ВОПРОСЫ
На следующие вопросы дайте один или несколько правильных ответов.
1. К наиболее вероятным причинам, вызывающим хронический гастрит (ХГ), относят:
A. инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pilori (НР);
Б. повышенную инсоляцию;
B. курение;
Г. длительный прием НПВП;
Д. генетический фактор, приводящий к образованию аутоантител к обкладочным клеткам.
2. Для диагностики ХГ показаны:
A. УЗИ;
Б. морфологическое исследование слизистой оболочки желудка
(СОЖ);
B. выявление НР;
Г. эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); Д. рН-метрия желудочного содержимого.
3. Для ХГ с выраженной секреторной недостаточностью характерно:
A. урчание, переливание в животе; Б. поносы;
B. вздутие живота; Г. анорексия;
Д. похудание.
4. Для ХГ с повышенной секреторной функцией характерно:
A. неврастенический синдром; Б. запоры;
B. поносы;
Г. синдром «ацидизма»; Д. отрыжка тухлым.
5. Пациента 23 лет беспокоят тяжесть и чувство распирания в эпигастральной области после приема пищи, изжога, отрыжка кислым, тошнота. Пациент много курит, злоупотребляет кофе, иногда по поводу головных болей принимает диклофенак. Болен около четырех лет. Не обследовался и не лечился. Какое заболевание можно предположить:
A. хронический гастрит «типа А»; Б. хронический гастрит «типа В»;
B. язвенная болезнь желудка;
Г. язвенная болезнь 12-перстной кишки; Д. хронический панкреатит.
6. Перечислите клинические синдромы, имеющиеся у данного пациента:
A. кишечная диспепсия;
Б. дисмоторная диспепсия;
B. «кислая» диспепсия; Г. болевой;
Д. астенический.
7. Для уточнения диагноза у данного пациента необходимо провести:
A. внутрижелудочную рН-метрию; Б. УЗИ органов брюшной полости;
B. ЭГДС;
Г. рентгенологическое исследование желудка; Д. биопсию слизистой оболочки желудка с последующим морфологическим исследованием и определением НР.
8. При ЭГДС у данного пациента обнаружено: слизистая оболочка желудка гиперемирована, натощак много прозрачной жидкости, складки утолщены, перистальтика желудка усилена. В антральном отделе плоские эрозии. При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки определяется множество Helicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок. Назовите основной этиологический фактор в развитии заболевания у данного пациента:
A. нарушение ритма приема пищи; Б. курение;
B. Helicobacter pylori; Г. употребление кофе;
Д. прием НПВП.
9. Назначьте лечение:
A. омепразол;
Б. панзинорм форте 20000*;
B. амоксициллин;
Г. хофитол*;
Д. кларитромицин.
10. Пациентка, 68 лет, предъявляет жалобы на тяжесть в эпигастральной области, не связанную с ритмом и характером питания, отрыжку тухлым, поносы до 3-4 раз в сутки, слабость, недомогание. Не обследовалась, нерегулярно принимает ферментные препараты с кратковременным эффектом. При ЭГДС обнаружено: в желудке небольшое количество жидкости, слизистая оболочка бледная, атрофичная, складки слизистой оболочки желудка сглажены. Взята биопсия из тела желудка (резко выраженная атрофия желудочного эпителия, признаки кишечной метаплазии), НР не обнаружено. При исследовании желудочного содержимого (рН-метрия) отмечается резкое снижение секреторной функции желудка. В круг дифференциального диагноза следует включить следующие заболевания:
A. хронический гастрит «типа А»; Б. хронический гастрит «типа В»;
B. язвенная болезнь 12-перстной кишки; Г. рак желудка;
Д. хронический панкреатит.
11. Укажите клинические синдромы у данной пациентки:
A. желудочная диспепсия; Б. кишечная диспепсия;
B. синдром дисмоторной диспепсии; Г. синдром мальабсорбции;
Д. астенический синдром.
12. Для уточнения диагноза следует провести следующие исследования:
A. рентгенологическое исследование желудка; Б. УЗИ органов брюшной полости;
B. иммуноферментный анализ крови (для обнаружения антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла — гастромукопротеину);
Г. ректороманоскопию; Д. лапароскопию.
13. Назначьте лечение данной пациентке:
A. омепразол;
Б. панкреатин (креон*, мезим форте*);
B. урсофальк*;
Г. кларитромицин; Д. фосфалюгель*.
14. Ведущими факторами в возникновении язвенной болезни 12- перстной кишки являются:
A. гиперсекреция соляной кислоты; Б. дуоденит;
B. заболевания желчевыводящих путей; Г. Helicobacter pylori;
Д. кандидоз.
15. Для обострения язвенной болезни 12-перстной кишки характерны:
A. ранние боли; Б. поздние боли;
B. рвота на высоте болей, приносящая облегчение; Г. голодные боли;
Д. ночные боли.
16. Для обострения язвенной болезни желудка характерны:
A. боли за грудиной;
Б. боли, возникающие через 15-60 мин после приема пищи;
B. поздние боли;
Г. интенсивные боли, не связанные с приемом пищи; Д. боли в левом подреберье.
17. Для подтверждения диагноза язвенной болезни показаны:
A. УЗИ органов брюшной полости;
Б. ЭГДС;
B. рентгенологическое исследование желудка; Г. определение наличия НР;
Д. ирригоскопия.
18. Для дифференциальной диагностики между язвенной болезнью желудка и раком желудка наиболее важным является:
A. рентгенологическое исследование желудка; Б. исследование желудочной секреции;
B. ЭГДС;
Г. лапароскопия;
Д. УЗИ органов брюшной полости.
19. В «трехкомпонентную» схему эрадикации НР входят:
A. амоксициллин; Б. омепразол;
B. сукральфат;
Г. кларитромицин; Д. домперидон.
20. Пациент, 26 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его
просыпаться, а также на почти постоянную изжогу. Болен около двух лет, не обследовался и не лечился. О каком заболевании следует думать:
A. хронический гастрит «типа А»; Б. хронический гастрит «типа В»;
B. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; Г. язвенная болезнь 12-перстной кишки;
Д. язвенная болезнь желудка.
21. Для уточнения диагноза данному пациенту следует провести:
A. ЭГДС;
Б. УЗИ органов брюшной полости;
B. ирригоскопию;
Г. рентгенологическое исследование желудка; Д. тест на наличие НР.
22. У пациента, по данным ЭГДС: в луковице 12-перстной кишки, по задней стенке язва размерами 4×5 мм. Уреазный тест на наличие НР положительный. Какая схема лечения рекомендуется:
A. хофитол*; Б. омепразол;
B. домперидон; Г. амоксициллин; Д. кларитромицин.
23. Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни:
A. кларитромицин; Б. омепразол;
B. де-нол*;
Г. метронидозол; Д. амоксициллин.
24. Пациента, 55 лет, беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, отрыжка воздухом, похудание на 4-5 кг. Болен около трех лет, обострения заболевания 2-3 раза в год (имеется подтверждение данными ЭГДС, но биопсию слизистой оболочки желудка никогда не проводили). Противоязвенную терапию получал в стационаре по месту жительства. В последние 2 мес боли значительно усилились. О какой патологии у данного пациента следует думать:
A. язвенная болезнь 12-перстной кишки; Б. хронический гастрит «типа А»;
B. язвенная болезнь желудка; Г. стеноз привратника;
Д. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
25. Определите характер болевого синдрома у данного пациента:
A. поздние боли; Б. ранние боли;
B. ночные боли; Г. голодные боли;
Д. опоясывающие боли.
26. Какие обследования необходимо провести пациенту в первую очередь:
A. рентгенологическое исследование желудка; Б. определение НР;
B. ЭГДС;
Г. УЗИ органов брюшной полости; Д. ректороманоскопию.
27. При ЭГДС у данного пациента: пищевод свободно проходим, не изменен, в желудке рельеф обычный. В кардиальном отделе желудка язвенный дефект 0,9×0,5 мм, края которого покрыты фибрином, с отёком и гиперемией вокруг. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Назовите обследования, которые необходимо провести пациенту для уточнения диагноза:
A. рентгенологическое исследование желудка; Б. рН-метрию;
B. биопсию фрагментов из краев язвы; Г. УЗИ органов брюшной полости;
Д. колоноскопию.
28. Назначьте лечение данному пациенту:
A. амоксициллин; Б. диклофенак;
B. омепразол; Г. де-нол*;
Д. метронидазол.
29. Мужчина, 38 лет, в течение многих лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки (тест на НР положительный) с ежегодными обострениями (противоязвенная терапия проводилась нерегулярно). В течение последнего года беспокоят рвота пищей, съеденной накануне, отрыжки тухлым. При пальпации живота в подложечной области выявляется «шум плеска». Какую патологию у данного пациента можно предположить:
A. малигнизация; Б. кровотечение;
B. стенозирование; Г. перфорация;
Д. пенетрация.
30. Какой план обследования данного пациента вы предложите:
A. УЗИ органов брюшной полости; Б. ЭГДС;
B. рентгенологическое исследование желудка; Г. консультацию хирурга;
Д. лапароскопию.
31. У больной, 35 лет, периодически после эмоционального перенапряжения возникают схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом с большим количеством слизи, общая слабость; боли уменьшаются после отхождения кала и газов. При обследовании: пальпируются спазмированные отделы толстой кишки. При колоноскопии патологии не выявлено. Наиболее вероятный диагноз:
A. синдром бродильной диспепсии;
Б. синдром раздраженного кишечника;
B. дистальный колитический синдром;
Г. хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью; Д. энтеропатия.
32. Для уточнения диагноза необходимо провести:
A. консультацию психиатра;
Б. морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки толстой кишки;
B. рентгенологическое исследование тонкой кишки;
Г. обнаружение «острофазовых» показателей в анализе крови; Д. микроскопию кала.
33. Больной следует назначить диету, включив в нее:
A. повышенное содержание белка и аминокислот; Б. ограничение животных жиров;
B. пищу, обогащенную пищевыми волокнами; Г. повышенное содержание углеводов;
Д. пищу с минимальным количеством клетчатки.
34. Для функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки характерен болевой синдром:
A. боли в эпигастрии слева от срединной линии; Б. боли в правом подреберье;
B. боли в области пупка, не уменьшающиеся после дефекации;
Г. схваткообразные и тупые боли в нижних отделах живота, уменьшающиеся после дефекации; Д. постоянные боли в правой подвздошной области.
Проведите подбор пар: вопрос (1, 2, 3…) — ответ (А, Б, В…).
35. Для какого из указанных синдромов характерны следующие изменения.
На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.
36. Для синдрома раздраженного кишечника справедливы утверждения:
A. в связи с запорами необходима биопсия слизистой оболочки; Б. характерно язвенное поражение слизистой оболочки;
B. при обострениях болезни следует назначать глюкокортикоиды; Г. гельминтозы — наиболее частая причина болезни;
Д. повышена висцеральная чувствительность.
37. Кишечная лактазная недостаточность требует назначения элиминационной диеты, включающей:
A. вареную говядину;
Б. термически обработанный творог;
B. нежирный кефир;
Г. молочную нежирную кашу; Д. хлеб из пшеничной муки.
38. Больной 64 лет по поводу кашля с обильной слизистой мокротой, одышки, повышения температуры тела до 37,7 °С получал внутрь 5 дней тетрациклин, замененный затем на инъекции канамицина. На 10-й день болезни возникла диарея (7 раз в сутки), кровь в стуле, боли по всему животу, вздутие живота, лихорадка до 39 °С. Больному необходимо провести:
A. анализ кала на скрытую кровь;
Б. определение активности амилазы в моче;
B. анализ кала на аскаридоз; Г. колоноскопию;
Д. иригоскопию.
39. Причиной развития диареи у больного является:
A. лактазная кишечная недостаточность; Б. моторная функциональная диарея;
B. псевдомембранозный энтероколит; Г. дизентерия;
Д. болезнь Крона.
40. Микробиологическое исследование выявило избыточный рост клостридии. Необходимо экстренно:
A. отменить прием канамицина;
Б. назначить внутрь метронидазол;
B. назначить внутрь ванкомицин; Г. назначить преднизолон;
Д. назначить аглютеновую диету.
41. Экссудативная энтеропатия возникает при:
A. спру-целиакии; Б. болезни Крона;
B. внешнесекреторной панкреатической недостаточности; Г. инкорпорации радионуклидов;
Д. туберкулёзе кишечника.
42. Дефицит протеолитических кишечных ферментов восполняют:
A. назначением 3 \% раствора соляной кислоты во время еды; Б. назначением панкреатических ферментов;
B. назначением желчных кислот;
Г. назначением препаратов, содержащих бифидобактерии; Д. назначением препаратов, содержащих лактобактерии.
43. При спру-целиакии главным компонентом лечения является диета, включающая продукты, содержащие:
A. картофель; Б. пшеницу;
B. рожь; Г. рис;
Д. ячмень.
44. Адсорбенты и обволакивающие лекарственные средства при хронической диарее назначают для:
A. адсорбции микроорганизмов; Б. снижения кислотопродукции;
B. адсорбции желчных кислот;
Г. увеличения количества дефекаций;
Д. повышения тонуса анального сфинктера.
45. План обследования больного с хронической диареей включает:
A. микрокопроскопию;
Б. исследование пассажа рентгеноконтрастной бариевой массы по тонкой кишке;
B. мезентериальную ангиографию; Г. исследование кислотопродукции;
Д. определение в крови базального уровня С-пептида.
46. К эрадикации нормальной микрофлоры кишечника приводит прием:
A. линкомицина; Б. преднизолона;
B. антрагликозидов;
Г. сульфасалазина (аминосалициловая кислота); Д. неомицина.
47. Маркерами холестаза являются:
A. щелочная фосфатаза;
Б. АСТ;
B. ГГТ; Г. АЛТ;
Д. холинэстераза.
48. В репликативную фазу хронического вирусного гепатита В в крови пациентов могут определяться:
A. HBeAg;
Б. Анти-HBe;
B. HBV ДНК; Г. HBsAg;
Д. Анти-HBs.
49. Современные схемы противовирусной терапии хронического гепатита С включают:
A. урсодезоксихолевую кислоту; Б. интерферон-α;
B. рибавирин; Г. ламивудин; Д. преднизолон.
50. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммуносупрессивной терапии является:
A. первичный билиарный цирроз;
Б. хронический аутоиммунный гепатит;
B. хронический алкогольный гепатит; Г. гепатоцеллюлярная карцинома;
Д. хронический вирусный гепатит С.
51. Пациент 35 лет обратился в клинику с жалобами на общую слабость и субиктеричность склер. Объективно: умеренная гепатомегалия. В анализах крови: АСТ — 14 МЕ, АЛТ — 30 МЕ, маркеры вирусного гепатита В — отрицательные, анти-HCV (вирус гепатита С) — положительные. Пациенту для верификации диагноза необходимо провести:
A. УЗИ брюшной полости;
Б. определение активности щелочной фосфатазы и ГГТ;
B. КТ органов брюшной полости; Г. определение HCV РНК;
Д. определение концентрации иммуноглобулинов.
52. Наиболее вероятной причиной заражения могло стать наличие в анамнезе:
A. полового контакта с носителем хронической HBV (вирус гепатита В)-инфекции;
Б. лечение зубов в стоматологической клинике 3 мес назад;
B. введение внутривенно наркотических препаратов;
Г. бытовой контакт с пациентом, страдавшим болезнью Боткина; Д. злоупотребление алкоголем.
53. Наиболее частыми осложнениями данного заболевания являются:
A. гепатоцеллюлярная карцинома; Б. фульминантный гепатит;
B. цирроз печени;
Г. гломерулонефрит; Д. криоглобулинемия.
54. Начало противовирусной терапии необходимо при:
A. повышении активности АлТ в сочетании с положительной HCV
РНК;
Б. нарастании общей слабости;
B. нормальной активности АлТ в сочетании с положительной HCV
РНК;
Г. выявлении телец Каусельмана при биопсии печени; Д. общеклинической оценке состояния пациента врачом.
55. Пациентка 25 лет предъявляет жалобы на дискомфорт в области правого подреберья, периодическую тошноту, появление синяков на коже конечностей. При осмотре: субиктеричность склер. В анализах крови: Hb — 95 г/л, лейкоциты — 3,5 тыс (формула не изменена), тромбоциты — 115 тыс, СОЭ — 35 мм/ч, альбумин — 3,9 мг/дл, прямой билирубин — 1,2 мг/дл, общий билирубин — 1,9 мг/дл, АСТ — 68 МЕ, АЛТ — 96 МЕ. Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg — положительный, HBcorIg (суммарный) — положительный, HBcorIgM — отрица-
тельный, HBeAb — положительный, HCVAb — отрицательный. Диагноз пациентки можно сформулировать следующим образом:
A. хронический вирусный гепатит В, гепатоцеллюлярная карцинома;
Б. хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза;
B. хронический вирусный гепатит В, нерепликативная фаза; Г. цирроз печени;
Д. хронический вирусный гепатит В, печёночная энцефалопатия.
56. У пациентки присутствуют следующие синдромы:
A. холестатический; Б. цитолитический;
B. печёночно-клеточной недостаточности; Г. гиперспленизм;
Д. геморрагический.
57. Начальным этиологическим средством лечения данной пациентки будет:
A. урсодезоксихоливая кислота; Б. орнитин-а-кетоглутарат;
B. ламивудин; Г. рибавирин;
Д. интерферон-α
В вопросах 58-60, где требуется определить причинно-следственную связь. Дайте ответ, используя следующую схему:
Утверждение I — Утверждение II — Связь.
A. правильно — правильно — правильная; Б. правильно — правильно — неправильная;
B. правильно — неправильно — неправильная; Г. неправильно — правильно — неправильная; Д. неправильно — неправильно — неправильная.
58. Хронический аутоиммунный гепатит следует лечить глюкокортикоидами и/или цитостатиками,
потому что
иммуносупрессивная терапия повышает иммунитет.
59. Лечение хронического вирусного гепатита В интерфероном-α следует проводить в последнюю очередь,
потому что
на фоне терапии интерфероном может возникать большое количество побочных эффектов.
60. Комбинация интерферона-α и рибавирина является «золотым стандартом» лечения хронического вирусного гепатита С,
потому что
данный вид лечения чаще приводит к излечению или стойкой ремиссии заболевания.
Выберите один или несколько правильных ответов.
61. В патогенезе асцита при циррозе печени ключевую роль играют:
A. снижение коллоидно-осмотического давления плазмы; Б. вторичный гиперальдостеронизм;
B. гиперэстрогенемия; Г. гипокоагуляция;
Д. портальная гипертензия.
62. При угрозе развития печёночной комы следует ограничить в диете:
A. углеводы; Б. белки;
B. жиры;
Г. жидкость; Д. клетчатку.
63. Наиболее ранним признаком первичного билиарного цирроза является:
A. кровоточивость десен;
Б. повышение активности АсТ и АлТ;
B. кожный зуд;
Г. увеличение селезёнки;
Д. снижение концентрации холинэстеразы.
64. Цирроз печени чаще всего является следствием:
A. гемохроматоза;
Б. вирусного гепатита В и С;
B. хронической сердечной недостаточности; Г. болезни Коновалова-Вильсона;
Д. алкогольной болезни печени.
65. Мужчина, 44 года, перенесший 4 года назад вирусный гепатит В и злоупотребляющий алкоголем, испытывал последние 2 мес изжогу, чувство жжения за грудиной. Утром после обильной еды и подъема тяжести появилась рвота темной кровью. Кожные покровы бледные, влажные, пульс 92 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Склеры желтушные, живот увеличен за счет асцита, гепатоспленомегалия. Вероятными причинами развившегося состояния могут быть:
А. синдром Мэллори-Вейса; Б. синдром Бадда-Киари;
В. разрыв варикозных вен пищевода;
Г. ахалазия пищевода;
Д. язвенная болезнь 12-перстной кишки.
66. Наиболее информативным методом подтверждения диагноза, приведшего к усугублению состояния пациента, является:
A. биопсия печени;
Б. рентгеноконтрастная спленопортография;
B. сцинтиграфия печени и селёзенки;
Г. рентгенологическое исследование пищевода и желудка; Д. эзофагогастродуоденоскопия.
67. Тактика ведения пациента включает:
A. механическую тампонаду вен пищевода зондом Блэкмора; Б. внутривенное введение фуросемида;
B. переливание свежезамороженной эритроцитарной массы; Г. внутривенное введение преднизолона;
Д. внутривенное введение аминокапроновой кислоты.
68. Пациент, 60 лет, длительно злоупотреблявший алкоголем, поступил в клинику с жалобами на желтушность кожи и склер, увеличение живота в размерах, бессонницу ночью и сонливость в дневное время. При осмотре: астериксис, «печёночный запах» изо рта. При УЗИ брюшной полости: признаки портальной гипертензии, гепато- и спленомегалия, жидкость в брюшной полости. Жизнеугрожающим осложнением, проявления которого нарастают у пациента, является:
A. гепатоцеллюлярная карцинома; Б. печёночная энцефалопатия;
B. гепаторенальный синдром;
Г. спонтанный бактериальный перитонит; Д. спленомегалия.
69. Астериксисом называют:
A. интенционный тремор; Б. эссенциальный тремор;
B. тремор при гипертиреозе; Г. «хлопающий» тремор;
Д. тремор при абстинентном синдроме.
70. Усугубить состояние пациента могут:
A. передозировка мочегонных препаратов; Б. интеркуррентная инфекция;
B. повышение АД;
Г. прием транквилизаторов или антидепрессантов; Д. желудочно-кишечное кровотечение.
71. К средствам, уменьшающим выраженность печёночной энцефалопатии, относят:
A. лактулозу;
Б. витамины группы В;
B. орнитин-α-кетоглутарат; Г. интерферон-α;
Д. β-адреноблокаторы и нитраты.
В вопросах 72-74, где требуется определить причинную связь, дайте ответ, пользуясь следующей схемой:
Утверждение I — Утверждение II — Связь.
A. правильно — правильно — правильная; Б. правильно — правильно — неправильная;
B. правильно — неправильно — неправильная; Г. неправильно — правильно — неправильная; Д. неправильно — неправильно — неправильная.
72. β-Адреноблокаторы и нитраты используют для уменьшения портальной гипертензии,
потому что
они снижают системное артериальное давление.
73. Пациентам с циррозом печени с длительным субфебрилитетом назначают системные антибактериальные препараты,
потому что
субфебрилитет может быть связан с синтезом пирогенных белков избыточным количеством условно-патогенной флоры в кишечнике.
74. Лечение цирроза печени является симптоматическим,
потому что
изменения в печени при циррозе необратимы и возможно осуществлять коррекцию только выраженности симптомов заболевания.
На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.
75. Больная 43 лет жалуется на боли в левом подреберье, иррадиирующие полупоясом, возникающие после еды, особенно обильной, жирной и острой. Год назад холецистэктомия по поводу ЖКБ, болевой формы; боли в левом подреберье появились 9 мес назад, стихая при полном голодании. Наличие какого заболевания можно предположить:
A. язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение;
Б. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, обострение;
B. хронический панкреатит, обострение; Г. постпрандиальный дистресс-синдром; Д. синдром раздраженного кишечника.
76. При биохимическом исследовании крови у больной выявлено повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТ, амилазы, липазы, что может свидетельствовать также о наличии:
A. обострения хронического гепатита вирусной этиологии; Б. обострения билизависимого панкреатита;
B. воспаления большого дуоденального сосочка; Г. стеноза сфинктера Одди;
Д. дискинезии толстой кишки.
77. При подозрении на обострение хронического панкреатита необходимо выбрать диагностические методики:
A. дуоденальный секретин-панкреозиминовый тест;
Б. определение количества капель нейтрального жира в кале;
B. определение активности липазы в крови; Г. определение активности амилазы в моче;
Д. эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
78. При ультразвуковом исследовании больной выявлены кальцинаты в ткани поджелудочной железы и общем желчном протоке. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза:
A. определение количества эластазы-1 в кале; Б. определение количества инсулина в крови;
B. лапараскопию;
Г. эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; Д. магнитно-резонансную томографию.
79. Сильные боли являются основанием, чтобы назначить:
A. голодание в течение 3-5 дней;
Б. постоянное откачивание желудочного содержимого назальным зондом;
B. тепловые процедуры;
Г. внутривенное введение морфина;
Д. парентеральное введение сандостатина* (октреотида).
80. Позитивное лечебное воздействие голодания при хроническом панкреатите обусловлено:
A. снижением стимулированной секреции соляной кислоты; Б. снижением инкреции секретина;
B. снижением инкреции холецистокинина; Г. снижением инкреции гастрина;
Д. снижением тонуса сфинктера Одди.
81. Следствием прогрессирования индуративного хронического панкреатита являются:
А. стеаторея; Б. асцит;
В. сахарный диабет; Г. перитонит; Д. креаторея.
Проведите подбор пар: вопрос (1, 2, 3…) — ответ (А, Б, В…).
82. Этиологическая классификация хронического панкреатита предполагает соответствие.
На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.
83. Больной 45 лет злоупотребляет алкоголем 25 лет, жалуется на поносы до 6 раз в сутки, обильные, с запахом прогорклого масла и гнилого мяса. Подтвердить причину жалоб можно, проведя:
A. эзофагогастродуоденоскопию; Б. микроскопию кала;
B. исследование количества эластазы-1 в кале; Г. исследование активности амилазы в крови;
Д. исследование глюкозы в крови в процессе нагрузки сахаром.
84. Исследование выявило снижение содержания эластазы-1 в кале. Нозологически оправданным было назначение:
A. метронидазола (трихопола®);
Б. 3 \% раствора соляной кислоты;
B. креона*;
Г. мезима форте*; Д. кларитромицина.
85. Прогрессирование заболевания приводит к: А. остеопорозу;
Б. гипопротеинемии;
В. протеинурии;
Г. гипотриглицеридемии;
Д. жировой дистрофии печени.
86. Больной 35 лет после очередного запоя жалуется на интенсивные боли в эпигастрии, опоясывающие, стихающие при голодании и приеме анальгина*. Активность амилазы в крови повышена в 5 раз. Для уточнения диагноза необходимо экстренно провести:
A. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости;
Б. эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию;
B. исследование содержания эластазы-1 в кале;
Г. ультразвуковое исследование органов брюшной полости; Д. эзофагогастродуоденоскопию.
87. В терапию больного следует включить:
A. омепразол или рабепразол; Б. сандостатин* (октреотид);
B. креон* или панцитрат*; Г. аллохол*;
Д. панзинорм форте 20000* или фестал*.
88. Мужчина 51 года обратился к врачу с жалобами на длительные ноющие боли и чувство распирания в правом подреберье. При обследовании: питание нерегулярное, желтухи нет, индекс массы тела (ИМТ) — 35 кг/м2, температура субфебрильная, положительный симптом Керра, СОЭ — 30 мм/ч. Каков предполагаемый диагноз:
A. хронический холецистит в фазе обострения; Б. хронический панкреатит в фазе ремиссии;
B. гипокинетическая дискинезия желчного пузыря; Г. хронический гепатит;
Д. гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря.
89. Что явилось предрасполагающим фактором к развитию заболевания:
A. нарушение режима питания; Б. ожирение;
B. курение;
Г. употребление пищи, богатой белками; Д. злоупотребление алкоголем.
90. Какие инструментальные исследования нужно провести пациенту для подтверждения диагноза:
A. сцинтиграфия печени; Б. УЗИ желчного пузыря;
B. эзофагогастродуоденоскопия;
Г. холецистография;
Д. дуоденальное зондирование.
91. Для лечения данного заболевания пациенту необходимо:
A. назначение желчегонных препаратов;
Б. назначение антибактериальных препаратов;
B. соблюдение диеты (стол № 5); Г. прием спазмолитиков;
Д. холецистэктомия.
92. К осложнениям хронического бескаменного холецистита относят:
A. неспецифический реактивный гепатит; Б. панкреатит;
B. холангит;
Г. перихолецистит;
Д. образование камней в желчном пузыре.
93. Степень тяжести течения хронического холецистита определяет:
A. выраженность болевого синдрома;
Б. наличие и выраженность желудочной диспепсии;
B. частота возникновения и продолжительность желчных колик; Г. нарушение функции кишечника;
Д. формирование холелитиаза.
94. Женщину 56 лет в течение нескольких лет периодически беспокоят горечь во рту, тошнота, иногда рвота, ноющие боли в правом подреберье, плохая переносимость жирной пищи, алкоголя. При обследовании: субиктеричность склер, в правом подреберье и правой лопаточной области — зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Грекова-Ортнера. Предполагаемый диагноз у пациентки:
A. цирроз печени в стадии декомпенсации;
Б. хронический панкреатит в фазе обострения;
B. хронический гастрит в фазе обострения; Г. обострение хронического холецистита; Д. язвенная болезнь 12-перстной кишки.
95. В план обследования пациентки нужно включить:
A. клинический анализ крови;
Б. исследование содержания амилазы в моче;
B. биохимическое исследование крови;
Г. ретроградную панкреатохолангиографию; Д. УЗИ желчного пузыря.
96. Какова тактика лечения пациентки: А. антибиотикотерапия;
Б. проведение эрадикационной терапии;
В. прием спазмолитиков;
Г. назначение панкреатических ферментов;
Д. назначение гепатопротекторов.
97. Для больных хроническим бескаменным холециститом в фазе ремиссии характерно наличие:
A. болей в правом подреберье; Б. тошноты и рвоты;
B. расстройств стула;
Г. плохой переносимости жирной пищи; Д. ничего из перечисленного.
98. Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, горечь во рту, возникшие после нервно-психических нагрузок. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, пальпация живота безболезненная во всех отделах. Клинический и биохимический анализы крови в пределах нормы. УЗИ печени, желчного пузыря без патологических изменений. У пациентки можно предположить наличие следующего заболевания:
A. хронический гепатит, обострение;
Б. хронический панкреатит в фазе обострения;
B. язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения; Г. дискинезия желчного пузыря;
Д. хронический холецистит, обострение.
ОТВЕТЫ
1. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». ХГ является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время к наиболее вероятным причинам, вызывающим ХГ, относят следующие:
• инфицирование слизистой оболочки желудка Н. Pylori (ХГ «типа
В»);
• генетический фактор, приводящий к образованию аутоантител к обкладочным клеткам;
• кроме того, к экзогенным факторам относят прием НПВП, курение.
2. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Окончательный диагноз ХГ возможен только после проведения комплекса лабораторноинструменальных исследований:
• ЭГДС для выявления характера изменений СОЖ, формы гастрита, фазы заболеваний, осложнений заболевания;
• ЭГДС должна сочетаться с множественной ступенчатой биопсией СОЖ для уточнения морфологической формы гастрита и определения наличия НР;
• для определения характера нарушения желудочной секреции показано проведение pH-метрии. Ультразвуковое исследование при ХГ не имеет диагностической ценности.
3. Правильный ответ: «Б». Для пациентов с ХГ с секреторной недостаточностью характерной жалобой являются поносы. Причинами гастрогенной диареи могут быть недостаточное измельчение поступающей в желудок пищи, резкое нарушение переваривания клетчатки, выпадение бактерицидной функции желудка, недостаточная функция поджелудочной железы. Остальные симптомы неспецифичны и могут встречаться при самых различных заболеваниях.
4. Правильный ответ: «Г». Для ХГ с повышенной секреторной функцией характерен синдром «ацидизма». Он обусловлен не столько повышенной кислотообразующей функцией желудка, сколько забросом желудочного содержимого в пищевод.
5. Правильный ответ: «Б», «Г». Молодой возраст пациента (23 года), наличие синдромов «кислой» диспепсии (изжога, отрыжка кислым), дисмоторной диспепсии (тяжесть и чувство распирания в эпигастральной области) позволяют думать прежде всего об обострении хронического гастрита «типа В», хотя не следует исключать и язвенную болезнь 12-перстной кишки, которая может протекать с подобными клиническими синдромами.
6. Правильные ответы: «Б», «В». У пациента имеются следующие синдромы: «кислая» диспепсия (отрыжка кислым, изжога) и идеомоторная диспепсия (тяжесть и распирание в эпигастральной области).
7. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Для уточнения диагноза пациенту необходимо провести внутрижелудочную pH-метрию (для определения секреторной функции желудка) и ЭГДС для определения характера поражения слизистой оболочки желудка и осложнения заболевания. Окончательный диагноз ХГ возможен только с учетом данных биопсии и морфологической оценки изменений слизистой оболочки желудка (ЭГДС должна сочетаться с множественной ступенчатой и прицельной биопсией: 4-6 биоптатов по малой и большой кривизне, а также по передней и задней стенкам тела желудка).
8. Правильный ответ: «В». Так как при ЭГДС у пациента выявлены эрозии в антральном отделе желудка, а при гистологическом исследовании биоптата определено множество НР на поверхности и в глубине ямок, то основным фактором в развитии заболевания является именно Helicobacterpylory. Таким образом, у пациента имеется гастрит «типа В» (согласно Сиднейской классификации гастритов).
9. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При гастрите «типа В» показано проведение трехкомпонентной схемы лечения:
• омепразол 20-40 мг/сут;
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки (7 дней);
• кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки (7 дней).
10. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». У пациентки 68 лет (пожилой возраст) имеются:
• синдром дисмоторной диспепсии (тяжесть в эпигастральной области, не связанная с ритмом и характером приема пищи);
• синдром желудочной диспепсии (отрыжка тухлым);
• синдром кишечной диспепсии (поносы).
Данные ЭГДС позволяют думать о ХГ со сниженной секреторной функцией (возможно, ХГ «типа А»), но указанные синдромы требуют исключения рака желудка, а также хронического панкреатита.
11. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». У пациентки имеется следующее:
• синдром желудочной диспепсии (тошнота);
• синдром кишечной диспепсии (поносы);
• синдром дисмоторной диспепсии (тяжесть и чувство распирания в эпигастральной области);
• астенический синдром (слабость, недомогание).
12. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Пациентке показано следующее:
• рентгенологическое исследование желудка для исключения рака желудка (инфильтративной формы);
• УЗИ органов брюшной полости (визуализация поджелудочной железы); иммуноферментный анализ крови для окончательного подтверждения диагноза ХГ «типа А».
К выполнению ректороманоскопии и лапароскопии нет показаний.
13. Правильный ответ: «Б». После установления диагноза ХГ «типа А» показана терапия ферментными препаратами (панкреатин).
14. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Гиперсекреция соляной кислоты относится к агрессивным факторам в развитии язвенной болезни 12-перстной кишки. Язва 12-перстной кишки возникает на фоне гастродуоденита (преимущественно антральный гастрит), а заселение слизистой оболочки 12-перстной кишки H. Pylori возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. Хеликобактерная инфекция является ведущим фактором в возникновении язвенной болезни.
15. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». При локализации язвы в 12-перстной кишке характерны:
• поздние боли;
• ночные боли;
• «голодные» боли, которые проходят после еды, приема антацидных препаратов, омепразола;
• рвота кислым содержимом желудка может возникать на высоте болей. После рвоты пациент испытывает облегчение.
16. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Для обострения язвенной болезни желудка характерны:
• при локализации язвы в кардиальном отделе и задней стенке желудка боли могут локализоваться и за грудиной;
• боли, возникающие через 15-60 мин после еды, при локализации язвы по малой кривизне желудка;
• поздние боли при локализации язвы в антральном отделе;
• интенсивные боли, не связанные с приемом пищи, при локализации язвы в пилорическом отделе желудка.
17. Правильный ответ: «Б». Для подтверждения диагноза язвенной болезни желудка необходимо проведение ЭГДС, поскольку это исследование позволяет непосредственно выявить язвенный дефект и его локализацию.
18. Правильные ответы: «А», «В». ЭГДС позволяет визуально определить особенности выявляемой патологии, различной при дифференцируемых заболеваниях. Кроме того, во время исследования берут биопсийный материал для гистологического исследования. Рентгенологическое исследование показано для исключения инфильтративноязвенной формы рака желудка.
19. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». В «трехкомпонентную» схему эрадикации НР входят:
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки;
• омепразол 40 мг/сут;
• кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.
20. Правильный ответ: «Г». У пациента имеются голодные боли, ночные боли, синдром ацидизма (изжога), которые характерны для язвенной болезни 12-перстной кишки.
21. Правильные ответы: «А», «Д». Показано проведение ЭГДС, позволяющей непосредственно выявить язвенный дефект, его локализацию, фазу заболевания, а также теста на наличие НР (НР является одним из ведущих механизмов в патогенезе язвенной болезни).
22. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». При обострении язвенной болезни 12-перстной кишки, ассоциированной с НР, показана трехкомпонентная схема лечения:
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки;
• омепразол 40 мг/сут;
• кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.
23. Правильный ответ: «Б». Профилактическую терапию «по требованию» назначают при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни. Показано назначение омепразола в полной суточной дозе (40 мг) в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе (20 мг) в течение двух недель.
24. Правильный ответ: «В». Основным клиническим синдромом у данного пациента является боль, которая характеризуется как ранняя. Такой характер болевого синдрома является типичным для язвенной болезни желудка с локализацией в кардиальном отделе желудка.
25. Правильный ответ: «Б». У пациента имеются ранние боли, характерные для язвенной болезни желудка с локализацией в кардиальном отделе желудка.
26. Правильные ответы: «Б», «В». Для уточнения диагноза необходимо в первую очередь провести ЭГДС, так как данное исследование уточняет наличие язвы, ее локализацию, глубину и осложнения заболевания.
27. Правильные ответы: «А», «В». Пациенту показано рентгенологическое исследование желудка, имеющее вспомогательное значение (однако необходимое для исключения опухоли желудка), а также ЭГДС в сочетании с прицельной множественной биопсией из краев и дна язвы для исключения ее малигнизации.
28. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Пациенту показана следующая терапия:
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки (7 дней);
• омепразол 40 мг/сут;
• де-нол* 120 мг 2 таблетки 2 раза в сутки;
• метронидазол 250 мг 4 раза в сутки (7 дней).
29. Правильный ответ: «В». Длительный анамнез заболевания язвенной болезни желудка с ежегодными обострениями, нерегулярность проведения противоязвенной терапии, а также особенности клинической картины заболевания (чувство переполнения в эпигастрии, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне, шум «плеска» при пальпации живота), позволяют думать о стенозировании.
30. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». При подозрении на стенозирование необходимо провести ЭГДС (уточнение наличия стеноза и его локализации). Рентгенологическое исследование уточняет степень выраженности стеноза (перистальтика желудка, его опорожнение). Консультация хирурга необходима для решения вопроса о выборе тактики хирургического лечения.
31. Правильный ответ: «Б». Боли в животе, возникающие после эмоционального перенапряжения, ассоциированные с диареей и уменьшающиеся после стула и отхождения газов, большое количество слизи позволяют предположить синдром раздраженного кишечника. Отсутствие патологии при проведении колоноскопии — аргумент в пользу этого предположения.
Диарея и боли при бродильной диспепсии появляются при употреблении пищи, богатой углеводами и клетчаткой.
При дистальном колитическом синдроме колоноскопия выявляет в левых отделах толстой кишки воспалительные изменения. Диарея при хроническом панкреатите имеет вид стеатореи, не сопровождается болями.
Диарея при энтеропатии не имеет причинной связи с эмоциональным перенапряжением.
32. Правильный ответ: «А». Синдром раздраженного кишечника (СРК) при эндоскопически интактной слизистой оболочке не требует морфологического подтверждения.
Поскольку СРК является биопсихосоциальной болезнью, необходимо проведение комплексной терапии, направленной на нормализацию психо-эмоциональной сферы, снижение висцеральной гиперчувствительности, необходима консультация психиатра. Для исключения симптомов тревоги «еще» до проведения колоноскопии следует провести общий анализ крови и анализ кала с микроскопией. Поскольку эти исследования входят в «стандарты диагностики» СРК, провести их необходимо.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки при СРК проводить нецелесообразно, в связи с низкой диагностической значимостью.
33. Правильные ответы: «Б», «Д». У больной вариант СРК с диареей, поэтому в диете следует уменьшить количество клетчатки, поскольку она стимулирует моторику кишечника. Моторику кишечника повышает также пища, богатая жирами. Жиры стимулируют инкрецию холецистокинина — гастроинтестинального гормона, стимулирующего перистальтику кишечника. Необходимости в увеличении количества белка, аминокислот и углеводов при СРК нет, поскольку при этой болезни не возникает нарушение переваривания и всасывания нутриентов.
34. Правильный ответ: «Г». Для функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки характерны схваткообразные боли в области проекции кишки на переднюю брюшную стенку, обусловленные спазмом гладкомышечных волокон кишки, и тупые боли, обусловленные растяжением кишки. Эти боли облегчаются после стула и отхождения газов.
35. 1 — «Г», 2 — «Б», 3 — «Б», 4 — «Б», 5 — «А», 6 — «В». Бродильная кишечная диспепсия возникает, когда высокомолекулярные полисахариды подвергаются гидролизу не под воздействием пищеварительных ферментов, а под воздействием бактериальной флоры. Этот процесс происходит с образованием органических кислот (уксусной, молочной и др.), углекислого газа, метана, воды, что стимулирует перистальтику. Стул из-за повышенного содержания воды — жидкий или кашицеобразный, из-за ускорения прохождения по кишечнику — желтый, из-за органических кислот — с низким рН. Структурные полисахариды — клетчатка — являются субстратом жизнедеятельности кишечной микрофлоры толстой кишки и поступления значительной массы клетчатки в толстую кишку, что приводит к увеличению роста бактериальной массы и интенсификации образования воды, газов, органических кислот.
Гнилостная кишечная диспепсия возникает, когда в тонкой кишке протеолитические ферменты не осуществляют расщепление белков и пептидов из-за дефицита ферментов или их разрушения, в толстую кишку поступают непереваренные белки, пептиды. При нарушении всасывания в тонкой кишке аминокислот, они поступают в толстую кишку.
Белки, пептиды, аминокислоты в толстой кишке под воздействием микрофлоры толстой кишки проходят трансформацию с образованием циклических ароматических азотсодержащих соединений, аммиака, серосодержащих соединений, сероводорода. Эти процессы приводят к повышению рН каловых масс; образовавшиеся индол, скатол, гутресцин, кадаверин придают калу гнилостный запах. Входящее в съеденные мышечные волокна железо образует при контакте с сероводородом сернистое железо черного цвета, что придает калу темнокоричневый цвет. При колонизации тонкой кишки микрофлорой гнилостные процессы начинаются в ее просвете, что приводит к диарее и другим симптомам. Оба синдрома сопровождаются диареей. Бродильная и гнилостная кишечные диспепсии не сопровождаются деструкцией слизистой оболочки толстой кишки, при этом в кале нет слизи и гноя.
36. Правильный ответ: «Д». СРК — биопсихосоциальное заболевание. Одним из звеньев его патогенеза является повышение висцеральной
чувствительности. Диагноз СРК для верификации не требует биопсии слизистой оболочки.
СРК — функциональное заболевание с нарушением моторики и секреции. Язвенные поражения слизистой оболочки кишечника противоречат диагнозу СРК. Глюкокортикоиды не назначают при СРК, так как в генезе СРК не лежат иммунные, аллергические, воспалительные процессы. Гельминтозы не являются причиной СРК.
37. Правильные ответы: «А», «Д». Врожденная или приобретенная лактазная недостаточность приводит к наличию в полости тонкой кишки нерасщепленного неспособного к всасыванию молочного сахара, что приводит к повышению осмотического давления, поступлению воды из стенки в полость и увеличению объема кишечного содержимого и диарее. В толстой кишке лактоза под воздействием бактерий расщепляется до воды и органических кислот, что ускоряет перистальтику и приводит к диарее. Именно поэтому в диете необходимо исключить продукты, содержащие молочный сахар: творог, кефир, молочную кашу.
38. Правильный ответ: «Г». Диарея с кровью, лихорадка позволяют предположить воспалительный процесс с деструкцией слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки и, при необходимости, провести биопсию. Ирригоскопия (рентгеновское исследование толстого кишечника с контрастным веществом) такую информацию дать не может.
При явном кишечном кровотечении необходимость исследования на скрытую кровь отпадает.
Аскаридоз не вызывает подобной клинической картины. Исследование активности амилазы не позволяет определить причину диареи с кровью.
39. Правильный ответ: «В». Больной принимал тетрациклин и канамицин; прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия приводит к эрадикации нормальной кишечной микрофлоры и способствует избыточному росту клостридий. Эти микробы продуцируют энтеротоксины А и Б, вызывающие отёк и изъязвление слизистой, т.е. псевдомембранозный колит, он проявляется диареей, кишечным кровотечением, повышением температуры.
Лактазная недостаточность проявляется диареей после употребления продуктов, содержащих молочный сахар (молоко, кефир, творог и другие), при этом не наблюдают кишечные кровотечения и повышение температуры.
При моторной функциональной диарее не наблюдают кишечные кровотечения, лихорадку, боли.
Дизентерия нередко имеет эпидемический анамнез. У данного больного в анамнезе прием антибактериальных препаратов, причем тех, которые применяют в лечении дизентерии.
Боли, диарея, кишечные кровотечения, лихорадка могут быть симптомами болезни Крона. В пользу такого диагноза свидетельствуют данные анамнеза, а точку в диагнозе ставит колоноскопия.
40. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Причина псевдомембранозного энтероколита — бурный рост под влиянием дисбиоза, возникающего при приеме антибактериальных препаратов, клостридий, продуцирующих энтеротоксины, поэтому отмена антибактериальных препаратов — первый и важнейший этап лечения.
Клостридии чувствительны к приему метронидазола и ванкомицина, поэтому прием этих антибактериальных препаратов необходим. Прием преднизиолона противопоказан при псевдомембранозном энтероколите, поскольку глюкокортикоиды негативно влияют на иммунитет, усиливают катаболизм белка и усугубляют кишечный дисбиоз. Аглютеновая диета бесполезна при псевдомембранозном энтероколите, так как непереносимости глютена не наблюдают.
41. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Воспалительные процессы в слизистой оболочке кишечника, возникающие при болезни Крона, инкорпорации радионуклеидов и кишечном туберкулёзе, приводят как к нарушению всасывания, так и к поступлению в просвет кишечника воспалительного экссудата.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы воспалительные изменения слизистой кишечника не возникают. Спру-целиакия приводит к атрофическим процессам слизистой оболочки, но при приеме продуктов, содержащих глютен, возникает воспалительная реакция.
42. Правильный ответ: «Б». Дефицит протеолитических кишечных ферментов восполняется назначением заместительных пищеварительных ферментов поджелудочной железы — панкреатина. Он включает липолитические, протеолитические и амилолитические ферменты. Главная задача при назначении — защита от воздействия соляной кислоты и пепсина, разрушающих панкреатические ферменты. Назначение соляной кислоты негативно влияет на активность панкреатических и кишечных ферментов.
Назначение желчных кислот не имеет прямого заместительного эффекта, желчные кислоты могут стимулировать перистальтику кишечника, что сокращает время контакта кишечного химуса с пристеночными ферментами.
Назначение бифидо- и лактобактерий прямого заместительного эффекта не имеет.
43. Правильные ответы: «А», «Г». В основе заболевания спру-целиакия лежит гиперчувствительность к глиадину — фракции глютена, содержащегося в пшеничной муке, а также в ржаной муке, ячмене. Иммунное воспаление приводит к гиперрегенеративной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Мальабсорбция возникает из-за уменьшения всасывающей поверхности кишки.
Главной задачей терапии является соблюдение аглютеновой диеты. Из диеты исключают продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень. В рацион включают рис, картофель, гречиху, кукурузу.
44. Правильные ответы: «А», «В». В группу обволакивающих средств входят препараты природных силикатов магния и алюминия (диос- мектит*). В группу адсорбентов — активированный уголь и продукты переработки лигнина. Они неизбирательно адсорбируют токсины, микроорганизмы, желчные кислоты, жидкости. Эти лекарственные средства уменьшают объем кишечного содержимого, метеоризм и снижают перистальтику кишечника, что приводит к снижению количества дефекаций. На тонус анального сфинктера и кислотопродукцию они не влияют.
45. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Микроскопия позволяет определить копрологические признаки нарушения всасывания (жирные кислоты, мыла), нарушения переваривания (амилорею, креаторею, стеаторею) в тонкой кишке и элементы воспаления и деструкции слизистой оболочки дистального отдела тонкой кишки (лейкоциты, эритроциты, слизь).
Исследование пассажа рентгеноконтрастной бариевой массы позволяет определить скорость перистальтики и рельеф слизистой оболочки кишки.
Мезентериальная ангиография позволяет определить состояние артериального и венозного кровотока. Тромбоз или эмболия артериальных мезентериальных сосудов приводит к ишемическим повреждениям (ишемический колит), нарушение венозного оттока приводит к нарушению всасывания.
Исследование кислотопродукции может определить гастрогенную диарею.
Определение С-пептида (предшественника инсулина) не влияет на определение этиологии диареи.
46. Правильные ответы: «А», «Д». К эрадикации нормальной микрофлоры кишечника приводит прием антибактериальных препаратов — линкомицина и неомицина.
47. Правильные ответы: «А», «В». К маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, более 80 \% которой содержится в костях и печени. Ее активность связана с внешней поверхностью мембраны гепатоцитов. Повышение концентрации ГГТ также свидетельствует о холестазе и может индуцироваться употреблением алкоголя. Активность АЛТ и АСТ повышаются при цитолизе. Снижение концентрации холинэстеразы отражает ослабление белково-синтетической функции печени и может рассматриваться как косвенный признак развития цирроза печени.
48. Правильные ответы: «А», «В», «Г». HBeАg и HBV ДНК являются маркерами репликации вируса в печени. Кроме того, на фоне активного течения заболевания в крови будет определяться и австралийский антиген. Синтез анти-HBe начинается после элиминации (или резкого снижения в крови) HBeAg, что свидетельствует о прекращении репликации вируса, поэтому репликативную фазу они не выявляют. Однако за этим может последовать как новая репликативная фаза, так и выздоровление. Появление анти-HBs в сочетании с исчезновением HBsAg является хорошим прогностическим признаком и показателем выздоровления.
49. Правильные ответы: «Б», «В». «Золотой стандарт» лечения хронического вирусного гепатита С включает комбинацию пегилированного интерферона и нуклеозидного аналога рибавирина (курс лечения — от 6 до 12 мес). Интерфероны представляют собой белки, продуцируемые человеческим организмом для борьбы с вирусными инфекциями. Обычный интерферон быстро подвергается абсорбции и выведению почками из человеческого организма. В первые 12 ч интерферонотерапии интерферон стремительно снижает количество вируса, но затем содержание вируса в крови вновь резко повышается, так как интерферон выводится из организма. Таким образом, повысить эффективность препаратов интерферона можно единственным путем — снижением выведения интерферона из организма. На замедление процесса выведения интерферона из организма направлен механизм, называемый пегилированием интерферона. Пегилирование — процесс присоединения молекул полиэтиленгликоля (polyethylene glycol — PEG) к интерферону. Пегилированный интерферон существенно дольше работает в организме человека, разрушая вирус гепатита С. Современные схемы лечение гепатита С предусматривают сочетанное применение пегилированных интерферонов и рибавирина. При генотипе 1 коэффициент эффективности лечения составляет 45 \%, а при генотипах 2 и 3 показатель был существенно выше — от 60 до 80 \%.
50. Правильный ответ: «Б». Показанием для назначения иммуносупрессоров (преднизолон в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном) является хронический аутоиммунный гепатит. Попытки применять преднизолон для лечения хронического алкогольного гепатита и первичного билиарного цирроза до сих пор не дали успеха. Назначение иммуносупрессоров при гепатоцеллюлярной карциноме не имеет эффекта, а при вирусном гепатите может привести к развитию фульминантной его формы.
51. Правильный ответ: «Г». Выявление рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гепатита С является конечной точкой в постановке диагноза. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости может позволить лишь исключить переход вирусного гепатита С в цирроз печени и способствовать раннему выявлению гепатоцеллюлярной карциномы. Концентрации иммуноглобулинов отражают выраженность иммунного ответа, но не позволяют верифицировать диагноз. Активность щелочной фосфатазы и ГГТ свидетельствует о выраженности холестатического синдрома, неспецифического для всех гепатитов.
52. Правильный ответ: «В». Наиболее частым путем заражения при гепатите С является внутривенный путь (введение наркотических препаратов). Заражение через загрязненные инструменты при проведении вмешательств в стоматологии возможно, но в данном случае прошло слишком мало времени (инкубационный период составляет около 9 мес) для развития хронической HCV-инфекции. Вероятность заражения гепатитом С половым путем маловероятна, данный путь заражения типичен для хронического гепатита В. Злоупотребление алкоголем может способствовать прогрессированию заболевания, вызванного вирусом, но не может быть причиной заражения. Бытовой контакт с пациентом с болезнью Боткина (гепатит А) может привести только к развитию острого гепатита А, который практически никогда не хронизируется и тем более не переходит в гепатит С.
53. Правильные ответы: «А», «В». Чаще всего хроническая HCV- инфекция осложняется развитием цирроза или рака печени (в последнем случае риск составляет около 20 \% на каждые 5 лет жизни). Развитие фульминантного гепатита, характеризующегося развитием быстро прогрессирующей тяжелой печёночной недостаточности, геморрагическим синдромом и печёночной энцефалопатией, при HCV- инфекции отмечается редко. Криоглобулинемия — состояние, при котором иммуноглобулины или иммуноглобулинсодержащие комплексы при низких температурах выпадают в осадок с образованием геля, встречается довольно редко и является не осложнением гепатита, а
его внепечёночным проявлением. Гломерулонефрит чаще всего развивается у детей.
54. Правильный ответ: «А». Противовирусная терапия при гепатите С начинается только при повышении активности АлТ и положительном анализе на HCV РНК. Существует 60-80 \% вероятности ремиссии заболевания на фоне лечения. В иных случаях прибегают к динамическому наблюдению за пациентом и периодическому повторению данных анализов 1 раз в полгода.
55. Правильный ответ: «В». Наличие хронической HBV-инфекции не вызывает сомнений: при наличии австралийского антигена имеются также анти-HBc, что при отсутствии признаков репликации (HBeAg, НBV ДНК) свидетельствует в пользу нерепликативной фазы процесса.
56. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». О холестазе свидетельствует повышение концентрации билирубина преимущественно за счет прямой фракции. На цитолиз указывает повышение активности печёноч- ных ферментов. Панцитопения является следствием гиперспленизма. Признаков печёночно-клеточной недостаточности в данном описании нет, к тому же концентрация альбумина в пределах нормы.
57. Правильный ответ: «Д». Этиологическое лечение при вирусных гепатитах представляет собой назначение противовирусных препаратов. Терапия хронической HBV-инфекции традиционно начинается с лечения высокими дозами интерферона. В случае неэффективности или плохой переносимости препарата переходят на нуклеозидный аналог ламивудин. Другой нуклеозидный аналог рибавирин используют в комбинированной терапии хронического гепатита С. Урсодезоксихолевая кислота является гепатопротектором, назначаемым для патогенетической терапии. Орнитин-α-кетоглутарат представляет аминокислоту, обладающую гепатопротективным, гипоазотемическим и дезинтоксикационным действием, предназначен для профилактики и лечения печёночной энцефалопатии при заболеваниях печени любой этиологии.
58. Правильный ответ: «В». При хроническом аутоиммунном гепатите назначение иммуносупрессоров показано не для стимуляции, а для угнетения иммунитета с целью уменьшения продукции аутоантител к гепатоцитам.
59. Правильный ответ: «Г». Несмотря на большое число возможных нежелательных явлений, возникающих на фоне терапии интерфероном (гриппоподобный синдром, анорексия, депрессия, сонливость, нейтропения, тромбоцитопения, алопеция), именно данный вид лече-
ния имеет наибольший процент эффективности и является стратегией выбора у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В.
60. Правильный ответ: «А». «Золотой стандарт» лечения хронического вирусного гепатита С включает комбинацию пегилированного интерферона и нуклеозидного аналога рибавирина (курс лечения — от 6 до 12 мес). При генотипе 1 коэффициент эффективности лечения составляет 45 \%, а при генотипах 2 и 3 показатель был существенно выше — от 60 до 80 \%.
61. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». В результате развития портальной гипертензии возрастает давление крови на стенки сосудов. На фоне снижения коллоидно-осмотического давления плазмы жидкость, плохо удерживаемая в кровеносном русле белками плазмы, начинает под давлением (вследствие портальной гипертензии) проникать через сосудистую стенку в брюшную полость. В связи с нарушением дезактивации альдостерона его концентрация повышается, что приводит к дополнительной задержке натрия и воды, которая накапливается в сосудах, а затем также выходит в брюшную полость. Гиперэстрогенемия, возникающая вследствие нарушения дезактивации избыточных количеств эстрогенов при прохождении через печень, приводит к появлению таких симптомов, как пальмарная эритема и телеангиоэктазии, но не влияет на патогенез асцита. Тенденция к гипокоагуляции обусловлена снижением белково-синтетической функции печени и, как следствие, синтеза факторов свертывания крови, но к асциту также прямого отношения не имеет.
62. Правильный ответ: «Б». Согласно одной из основных теорий развития печёночной комы, аммоний, продукт распада животных белков, у пациентов с патологией печени в меньшей степени разрушается в ней и оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Ограничение количества потребляемых белков в диете уменьшает их всасывание из кишечника и, как следствие, образование аммония. Ограничение жиров у пациентов с циррозом также целесообразно, но не может замедлить прогрессирование печёночной комы. Ограничение жидкости необходимо при наличии отёчного синдрома, но не влияет на усугубление состояния сознания у пациентов с печёночной энцефалопатией. Пациентам нужно вводить в рацион достаточное количество клетчатки, а не ограничивать ее, для борьбы с часто сопутствующими холестатическому синдрому запорами.
63. Правильный ответ: «В». Слабость и кожный зуд являются наиболее частыми ранними жалобами у пациентов с первичным билиарным циррозом. Незначительно выраженные симптомы развиваются у большинства больных в течение 2-4-х лет с начала заболевания, в
то же время примерно треть больных не имеет клинических проявлений на протяжении многих лет. Выраженность слабости не зависит от степени изменений в печени, и в настоящее время нет эффективных методов ее лечения. Появление зуда (в 20-70 \% случаев), как правило, опережает желтуху на месяцы или годы. Зуд может быть локализованным или общим. Он обычно более выражен по ночам и часто усиливается при соприкосновении с шерстью и другими тканями, а также в тепле. Причины зуда не известны, но важную роль в его развитии могут играть эндогенные опиоиды. Портальная гипертензия обычно развивается на поздних стадиях заболевания.
64. Правильный ответ: «Б». По статистике, вирусные гепатиты лидируют по частоте в качестве причины развития цирроза печени (до 40 \% от всех циррозов). Второе место занимает алкогольное поражение печени (21 \%). У 18 \% пациентов с циррозом причина его возникновения остается не ясной (криптогенный цирроз).
65. Правильные ответы: «А», «В», «Д». У пациента на фоне хронического вирусного гепатита развился цирроз печени, осложнившийся кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В пользу этого свидетельствует бледность пациента, нестабильная гемодинамика, выраженная в тахикардии и гипотонии. При этом длительно существующая или остро возникшая язва пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки могла осложниться кровотечением. Кроме того, нельзя исключить и вероятность синдрома Мэллори- Вейса, проявляющегося разрывами слизистой оболочки пищевода и желудка у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Синдром Бадда-Киари представляет редкое заболевание при закупорке печёночной вены опухолью или тромбом и имеет иную клиническую картину. Ахалазия пищевода — сравнительно редкое заболевание, характеризующееся атонией, расширением пищевода, нарушением перистальтики его стенки и рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также возникающим вследствие этого нарушением прохождения пищи в желудок и длительной задержкой ее в пищеводе.
66. Правильный ответ: «Д». Поскольку к усугублению заболевания пациента привело кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта, то для выявления источника кровотечения единственно информативным методом обследования является эзофагогастродуоденоскопия.
67. Правильный ответ: «А», «В», «Д». Первичные мероприятия включают восполнение потери крови и введение антифибринолитиков, а у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода необходимо также проведение механической обструкции вен пище-
вода зондом Блэкмора. Введение петлевого диуретика фуросемида в данной ситуации может лишь усугубить гипотонию. Назначение преднизолона может быть только вторичным мероприятием, направленным на поддержание нормального уровня артериального давления.
68. Правильный ответ: «Б». Инверсия сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью) в сочетании с выявлением «печёночного запаха» и астериксиса при осмотре являются достоверными признаками развития печёночной энцефалопатии. Для диагностики гепаторенального синдрома необходимо знать концентрацию креатинина плазмы и скорость клубочковой фильтрации. Спонтанный бактериальный перитонит может быть причиной нарастания печёночной энцефалопатии, но отсутствуют данные о лихорадке, болезненности живота при пальпации и изменениях анализа крови, что делает данный диагноз маловероятным. Гепатоцеллюлярная карцинома может быть развившимся осложнением у данного пациента, но для ее диагностики требуется проведение дополнительных методов исследования — УЗИ и КТ органов брюшной полости. Спленомегалия отражает всего лишь активацию лимфогистиоцитарной системы и напрямую с развитием печёночной энцефалопатии не связана.
69. Правильный ответ: «Г». Астериксис — «хлопающий тремор» вытянутых или разогнутых кистей или стоп в виде непроизвольных подергиваний как результат нарушенного постурального контроля. Является неспецифичным признаком метаболической энцефалопатии любого генеза, включая печёночный. Эссенциальный тремор — наследственное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся мелкоили среднеамплитудным дрожанием рук при неизмененном мышечном тонусе. Интенционный тремор появляется при поражении мозжечка грубыми крупноразмашистыми движениями, которые отсутствуют в покое и возникают при целенаправленных перемещениях.
70. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Передозировка мочегонных препаратов может приводить к нарастанию гипокалиемии, что будет усиливать токсическое действие на мозг. При развитии инфекционных осложнений пирогены будут недостаточно дезактивироваться в печени, что может привести к прогредиентному угнетению сознания. Прием даже нормальных доз препаратов, тормозящих обменные процессы в ЦНС, может привести к их передозировке из-за измененной фармакодинамики вследствие нарушения барьерной функции печени. Желудочно-кишечное кровотечение может способствовать уменьшению оксигенации мозга за счет падения системного АД.
71. Правильные ответы: «А», «В». Лактулоза связывает кишечные токсины и препятствует прогрессированию печёночной энцефалопатии.
Орнитин-а-кетоглутарат является антикатаболической аминокислотой, улучшающей толерантность к ингибирующим воздействиям на ЦНС целого ряда неблагоприятных факторов. β-Адреноблокаторы и нитраты используют для уменьшения портальной гипертензии. Витамины группы В являются поддерживающей терапией. Интерферон может оказывать этиотропное действие только при вирусном гепатите, а при циррозе печени, при котором большая часть гепатоцитов замещена соединительной тканью, данный препарат будет неэффективен.
72. Правильный ответ: «В». При портальной гипертензии используется влияние данных групп препаратов не на системное АД (гипотония может ухудшить общее состояние больных), а на давление в системе воротной вены.
73. Правильный ответ: «Г». Субфебрильная лихорадка у пациентов с циррозом довольно часто связана с активацией кишечной флоры и продукцией пирогенов, плохо обезвреживающихся в печени, но назначают не системные антибактериальные препараты, а местные, не всасывающиеся из кишечника в системный кровоток.
74. Правильный ответ: «А». Необратимые изменения в печени при циррозе делают возможным только его симптоматическое лечение.
75. Правильный ответ: «В». Для хронического панкреатита типичными являются локализация болей в левом подреберье и иррадиация полупоясом, боли усиливаются при факторах, приводящих к повышению давления в панкреатических протоках, в том числе и усиливающих секрецию поджелудочной железы (прием острой пищи, стимулирующей секрецию соляной кислоты), а при поступлении кислоты в двенадцатиперстную кишку стимулируется инкреция секретина, что ведет к интенсификации секреции жидкой части панкреатического сока и гидрокарбоната. Прием жирной пищи приводит к усилению инкреции холецистокинина-панкреозимина и стимуляции секреции ферментов поджелудочной железы. Этот же механизм лежит в основе усиления болей у больных панкреатитом при обильной еде. Холецитэктомия по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) позволяет предположить билиозависимый хронический (длящийся более 6 мес) панкреатит.
76. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Повышение активности амилазы в крови при обострении хронического панкреатита является следствием панкреатического цитолиза, т.е. повышении проницаемости мембраны ацинарной клетки и ее лизиса. Одной из причин гиперамилаземии может быть значительное повышение давления в протоках поджелудочной железы, а также попадание желчи в панкреатические протоки. Повышение активности ГГТ в крови возможно, когда име-
ется причина, приводящая к одновременному повышению давления в панкреатических протоках и в билиарной системе.
77. Правильные ответы: «В», «Г». Обострение хронического панкреатита сопровождается панкреатическим цитолизом, что приводит к повышению в крови ферментов, синтезируемых в ацинарных клетках, повышение концентрации амилазы в крови сопровождается и гиперамилазурией. Дуоденальный секретин-панкреозиминовый тест и определение капель жира в кале служат для определения внешнесекреторной недостаточности. Секретин-панкреозиминовый тест, стимулируя секрецию поджелудочной железы, и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сопровождающаяся повышением внутрипротокового давления в период обострения, противопоказаны.
78. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Определение эластазы-1 позволяет уточнить стадию внешнесекреторной недостаточности и определить характер заместительной терапии.
Определение инсулина в крови является завершающим этапом выявления внутрисекреторной недостаточности, начальными этапами диагностики являются, во-первых, исследование концентрации глюкозы натощак и, во-вторых, при нормогликемии натощак целесообразно в план обследования ввести изучение уровня глюкозы крови в процессе нагрузки сахаром.
Лапароскопию при хроническом панкреатите проводить не следует, поскольку поджелудочную железу осмотреть не удается. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — «золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита, так как позволяет определить состояние панкреатических протоков (деформация протоков — критерий хронического панкреатита), большого дуоденального сосочка и билиарного тракта.
Магнитно-резонансная томография применяется в диагностике хронического панкреатита в ситуации, когда УЗИ, ЭРХПГ не позволяют уточнить диагноз.
79. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Важным этапом воздействия на болевой синдром является снижение секреции поджелудочной железы. Секреция железы зависит от концентрации секретина в крови, инкреция секретина зависит от степени ацидитации двенадцатиперстной кишки, поэтому все воздействия, способствующие уменьшению концентрации соляной кислоты в двенадцатиперстной кишке (голодание, эвакуация желудочного содержимого), приводят к уменьшению болей. Сандостатин приводит к снижению и секреции соляной кислоты и панкреатического сока, поскольку этот гастроинтестинальный гормон подавляет инкрецию гастрина и секретина.
Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди, приводя к повышению давления в протоках поджелудочной железы, усилению болей и прогрессированию заболевания. Тепловые процедуры могут обострить хронический панкреатит, поскольку способны активизировать процесс внутритканевой активизации ферментов.
80. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». При голодании имеют место все факторы, кроме снижения тонуса сфинктера Одди. Все они приводят к снижению секреции поджелудочной железы и давления в панкреатических протоках.
81. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Прогрессирование индуративного панкреатита сопровождается разрастанием соединительной ткани и уменьшением ацинарной и инкреторной тканей. Этот процесс приводит к снижению продукции ферментов и инсулина, что способствует уменьшению расщепления жиров (стеаторея), белка (креаторея) и гипергликемии (сахарный диабет).
82. Правильные ответы: 1 — «А»; 2 — «Б»; 3 — «В»; 4 — «А»; 5 — «Г»; 6 — «Г»; 7 — «А»; 8 — «Г»; 9 — «Г»; 10 — «В».
Активность ГГТ повышается при алкогольном панкреатите как реакция на прием алкоголя (внутрипечёночный холестаз), а при билизависимом панкреатите может быть следствием подпечёночного холестаза при холедохолитиазе. Гипогликемия возникает при обострении панкреатитов любой этиологии, вследствие цитолиза β-клеток и поступления в кровь значительного количества инсулина, а цитолиз ацинарных клеток приводит к повышению активности в крови панкреатических ферментов.
Стеаторея, как следствие прогрессирования склеротического процесса и уменьшения количества ацинарных клеток, возникает при панкреатитах любой этиологии.
Кальцинаты в мелких и крупных протоках поджелудочной железы возникают при алкогольном панкреатите: алкоголь, поступивший в организм и находящийся в железе в высокой концентрации, а также ацетальдегид — дериват алкоголя, превышающий его по токсичности в 100 раз, воздействуя на стенки протоков, делает их проницаемыми. Вследствие этого в протоки поступает межтканевая жидкость, богатая белком. В протоках повышается концентрация белка, происходит его преципитация и пропитывание солями кальция. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании выявляют кальцинаты. Повышение IgA происходит при хронической алкогольной интоксикации независимо от висцеральной патологии.
Безболевое, точнее — малоболевое, течение характерно для алкогольной этиологии. Среди причин рассматривают алкогольную висцеральную полинейропатию, анальгизирующее действие алкоголя, алкогольную анозогнозию и другие.
Самой распространенной причиной билизависимых панкреатитов является желчнокаменная болезнь. И при наличии желчного пузыря, и после холецистэктомии при неустраненных метаболических предпосылках к образованию желчных камней они могут образоваться и быть обнаружены при УЗИ, ЭРХПГ, КТ в общем желчном протоке. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее развитие и течение не имеет связи с хроническим панкреатитом.
83. Правильные ответы: «Б», «В». Жалобы больного позволяют предположить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.
84. Правильные ответы: «В», «Г». Снижение содержания в кале эластазы-1 свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Для нормализации процесса показано применение панкреатических ферментов. Креон* — панкреатин в микросферах, которые устойчивы в кислой среде, т.е. не инактивируются в желудочном соке, а протеолитические липолитические и амилолитические процессы начинаются в двенадцатиперстной кишке.
Мезим форте* — таблетированный панкреатин в кислотоустойчивой оболочке, заместительный пищеварительный эффект начинается в тонкой кишке.
Метронидазол и кларитромицин — антибактериальные препараты — не применяют без прямых показаний.
Раствор соляной кислоты как заместительное средство теоретически возможно использовать при снижении секреции желудка, но не применяют из-за большого количества побочных эффектов.
85. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы приводит к снижению протеолитической активности, в связи с этим не происходит расщепление белка до аминокислот, что ведет к снижению всасывания аминокислот и синтеза белка в печени и гипопротеинемии.
Снижение синтеза поджелудочной железы липазы и других липолитических ферментов приводит к нарушению расщепления нейтральных жиров и других липидов. Нейтральный жир поступает в большом количестве в тонкую кишку и далее в толстую, вызывая «жирный» понос — стеаторею. В тонкой кишке нейтральный жир и кальций образуют нерастворимые соединения, что приводит к уменьшению всасывания кальция и снижению его концентрации в крови (гипокальциемия и остеопороз). Уменьшение поступления количества жирных
кислот и глицерина в печень является причиной снижения синтеза триглицеридов и гипотриглицеридемии.
Недостаток пластических и энергетических веществ приводит к жировой дистрофии печени.
86. Правильный ответ: «Г». Подтвердить диагноз «обострение хронического панкреатита» можно, проведя ультразвуковое исследование поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Обострение хронического панкреатита, т.е. обострение воспаления поджелудочной железы, сопровождается отёком ткани, увеличением органа.
Ультразвуковые признаки обострения: понижение эхогенности органов (отёк), увеличение размеров головки, тела, хвоста поджелудочной железы или тотальное увеличение, неровность контура, нечеткость границ органа.
Обзорная рентгенография не позволяет подтвердить диагноз обострение, поскольку поджелудочная железа не рентгеноконтрастна. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография категорически противопоказана, так как введение контраста в панкреатический проток может спровоцировать усугубление обострения. Эзофагогастродуоденоскопия не позволяет диагностировать обострение панкреатита, но дает возможность осмотреть слизистую двенадцатиперстной кишки и большой дуоденальный сосочек, выявить отёк, состояние сфинктера Одди.
Анализ кала на эластазу-1, позволяющий определить степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, не влияет на диагноз «обострение хронического панкреатита».
87. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Включение в терапию омепразола или рабепразола показано, поскольку эти препараты (блокаторы протоновой помпы) снижают секрецию соляной кислоты, что ведет к снижению ацидитации двенадцатиперстной кишки, следствием чего является уменьшение продукции панкреатического сока из-за уменьшения инкреции секретина. Снижение панкреатической секреции сопровождается снижением внутрипротокового давления и, следовательно, уменьшением болей.
Сандостатин* следует включить в терапию, поскольку парентеральное введение этого гастроинтестинального гормона, являющегося антагонистом гастрина и секретина, приводит к снижению секреции соляной кислоты и панкреатического сока.
Включение в терапию креона* или панцитрата* при обследовании целесообразно, так как трипсин, входящий вместе с амилазой и липазой в состав препарата, воздействует на хеморецепторы двенадцатиперст-
ной кишки, что по закону обратной связи приводит к снижению секреции поджелудочной железы и стиханию болей. Аллохол* — желчегонный препарат, его эффект основан на увеличении инкреции холецистокинина-панкреозимина под воздействием входящих в препарат компонентов, главным образом желчи (поэтому данный препарат не показан).
Энзистал и фестал*, помимо панкреатина, содержат желчь, поэтому они противопоказаны при обострении хронического панкреатита.
88. Правильный ответ: «А». Для обострения хронического холецистита характерно наличие болей в правом подреберье, субфебрилитета, положительного симптома Керра (болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря при вдохе), увеличения СОЭ.
При ремиссии хронического панкреатита болей, повышения температуры не наблюдают.
У пациентов с гипер- и гипомоторной дискинезией желчного пузыря отсутствуют признаки воспалительных изменений последнего (нет точек и зон кожной гиперестезии, повышения температуры тела, воспалительных изменений в анализе крови). Данных, подтверждающих хронический гепатит, нет.
89. Правильные ответы: «А», «Б». Нарушение режима питания, ожирение способствуют застою желчи и раздражению слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими свойствами, что способствует развитию хронического холецистита. Курение, злоупотребление алкоголем, употребление пищи, богатой белком, напрямую не являются этиологическими факторами хронического холецистита.
90. Правильный ответ: «Б». УЗИ — ведущий метод диагностики хронического бескаменного холецистита. УЗИ наиболее доступно, безопасно и информативно, позволяет выявить утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм), изменение его формы (сферический или деформированный), увеличение размеров (>4 см в диаметре и >10-12 см в длину), регионарное утолщение стенок; после приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря. Диагностическая значимость дуоденального зондирования для диагностики обострения хронического холецистита невелика, так как наличие лейкоцитов в дуоденальном содержимом можно наблюдать при дуодените, язвенной болезни. Процедуру проводят для установления характера сократительной способности желчного пузыря и определения его концентрационной функции. Сцинтиграфию печени, холангиографию, эзофагогастродуоденоскопию для диагностики хрони-
ческого холецистита не используют, эти исследования проводят при развитии осложнений.
91. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Для уменьшения выраженности воспалительного синдрома пациентам показано раннее назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При обострении заболевания необходимо соблюдение диеты (стол № 5): из рациона исключают жареные, соленые, копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы. Спазмолитики способствуют уменьшению дискинетических расстройств желчного пузыря и болей.
Желчегонные препараты при обострении противопоказаны, так как увеличивают воспалительные изменения в желчном пузыре и желчных протоках.
Холецистэктомию при хроническом бескаменном холецистите проводят при упорном течении заболевания с развитием спаек, деформаций, перихолецистита, холангита, «отключенного» желчного пузыря.
92. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Вследствие тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими органами у больных хроническим холециститом, особенно при длительном течении, могут развиваться реактивный гепатит, панкреатит, холангит, перихолецистит, возможно образование камней в желчном пузыре.
93. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Тяжесть течения хронического бескаменного холецистита определяется наличием и выраженностью болевого синдрома, желудочной диспепсии, частотой возникновения и продолжительностью желчных колик, наличием осложнений (формированием холелитиаза).
Нарушение функции кишечника не характерно для хронического холецистита и не определяет тяжесть заболевания.
94. Правильный ответ: «Г». Для больных хроническим холециститом в стадии обострения характерно наличие болевого синдрома (ноющие боли в правом подреберье, провоцирующиеся приемом жирной пищи, алкоголя), диспептического синдрома (горечь во рту, тошнота, рвота, плохая переносимость жиров и алкоголя), субиктеричности склер, небольшой желтушности кожных покровов. При наличии воспаления в желчном пузыре при физическом обследовании пациентов обнаруживают зоны кожной гиперестезии и болевых точек при глубокой пальпации (например, симптом Грекова-Ортнера — болезненность при поколачивании по реберной дуге справа).
При циррозе печени в стадии декомпенсации, кроме болевого и диспептического синдромов, выявляют признаки поражения печени (цитолитический, холестатический, геморрагический, иммуновоспалительный синдромы), гиперспленизм, признаки портальной гипертензии.
Хронический панкреатит характеризуется наличием интенсивных болей, опоясывающего характера, иррадиирующих в спину, мышечной защиты, резкой болезненностью при пальпации верхней половины живота; диспептическими и кишечными расстройствами, явлениями гипеинсулинизма.
При хроническом гастрите больные предъявляют жалобы на боли в подложечной области, изжогу, раннее ощущение голода, отрыжку, тошноту, рвоту; желтухи не бывает.
Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны поздние, голодные и ночные боли, рвота на высоте болей, которая приносит облегчение.
95. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При обострении хронического холецистита пациентам проводят клинический анализ крови (выявляют лейкоцитоз, увеличение СОЭ), биохимическое исследование крови (признаки холестаза, повышение а2-глобулинов, нарушение липидного обмена). УЗИ позволяет выявить утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм), изменение его формы (сферический или деформирован), увеличение размеров (>4 см в диаметре и >10-12 см в длину), регионарное утолщение стенок.
Исследование содержания амилазы в моче проводят при подозрении на развитие панкреатита. Ретроградную панкреатохолангиографию используют для определения генеза обтурационной желтухи.
96. Правильные ответы: «А», «В». С целью уменьшения выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре пациентам назначают антибиотикотерапию длительностью 8-10 дней. Спазмолитики устраняют спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым купируют болевой синдром.
Проведение эрадикационной терапии показано при язвенной болезни. Назначение панкреатических ферментов необходимо при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Гепатопротекторы применяют при нарушении функции печени.
97. Правильный ответ: «Г». В период ремиссии клинические симптомы хронического холецистита исчезают, однако пациенты отмечают плохую переносимость жирной пищи, которая провоцирует обострение заболевания.
98. Правильный ответ: «Г». У пациентов с дискинезией желчного пузыря выявляют болевой, диспептический синдромы, но при лабораторноинструментальных исследованиях патологических изменений нет. Боли при обострении хронического холецистита сочетаются с признаками воспалительного процесса (субфебрилитет, участки кожной гиперестезии, лейкоцитоз), при УЗИ выявляют утолщение стенок, увеличение размеров желчного пузыря.
Для хронического гепатита характерно увеличение печени, лабораторные признаки нарушения функции печени (цитолитический, холестатический, иммуно-воспалительный синдромы).
Хронический панкреатит характеризуется наличием интенсивных болей опоясывающего характера, иррадиирующих в спину, мышечной защиты, резкой болезненностью при пальпации верхней половины живота; диспептическими и кишечными расстройствами, явлениями гипеинсулинизма.
Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны поздние, голодные и ночные боли, рвота на высоте болей, приносящая облегчение.