое начало заболевания, лихорадка до 39 °С, ЧД — 24в минуту, ЧСС — 96 в минуту.
Б. Острое начало, выраженный болевой синдром, лихорадка, непродуктивный кашель, ЧД 22/мин, ЧСС — 92 в минуту, анамнез без особенностей.
B. Нарастающая одышка, ЧД — 32 в минуту, ЧСС — 100 в минуту, акроцианоз, в анамнезе операция по поводу рака молочной железы.
Г. Боли в груди, непродуктивный кашель, признаки интоксикации, лейкоцитоз до 20х109/л с выраженным нейтрофильным сдвигом в сторону миелоцитов.
Д. Во всех вышеперечисленных ситуациях.
8. Основными клиническими признаками наличия ПВ являются:
A. Одышка в горизонтальном положении. Б. Бронхиальное дыхание.
B. Втяжение межреберных промежутков. Г. Притупление перкуторного звука.
Д. Усиление голосового дрожания.
9. При рентгенологическом обследовании больного в случае подозрения на ПВ следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
A. Буллезная эмфизема легких. Б. Пневмоторакс.
B. Абсцесс легкого. Г. Ателектаз легкого.
Д. Со всеми вышеперечисленными заболеваниями. 10. Укажите неверные утверждения относительного торакоцентеза для получения плевральной жидкости:
A. Производится в положении лежа на противоположном боку Б. Производится по нижнему краю ребра.
B. Показан только при наличии жидкости до уровня 3-го ребра. Г. Не показан у больных с геморрагическим синдромом.
Д. Все утверждения неверны.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
• Определение.
• Клиническая симптоматика.
• Рентгенологические признаки.
• Исследование плевральной жидкости.
• Диагностический поиск.
• Основные причины ПВ.
5.1. Определение
Плевральный выпот (ПВ) — появление свободной жидкости в плевральной полости в качестве одного из симптомов заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клинической картине, прогнозу и методам лечения. Задачей врача является распознавание заболевания, лежащего в основе образования ПВ в каждом конкретном случае.
5.2. Клинико-рентгенологическая диагностика плеврального выпота
ПВ может быть заподозрен при обычном физическом обследовании больного (осмотр, перкуссия, аускультация). Однако наличие ПВ всегда необходимо подтвердить с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы точно определить количество и топографию ПВ.
Установление наличия ПВ с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости. С целью верификации наличия ПВ проводится рентгенография органов грудной клетки, позволяющая уточнить наличие, локализацию выпота и изучить состояние органов средостения. Классические признаки ПВ — гомогенное затемнение легочных полей с наличием косого или горизонтального уровня жидкости, который появляется в тех случаях, когда количество жидкости превышает 1 л. Если количество жидкости меньше литра, то она обычно скапливается в синусах, что проявляется сглаживанием нижнебокового синуса. Диагностические трудности возникают при тотальном затемнении одной половины грудной клетки. При этом требуется проведение дифференциальной диагностики в первую очередь между тотальной пневмонией и ателектазом легкого. Последний является противопоказанием в торакоцентезу. При массивных затемнениях важно обращать внимание на положение средостения. При скоплении жидкости в плевральной полости наблюдается контрлатеральное смещение органов средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении последнее будет зафиксировано. Смещение средостения в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза. Сторона выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов.
При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха. При междолевом ПВ скопление жидкости представляется в виде двояковыпуклой линзы.
При массивном ПВ, как правило, вероятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже — при туберкулезных. Во всех случаях при затемнении заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует предположить наличие выпота в плевральной полости.
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается в области нижней доли легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, ПВ. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
Возможно атипичное расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, помимо воспаления плевральных листков, имеется патология паренхимы.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с инфекционнообусловленным воспалительным процессом. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Иногда для дифференциации осумкованного ПВ, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое помогает в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.
5.3. Исследование плевральной жидкости
Следующим важным этапом диагностического поиска является торакоцентез (плевральная пункция), который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного ПВ, исследования клеточного состава плевральной жидкости. По мнению ряда исследователей, диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Торакоцентез проводится в седь- мом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Уже внешний осмотр полученной жидкости может повлиять
на направление диагностического поиска. Так, например, геморрагический характер ПВ требует в первую очередь исключения опухолевого процесса и инфаркта легкого. Хилезный ПВ заставляет подозревать разрыв грудного лимфатического протока (лимфогранулематоз). Ниже представлен нормальный состав плевральной жидкости.
Удельный вес — 1015.
Цвет — соломенно-желтый.
Прозрачность — полная.
Вязкость — низкая.
Не имеет запаха.
Клеточный состав:
Эритроциты — 2000-5000 в мм3.
Лейкоциты — 800-900 в мм3.
• нейтрофилы до 10 \%.
• эозинофилы до 1 \%.
• базофилы до 1 \%.
• лимфоциты до 23 \%.
• эндотелий до 1 \%.
• плазматические клетки до 5 \%. Белок — 1,5-2 г на 100 мл (15-25 г/л). ЛДГ — 1,4-1,7 ммоль/л.
Глюкоза — 20-40 мг на 100 мл (2,1-2,2 ммоль/л).
рН 7,2.
Принципиально важным является определение природы ПВ: экссудата или транссудата. Экссудат формируется при вовлечении в процесс серозных оболочек (воспаление, опухоль). Транссудат является следствием нарушения регуляции образования и резорбции жидкости в плевральной полости. Серозные оболочки при этом, как правило, не поражены.
В таблице 6.1 представлены основные признаки экссудата и транссудата.
Если плевральная жидкость прозрачна, то приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза). Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы — при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы определяется при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.
Если жидкость мутная, необходимо подумать о хилотораксе или псевдохилотораксе. При определении в жидкости липидов (выпадают
Таблица 6.1. Основные лабораторные признаки экссудата и транссудата
кристаллы холестерина), следует подозревать псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. При выпадении кристаллов триглицеридов — хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).
Если жидкость кровянистая, следует определить ее гематокрит. Если он больше 1 \%, нужно подумать об опухоли, травме и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50 \% — это гемоторакс, который требует хирургического вмешательства.
При подозрении на инфекционное бактериальное воспаление или туберкулез необходимо проведение соответствующих исследований плевральной жидкости (окраска по Граму, бактериологическое исследование, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза).
Далее приступают к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то необходимо определить источник опухоли. Если преобладают лейкоциты — это остропротекающий плеврит, если инфильтрат пневмонический, то чаще всего это парапневмонический плеврит. Если это пневмония, то необходимо сделать томографию, бронхоскопию, компьютерную томографию. Если преобладают мононуклеары — это хронический плеврит, при котором необходима двукратная биопсия
плевры, позволяющая установить этиологию ПВ. Если при двукратной биопсии плевры диагноз не установлен, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости. Ниже представлен алгоритм исследования ПВ.
Рис. 13-1. Алгоритм исследования плеврального выпота (Harrison)
5.4. Диагностический поиск у больных с плевральным выпотом
Диагностический поиск при наличии у больного ПВ включает несколько этапов (рис. 13-2), которые следует проводить в определенной последовательности по мере получения необходимой информации. В большинстве случаев ПВ сочетается с другими клиническими симптомами, что позволяет проводить диагностический поиск в рамках определенного круга нозологических форм с учетом конкретной клинической ситуации. Реже ПВ является изолированным синдромом, что, в свою очередь, требует более тщательного обследования с использованием различных методов.
В некоторых случаях при сочетании ПВ с другими признаками, например с симптомами сердечной недостаточности, причина ПВ становится ясна уже на начальных этапах диагностического поиска и дальнейшие исследования необязательны. Следует назначить соответствующую терапию и оценить динамику ПВ.
При некоторых заболеваниях ПВ сопутствует основной симптоматике и не является ведущим в клинической картине заболевания, поэтому может быть выявлен случайно при рентгенологическом исследовании. В других ситуациях, наоборот, при ПВ значительного объема может приобретать ведущее клиническое значение независимо от характера основного заболевания и требует наряду с диагностическим поиском проведения неотложной терапии (эвакуация плевральной жидкости при массивных ПВ и наличии дыхательной недостаточности).
При неясной этиологии ПВ и невозможности верифицировать причину скопления жидкости в плевральной полости показана торакоскопия и, при необходимости, биопсия плевры.
5.5. Основные причины плеврального выпота. Круг дифференциально-диагностического поиска
5.5.1. Транссудат
• Застойная сердечная недостаточность.
• Цирроз печени.
• Нефротический синдром.
• Перитонеальный диализ.
• Микседема.
• Легочная эмболия.
• Саркоидоз.
Рис. 13-2. Схема диагностического поиска у больных с наличием плеврального выпота
5.5.2. Экссудат
Злокачественное заболевание (опухоль):
• Метастазы.
• Мезотелиома. Инфекция:
• Бактериальная.
• Туберкулезная.
• Грибковая.
• Паразитарная.
• Вирусная.
• Легочная тромбоэмболия. Заболевания ЖКТ:
• Панкреатит.
• Поддиафрагмальный абсцесс.
• Внутрипеченочный абсцесс.
• Перфорация пищевода.
• Диафрагмальная грыжа.
Системные заболевания соединительной ткани:
• Ревматоидный артрит. •СКВ.
• Лекарственная волчанка.
• Иммунобластная лимфаденопатия.
• Синдром Шегрена.
• Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь).
• Гранулематоз Вегенера. Обусловленный лекарствами плеврит:
• Нитрофурантоин.
• Дантролен®.
• Метисергид^.
• Бромокриптин.
• Прокарбазин.
• Метотрексат.
• Практолол®-
Прочие различные заболевания и состояния:
• Контакт с асбестом.
• Постперикардэктомический или постинфарктный синдром.
• Синдром Мейгса.
• Синдром «желтых ногтей».
• Саркоидоз.
• Уремия.
• Панцирное легкое.
• Постлучевые изменения.
• Электротравма.
• Обструкция мочевых путей.
• Ятрогенное повреждение.
• Гемоторакс.
• Хилоторакс.
5.5. Формулировка диагноза
После установления причины ПВ и нозологической диагностики необходимо сформулировать развернутый клинический диагноз. На первое место выставляется основное заболевание, затем осложнения — сухой плеврит, экссудативный плеврит (парапневмонический, туберкулезный), плевральный выпот (дифузный или осумкованный) с указанием локализации.
Примеры.
• Внебольничная правосторонняя пневмония тяжелого течения, парапневмонический экссудативный плеврит, дыхательная недостаточность 2-й степени.
• СКВ подострого течения: поражение суставов (артралгия), кожи (эритематозная сыпь), полисерозит (плевральный выпот, перикардит), анемия, тромбоцитопения.
• Желчнокаменная болезнь, операция холецистэктомии, послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс, реактивный экссудативный плеврит.
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• формирование навыков осмотра с целью выявления ПВ;
• формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;
• формирование навыка составления программы обследования больного с наличием ПВ.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:
• демонстрация методики осмотра и опроса больных с наличием
ПВ;
• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с наличием ПВ;
• демонстрация методики постановки диагноза заболевания, одним из проявлений которого является ПВ;
• демонстрация методики составления плана обследования больных с наличием ПВ.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические ситуации, при которых развивается ПВ. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
55-летний больной, в прошлом ничем не болевший, поступил в клинику по поводу сильных загрудинных болей, не купировавшихся нитроглицерином. При поступлении состояние средней тяжести, беспокоен. ЧСС — 96 в минуту. АД — 120/80 мм рт.ст. ЧД — 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со стороны других органов и систем — без особенностей. На ЭКГ — признаки острого трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной области. Болевой синдром купирован с помощью наркотических анальгетиков. По данным мониторирования нарушений ритма в течение первых 2 сут не наблюдалось. Гемодинамические показатели стабильные.
Через 2 нед после поступления повысилась температура до 37,8- 38 °С, появились боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель.
Объективноно: состояние средней тяжести, ЧСС — 88 в минуту, АД — 130/80 мм рт.ст. ЧД — 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное слева. ЭКГ — динамика переднеперегородочного инфаркта миокарда.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: понижение прозрачности нижней доли левого легкого, наличие свободной жидкости в левой плевральной полости. Диагностирована левосторонняя пневмония, назначено лечение амоксициллином + клавулановой кислотой 625 мг 3 раза в сутки. На 3-й день антибактериальной терапии состояние больного ухудшилось: температура тела повысилась до 39 °С, появилась зудящая папулезная сыпь на коже нижних конечностей, боли в суставах, отмечено увеличение надключичных и подмышечных лимфоузлов. При аускультации сердца выслушивался шум трения перикарда.
Анализ крови: Hb — 120 г/л, эритроциты — 10×10 ?1/л, лейкоциты -12х109/л, палочкоядерные — 6 \%, сегментоядерные — 72 \%, лимфоциты — 10 \%, моноциты — 2 \%, СОЭ — 40 мм/ч.
Клиническая ситуация была расценена как аллергическая реакция на антибиотик, в связи с чем амоксициллин + клавулановая кислота был заменен на кларитромицин. На фоне лечения кларитромицином в течение недели не было отмечено клинической и рентгенологической динамики.
1. Оцените клиническую ситуацию.
2. В чем заключается диагностическая ошибка лечащего врача?
3. Какой ключевой признак не был учтен при трактовке клинической симптоматики?
4. Какой метод лечения можно считать адекватным в данной ситуации?
Клиническая задача ? 2
Больной 22 лет, армянин, поступил с жалобами на боли в левом боку, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38-39 °С, сопровождающееся ознобом. С детства отмечает периодические боли в животе с повышением температуры, продолжающиеся 3-4 дня и проходящие обычно без лечения. Дважды по поводу болей в животе госпитализировался с подозрением на аппендицит, однако оперативного вмешательства не проводилось. В последние 2 года стали возникать боли в грудной клетке, сопровождающиеся подъемом температуры тела. Старший брат больного страдает приступами болей в животе. Во время очередного приступа был оперирован с подозрением на прободную язву желудка, однако диагноз при операции не подтвердился. Отец умер от «болезни почек». Объективно: отставание в дыхании левой половины грудной клетки, притупление перкуторного
звука ниже угла лопатки слева. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания слева выслушивается непостоянный шум трения плевры. ЧД — 25 в минуту. ЧСС — 92 в минуту.
Анализ крови: Hb — 110 г/л, лейкоциты -15х109/л, со сдвигом влево до метамиелоцитов.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1014, белок — 1 мг/л, эритроциты — 4-5 в поле зрения, цилиндры — 2-3 в поле зрения.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: жидкость в левой плевральной полости на уровне 4-го ребра. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
1. Сформулируйте предварительную диагностическую гипотезу.
2. Обоснуйте программу диагностического поиска.
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ПВ может формироваться при следующих заболеваниях:
A. СКВ.
Б. Гипотиреоз.
B. Острый панкреатит. Г. Цирроз печени.
Д. При всех вышеперечисленных заболеваниях.
2. У мужчины 26 лет с полиартралгией, лихорадкой выявлен правосторонний ПВ. Рентгенологически: справа от 4-го ребра книзу — гомогенное затемнение. Слева во II сегменте — единичные плотные очаговые тени. На коже голеней плотные, болезненные эритематозные высыпания (см. вклейку, с. 12, рис. 13-3). В плевральной жидкости повышено содержание белка, положительная проба Ривальта, увеличено количество лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов. Какова наиболее вероятная этиология ПВ?
A. Опухоль.
Б. СКВ.
B. Микоплазменная пневмония. Г. Туберкулез.
Д. Стафилококковая пневмония с эмпиемой плевры.
3. Укажите верное утверждение относительно экссудата:
А. Соотношение ЛДГ плеврального выпота / ЛДГ плазмы больше 0,6.
Б. При цитологическом исследовании экссудата преобладающим клеточным элементом являются клетки мезотелия. В. Содержание белка выше 30 г/л. Г. Часто возникает при пневмонии.
Д. Всегда требуется проведение антибактериальной терапии.
4. У больной ИБС, постинфарктным кардиосклерозом при обследовании выявлена мерцательная аритмия (ЧСС — 120 в мин, дефицит пульса — 20), ЧД — 26 в мин, влажные хрипы справа, ПВ слева до уровня 4-го ребра, периферические отеки. Выберите верные утверждения:
A. При исследовании плевральной жидкости основными клеточными элементами будут нейтрофилы.
Б. Необходима плевральная пункция с терапевтической целью.
B. Необходима плевральная пункция с диагностической целью. Г. Односторонний плевральный выпот нехарактерен для сердечной недостаточности.
Д. Все утверждения неверны.
5. Механизм образования ПВ при опухолевом процессе в легком:
A. Метастазы опухоли в плевру.
Б. Поражение лимфоузлов средостения.
B. Закупорка грудного протока. Г. Обструкция бронха.
Д. Все вышеперечисленные механизмы могут приводить к образованию ПВ.
6. У 40-летнего больного с жалобами на одышку отмечается повышение температуры до 38 °С. При объективном обследовании выявлено притупление перкуторного звука справа, резкое ослабление дыхания и голосовое дрожание. Рентгенологически: тотальное затемнение справа со смещением органов средостения влево. Определите круг диагностического поиска:
A. Тотальная пневмония.
Б. Экссудативный туберкулезный плеврит.
B. Мезотелиома плевры.
Г. Ателектаз правого легкого. Д. Все предположения верны. 7. У больного циррозом печени с наличием асцита выявляется ПВ. Выберите верные утверждения:
А. Наиболее вероятна правосторонняя локализация ПВ. Б. ПВ, скорее всего, окажется транссудатом.
Рис. 13-4. (к вопросу 8).
В. ПВ в данной ситуации — следствие портальной гипертензии.
Г. Для уточнения характера ПВ требуется торакоскопия.
Д. Возможен эффект от назначения антибактериальной терапии.
8. Соотнесите имеющиеся рентгенологические признаки с нижеперечисленными заболеваниями:
A. Норма.
Б. Пневмоторакс.
B. Плевральные наложения. Г. Плевральный выпот.
Д. Бронхогенный рак.
9. Геморрагический характер ПВ чаще всего наблюдается при следующих патологических процессах:
A. Посттравматический гемоторакс. Б. Парапневмонический плеврит.
B. Карциноматоз плевры.
Г. Тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Д. Туберкулезный экссудативный плеврит.
10. Если у 60-летнего больного, перенесшего 2 года назад ИМ, выявляется ПВ, увеличение размеров печени, периферические отеки при отсутствии лихорадки, суставного синдрома, изменений в анализах крови, то наиболее вероятной причиной образования ПВ является:
A. Сердечная недостаточность.
Б. СКВ.
B. Постинфарктный синдром Дресслера. Г. Мезотелиома плевры.
Д. Цирроз печени.
11. У 35-летнего больного острым панкреатитом при рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено наличие жидкости в левой плевральной полости. Выберите верные утверждения:
A. Наличие ПВ не связано с заболеванием поджелудочной железы. Б. Содержание белка в ПВ, скорее всего, будет превышать 20 г/л.
B. Наиболее информативный диагностический признак — активность амилазы в плевральной жидкости.
Г. Механизм образования ПВ связан с асептическим воспалением. Д. Механизм образования ПВ связан с инфекционным воспалением.
12. В каких ситуациях показана плевральная пункция с лечебной целью?
A. Выраженная интоксикация. Б. ЧД — 25 в минуту.
B. ЧД — 32 в минуту.
Г. Смещение органов средостения в здоровую сторону. Д. ЧСС — 100 в минуту.
13. Какие признаки позволяют заподозрить туберкулезный характер ПВ у 35-летней больной, длительно получавшей лечение кортикостероидами по поводу бронхиальной астмы?
A. Возраст больной.
Б. Лечение кортикостероидами.
B. Положительные туберкулиновые пробы.
Г. Лимфоцитарный состав плевральной жидкости.
Д. Снижение содержания глюкозы в плевральной жидкости.
14. Выберите верные утверждения относительно осумкованного междолевого ПВ:
A. Обычно встречается при неинфекционных воспалениях плевры. Б. Может быть результатом неразрешившегося воспаления.
B. Имеет специфическую рентгенологическую картину в боковой проекции.
Г. Требует дифференциальной диагностики с ателектазом. Д. Торакоцентез с целью получения плевральной жидкости нецелесообразен.
15. Выберите характерные признаки транссудата?
A. Отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке превышает 0,5.
Б. Отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке превышает 0,6.
B. Активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети ее максимальной нормальной активности в сыворотке.
Г. Количество белка в плевральной жидкости превышает 30 г/л. Д. Все вышеперечисленные признаки нехарактерны для транссудата.
16. 28-летний больной госпитализирован в связи с повышением температуры до 38,5 °С, непродуктивным кашлем, болями в правом боку при дыхании. Принимал аспирин* без эффекта. При обследовании: ЧД — 35 в минуту, ЧСС — 110 в минуту, ослабление дыхания справа. В анализе крови: лейкоцитоз до 20х109/л со сдвигом формулы до миелоцитов. Рентгенограмма грудной клетки (рис. 13-5). Выберите верные утверждения:
Рис. 13-5 (к вопросу 16).
A. У больного пневмония тяжелого течения, осложненная парапневмоническим плевритом.
Б. Природа ПВ требует уточнения.
B. Больному показана эвакуация плевральной жидкости с лечебной целью.
Г. Основным клеточным элементом плевральной жидкости скорее всего будут нейтрофилы.
Д. Целесообразно назначение антибиотика широкого спектра действия с туберкулостатической активностью.
17. Какие дополнительные методы исследования будут наиболее информативными у 30-летней больной с ПВ в сочетании с лихорадкой, устойчивой к цефотаксиму, синдромом Рейно, анемией, тромбоцитопенией?
A. Бактериологическое исследование крови.
Б. Цитологический анализ плевральной жидкости.
B. Исследование костного мозга.
Г. Исследование титра антител к ДНК и антинуклеарного фактора.
Д. Туберкулиновые пробы.
18. У 74-летнего больного на 4-й день после операции аденомэктомии возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, одышка. При рентгенологическом исследовании выявлена свободная жидкость в левой плевральной полости до 4-го ребра. При торакоцентезе получено около 200 мл геморрагической жидкости. Выберите наиболее вероятные диагностические предположения:
A. Госпитальная пневмония, осложненная парапневмоническим плевритом.
Б. ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии.
B. Мезотелиома плевры.
Г. Рак предстательной железы с метастазами в легкие. Д. Все вышеперечисленные предположения вероятны.
19. Какие признаки позволяют заподозрить гипотиреоз у 50-летней больной с наличием плеврального выпота неясной этиологии?
A. Потеря массы тела.
Б. Нормохромная анемия.
B. Повышение уровня холестерина крови. Г. Сухость кожных покровов.
Д. Все вышеуказанные признаки.
20. У больной с ПВ обращает на себя внимание специфическая окраска ногтей (см. вклейку, с. 12, рис. 13-6). Наиболее вероятно, что в процессе диагностического поиска у пациентки будет выявлено:
A. Значительное повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови.
Б. Хилоторакс.
B. Билиарный цирроз печени.
Г. У больной имеется самостоятельное заболевание. Д. Системный микоз с поражением ногтей и легких.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. Б, В, Д.
2. Б, Г.
3. Д.
4. В, Д.
5. Г.
6. А.
7. В.
8. Г.
9. В, Г.
10. Д.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Неправильная трактовка причины образования ПВ у больного и ошибочная диагностика пневмонии привела к необоснованному назначению антибиотика, вызвавшего тяжелую аллергическую реакцию с системными проявлениями.
3. Клиническая картина позволяет заподозрить постинфарктный синдром Дресслера, в связи с чем следует отменить антибиотик и назначить преднизолон в суточной дозе 40 мг. Назначение кортикостероидов — терапия выбора у больных с постинфарктным синдромом. В данном случае кортикостероиды могут служить для купирования аллергической реакции.
Клиническая задача ? 2
Сочетание ПВ с лихорадкой и болями в грудной клетке, а также «цикличность» заболевания, проявляющегося с детства, наличие сходного по течению заболевания у родственников, национальность больного позволяют предположить периодическую болезнь (средиземноморская лихорадка). Изменения в моче могут быть следствием амилоидоза почек — одного из проявлений периодической болезни. Дальнейшая программа обследования больного должна включать биопсию десны или прямой кишки с целью подтверждения амилоидоза. Отложение амилоида в указанных структурах наблюдается не всегда, в связи с чем более информативным методом является биопсия почки. Наличие амилоида в исследуемых тканях будет являться фактически подтверждением предполагаемого у пациента диагноза периодической болезни.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1. Д.
2. Г.
3. А, В, Г.
4. Д.
5. Д.
6. Б, В.
7. А, Б.
8. 1 — А; 2 — В; 3 — Г; 4 — Б; 5 — Д.
9. А, В, Г.
10. А.
11. Б, В, Г.
12. В, Г.
13. Б, Г, Д.
14. Б, В.
15. Д.
16. А, В, Г.
17. Г.
18. Б.
19. Б, Г, Д.
20. Г.