Болезни органов кровообращения

ВОПРОСЫ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. «Большими» диагностическими критериями острой ревматической лихорадки являются:

A. полиартрит; Б. лихорадка;

B. кардит;

Г. ревматические узелки; Д. узловатая эритема.

2. Характерный признак суставного синдрома при острой ревматической лихорадке:

A. частое поражение первого плюснефалангового сустава в дебюте заболевания;

Б. эрозии суставных поверхностей;

B. контрактуры мелких суставов кистей; Г. «стартовые» боли;

Д. «мигрирующий» характер болей.

3. Лабораторный признак активности патологического процесса при острой ревматической лихорадке:

A. лейкопения; Б. протеинурия;

B. выявление антител к нативной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) в крови;

Г. выявление антинуклеарного фактора в крови; Д. повышение титра антистрептолизина-О (АСЛО).

4. К характерным симптомам «малой хореи» относят:

A. гиперкинезы;

Б. полинейропатию;

B. «туннельный» синдром;

Г. положительные менингеальные знаки;

Д. эмоциональную лабильность (неустойчивое настроение, плаксивость).

5. Характерным для острой ревматической лихорадки изменением ЭКГ является:

A. блокада левой ножки пучка Гиса; Б. блокада правой ножки пучка Гиса;

B. удлинение интервала PQ; Г. удлинение интервала QT; Д. подъем сегмента ST.

6. Пациентка З., 16 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,5 °С, боли при движениях в правом коленном и правом локтевом суставах, одышку и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Около месяца назад перенесла ангину, не лечилась. 7 дней назад вновь отметила повышение температуры тела до 37,5 °С, боли в левом коленном суставе, которые прошли через 3 дня, но заболели правый коленный и правый локтевой суставы. В течение последних 3-х дней появилась одышка при подъеме на 3 этажа. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, в лёгких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧД — 16 в минуту, тоны сердца приглушены, тихий систолический шум на верхушке, левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС — 96 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре зева: в лакунах — гнойное содержимое. Наиболее вероятным диагнозом является:

A. системная красная волчанка;

Б. острая ревматическая лихорадка;

B. ревматоидный артрит;

Г. острая респираторная вирусная инфекция; Д. пневмония.

7. Систолический шум, выявляемый при аускультации, и изменение границ сердца у больной обусловлены:

A. стенозом устья аорты;

Б. трикуспидальной недостаточностью;

B. ревмокардитом;

Г. лёгочной гипертензией; Д. митральной регургитацией.

8. При рентгенографии коленных суставов у данной пациентки ожидается выявление:

А. остеопороза в эпифизах;

Б. сужения рентгеновской суставной щели;

В. единичных узур; Г. остеофитов;

Д. отсутствия каких-либо патологических изменений.

9. В анализах крови у пациентки ожидается выявление:

A. повышения концентрации антител к Herpes zoster;

Б. повышения концентрации антител к цитомегаловирусу;

B. повышения концентрации антистрептококковых антител;

Г. повышения концентрации антител к Fс-фрагменту иммуноглобулина G; Д. роста гемокультуры.

10. Для лечения пациентки должны использоваться:

A. нестероидные противовоспалительные препараты;

Б. антибактериальные препараты пенициллинового ряда;

B. аминогликозиды;

Г. противовирусные препараты; Д. цитостатики.

11. Для профилактики рецидивов заболевания у пациентки показано использование:

A. бензатина бензилпенициллина (экстенциллина®); Б. стрептомицина;

B. гентамицина; Г. тетрациклина; Д. левомицетина*.

12. Наиболее вероятным осложнением при отсутствии лечения данного заболевания является:

A. развитие контрактур;

Б. хроническая почечная недостаточность;

B. хроническая дыхательная недостаточность; Г. формирование порока сердца;

Д. развитие полной атриовентрикулярной блокады.

13. Больная А., 15 лет, госпитализирована с жалобами на нарушение походки, появление непроизвольных движений лица и рук, повышение температуры тела до 37,3 °С. Месяц назад перенесла ангину. В течение последней недели стала отмечать нарушение походки, подергивание руками и головой, нарушение почерка. В вечернее время отмечала повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Обращают на себя внимание непроизвольные движения пальцев рук, подергивания головой. Выполнение почерковой пробы затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отёков нет. Суставы ви-

зуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В лёгких хрипов нет. ЧД — 16 в минуту. Перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС — 100 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Наиболее вероятным диагнозом является:

A. нейроциркуляторная дистония; Б. эпилептический синдром;

B. острая ревматическая лихорадка; Г. неревматический миокардит;

Д. болезнь Вильсона-Коновалова.

14. Лечение пациентки должно включать:

A. глюкокортикоиды; Б. рибоксин*;

B. антибактериальные препараты пенициллинового ряда; Г. панангин*;

Д. пеницилламин.

Определите причинную связь, пользуясь следующей схемой:

Утверждение I — Утверждение II — Связь.

A. правильно — правильно — правильная; Б. правильно — правильно — неправильная;

B. правильно — неправильно — неправильная; Г. неправильно — правильно — неправильная; Д. неправильно — неправильно — неправильная.

15. Кольцевидную эритему относят к «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки,

потому что

она является частым проявлением этого заболевания.

На следующие вопросы дайте один или несколько правильных ответов.

16. Мужчина, 26 лет, предъявляет жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе — частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет был отмечен эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приема диклофенака боли прошли через 1 нед. В течение последних трех лет отметил ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за последние 6 мес: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 ч.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щек, в лёгких хрипов нет, ЧД — 20 в минуту, перкуторно — верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На верхушке — трехчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС — 90 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Наиболее вероятным заболеванием пациента является:

A. порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; Б. порок сердца: недостаточность митрального клапана;

B. порок сердца: стеноз устья аорты;

Г. порок сердца: недостаточность аортального клапана; Д. порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки.

17. Наиболее вероятной причиной данного заболевания у пациента является:

A. ревматическая лихорадка; Б. атеросклероз;

B. сифилис;

Г. системная красная волчанка; Д. инфекционный эндокардит.

18. Трехчленный ритм, выслушанный у пациента, обусловлен:

A. появлением третьего тона;

Б. появлением тона открытия митрального клапана;

B. пролапсом митрального клапана (систолический щелчок); Г. расщеплением первого тона;

Д. расщеплением второго тона.

19. При ультразвуковом исследовании сердца вы ожидаете выявить у пациента:

A. расширение левого желудочка; Б. расширение левого предсердия;

B. увеличение градиента давления на митральном клапане; Г. увеличение градиента давления левый желудочек/аорта; Д. повышение давления в лёгочной артерии.

20. Шум, выслушиваемый у пациента:

A. проводится на сонные артерии;

Б. проводится вдоль левого края грудины;

B. лучше выслушивается в положении на левом боку; Г. лучше выслушивается в положении стоя;

Д. лучше выслушивается при глубоком вдохе.

21. Приступ частого неритмичного сердцебиения, отмеченный пациентом неделю назад, наиболее вероятно является:

A. желудочковой бигеминией; Б. синусовой тахикардией;

B. пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией; Г. пароксизмальной желудочковой тахикардией;

Д. пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

22. Пациенту показано:

A. длительный прием преднизолона; Б. прием статинов;

B. длительная терапия антибактериальными препаратами; Г. оперативное лечение;

Д. прием непрямых антикоагулянтов.

23. Аускультативным признаком недостаточности трикуспидального клапана является:

A. систолический шум на верхушке сердца; Б. диастолический шум на верхушке сердца;

B. диастолический шум в точке Боткина-Эрба;

Г. диастолический шум над мечевидным отростком грудины; Д. систолический шум над мечевидным отростком грудины.

24. Для митральной недостаточности характерно:

A. расширение левого предсердия; Б. расширение левого желудочка;

B. наличие митральной регургитации;

Г. увеличение пульсового артериального давления; Д. пассивная лёгочная гипертензия.

25. Источником тромбоэмболий при митральном стенозе чаще становятся:

A. вены голеней;

Б. вены малого таза;

B. ушко правого предсердия; Г. ушко левого предсердия; Д. левый желудочек.

26. У больного 32 лет при профилактическом осмотре выслушан систолический шум на верхушке сердца, здесь же — ослабление первого тона. Жалоб не предъявляет. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно. Пациенту показано проведение:

A. электрокардиографии; Б. эхокардиографии;

B. коронароангиографии;

Г. определение уровня тропонина в крови;

Д. компьютерной томографии с внутривенным контрастированием лёгочной артерии.

27. У данного пациента на электрокардиограмме выявлены широкие двугорбые зубцы P в отведениях I, II, aVL, V5, V6. Эти изменения свидетельствуют о:

A. дилатации правого предсердия; Б. дилатации левого предсердия;

B. гипертрофии левого желудочка; Г. гипертрофии правого желудочка; Д. ишемии миокарда.

28. При анализе комплекса QRS у данного пациента зубец R в отведении V5 38 мм, зубец S в отведении V2 13 мм, что свидетельствует о:

A. дилатации правого предсердия; Б. дилатации левого предсердия;

B. гипертрофии левого желудочка; Г. гипертрофии правого желудочка; Д. ишемии миокарда.

Определите причинную связь, пользуясь следующей схемой:

Утверждение I — Утверждение II — Связь.

A. правильно — правильно — правильная; Б. правильно — правильно — неправильная;

B. правильно — неправильно — неправильная; Г. неправильно — правильно — неправильная; Д. неправильно — неправильно — неправильная.

29. Первым симптомом митрального стеноза часто является одышка,

потому что

одышка — характерный признак левожелудочковой недостаточности. Дайте один или несколько правильных ответов.

30. При осмотре у больного 42 лет обнаружено смещение относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины, там же — ослабление II тона сердца. При аускультации сердца обязательно будет выявлен:

A. систолический шум с эпицентром звучания на верхушке сердца; Б. диастолический шум с эпицентром звучания на верхушке сердца;

B. систолический шум с эпицентром звучания во II межреберье справа от грудины;

Г. диастолический шум с эпицентром звучания во II межреберье справа от грудины;

Д. систолический шум с эпицентром звучания у мечевидного отростка.

31. Клинически данный порок может проявляться:

A. одышкой;

Б. обмороками;

B. приступами болей за грудиной при физической нагрузке; Г. повышением систолического артериального давления;

Д. снижением систолического артериального давления.

32. При эхокардиографии у данного пациента будут выявлены:

A. увеличение градиента давления левый желудочек/аорта; Б. аортальная регургитация;

B. митральная регургитация;

Г. утолщение стенки левого желудочка;

Д. увеличение градиента давления на митральном клапане.

33. Ослабление I тона можно наблюдать при:

A. стенозе левого атриовентрикулярного отверстия; Б. стенозе устья аорты;

B. недостаточности митрального клапана; Г. недостаточности клапана аорты;

Д. недостаточности трикуспидального клапана.

34. При недостаточности аортального клапана наблюдают:

A. увеличение пульсового давления; Б. уменьшение пульсового давления;

B. «пляску каротид»; Г. капиллярный пульс; Д. ритм перепела.

35. Пациент 70 лет госпитализирован в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение, а также боли в икроножных мышцах, возникающие при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 этаж), перебои в работе сердца, возникающие вне связи с физической нагрузкой. Боли в икроножных мышцах беспокоят в течение 5 лет. Диагностирован стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, проводилось лечение пентоксифиллином. В течение последних трех лет отметил появление и постепенное нарастание одышки при физической нагрузке, в течение последних 6 мес — перебои в работе сердца.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД в покое — 16 в минуту. Тоны сердца аритмичные, 3-4 экстра-

систолы в минуту. Правая граница у правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — +1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации — резкое ослабление II тона справа от края грудины и в точке Боткина. Здесь же выслушивается шум, возникающий после второго тона. ЧСС — 84 в минуту, АД 170/50 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Наиболее вероятным диагнозом является:

A. инфаркт миокарда;

Б. тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии;

B. стеноз устья аорты;

Г. недостаточность аортального клапана; Д. недостаточность митрального клапана.

36. Наиболее вероятной причиной данного заболевания является:

A. атеросклеротическое поражение коронарных артерий;

Б. тромбообразование в варикозно-расширенных венах голени;

B. ревматическая лихорадка;

Г. дегенеративное (атеросклеротическое) поражение створок аортального клапана; Д. системная красная волчанка.

37. Пациенту показано проведение:

A. электрокардиографии;

Б. холтеровского мониторирования ЭКГ;

B. эхокардиографии;

Г. исследования крови на антитела к нативной ДНК; Д. исследования липидного спектра плазмы.

38. При эхокардиографии ожидается выявление:

A. увеличения толщины стенки левого желудочка; Б. увеличение толщины стенки правого желудочка;

B. митральной регургитации; Г. аортальной регургитации;

Д. увеличения градиента левое предсердие/левый желудочек.

39. Наиболее вероятно, лечение пациента потребует проведения:

A. протезирования митрального клапана; Б. митральной комиссуротомии;

B. протезирования аортального клапана; Г. имплантации кава-фильтра;

Д. тромболитической терапии.

40. Причиной стеноза устья аорты может быть: А. сифилис;

Б. ревматическая лихорадка;

В. инфекционный эндокардит; Г. дегенеративный кальциноз; Д. системная красная волчанка.

Определите причинную связь, используя следующую схему:

Утверждение I — Утверждение II — Связь.

A. правильно — правильно — правильная; Б. правильно — правильно — неправильная;

B. правильно — неправильно — неправильная; Г. неправильно — правильно — неправильная; Д. неправильно — неправильно — неправильная.

41. Синкопальные состояния, возникающие при физической нагрузке, характерны для стеноза устья аорты,

потому что

они обусловлены системной вазодилатацией при фиксированном сердечном выбросе.

На следующие вопросы дайте один или несколько правильных ответов.

42. У больного с высоким артериальным давлением при физическом исследовании закономерно выявляют:

A. акцент II тона над лёгочным стволом; Б. акцент II тона над аортой;

B. расширение границ относительной тупости сердца вверх;

Г. систолический шум во втором межреберье справа от грудины и

в точке Боткина-Эрба; Д. положительный венный пульс.

43. При беседе с больным необходимо подчеркнуть важность нелекарственных методов лечения артериальной гипертонии:

A. увеличение физической нагрузки;

Б. применение биологически активных добавок и поливитаминов;

B. отказ от курения;

Г. ограничение приема поваренной соли; Д. снижение массы тела.

44. У пациента с артериальной гипертонией, получающего комбинированную антигипертензивную терапию, через 2 нед лечения возник мучительный сухой кашель. Прежде всего необходимо:

A. отменить β-адреноблокаторы;

Б. выполнить рентгенографию органов грудной клетки;

B. назначить противокашлевые средства;

Г. заменить ингибиторы АПФ на блокаторы рецепторов к ангио-

тензину II (АТ1-подтипа); Д. отменить антагонисты кальция.

45. Применение гидрохлортиазида абсолютно противопоказано при:

A. сахарном диабете; Б. беременности;

B. сердечной недостаточности; Г. подагре;

Д. нарушении атриовентрикулярной проводимости.

Установите соответствия: проведите подбор пар вопрос (46, 47, 48, 49) — ответ (А, Б, В, Г, Д). Каждый ответ может быть использован один или несколько раз или не быть использован вообще.

Выберите наиболее оправданную тактику лечения в данных клинических ситуациях.

46. Больная 54 лет проходит диспансерное обследование, жалоб не предъявляет. При трехкратном измерении АД среднее значение составило 180/100 мм рт.ст.

47. Больной 25 лет проходит диспансерное обследование, жалоб не предъявляет. При трехкратном измерении АД среднее значение составило 230/130 мм рт.ст.

48. Больной 65 лет жалуется на тошноту, головную боль, головокружение, возникшее на фоне повышения АД до 190/100 мм рт.ст. За 3 дня до этого самостоятельно прекратил прием антигипертензивных препаратов.

49. У больного 56 лет, длительно страдающего артериальной гипертонией, на фоне повышения АД до 230/130 мм рт.ст. возникла интенсивная одышка. При аускультации выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы до верхнего края лопатки.

A. срочная госпитализация в стационар, внутривенное введение фуросемида под контролем уровня АД и диуреза;

Б. внутривенное введение 25 \% раствора магния сульфата;

B. госпитализация в профильное отделение для исключения симптоматической артериальной гипертонии;

Г. сублингвальное назначение таблетированных антигипертензивных препаратов короткого действия и назначение плановой терапии;

Д. назначение плановой антигипертензивной терапии, в экстренном снижении артериального давления не нуждается.

На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.

50. Больной 66 лет пришел на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет. Два года назад перенес транзиторную ишемическую атаку. От приема лекарственных препаратов отказывается, мотиви-

руя нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. АД 190/100 мм рт.ст. На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. В анализе крови холестерин 8,5 мг/дл.

Как следует сформулировать диагноз?

A. гипертоническая болезнь I стадии, 2 степени высокого риска; Б. гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени очень высокого

риска;

B. гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени очень высокого риска;

Г. симптоматическая (центрогенная) артериальная гипертония; Д. ишемическая болезнь сердца: стенокардия III функционального класса.

51. Какие исследования обязательны для выполнения в этой ситуации:

A. определение концентраций глюкозы, креатинина в крови, общий анализ мочи;

Б. нагрузочная ЭКГ-проба (тредмил-тест);

B. компьютерная томография головного мозга;

Г. суточное мониторирование артериального давления; Д. рентгенография органов грудной клетки.

52. Каковы долгосрочные цели лечения этого пациента:

A. профилактика симптомов, связанных с заболеванием;

Б. поддержание артериального давления на значениях, обеспечивающих хорошее самочувствие (рабочее давление);

B. снижение концентрации холестерина до 7,5 ммоль/л;

Г. снижение риска инсульта, увеличение продолжительности жизни; Д. профилактика деменции.

53. Укажите наиболее оптимальную тактику лечения:

A. ингибиторы АПФ + диуретики + ацетилсалициловая кислота (аспирин*) + статины;

Б. β-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ + варфарин;

B. антагонисты кальция + дипиридамол;

Г. ингибиторы АПФ + гиполипидемическая диета; Д. от лекарственной терапии можно воздержаться с учетом хорошего самочувствия.

54. Укажите признак, который требует углубленного дообследования для исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертонии.

А. дебют заболевания в 45 лет;

Б. хороший эффект 3-компонентной антигипертензивной терапии;

В. медленно развивающиеся поражения органов-мишеней; Г. стойкое повышение АД до уровня >220/130 мм рт.ст., резистентное к стандартной терапии; Д. позднее развитие осложнений.

55. У больной 25 лет при случайном изменении зафиксировано повышение АД до 200/130 мм рт.ст. При аускультации в околопупочной области выслушивается систолический шум. Для уточнения диагноза возможно выполнение:

A. экскреторной урографии;

Б. сцинтиграфии почек с каптоприлом;

B. определение активности ренина плазмы; Г. ангиографии;

Д. мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.

56. Предпочтительной тактикой лечения одностороннего стеноза почечной артерии является:

A. ангиопластика и стентирование почечной артерии; Б. нефрэктомия;

B. применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в предоперационном периоде;

Г. назначение антагонистов альдостерона;

Д. динамическое наблюдение при эффективности консервативной терапии.

57. У больной 45 лет на протяжении 6 мес отмечают устойчивое повышение артериального давления до 220/120 мм рт.ст., резистентное к терапии комбинацией эналаприла, гидрохлортиазида и амлодипина. В последний месяц отмечают частые судороги ног, ночную полиурию, эпизоды мышечной слабости. В ходе обследования закономерно выявление:

A. гиперкалиемии;

Б. повышения экскреции метанефринов с мочой;

B. повышения концентрации альдостерона плазмы; Г. повышения активности ренина плазмы;

Д. кислой реакции мочи.

58. У больной 35 лет возникают кризовые повышения артериального давления до 220/140 мм рт.ст., сопровождаемые дрожью, головной болью, потливостью. В первую очередь необходимо выполнить:

A. компьютерную томографию надпочечников;

Б. определение экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой;

B. сцинтиграфию надпочечников с 131I-холестерином;

Г. провокационную пробу с гистамином; Д. позитронно-эмиссионную томографию.

59. Правильный подход к лекарственной терапии артериальной гипертонии при феохромоцитоме предусматривает:

A. назначение β-адреноблокаторов с последующим назначением α-адреноблокаторов;

Б. одновременное назначение α- и β-адреноблокаторов;

B. назначение α-адреноблокаторов с последующим назначением β-адреноблокаторов;

Г. назначение комбинации α-адреноблокаторов и антагонистов кальция;

Д. больные не нуждаются в предоперационной лекарственной терапии.

60. Преимущественно систолическая артериальная гипертония характерна для:

A. хронического гломерулонефрита;

Б. недостаточности аортального клапана;

B. первичного гиперальдостеронизма; Г. тиреотоксикоза;

Д. феохромоцитомы.

61. Для синдрома обструктивного апноэ во сне характерно:

A. избыточное снижение артериального давления в ночные часы; Б. храп и остановки дыхания во сне;

B. низкая эффективность стандартной антигипертензивной терапии;

Г. хороший эффект СИПАП (Continuous Positive Airway Pressure)- терапии;

Д. увеличение сатурации кислорода в ночные часы.

62. При плановом диспансерном осмотре 38-летней женщины врач обратил внимание на учащенный (ЧСС — 120 в минуту) и аритмичный пульс, повышение АД до 160/80 мм рт.ст. Сама пациентка чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет. При активном расспросе выяснили, что больная похудела на 6 кг за последние 4 мес.

Для уточнения диагноза необходимо прежде всего провести:

A. ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы; Б. определение экскреции метанефринов с суточной мочой;

B. электрокардиограмму;

Г. определение тиреотропного гормона (ТТГ) в крови; Д. компьютерную томографию надпочечников.

63. Молодой человек 18 лет проходит медицинское обследование перед операцией по поводу искривления носовой перегородки. Жалоб не предъявляет. При осмотре выявлено повышение АД до 155/90 мм рт.ст.

Наиболее вероятными причинами повышения АД могут быть:

A. «гипертония белого халата»; Б. тиреотоксикоз;

B. злоупотребление назальными симпатомиметиками; Г. феохромоцитома;

Д. синдром Кушинга.

64. Наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита является:

A. синегнойная палочка; Б. зеленящий стрептококк;

B. цитомегаловирус;

Г. β-гемолитический стрептококк группы А; Д. пневмококк.

65. Факторами риска развития инфекционного эндокардита являются:

A. цистоскопия;

Б. катетеризация вен;

B. лёгочная гипертензия;

Г. выскабливание полости матки;

Д. дефект межжелудочковой перегородки.

66. При инфекционном эндокардите:

A. среди заболевших преобладают женщины молодого возраста;

Б. лечение следует начинать с умеренных доз антибактериальных препаратов в сочетании с глюкокортикоидами;

B. наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны;

Г. могут наблюдаться безлихорадочные формы; Д. полиартрит не наблюдают.

67. При инфекционном эндокардите могут быть выявлены:

A. протеинурия; Б. анемия;

B. гипер-γ-глобулинемия; Г. микрогематурия;

Д. высокие титры антигиалуронидазы и анти-О-стрептолизина.

68. При инфекционном эндокардите наблюдают:

A. инфаркт селезёнки;

Б. тромбоэмболию в сосуды головного мозга;

B. острую язву желудка;

Г. цирроз печени; Д. миокардит.

69. Показаниями к оперативному лечению инфекционного эндокардита являются:

A. сохранение лихорадки в течение недели антибактериальной терапии;

Б. развитие миокардита с дилатацией полостей сердца;

B. недостаточность аортального клапана III-IV степени; Г. вегетации на клапанах размерами более 1 см;

Д. абсцесс пораженного клапана.

70. При консервативной терапии инфекционного эндокардита следует:

A. назначать преднизолон лишь при наличии выраженных иммунных поражений внутренних органов (в небольших дозах, вслед за назначением антибактериальных препаратов и без их отмены);

Б. для предупреждения развития устойчивости к антибактериальным препаратам менять их каждые 8-10 сут;

B. после нормализации температуры тела переходить к назначению эффективных антибактериальных препаратов внутрь;

Г. назначать антибактериальные препараты только парентерально;

Д. назначать антибактериальную терапию только при получении положительной гемокультуры с учетом чувствительности высеянных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

71. Перед экстракцией зуба или удалением полипов из полости носа следует проводить профилактику инфекционного эндокардита при наличии у пациента:

A. приобретенного порока сердца;

Б. аортокоронарного шунтирования в анамнезе;

B. пролапса митрального клапана с регургитацией; Г. постинфарктной аневризмы левого желудочка; Д. протезированного аортального клапана.

Установите соответствия: проведите подбор пар вопрос (1, 2, 3…) — ответ (А, Б, В…). Каждый ответ может быть использован один или не-

На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.

73. Больной 76 лет впервые поступил в клинику с жалобами на возникающее в течение последних 1,5 мес повышение температуры тела в вечернее время до 37,6 °С, потливость, выраженную общую слабость, одышку при умеренных физических нагрузках, давящие боли за грудиной, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой и купирующиеся в пределах 10-15 мин самостоятельно. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Отёков нет. ЧД — 18 в минуту, дыхание жесткое, выслушиваются единичные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах. ЧСС — 96 в минуту, на фоне правильного ритма редкая экстрасистолия (1-2 в минуту). АД 130/50 мм рт.ст. Симптом Квинке положительный. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, выслушиваются систолический шум с эпицентром во II межреберье справа от грудины и диастолический шум в точке Боткина. Печень не увеличена, пальпируется нижний полюс селезёнки. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В анализе крови: Hb — 89 г/л, эритроциты — 3,3 млн, лейкоциты — 6,8 тыс, СОЭ — 38 м/ч, С-реактивный белок (СРБ) ++, креатинин — 1,4-1,2 мг/дл. В анализе мочи: удельный вес — 1024, белок — 0,03\%о, лейкоциты — 4-6 в поле зрения, эритроциты — 10-12 в поле зрения.

Можно предполагать наличие у пациента следующих заболеваний:

A. двусторонней пневмонии;

Б. дегенеративного порока аортального клапана;

B. инфекционного эндокардита; Г. гломерулонефрита;

Д. ишемической болезни сердца.

74. Больному показано проведение:

А. компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; Б. посева крови;

В. чреспищеводной ЭхоКГ; Г. пробы Зимницкого; Д. тредмил-теста.

75. К осложнениям основного заболевания у пациента можно отнести:

A. дыхательную недостаточность; Б. сердечную недостаточность;

B. стеноз почечных артерий с развитием почечной недостаточности;

Г. недостаточность аортального клапана; Д. анемию.

76. Больному показаны следующие виды лечения:

A. антибактериальная терапия макролидами внутрь; Б. экстренное протезирование аортального клапана;

B. пульс-терапия преднизолоном; Г. внутривенная инфузия нитратов; Д. диуретики.

77. Больная 24 лет поступила в клинику с жалобами на интенсивную одышку в покое и при незначительных нагрузках, кашель с отделением кровянистой мокроты, учащенное сердцебиение, боль за грудиной. Данные симптомы развились остро за 3 ч до госпитализации. В течение последнего года не работает. Употребление наркотиков отрицает. В течение последних полутора месяцев отмечались ежедневные подъемы температуры тела максимально до 39,2 °С, которым предшествовал сильный озноб; отмечались также потливость, появление и нарастание отёков голеней и стоп, тяжесть в правом подреберье, общая слабость. Самостоятельно провела два курса терапии ампициллином с незначительным и кратковременным эффектом.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 38,2 °С. Кожные покровы повышенной влажности, бледные, с желтушным оттенком, имеются экхимозы в области предплечий и следы внутривенных инъекций. Симметричные отёки голеней и стоп. ЧД — 26 в минуту, дыхание ослаблено в базальных отделах справа, хрипов нет. ЧСС — 110 в минуту, ритм правильный, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, систолический шум с эпицентром у мечевидного отростка грудины. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ровный, слегка болезненный при пальпации. Длинник селезёнки 15 см, поперечник 8 см. В анализах крови: лейкоциты — 15,2 тыс, палочкоядерные — 19 \%, сегментоядерные — 72 \%, гемоглобин — 92 г/л. СОЭ — 65 мм/ч, СРБ ++++, антитела к ДНК — 21,8 МЕ/л (норма

до 20 МЕ/л), ревматоидный фактор (РФ) 1:40. На ЭКГ синдром SIQIII, ЭОС резко отклонена вправо. При ЭхоКГ выявлена трикуспидальная регургитация III степени, заподозрено наличие подвижного эхопозитивного образования размерами до 12 мм на створке трикуспидального клапана.

Какие из перечисленных заболеваний следует включить в круг дифференциальной диагностики:

A. правосторонняя крупозная пневмония; Б. острый миелобластный лейкоз;

B. системная красная волчанка; Г. инфекционный эндокардит;

Д. острая ревматическая лихорадка.

78. Причиной резкого ухудшения состояния стало развитие:

A. лёгочного кровотечения;

Б. острой левожелудочковой недостаточности;

B. тромбоэмболии лёгочной артерии; Г. пароксизма мерцательной аритмии; Д. респираторного дистресс-синдрома.

79. Для верификации предполагаемого диагноза и его осложнений больной показано проведение:

A. компьютерной томографии лёгких с внутривенным контрастированием;

Б. стернальной пункции;

B. посева крови;

Г. чреспищеводной ЭхоКГ;

Д. анализа крови на LE (волчаночные)-клетки.

80. Показаны следующие лечебные мероприятия:

A. внутривенное введение антибактериальных препаратов непенициллинового ряда;

Б. ингаляция увлажненного кислорода;

B. назначение цитостатиков;

Г. консультация кардиохирурга; Д. назначение глюкокортикоидов.

81. Противопоказанием к восстановлению синусового ритма у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии являются:

A. активный ревматический процесс у больных с пороками сердца;

Б. сопутствующий тиреотоксикоз;

B. недостаточность кровообращения III стадии;

Г. имплантация электрокардиостимулятора в анамнезе; Д. наличие тромба в ушке левого предсердия.

82. К проявлениям истинного синдрома слабости синусового узла относят:

A. увеличение интервала PQ до 0,20 с и более; Б. стойкую синусовую брадикардию;

B. уменьшение времени восстановления синусового узла по данным чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ЧПЭСС);

Г. увеличение времени восстановления синусового узла по данным

ЧПЭСС;

Д. нормализацию времени восстановления синусового узла после введения атропина.

83. Показаниями к установке постоянного электрокардиостимулятора являются:

A. синдром Морганьи-Эдамса-Стокса;

Б. атриовентрикулярная блокада (АВ) блокада III степени с «широким» комплексом QRS;

B. пароксизмальная форма мерцательной аритмии, устойчивая к медикаментозной антиаритмической терапии;

Г. наличие пауз более 3 с при постоянной форме мерцательной

аритмии (в отсутствие урежающей ритм терапии); Д. синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

84. При развитии синдрома Фредерика с ЧСС — 40 в минуту на фоне терапии верапамилом 320 мг/сут правильной будет следующая терапевтическая тактика:

A. электрическая кардиоверсия;

Б. снижение дозы верапамила до 160 мг/сут;

B. немедленная установка постоянного электрокардиостимулятора; Г. полная отмена верапамила;

Д. замена верапамила на β-адреноблокатор.

85. При выявлении на ЭКГ тахикардии с широким комплексом QRS следует проводить дифференциальный диагноз между:

A. пароксизмальной наджелудочковой тахикардией с аберрантным проведением;

Б. АВ-узловой тахикардией у больного с полной блокадой левой ножки пучка Гиса;

B. пароксизмальной желудочковой тахикардией;

Г. трепетанием предсердий у больного с WPW-синдромом; Д. многофокусной предсердной тахикардией.

86. Для купирования пароксизма реципрокной АВ-узловой тахикардии (в отсутствие WPW-синдрома) используют:

А. внутривенное введение трифосаденина (аденозинтрифосфата натрия*);

Б. рефлекторные вагусные пробы;

В. внутривенное введение верапамила (изоптина)*;

Г. внутривенное введение лидокаина;

Д. чреспищеводную стимуляцию предсердий.

87. Факторами риска тромбоэмболий при постоянной форме мерцательной аритмии являются:

A. резкое снижение сократительной функции левого желудочка (фракции выброса менее 35 \%);

Б. митральный стеноз;

B. сахарный диабет II типа;

Г. наличие клапанных протезов;

Д. транзиторная ишемическая (церебральная) атака в анамнезе.

88. Для пароксизмальной желудочковой тахикардии справедливы следующие утверждения:

A. является относительно благоприятным видом нарушений ритма сердца;

Б. никогда не встречается у больных без грубой органической патологии сердца;

B. купируется рефлекторными вагусными пробами у большинства больных;

Г. наиболее эффективным препаратом для профилактики пароксизмов тахикардии у больных с тяжелым поражением сердца является амиодарон;

Д. при неэффективности медикаментозной терапии для купирования пароксизма следует использовать метод ЧПЭСС.

89. Пациентка Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад одышки при обычных физических нагрузках, учащенного неритмичного сердцебиения. В детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в подростковом возрасте; тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала появление герпетической сыпи на губах. За месяц до появления вышеописанных жалоб перенесла опоясывающий герпес, по поводу которого проводилась симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила хорошо. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2 °С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отёков нет. ЧД — 18 в минуту, дыхание жесткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС — 115 в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса до 10 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: СРБ ++, АСЛО 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ (рис. 2-1).

Рис. 2-1. ЭКГ пациентки Б.

На представленной ЭКГ выявляют:

A. блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса;

Б. фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию);

B. трепетание предсердий; Г. АВ-узловую тахикардию;

Д. гипертрофию левого желудочка.

90. В основе развития данных изменений у пациентки могут лежать:

A. острая ревматическая лихорадка; Б. тиреотоксикоз;

B. неревматический миокардит; Г. нейроциркуляторная дистония; Д. инфекционный эндокардит.

91. В качестве первоочередных лечебных мероприятий больной показаны:

A. чреспищеводная стимуляция сердца;

Б. внутривенное введение новокаинамида*;

B. электрическая дефибрилляция;

Г. назначение антикоагулянтной терапии; Д. назначение β-адреноблокаторов.

92. Для подтверждения предполагаемого диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики целесообразно проведение:

A. сцинтиграфии щитовидной железы;

Б. определения уровня антител к миокарду в крови;

B. ЭхоКГ;

Г. чреспищеводной ЭхоКГ; Д. посева крови.

93. Пациентка В. 23 лет жалоб не предъявляет, в связи с устройством на работу проходила диспансерное обследование, во время которого зарегистрирована ЭКГ (рис. 2-2). Не курит, алкоголем и тонизирующими напитками не злоупотребляет. Гинекологический анамнез не отягощен. Родная тетя по матери умерла внезапно в возрасте 43 лет от неизвестной причины.

ЭКГ выявила следующие отклонения:

A. преходящую блокаду левой ножки пучка Гиса;

Б. трепетание предсердий с переменным коэффициентом проведения;

B. левожелудочковую тригеминию;

Г. правожелудочковую экстрасистолию; Д. двухпучковую блокаду.

Рис. 2-2. ЭКГ пациентки В.

94. Среди прочих необходимо исключать следующие возможные причины данной патологии:

A. аритмогенную дисплазию правого желудочка; Б. гипертрофическую кардиомиопатию;

B. синдром Морганьи-Эдамса-Стокса; Г. синдром Бругада;

Д. синдром Клерка-Леви-Кристеско.

95. В план обследования данной пациентки необходимо включить:

A. ЭхоКГ;

Б. суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

B. чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца; Г. стресс-ЭхоКГ;

Д. магнитно-резонансную томографию сердца.

96. Показанием к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования у данной пациентки могут стать:

A. развитие синкопальных состояний; Б. развитие АВ-блокады II степени;

B. выявление пробежек желудочковой тахикардии; Г. выявление наджелудочковой экстрасистолии; Д. развитие мерцательной аритмии.

97. К трем наиболее частым причинам развития миокардита относят:

A. наследственную патологию; Б. вирусную инфекцию;

B. лекарственные воздействия;

Г. интоксикацию солями тяжелых металлов;

Д. диффузные заболевания соединительной ткани.

98. При миокардите:

A. обязательным проявлением является сердечная недостаточность;

Б. лечение следует всегда начинать с преднизолона;

B. температура повышается не всегда;

Г. боли в области сердца никогда не носят ангинозный характер; Д. единственным симптомом могут быть нарушения ритма и проводимости сердца.

99. Наиболее частым осложнением миокардита является:

A. полная атриовентрикулярная блокада; Б. острый инфаркт миокарда;

B. сердечная недостаточность;

Г. желудочковая пароксизмальная тахикардия; Д. разрыв межжелудочковой перегородки.

100. В основе патогенеза миокардита лежат:

A. первичное поражение коронарных артерий;

Б. непосредственное повреждение миокарда вирусными (бактериальными) токсинами;

B. аллергическая реакция первого типа; Г. аутоиммунные реакции;

Д. перегрузка миокарда давлением.

101. Аускультативная симптоматика миокардита тяжелого течения включает:

A. систолический «шум изгнания» во II межреберье справа от грудины;

Б. глухость тонов;

B. тон «открытия» митрального клапана; Г. протодиастолический ритм галопа;

Д. диастолический шум на верхушке сердца.

102. «Золотым стандартом» в диагностике миокардита является:

A. сцинтиграфия миокарда в покое; Б. эхокардиография;

B. сцинтиграфия миокарда с нагрузкой; Г. эндомиокардиальная биопсия;

Д. электрокардиография.

103. При ЭхоКГ как проявления миокардита могут быть расценены:

A. утолщение межжелудочковой перегородки;

Б. диффузное снижение сократимости левого желудочка;

B. высокий градиент давления на аортальном клапане; Г. дополнительная хорда в левом желудочке;

Д. дилатация левых камер сердца.

104. Лабораторные изменения при миокардите включают:

A. увеличение СОЭ;

Б. появление С-реактивного белка;

B. дислипидемию;

Г. наличие антимиокардиальных антител;

Д. повышение уровня МВ-фракции креатинфосфаткиназы (КФК) в крови.

105. При миокардите на ЭКГ могут выявляться:

A. снижение вольтажа;

Б. мерцательная аритмия;

B. периодики Самойлова-Венкебаха; Г. синусовая тахикардия;

Д. появление δ-волны в комплексе QRS.

106. Диагнозу подострого вирусного миокардита у больного с картиной сердечной недостаточности противоречит:

A. отсутствие четких данных о связи заболевания с ОРВИ; Б. выявление диастолического шума на верхушке;

B. отрицательный трехкратный посев крови;

Г. нормальные титры антител к вирусу Коксаки группы А; Д. повышение титра антимиокардиальных антител.

107. Больной Г., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную одышку в покое, которая усиливается в положении лежа, кашель с отделением светлой мокроты, ноющие боли в левой половине грудной клетки, повышенную потливость. Из анамнеза: с детства страдал хроническим тонзиллитом. За 2 мес до госпитализации в клинику трижды перенес ОРВИ, во время третьего эпизода в течение 3-х дней принимал азитромицин (сумамед*) 500 мг; тем не менее субфебрильная лихорадка сохранялась, появилась и стала нарастать одышка. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы чистые, определяется акроцианоз. Отёков нет. ЧД — 26 в минуту, дыхание жесткое, ниже углов лопаток с обеих сторон выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы, количество которых не уменьшается после откашливания. ЧСС — 104 в минуту, на фоне правильного ритма единичные экстрасистолы. Сердце расширено влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, выслушиваются ритм галопа, систолический шум с эпицентром на верхушке. АД 90/60 мм рт.ст. ЭКГ (рис. 2-3). Живот мягкий, безболезненный, печень +1,5 см, селезёнка не увеличена. ЭКГ при поступлении: При суточном мониторировании ЭКГ зафиксировано 4600 желудочковых экстрасистол, 4 пробежки желудочковой тахикардии длитель-

Рис. 2-3. ЭКГ больного Г.

ностью от 3 до 7 комплексов QRS (с ЧСС до 160 в минуту.). При ЭхоКГ полость левого желудочка 7,2 см, сократимость его диффузно снижена, фракция выброса (ФВ) 29 \%, створки митрального клапана не изменены, митральная регургитация II-III степени, систолическое давление в лёгочной артерии 53 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда нет. В анализах крови лейкоциты — 7,8 тыс, палочкоядерные — 2 \%, сегментоядерные — 48 \%, лимфоциты — 42 \%, эозинофилы — 5 \%, СОЭ — 22 мм/ч. Дифференциальный диагноз следует проводить между:

A. ревматическим пороком сердца;

Б. острой ревматической лихорадкой;

B. инфекционным эндокардитом;

Г. дилатационной кардиомиопатией;

Д. инфекционно-иммунным миокардитом.

108. На представленной ЭКГ имеются:

A. блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; Б. полная блокада левой ножки пучка Гиса;

B. синдром гипертрофии левого желудочка; Г. синдром гипертрофии правого желудочка; Д. наджелудочковая экстрасистолия.

109. Для уточнения диагноза больному показано проведение:

A. посева крови;

Б. чреспищеводной ЭхоКГ;

B. определение в крови антител к миокардиальной ткани;

Г. определение генома кардиотропных вирусов методом полиме-

разной цепной реакции (ПЦР); Д. эндомиокардиальной биопсии.

110. Больному показано назначение:

A. внутривенное вливаний лазикса* (фуросемида); Б. сердечных гликозидов;

B. НПВП;

Г. амиодарона;

Д. антибактериальной терапии.

111. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии могут рассматриваться следующие виды хирургического вмешательства:

A. имплантация кардиовертера-дефибриллятора; Б. имплантация желудочкового стимулятора;

B. пластика митрального клапана; Г. трансплантация сердца;

Д. имплантация сетчатого каркаса сердца.

112. Больной Д., 72 года, поступил в клинику с жалобами на одышку при умеренных физических нагрузках, отёки голеней и стоп, умеренную общую слабость, головные боли при подъемах АД до 170/80 мм рт. ст. (при обычном АД 130/80 мм рт.ст.), которые возникают на фоне перенапряжения на работе. В течение всей жизни физические нагрузки переносил хорошо. На протяжении последних 5 лет отмечают подъемы АД. За два года до госпитализации при холтеровском мониторировании было зарегистрировано 450 наджелудочковых экстрасистол, других отклонений от нормы не было, тредмил-тест дал отрицательный результат. За полгода до госпитализации проходил лечение у стоматолога: выявлена нагноившаяся киста, по поводу чего принимал ципрофлоксацин (ципролет*) 1000 мг/сут. К концу курса лечения впервые отметил появление одышки при физических нагрузках, боли в мелких суставах кистей, при обследовании выявлены правосторонний плеврит, небольшое количество жидкости в полоти перикарда, ФВ левого желудочка 49 \%. Проведен курс внутримышечных инъекций дексаметазона с быстрым положительным эффектом, но через месяц развилось обострение стоматологической инфекции, больной самостоятельно начал прием ципрофлоксацина (ципролета*), на 3-й день отметил возобновление одышки. Несмотря на терапию диуретиками, ингибиторами АПФ, одышка нарастала, отмечено появление отёков.

При поступлении в клинику состояние относительно удовлетворительное. Отёки голеней и стоп. ЧД — 18 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, ЧСС — 44 в минуту, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1,5 см. В анализах крови СОЭ — 27 мм/ч, лейкоциты — 8,2 тыс, палочкоядерные — 4 \%, сегментоядерные — 68 \%, лимфоциты — 17 \%, эозинофилы — 6 \%, СРБ ++, антитела (АТ) к ДНК 25 МЕ/мл (норма 0-20 МЕ/мл). Анализ мочи: удельный вес — 1016, белок — 0,03\%о, лейкоциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты единичные в препарате. Суточная протеинурия — 320 мг. На ЭКГ и при суточном мониторировании ЭКГ выявлено (рис. 2-4): Исходя из жалоб и анамнеза, можно думать о наличии у пациента:

A. гипертонической болезни III стадии с развитием гипертонического сердца;

Б. ишемической болезни сердца;

B. периодической болезни;

Г. гиперсенситивного (аллергического) миокардита;

Рис. 2-4. ЭКГ больного Д.

Д. ревматоидного артрита с системными проявлениями.

113. Патогенетический эффект при данном заболевании оказывает назначение:

A. комбинированной гипотензивной терапии; Б. препаратов из группы статинов;

B. глюкокортикоидов; Г. препаратов золота; Д. колхицина.

114. К моменту поступления в клинику у больного развились следующие осложнения основного заболевания:

A. сердечная недостаточность; Б. нефротический синдром;

B. синдром слабости синусового узла; Г. АВ блокада III степени;

Д. брадисистолическая мерцательная аритмия.

115. Для купирования данных осложнений больному показано:

A. имплантация двухкамерного стимулятора; Б. электроимпульсная терапия;

B. ограничение количества употребляемой жидкости; Г. имплантация однокамерного стимулятора;

Д. назначение диуретиков.

116. Для диагностики выпота в полости перикарда наиболее информативно:

A. перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201; Б. электрокардиография;

B. коронароангиография; Г. эхокардиография;

Д. рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

117. Этиологическими факторами острого перикардита являются:

A. бактериальная инфекция; Б. простейшие;

B. грибки;

Г. злоупотребление алкоголем; Д. вирусная инфекция.

118. Лекарственная терапия острого перикардита предусматривает назначение следующих медикаментов:

A. антибактериальных препаратов широкого спектра действия; Б. глюкокортикоидов;

B. нестероидных противовоспалительных препаратов; Г. мочегонных препаратов;

Д. колхицина.

119. 54-летний больной жалуется на тупые боли в области сердца, одышку и ортопноэ, появившиеся в последние 2 нед. Менее месяца назад перенес ОРВИ. Ранее считал себя здоровым человеком, уровень артериального давления не контролировал. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) отрицает. При осмотре: АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС — 102 в минуту. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 22 в минуту. При аускультации лёгких — дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Выявлены глухие тоны сердца, а также снижение пульсового давления до 25 мм рт.ст. во время глубокого вдоха.

Наиболее вероятная причина данного состояния:

A. острый инфаркт миокарда;

Б. появление массивного выпота в полости перикарда;

B. декомпенсация лёгочного сердца;

Г. появление мерцательной тахиаритмии;

Д. появление массивного выпота в плевральной полости.

120. Для острого перикардита наиболее характерны следующие нарушения ритма:

A. предсердные аритмии;

Б. фибрилляция желудочков;

B. блокада правой ножки пучка Гиса;

Г. блокада левой ножки пучка Гиса;

Д. желудочковые пароксизмальные тахикардии.

121. На тампонаду сердца указывает:

A. парадоксальный пульс;

Б. усиленный сердечный толчок;

B. высокое пульсовое давление;

Г. резкое повышение венозного давления; Д. ослабленный сердечный толчок.

122. Для констриктивного перикардита характерно:

A. наполнение шейных вен на вдохе; Б. усиленный первый тон сердца;

B. преобладание симптомов правожелудочковой недостаточности; Г. глухость сердечных тонов;

Д. диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

123. Пациент с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящийся на гемодиализе, предъявляет жалобы на появление болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком дыхании, немного уменьшающихся при смене положения тела на вертикальное. При аускультации лёгких — дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. При аускультации сердца — «скребущий» систолический шум по левому краю грудины. Наиболее вероятной причиной болей является:

A. ишемическая болезнь сердца; Б. пневмоторакс;

B. констриктивный перикардит; Г. рефлюкс-эзофагит;

Д. сухой плеврит.

124. Электрокардиографическими признаками острого перикардита являются:

A. патологические Q-зубцы; Б. депрессия сегмента PR;

B. депрессия сегмента ST;

Г. высокие, остроконечные зубцы Т;

Д. генерализованная элевация сегмента ST.

125. В перикардиальной жидкости обнаружены клетки Березовского- Штернберга. Это позволяет предположить, что перикардит развился на фоне:

A. системной красной волчанки; Б. туберкулёза;

B. лимфогранулематоза;

Г. цитомегаловирусной инфекции; Д. уремии.

126. 45-летний мужчина доставлен в клинику с жалобами на давящие боли в области сердца, иррадиирующие в шею, левую лопатку, усиливающиеся при дыхании и не купирующиеся приемом нитроглицерина. На ЭКГ — синусовая тахикардия, куполообразная элевация сегмента ST на 0,5 мВ в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V2-V5, депрессия сегмента PR. Наиболее вероятным диагнозом является:

A. острый инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка;

Б. острый инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка;

B. тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии;

Г. расслаивающаяся аневризма грудной аорты; Д. перикардит.

Установите соответствия: проведите подбор пар вопрос (1, 2, 3…) — ответ (А, Б, В…). Каждый ответ может быть использован один или несколько раз или не быть использован вообще.

127.

128.

129.

130.

131.

132.

На следующие вопросы дайте один или несколько правильных ответов.

133. 35-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на эпизодически возникающие боли в левой половине грудной клетки длительностью 5-10 мин, которые проявляются без четкой связи с физической нагрузкой. В семейном анамнезе — случаи ранней сердечно-сосудистой смерти. Пациентка не курит, алкоголем не злоупотребляет. При осмотре — АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС — 70 в минуту. Определяется усиленный верхушечный толчок, выслушивается систолический шум в точке Боткина-Эрба, не проводящийся на сосуды шеи. Интенсивность шума увеличивается в положении стоя. На ЭКГ — косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5-V6. Наиболее вероятный диагноз:

A. стеноз устья аорты;

Б. ревматическая болезнь сердца с формированием митрального стеноза;

B. гипертрофическая кардиомиопатия; Г. нейроциркуляторная дистония;

Д. ишемическая болезнь сердца.

134. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением:

A. левого желудочка; Б. левого предсердия;

B. правого желудочка;

Г. правого предсердия; Д. корня аорты.

135. Клиническая картина при дилатационной кардиомиопатии включает:

A. признаки сердечной недостаточности;

Б. нарушение ритма и проводимости сердца;

B. тромбоэмболический синдром;

Г. наличие острофазовых показателей крови; Д. высокий титр антител к нативной ДНК.

136. При гипертрофической кардиомиопатии имеются следующие особенности аускультативной картины:

A. систолический шум «изгнания» на верхушке и в точке Боткина; Б. сохраненный II тон на аорте;

B. систолический шум над сонными артериями;

Г. усиленный I тон, диастолический шум на верхушке; Д. усиление систолического шума при пробе Вальсальвы.

137. Лечение кардиомиопатий включает:

A. антиаритмические препараты; Б. вазодилататоры;

B. диуретики;

Г. стимуляторы β-адренорецепторов;

Д. нестероидные противовоспалительные препараты.

138. Для гипертрофической кардиомиопатии справедливы утверждения:

A. внезапная смерть связана с коронарным тромбозом;

Б. в 1/3 случаев в точке Боткина выслушивается диастолический шум;

B. на сонных артериях систолический шум не выслушивается;

Г. в семейном анамнезе возможны случаи ранней внезапной смерти; Д. возможно бессимптомное течение.

139. Для дилатационной кардиомиопатии характерно:

A. тромбоэмболический синдром; Б. ангинозный синдром;

B. нарушения ритма и проводимости;

Г. титр антинуклеарного фактора (АНФ) 1:320; Д. повышение венозного давления.

140. При сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией наиболее эффективны:

А. оксигенотерапия; Б. изадрин*;

В. периферические вазодилататоры; Г. препараты калия;

Д. аденозинтрифосфат натрия* и кокарбоксилаза.

141. Наиболее информативным методом исследования для диагностики гипертрофической кардиомиопатии является:

A. электрокардиография; Б. эхокардиография;

B. рентгенологическое исследование органов грудной клетки; Г. коронароангиография;

Д. сцинтиграфия сердца с таллием.

142. Для лечения гипертрофической кардиомиопатии используют следующие фармакологические и нефармакологические методы:

A. назначение ингибиторов АПФ; Б. назначение пропранолола;

B. назначение дигоксина;

Г. интракоронарное стентирование;

Д. чрескожная абляция проксимальной части межжелудочковой перегородки с помощью этанола.

143. Убедительными ЭКГ признаками ишемии миокарда являются:

A. наличие негативного зубца Т в состоянии покоя;

Б. появление на ЭКГ высоких остроконечных зубцов Т;

B. появление предсердной экстрасистолии при проведении велоэргометрической ЭКГ-пробы;

Г. появление преходящей элевации сегмента ST при пробе с физической нагрузкой (тредмил тест);

Д. появление преходящей депрессии сегмента ST при пробе с физической нагрузкой (велоэргометрия).

144. Следующие клинические признаки являются характерными для стабильной стенокардии:

A. колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время глубокого вдоха;

Б. жгучие боли за грудиной, преимущественно возникающие после еды в положении лежа на спине;

B. длительность боли более 40 мин;

Г. боли быстро купируются сублингвальным приемом нитроглицерина;

Д. давящие боли за грудиной, возникающие во время физической нагрузки и купирующиеся в покое.

145. Гемодинамические эффекты нитроглицерина включают: А. снижение давления заклинивания в лёгочной артерии; Б. повышение числа сердечных сокращений;

В. снижение постнагрузки левого желудочка; Г. снижение центрального венозного давления; Д. повышение преднагрузки левого желудочка.

146. Для стенокардии I функционального класса характерно:

A. возникновение боли при подъеме на лестницу (до 1 этажа); Б. продолжительность болевого приступа более 20 мин;

B. возникновение боли преимущественно в покое, часто в ранние предутренние часы;

Г. боль возникает при непривычно высокой физической нагрузке (быстрый подъем по лестнице на 4-5 этажей), быстро купируется в покое;

Д. нитроглицерин не купирует боль.

147. Больной, мужчина 64 лет, страдает стенокардией III функционального класса. Из анамнеза известно, что пациент курит более 40 лет; в течение последних 10 лет при эпизодических измерениях АД составляло 160-170/100 мм рт.ст., но никакого лечения не проводилось. В анализе крови концентрация общего холестерина составила 7,2 ммоль/л.

Перечислите модифицируемые факторы риска ишемической болезни сердца у этого больного:

A. артериальная гипертония; Б. курение;

B. мужской пол; Г. возраст;

Д. гиперхолестеринемия.

148. На основании каких признаков можно говорить о стенокардии III функционального класса:

A. возникновение приступа при подъеме по лестнице на 1 пролет (несколько ступеней);

Б. приступы стенокардии в течение последних нескольких дней стали возникать при меньшей физической нагрузке;

B. боль возникает в покое, преимущественно в положении лежа на левом боку; купируется при перемене положения тела;

Г. длительность боли более 30 мин;

Д. возникновение боли при ходьбе по ровной местности на расстояние 100-150 м.

149. Следующие утверждения правильны для вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала):

А. ЭКГ признак — преходящий подъем сегмента ST; Б. при коронароангиографии могут выявляться малоизмененные или непораженные коронарные артерии;

В. приступы возникают чаще ночью;

Г. нитроглицерин обычно купирует болевой приступ;

Д. физическая нагрузка плохо переносится.

150. Пациент жалуется на появление давящих болей за грудиной после небольшой физической нагрузки. Этому пациенту должен быть выставлен диагноз «впервые возникшая стенокардия» в случае:

A. появления болей в течение последних 6 мес; Б. появления болей в течение последних 1,5 мес;

B. появления болей в течение последнего месяца; Г. появления болей в течение последних 2-3 мес; Д. появления болей в течение последнего года.

151. Следующие состояния требуют неотложной госпитализации в кардиологический стационар:

A. впервые возникшая стенокардия;

Б. вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала);

B. прогрессирующая стенокардия;

Г. стенокардия II функционального класса; Д. стенокардия III функционального класса.

152. Целесообразность назначения β-адреноблокаторов у пациентов со стенокардией обусловлена следующими их свойствами:

A. повышением сократимости миокарда;

Б. снижением потребности миокарда в кислороде;

B. снижением частоты сердечных сокращений; Г. снижением сократимости миокарда;

Д. замедлением проведения в атриовентрикулярной системе.

153. У больного 56 лет через час после окончания приступа загрудинных болей (более выраженных и продолжительных, нежели ранее) на ЭКГ выявлены глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях V3-V6. Выявленные изменения могут соответствовать:

A. инфаркту миокарда без зубца Q; Б. эрозивному эзофагиту;

B. нестабильной стенокардии;

Г. инфаркту миокарда с зубцом Q; Д. острому перикардиту.

154. Следующие изменения на ЭКГ маскируют инфаркт миокарда и требуют для подтверждения диагноза выявления резорбтивнонекротического синдрома:

A. блокада правой ножки пучка Гиса;

Б. атриовентрикулярная блокада II степени 1 типа;

B. атриовентрикулярная блокада I степени;

Г. блокада левой ножки пучка Гиса; Д. фибрилляция предсердий.

155. Пациент, 68 лет, доставлен в блок интенсивной терапии с диагнозом повторный инфаркт миокарда без зубца Q, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. В лечении этого пациента следует использовать следующие лекарственные препараты:

A. салуретики;

Б. β-адреноблокаторы;

B. наркотические анальгетики; Г. сердечные гликозиды;

Д. добутамин.

156. Основные гемодинамические нарушения, развивающиеся вслед за возникновением острого инфаркта миокарда, включают:

A. увеличение массы циркулирующей крови; Б. снижение ударного объема;

B. повышение общего периферического сосудистого сопротивления;

Г. увеличение давления заклинивания в лёгочной артерии; Д. снижение минутного объема.

157. Следующие нарушения ритма и проводимости сердца могут встречаться при остром инфаркте миокарда:

A. желудочковая экстрасистолия;

Б. атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа;

B. фибрилляция желудочков;

Г. неустойчивая желудочковая тахикардия; Д. атриовентрикулярная блокада III степени.

158. Пациент 60 лет без предшествующего «ишемического» анамнеза обратился на амбулаторный прием с жалобами на повторные приступы болей за грудиной в течение последних двух дней; максимальная продолжительность болей составила примерно 30 мин. Достоверными признаками наличия инфаркта миокарда у этого пациента являются:

A. повышение температуры тела; Б. шум трения перикарда;

B. лейкоцитоз;

Г. увеличение уровня МВ-КФК;

Д. положительные тропонины T и I в сыворотке крови.

159. Синдром Дресслера представляет:

А. разрыв межжелудочковой перегородки;

Б. развитие острой левожелудочковой недостаточности;

В. отрыв сосочковой мышцы с появлением недостаточности митрального клапана;

Г. аутоаллергическую реакцию, характеризующуюся сочетанием плеврита и перикардита;

Д. появление полной атриовентрикулярной блокады на фоне фибрилляции предсердий.

160. 47-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро у него возникают загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией под лопатку, которые проходят в течение 10 мин после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании удалось зафиксировать в момент приступа подъем сегмента ST в отведениях V2-V5, достигающий максимума в отведениях V3-V4 На следующий день сегмент ST расположен на изоэлектрической линии, динамики, по сравнению с регистрируемыми в прошлом ЭКГ, не было. В анализе крови тропонины Т и I не определяются. Наиболее вероятным диагнозом у этого пациента можно считать:

A. стабильную стенокардию IV функционального класса; Б. нестабильную стенокардию;

B. инфаркт миокарда нижне-боковой области;

Г. вариантную стенокардию (стенокардия Принцметала); Д. инфаркт миокарда переднеперегородочной области.

161. Нарушением ритма при инфаркте миокарда, наиболее часто приводящим к развитию фибрилляции желудочков, является:

A. суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; Б. фибрилляция предсердий;

B. желудочковая пароксизмальная тахикардия; Г. синусовая тахикардия;

Д. полная атриовентрикулярная блокада.

162. Бригада скорой медицинской помощи (СМП) прибыла по вызову к месту работы мужчины 58 лет. Пациент предъявляет жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в плечи и шею, возникшие около 40 мин назад после тяжелого психологического стресса. Ранее считал себя здоровым человеком; курит 10-15 сигарет в сутки, повышения артериального давления не отмечал, сахарный диабет отрицает. Кровотечений, травм, повреждений головы в течение последних нескольких лет не было. При осмотре: кожные покровы бледные, холодный пот; АД 110/60 мм рт.ст., ЧСС — 98 в минуту, ЧДД — 20 в минуту, тоны сердца глухие, шумов нет; в лёгких выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон до углов лопаток. ЭКГ: в отведениях I, aVL, V1-V5 регистрируется подъем сегмента ST максимально до 0,4 мВ, в отведениях III,

aVF — депрессия сегмента ST на 0,3 мВ. Патологических зубцов Q, нарушений ритма и проводимости не регистрируется. Сформулируйте предварительный диагноз у данного пациента:

A. острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в переднебоковой области левого желудочка;

Б. острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в области нижней стенки левого желудочка;

B. двусторонняя нижнедолевая пневмония;

Г. хроническая сердечная недостаточность IIA стадии IV функционального класса;

Д. острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в переднебоковой области левого желудочка.

163. Перечислите необходимые лечебные мероприятия у этого пациента:

A. внутримышечное введение раствора кетопрофена; Б. внутривенное введение раствора морфина;

B. внутривенное введение раствора дигоксина;

Г. ацетилсалициловая кислота (250 мг) разжевать; Д. внутривенное введение раствора алтеплазы.

164. Какие осложнения инфаркта миокарда имеются у данного пациента:

A. отрыв хорды митрального клапана; Б. кардиогенный шок;

B. острая левожелудочковая недостаточность; Г. пароксизмальная желудочковая тахикардия; Д. атриовентрикулярная блокада III степени.

165. Этиологическими факторами развития хронической сердечной недостаточности могут являться следующие заболевания:

A. хронический алкоголизм; Б. гипертоническая болезнь;

B. миокардит;

Г. ишемическая болезнь сердца; Д. тиреотоксикоз.

166. В развитии сердечной астмы играют роль:

A. снижение сократительной функции левого желудочка; Б. повышение давления в лёгочных капиллярах;

B. депонирование крови в печени;

Г. снижение сократительной функции правого желудочка; Д. снижение постнагрузки левого желудочка.

167. Пациент 65 лет, мужчина, длительно страдающий ХОБЛ. Перечислите признаки, на основании которых можно говорить о развитии декомпенсированного лёгочного сердца у этого больного:

A. увеличение печени;

Б. повышение артериального давления;

B. увеличение давления заклинивания лёгочной артерии;

Г. одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке; Д. отёки.

168. Перечислите признаки левожелудочковой недостаточности:

A. резко выраженная одышка (вплоть до удушья); Б. ослабление одышки в положении лежа на спине;

B. симметричные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в лёгких;

Г. гепатомегалия;

Д. повышение давления в лёгочных венах.

169. В клиническую картину интоксикации сердечными гликозидам входят:

A. желудочковая экстрасистолия; Б. тошнота;

B. нарушение цветовосприятия; Г. укорочение интервала PQ; Д. резкая брадикардия.

170. Больной c хронической сердечной недостаточностью ПБ стадии IV ФК получает лечение большими дозами салуретиков. Перечислите симптомы, которые могут являться побочным действием лечения:

A. повышение температуры тела; Б. жажда;

B. гипокалиемия; Г. поносы;

Д. слабость.

171. Необходимыми компонентами лечения пациента с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью является назначение:

A. антагонистов кальция; Б. β-адреноблокаторов;

B. α-адреноблокаторов; Г. ингибиторов АПФ;

Д. антагонистов альдостерона.

172. У пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза при холтеровском мониторировании ЭКГ были

выявлены пробежки желудочковой тахикардии. Для предупреждения внезапной смерти у такого больного необходимо использовать:

A. дигоксин; Б. фуросемид;

B. этацизин*; Г. амиодарон; Д. хинидин.

173. Рутинным инструментальным методом оценки функции левого желудочка у больного ХСН является:

A. ЭКГ в 12 отведениях;

Б. рентгенография органов грудной клетки;

B. холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ;

Г. однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцин-

тиграфия) миокарда; Д. эхокардиографическое исследование.

174. У пациента 44 лет с дилатационной кардиомиопатией, ХСН ПБ, стадии III функционального класса (на фоне проводимой медикаментозной терапии) выявляется полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ и пробежки желудочковой тахикардии по результатам суточного мониторирования ЭКГ. При ЭхоКГ: выраженная дилатация всех камер сердца, снижение фракции выброса левого желудочка до 25 \%, митральная регургитация IV степени.

Следующие методы интервенционного/хирургического лечения рекомендованы к использованию у этого пациента:

A. интервенционное/хирургическое лечение у таких больных не проводят;

Б. имплантация двухкамерного стимулятора в режиме DDD;

B. имплантация ресинхронизатора (трехкамерного стимулятора) с функцией кардиоверсии;

Г. операция протезирования митрального клапана; Д. операция митральной аннулопластики.

Установите соответствия: проведите подбор пар вопрос (1, 2, 3…) — ответ (А, Б, В…). Каждый ответ может быть использован один или несколько раз или не быть использован вообще.

175.

Определите причинную связь, пользуясь следующей схемой:

Утверждение I — Утверждение II — Связь.

A. правильно — правильно — правильная; Б. правильно — правильно — неправильная;

B. правильно — неправильно — неправильная; Г. неправильно — правильно — неправильная; Д. неправильно — неправильно — неправильная.

176. Пероральные нитраты показаны пациентам со стабильной стенокардией,

потому что

они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения пре- и постнагрузки.

177. β -Адреноблокаторы противопоказаны пациентам со стабильной стенокардией,

потому что

β-адреноблокаторы снижают сократимость миокарда.

178. Ацетилсалициловая кислота уменьшает агрегацию тромбоцитов,

потому что ею угнетается синтез тромбоксана А2.

179. Статины не показаны пациентам со стабильной стенокардией,

потому что

атеросклеротическая бляшка состоит из фиброзной капсулы (покрышки) и липидного ядра.

180. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST является показанием для проведения системной тромболитической терапии,

потому что

ОКС обусловлен острым окклюзирующим тромбозом коронарной артерии.

181. Назначение гепаринов показано пациентам с инфарктом миокарда без Q зубца,

потому что

инфаркт миокарда без Q зубца всегда обусловлен повышением потребности миокарда в кислороде.

182. Обезболивание при инфаркте миокарда должно проводиться наркотическими анальгетиками,

потому что

одним из осложнений инфаркта миокарда является желудочковая тахикардия.

183. Любому пациенту с инфарктом миокарда показано профилактическое внутримышечное введение лидокаина,

потому что

наличие очага некроза предрасполагает к появлению жизненноопасных нарушений ритма сердца.

184. Назначение ингибиторов АПФ у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка уменьшает скорость прогрессирования

ХСН,

потому что

ингибиторы АПФ предотвращают ремоделирование миокарда левого желудочка.

185. Антагонисты альдостерона показаны всем пациентам с ХСН,

потому что

спиронолактон увеличивает сердечный выброс.

186. β-Адреноблокаторы противопоказаны всем пациентам с ХСН,

потому что

β-адреноблокаторы снижают сократимость миокарда.

187. Фуросемид противопоказан пациентам с ХСН,

потому что

фуросемид провоцирует развитие гиперкалиемии.

На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.

188. На прием к терапевту обратилась женщина 23 лет с жалобами на головные боли в лобной и затылочной области сдавливающего характера, возникающие во второй половине дня на фоне повышения АД до 130/85 мм рт.ст. при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст. Пациентка работает служащей в офисе. Не курит, других вредных привычек не имеет. Семейный анамнез по артериальной гипертонии не отягощен. При осмотре АД 125/85 мм рт.ст., пульс ритмичный, ЧСС — 78 в минуту. Отёков нет.

Укажите правильную тактику ведения пациентки:

A. выполнить определение ТТГ в крови, УЗИ щитовидной железы; Б. пациентка не нуждается в обследовании по поводу артериальной

гипертонии;

B. выполнить рутинное обследование: биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ;

Г. рекомендовать обращение к неврологу;

Д. выполнить компьютерную томографию (КТ) надпочечников и определение альдостерона и ренина в крови.

189. Пациентка 42 лет страдает артериальной гипертонией, на протяжении двух принимает ко-ренитек* (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) с хорошим антигипертензивным эффектом. Пациентка направлена к терапевту из гинекологической клиники в связи с предстоящей процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Укажите правильную тактику ведения пациентки:

A. продолжить проводимую терапию ко-ренитеком*;

Б. отменить препарат на время беременности и грудного вскармливания, антигипертензивную терапию не назначать;

B. отменить препарат на время беременности, назначить метилдопу (допегит*);

Г. заменить ко-ренитек* на ренитек* (эналаприл) в дозе 30 мг/сут; Д. не рекомендовать пациентке беременность.

190. Больная 67 лет, страдающая артериальной гипертонией и сахарным диабетом II типа, проходит диспансерный осмотр. Активно жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее. Согласно записям в амбулаторной карте, пациентке назначали атенолол и гидрохлортиазид, а также пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре врач обнаружил повышение АД до 165/95 мм рт.ст., ЧСС — 60 в минуту. При расспросе выяснилось, что антигипертензивные препараты пациентка не принимает, мотивируя тем, что в аннотациях сахарный диабет указан как противопоказание к приему атенолола и гидрохлортиазида. Уровень гликозилированного гемоглобина, определенный месяц назад, — 5,5 \%.

Укажите оптимальную тактику ведения больной:

A. назначить комбинацию эналаприла и амлодипина;

Б. не назначать антигипертензивную терапию с учетом хорошего самочувствия;

B. убедить пациентку в относительности противопоказаний к приему атенолола и гидрохлортиазида и порекомендовать продолжить назначенное лечение;

Г. назначить комбинацию телмисартана и рамиприла; Д. назначить монотерапию моксонидином.

191. Больной, 65 лет, курильщик, обратился с жалобами на повышение АД до 210/110 мм рт.ст. Терапия бисопрололом 10 мг, амлодипином 10 мг и гидрохлортиазидом 25 мг/сут без эффекта. Врач добавил к терапии эналаприл в дозе 20 мг/сут. На третий день лечения у пациента развилась выраженная олигурия. В анализе крови: креатинин — 3,0 мг\%, калий — 5,8 ммоль/л. Наиболее вероятно, у больного имеет место:

A. острая почечная недостаточность;

Б. хроническая почечная недостаточность;

B. односторонний стеноз почечной артерии; Г. двусторонний стеноз почечных артерий; Д. обострение хронического пиелонефрита.

192. Укажите оптимальную тактику ведения этого пациента:

A. срочное направление на гемодиализ;

Б. замена эналаприла на препарат из группы блокаторов рецепторов к ангиотензину II (сартанов);

B. отмена эналаприла;

Г. выполнение ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий;

Д. срочное проведение мультиспиральной КТ почек с внутривенным контрастированием.

ОТВЕТЫ

1. Правильные ответы: «А», «В», «Г». К «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки относят кардит, полиартрит, ревматические узелки, хорею, кольцевидную эритему. Лихорадка является малым диагностическим критерием. Узловатая эритема — дерматоз неясной этиологии, наблюдающийся при различных заболеваниях (в том числе саркоидоз, язвенный колит, болезнь Крона и другие) и не являющийся диагностическим критерием ревматической лихорадки.

2. Правильный ответ: «Д». Поражение суставов при ревматической лихорадке чаще носит «мигрирующий» характер. Изменения, возникшие в одних суставах, проходят бесследно (т.е. не возникают контрактуры суставов и эрозии суставных поверхностей) и сменяются поражением других. Поражение плюснефалангового сустава в дебюте заболевания является характерным признаком подагры, а «стартовые» боли — симптом остеоартроза.

3. Правильный ответ: «Д». Лабораторным признаком активности воспалительного процесса при ревматической лихорадке является повышение в крови концентрации антител к стрептококку, в том числе

концентрации антистрептолизина-О. Выявление антител к нативной ДНК и антинуклеарного фактора наиболее типично для системной красной волчанки. Лейкопения и протеинурия для ревматической лихорадки не характерны.

4. Правильный ответ: «А», «Д». Малая хорея чаще начинается с появления и прогрессирования признаков эмоциональной лабильности в виде неустойчивого настроения, плаксивости. В дальнейшем присоединяются гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения) и нарушения статики. Поражение менингеальных оболочек и периферической нервной системы в виде полинейропатии или туннельного синдрома (сдавление нерва в костно-сухожильном канале) для малой хореи не характерно.

5. Правильный ответ: «В». Наиболее часто при острой ревматической лихорадке встречается удлинение интервала PQ, т.е. появление на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I степени («малый критерий» по рекомендациям ВОЗ, 1992 г.). Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса), удлинение интервала QT, подъем сегмента ST (при отсутствии перикардита) для острой ревматической лихорадки не характерны.

6. Правильный ответ: «Б». У пациентки определяется сочетание признаков поражения сердца (одышка, сердцебиение, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке), суставов в виде полиартралгии, субфебрильной лихорадки. Обращает на себя внимание дебют болезни после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина). Данное сочетание признаков наиболее типично для острой ревматической лихорадки, а не системной красной волчанки, ревматоидного артрита или ОРВИ. При непосредственном исследовании признаков пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука при перкуссии лёгких) не выявлено.

7. Правильный ответ: «В», «Д». Поражение сердца у пациентов с острой ревматической лихорадкой носит название ревматического кардита и обусловлено сочетанием поражения миокарда (миокардит) и эндокарда (вальвулит). Возникающая при этом дилатация левого желудочка может приводить к появлению митральной регургитации (забросу части крови из левого желудочка в левое предсердие в момент систолы), что проявляется систолическим шумом на верхушке сердца. При стенозе устья аорты эпицентр выслушивания систолического шума находится во втором межреберье справа от грудины, при трикуспидальной недостаточности — над мечевидным отростком. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии является акцент второго тона во втором межреберье слева от грудины.

8. Правильный ответ: «Д». Поражение суставов при острой ревматической лихорадке полностью обратимо и не сопровождается изменениями суставных поверхностей. Именно поэтому наиболее вероятно, что при рентгенографии никаких патологических изменений суставов выявлено не будет. Сужение рентгеновских суставных щелей, остеопороз, узуры — характерные признаки ревматоидного артрита, остеофиты — остеоартроза.

9. Правильный ответ: «В». Характерным лабораторным признаком острой ревматической лихорадки является повышение концентрации антистрептококковых антител. Вирусы не являются этиологическим фактором острой ревматической лихорадки, поэтому повышение концентрации антител к ним для данного заболевания не характерно. Роста гемокультуры при ревматизме также не отмечается.

10. Правильные ответы: «А», «Б». Основой лечения острой ревматической лихорадки является противовоспалительная терапия. В данном случае невысокая активность ревматического процесса (субфебрилитет, артралгии) позволяет ограничиться назначением НПВП. Наличие очага стрептококковой инфекции (гнойное содержимое миндалин) требует его санации, для чего эффективнее всего использовать антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Аминогликозиды действуют преимущественно на грамотрицательную флору, поэтому с целью терапии стрептококковых инфекций их не используют.

11. Правильный ответ: «А». Для профилактики рецидивов ревматической лихорадки используют антибактериальные препараты пенициллинового ряда пролонгированного действия, к которым относится бензатина бензилпенициллин (экстенциллин®).

12. Правильный ответ: «Г». Прогностическое значение ревматической лихорадки определяется высокой частотой формирования порока сердца после перенесенной «атаки» — от 5-7 \% при слабовыраженном кардите до 55-60 \% при тяжелом.

13. Правильный ответ: «В». Появление гиперкинезов (насильственных движений) в подростковом возрасте после перенесенной стрептококковой инфекции в сочетании с поражением сердца (смещение левой границы, систолический шум, тахикардия, глухость тонов) и лихорадкой заставляет прежде всего исключать острую ревматическую лихорадку. У пациентки выявляют два основных (хорея, поражение сердца) и один дополнительный (лихорадка) диагностические критерии этого заболевания.

14. Правильные ответы: «А», «В». Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов пенициллинового ряда для санации

очагов стрептококковой инфекции. Одновременно, учитывая выраженность неврологической симптоматики, необходима терапия глюкокортикоидами с постепенным снижением дозы и переходом на прием НПВП или аминохинолинов. При отсутствии гипокалиемии показаний к приему панангина* нет. Убедительные доказательства эффективности «метаболической терапии» (рибоксин*) при ревматической лихорадке отсутствуют. Пеницилламин используют при гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона-Коновалова) для выведения из организма избыточного количества меди.

15. Правильный ответ: «В». Кольцевидная эритема (розовые незудящие кольцевидные элементы, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности рук, ног, на животе, шее и туловище) относится к «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки, так как является практически патогномоничной для данного заболевания. Однако встречается она крайне редко (не более 1-2 \% больных).

16. Правильный ответ: «А». У пациента имеются прямые аускультативные признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум на верхушке, хлопающий первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). При недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при стенозе устья аорты — систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности аортального клапана — диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при дефекте межжелудочковой перегородки — грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III-IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки.

17. Правильный ответ: «А». Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают молодой возраст пациента (атеросклероз маловероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой инфекции), эпизод артралгии в анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и клиническая картина не соответствуют диагнозу инфекционного эндокардита: нет лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у пациента, является стенозом митрального отверстия, а не недостаточностью митрального клапана. Поражение клапанов сердца при системной красной волчанке, сифилисе также может приводить к формированию недостаточности митрального клапана, а не к стенозу митрального отверстия.

18. Правильный ответ: «Б». Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в диастолу — тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, выявляемым у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что склерозированные, сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания. Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца. Выявление III тона, как правило, свидетельствует не о митральном стенозе, а о тяжелом поражении миокарда (миокардит, кардиомиопатия и др.). Систолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, т.е. при прогибании его створок во время систолы левого желудочка. Раздвоение тонов возникает при неодновременном закрытии атриовентрикулярных (раздвоение I тона) или полулунных (раздвоение II тона) клапанов.

19. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». При митральном стенозе быстро развивается дилатация левого предсердия (у пациента выявлены ее перкуторные признаки — расширение границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не характерна. Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия увеличивается градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления левый желудочек/аорта наблюдают при другом пороке — стенозе устья аорты. Для митрального стеноза характерно развитие активной лёгочной гипертензии, ее клиническое проявление у данного пациента — одышка.

20. Правильный ответ: «В». Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца. Лучшая аускультация достигается в положении пациента на левом боку в фазе выдоха.

21. Правильный ответ: «Д». Наиболее характерным нарушением ритма, возникающим у больных с митральным стенозом, является фибрилляция предсердий. Появление именно этого вида аритмии объясняется растяжением левого предсердия вследствие его перегрузки. Желудочковые нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) нетипичны для митрального стеноза. Синусовая тахикардия в данном случае маловероятна, так как пациент описывает именно «неритмичное сердцебиение» с четко выраженным началом и окончанием (приступ или пароксизм).

22. Правильные ответы: «Г», «Д». У пациента в настоящий момент отсутствуют признаки активности ревматического процесса, следова-

тельно, нет необходимости приема противовоспалительной терапии. Прием глюкокортикоидов был бы оправдан при связи порока сердца с системной красной волчанкой, длительная антибиотикотерапия — при инфекционном эндокардите, а прием статинов — при наличии признаков атеросклероза. В связи с появлением осложнений порока сердца в виде сердечной недостаточности (одышка), пароксизмов фибрилляции предсердий пациенту показано оперативное лечение — митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана. Появление фибрилляции предсердий у больных с митральным стенозом сопряжено с высоким риском тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий больному показан пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.

23. Правильный ответ: «Д». Аускультативным признаком трикуспидальной недостаточности является систолический шум, выслушиваемый над основанием мечевидного отростка грудины. Систолический шум на верхушке сердца — признак митральной недостаточности, диастолический шум на верхушке и над мечевидным отростком — симптом стенозов, соответственно, левого и правого атриовентрикулярных отверстий. Выслушивание диастолического шума в точке Боткина-Эрба свидетельствует о наличии у пациента недостаточности клапана аорты.

24. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». При митральной недостаточности вследствие дефекта клапана или растяжения фиброзного кольца в систолу возникает заброс крови из левого желудочка в левое предсердие (митральная регургитация). Соответственно, во время диастолы в левый желудочек из предсердия поступает больший объем крови. С течением времени подобная перегрузка объемом приводит к растяжению левого предсердия и левого желудочка, возникновению «передаточной» (пассивной) лёгочной гипертензии. Высокое пульсовое артериальное давление является характерным признаком другого порока сердца — недостаточности аортального клапана.

25. Правильный ответ: «Г». При митральном стенозе наиболее часто тромбы образуются в ушке расширенного левого предсердия, которое в этом случае становится потенциальным источником тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Риск возникновения подобных осложнений существенно повышается при возникновении у больных фибрилляции предсердий.

26. Правильный ответ: «А», «Б». У пациента выявлены прямые аускультативные признаки порока сердца — митральной недостаточности. Для оценки состояния камер сердца, определения степени митральной регургитации показана эхокардиография. ЭКГ позволит выявить

косвенные признаки гипертрофии (дилатации) левого желудочка и левого предсердия, сопутствующие нарушения ритма проводимости или ритма. Необходимости проведения коронароангиографии на данном этапе обследования, с учетом молодого возраста, отсутствия характерных ишемических болей в области сердца, нет. Отсутствуют подозрения на острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, следовательно, нет необходимости в определении уровня тропонина Т и проведении компьютерной томографии с контрастированием лёгоч- ной артерии.

27. Правильный ответ: «Б». Широкие двугорбые зубцы Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 носят название «P-mitrale» и свидетельствуют о дилатации левого предсердия, чаще всего возникающей при митральных пороках.

28. Правильный ответ: «В». Критерий Соколова-Лайона — сумма зубца R в левых грудных отведениях (в данном случае V5) и зубца S в правых грудных отведениях (V1) превышает 35 мм (а у пациентов моложе 40 лет — более 45 мм), что является признаком гипертрофии левого желудочка.

29. Правильный ответ: «Б». Инспираторная одышка характерна для левожелудочковой недостаточности. Однако при митральном стенозе, первым клиническим проявлением которого может являться одышка, генез этого симптома иной. К появлению одышки у больных с митральным стенозом приводит активная лёгочная гипертензия, а не снижение насосной функции левого желудочка.

30. Правильный ответ: «В». У пациента выявлено систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины — пальпаторный эквивалент систолического шума, выслушиваемого во втором межреберье справа от грудины. Данный шум является прямым признаком порока сердца — стеноза устья аорты. Для стеноза устья аорты являются характерными и другие симптомы, выявленные у больного: расширение сердца влево и усиление верхушечного толчка (вследствие гипертрофии левого желудочка), ослабление II тона (из-за сращения створок клапана).

31. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Стеноз устья аорты может проявляться синдромом недостаточности кровообращения (одышка), стенокардией (вследствие относительной недостаточности кислородного обеспечения миокарда из-за его гипертрофии), снижением систолического артериального давления (ввиду уменьшения сердечного выброса через суженное отверстие аорты). Обмороки возникают из-за

системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе или вследствие аритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия).

32. Правильные ответы: «А», «Г». Характерным эхокардиографическим признаком стеноза устья аорты является увеличение градиента давления левый желудочек/аорта. Длительное существование гемодинамически значимого стеноза устья аорты приводит к развитию гипертрофии (утолщению стенки), а в дальнейшем — и дилатации левого желудочка. У пациента выявляется смещение левой границы относительной тупости сердца, что свидетельствует о наличии подобных изменений. Митральная и аортальная регургитации являются характерными признаками, соответственно, митральной и аортальной недостаточности.

33. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». При всех перечисленных пороках сердца может наблюдаться ослабление I тона, за исключением митрального стеноза, при котором первый тон бывает усиленным (хлопающим).

34. Правильные ответы: «А», «В», «Г». При недостаточности клапана аорты может отмечаться увеличение систолического артериального давления (из-за увеличения выброса из переполненного левого желудочка) и снижение диастолического давления (из-за аортальной регургитации). Следовательно, пульсовое давление возрастает. Проявлением этого являются такие симптомы, как капиллярный пульс (ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на корень ногтя), «пляска каротид» (усиленная пульсация сонных артерий). Ритм перепела — характерный аускультативный феномен митрального стеноза.

35. Правильный ответ: «Г». У пациента при объективном обследовании выявлены прямые (ослабление II тона и диастолический шум над аортой и в точке Боткина) и косвенные (расширение сердца влево) признаки порока сердца — недостаточности аортального клапана. Кроме того, о подобном пороке свидетельствует и выраженное увеличение пульсового давления. Стеноз устья аорты проявляется не диастолическим, а систолическим шумом над аортой. Митральная недостаточность — появлением систолического шума на верхушке.

36. Правильный ответ: «Г». Учитывая возраст пациента (старше 60 лет), наличие признаков атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота), в качестве наиболее вероятной причины порока сердца прежде всего должна рассматриваться не ревматическая лихорадка, а дегенеративное (атеросклеротическое) поражение клапана с последующим сморщиванием створок или нарушением их смы-

кания в момент диастолы. Системная красная волчанка также может приводить к формированию недостаточности аортального клапана, но отсутствуют какие-либо ее проявления со стороны других органов и систем. Кроме того, данное заболевание гораздо реже развивается у мужчин, тем более в пожилом возрасте.

37. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Эхокардиография позволит уточнить состояние камер сердца, оценить степень аортальной регургитации. По ЭКГ можно судить о степени гипертрофии левого желудочка, выявить нарушения проводимости и ритма. Холтеровское мониторирование позволит зафиксировать нарушения ритма, являющиеся причиной ощущения перебоев в работе сердца, оценить их количество, определить показания и противопоказания к антиаритмической терапии. Важнейшим фактором риска системного атеросклероза, признаки которого выявлены у нашего пациента, является гиперхолестеринемия. Оценить наличие и степень выраженности нарушения обмена липидов позволит определение липидного спектра плазмы. Повышение концентрации антител к нативной ДНК в крови является одним из диагностических критериев системной красной волчанки. Данное заболевание у этого пациента маловероятно. Следовательно, показаний к проведению этого исследования нет.

38. Правильные ответы: «А», «Г». У пациента при перкуссии выявлено расширение сердца влево. При аортальной недостаточности причиной этого является сочетание гипертрофии и дилатации левого желудочка. Заброс крови из аорты в левый желудочек, возникающий при недостаточности аортального клапана, носит название аортальной регургитации. Увеличение градиента давления на митральном клапане (левый желудочек/левое предсердие) характерно для другого порока сердца — стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

39. Правильный ответ: «В». Основным методом лечения аортальной недостаточности является кардиохирургическое вмешательство, чаще всего протезирование аортального клапана.

40. Правильные ответы: «Б», «Г». Наиболее частые причины стеноза устья аорты — ревматическая лихорадка и дегенеративный кальциноз аортального клапана. Сифилис, инфекционный эндокардит и системная красная волчанка могут приводить к формированию аортального порока сердца, но не в форме стеноза устья аорты, а в виде недостаточности аортального клапана.

41. Правильный ответ: «А». Потери сознания у больных с аортальным стенозом чаще всего обусловлены отсутствием прироста сердечного выброса при физической нагрузке, которая сопровождается снижени-

ем общего периферического сопротивления. Другими причинами обмороков могут быть дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на резкое увеличение левожелудочкового систолического давления во время нагрузок, а также желудочковые тахиаритмии, реже — транзиторная фибрилляция предсердий (вследствие потери вклада предсердий и падения сердечного выброса).

42. Правильный ответ: «Б». Акцент II тона над аортой характерен для повышения артериального давления. Акцент II тона над лёгочным стволом — признак лёгочной гипертензии. Расширение границ относительной тупости сердца вверх — признак увеличения левого предсердия. Систолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба — клапанный признак аортального стеноза. Положительный венный пульс характерен для правожелудочковой недостаточности.

43. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Немедикаментозное лечение — важный компонент ведения больных с артериальной гипертонией. Достаточная физическая нагрузка, отказ от курения, ограничение потребления соли, борьба с избыточной массой тела — методики с четкой доказательной базой. Биологически активные добавки и поливитамины не обладают лечебным действием и не могут быть рекомендованы в лечении.

44. Правильный ответ: «Г». Сухой кашель возникает у 5-10 \% больных, получающих ингибиторы АПФ. К сожалению, незнание этого факта нередко приводит к неоправданным диагностическим и лечебным вмешательствам. При развитии кашля на фоне приема ингибиторов АПФ необходимо заменить эти препараты антагонистами рецепторов к ангиотензину II. Современные селективные β-адреноблокаторы очень редко вызывают бронхиальную обструкцию и с осторожностью могут назначаться даже при нетяжелых формах бронхиальной астмы и ХОБЛ. Антагонисты кальция не вызывают кашель. Назначение противокашлевых препаратов в данной ситуации неоправданно. Рентгенологическое исследование может быть оправданным только в той ситуации, когда исключено побочное действия ингибиторов АПФ как причина кашля.

45. Правильный ответ: «Г». Гидрохлортиазид абсолютно противопоказан при подагре. При сахарном диабете и беременности препарат можно применять в небольших дозах и с осторожностью. При сердечной недостаточности назначение диуретика вполне оправданно. Не противопоказана терапия гидрохлортиазидом и при АВ-блокаде.

46. Правильный ответ: «Д». Данная ситуация не является гипертоническим кризом, больному не нужно экстренно снижать артериальное давление. Показан подбор постоянной антигипертензивной терапии.

47. Правильный ответ: «В». В отличие от предыдущей задачи, в этой ситуации необходимо не просто подбирать антигипертензивную терапию, но и активно искать причину такой высокой артериальной гипертонии у молодого человека.

48. Правильный ответ: «Г». Самостоятельная отмена/снижение дозы препаратов — нередкая причина неосложненного гипертонического криза. В этой ситуации достаточно приема таблетированных препаратов короткого действия и последующей коррекции медикаментозной терапии.

49. Правильный ответ: «А». В представленной задаче описывается картина отёка лёгких как пример осложненного гипертонического криза. В этой ситуации показано парентеральное введение диуретика для быстрого снижения артериального давления и купирования отёка лёгких. Обратите внимание, что тактика, предложенная в ответе «Б», неадекватна ни для какой клинической ситуации и не должна применяться в лечении гипертонических кризов.

50. Правильный ответ: «В». Наличие транзиторной ишемической атаки свидетельствует о III стадии гипертонической болезни, уровень артериального давления 190/100 мм рт.ст. соответствует 3 степени повышения АД; при стратификации риска с учетом сопутствующих клинических состояний это соответствует очень высокому риску.

51. Правильный ответ: «А». Определение концентрации глюкозы, креатинина в крови, общий анализ мочи необходимы для исключения сахарного диабета, а также поражения почек. Остальные исследования могут проводиться при наличии дополнительных показаний и не являются обязательными.

52. Правильный ответ: «Г». Кардинальная цель лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых катастроф. Для реализации этой цели нужно стремиться к снижению артериального давления до целевых значений (<140/90 мм рт.ст.) и концентрации холестерина до 4,5 ммоль/л. Улучшение качества жизни на фоне терапии также немаловажная, но не основная цель лечения.

53. Правильный ответ: «А». Больному показана комбинированная антигипертензивная терапия, включающая ингибиторы АПФ (профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения). Кроме того, с учетом перенесенной транзиторной ишемической атаки необходим прием ацетилсалициловой кислоты; высокая гиперхолестеринемия является показанием к назначению статинов. При отсутствии фибрилляции предсердий назначение варфарина не показано. При-

менение дипиридамола в данной ситуации не обладает доказанным влиянием на прогноз. Выраженная гиперхолестеринемия является показанием к назначению медикаментозного лечения, ограничиваться гиполипидемической диетой в данной ситуации нельзя. Отказ от лечения является грубой ошибкой, так как в этой ситуации сохраняется высокий риск сердечно-сосудистых катастроф, в первую очередь повторного нарушения мозгового кровообращения.

54. Правильный ответ: «Г». Устойчивая высокая систолодиастолическая артериальная гипертония требует исключения вторичной причины повышения артериального давления. Для симптоматических артериальных гипертоний характерны ранний дебют, резистентность к терапии, быстрое развитие поражений органов-мишеней и осложнений. Остальные признаки вполне укладываются в клиническую картину эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).

55. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Сцинтиграфия почек с каптоприлом и определение активности ренина плазмы являются функциональными методами определения вазоренальной гипертонии, ангиография и мультиспиральная КТ позволяют визуализировать стеноз почечной артерии. Экскреторная урография в данном случае бесполезна.

56. Правильные ответы: «А», «В». Ангиопластика и стентирование являются методом выбора при лечении вазоренальной гипертонии. При одностороннем стенозе почечной артерии не следует избегать назначения ингибиторов АПФ, противопоказанием является только двусторонний стеноз почечных артерий. Антагонисты альдостерона не являются препаратами выбора. Нефрэктомия показана только при формировании нефункционирующей сморщенной почки, которая сама по себе является источником вторичной ренопаренхиматозной артериальной гипертонии. Выжидательная тактика и отказ от операции неоправданны даже при успешности консервативной терапии, так как при этом продолжается ишемия и происходит сморщивание почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией.

57. Правильный ответ: «В». Сочетание резистентной артериальной гипертонии с судорогами, мышечной слабостью и ночной полиурией характерно для первичного гиперальдостеронизма. В этой ситуации закономерны повышение концентрации альдостерона плазмы, снижение активности ренина плазмы, гипокалиемия и щелочная реакция мочи (не обязательно). Повышение экскреции метанефринов с мочой характерно для феохромоцитомы.

58. Правильный ответ: «Б». Описанные симптомы образуют так называемую «триаду Карнея» — характерный синдром для феохромоцитомы. «Золотой стандарт» диагностики феохромоцитомы — повышение экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой (чувствительность и специфичность >95 \%). Само по себе выявление опухоли надпочечника при КТ не эквивалентно диагнозу феохромоцитомы. Гормональнонеактивные опухоли встречаются в популяции до 5 \%. Проведение провокационных проб из-за высокого риска осложнений феохромоцитомного криза в настоящее время признано нецелесообразным. Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином — устаревший метод диагностики минералокортикоидных опухолей надпочечников. Позитронно-эмиссионная томография — чрезвычайно дорогостоящий метод диагностики и рутинно не применяется.

59. Правильный ответ: «В». Консервативное лечение опухолей хромаффинной ткани предусматривает назначение α-адреноблокаторов с последующим назначением β-адреноблокаторов. Терапия β-адреноблокаторами без предварительной блокады α-адренорецепторов крайне опасна развитием феохромоцитомного криза из-за компенсаторной активации α-адренорецепторов. Хирургическое лечение феохромоцитомы без адекватной медикаментозной подготовки чревато гибелью больного из-за развития неуправляемой гемодинамики на высоте феохромоцитомного криза.

60. Правильные ответы: «Б», «Г». Преимущественно систолическая артериальная гипертония характерна для тиреотоксикоза и недостаточности аортального клапана. Для хронического гломерулонефрита, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы характерно повышение как систолического, так и диастолического АД.

61. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Для синдрома обструктивного апноэ во сне характерно появление храпа и остановок дыхания во сне, что сопровождается избыточным повышением артериального давления и снижением сатурации кислорода. Традиционная антигипертензивная терапия обычно малоэффективна, особенно тяжело достигнуть нормотензии в предутренние часы. Основной метод лечения заболевания — СИПАП-терапия.

62. Правильный ответ: «Г». Описанная клиническая картина весьма характерна для тиреотоксикоза. При этом синдроме часто отмечается диссоциация между хорошим самочувствием пациентов и объективной тяжестью симптомов. Ключевым тестом для оценки функции щитовидной железы является определение ТТГ в крови (в дальнейшем при его снижении определяют Т3 и Т4). Ошибочной тактикой будет первоначальное выполнение УЗИ щитовидной железы, поскольку

ультразвуковое исследование не дает представления о функции железы. Электрокардиография необходима для уточнения характера нарушения ритма, так как у больных с тиреотоксикозом нередко возникает фибрилляция предсердий. Другие исследования (КТ надпочечников, определение метанефринов) не показаны.

63. Правильные ответы: «А», «В». Наиболее вероятной причиной мягкой артериальной гипертонии у молодого человека во время врачебного осмотра является «гипертония белого халата». В качестве возможной причины повышения АД следует также рассматривать применение высоких доз назальных симпатомиметиков у пациента с искривлением носовой перегородки. Вероятность истинных симптоматических гипертоний в этой ситуации значительно меньше.

64. Правильный ответ: «Б». Зеленящий стрептококк — наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита из всех перечисленных, остальные микроорганизмы также могут вызывать заболевание, но существенно реже.

65. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Из всех перечисленных ситуаций только лёгочная гипертензия не является фактором риска развития инфекционного эндокардита. Цистоскопия, выскабливание полости матки и катетеризация вен являются инвазивными процедурами, при которых происходит контакт медицинского инструмента с кровью, что влечет за собой риск развития бактериемии (необходимого условия развития инфекционного эндокардита). Дефект межжелудочковой перегородки является тяжелым пороком сердца, создающим условия для развития септического очага в сердце.

66. Правильные ответы: «В», «Г». Лечение следует начинать с больших доз антибактериальных препаратов и не назначать глюкокортикоиды. Умеренные дозы антибактериальных препаратов недостаточно эффективны; в то же время показания к назначению глюкокортикоидов у больных с инфекционным эндокардитом имеются далеко не всегда и заключаются в развитии иммунных осложнений заболевания (нефрита, миокардита, васкулита). Заболевают лица любого пола и возраста, митральный и аортальный клапан поражаются значительно чаще других структур сердца. Отсутствие лихорадки возможно у пожилых, ослабленных больных. Полиартрит (или артралгии) развиваются довольно часто и имеют в своей основе иммунный механизм.

67. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Протеинурия при инфекционном эндокардите может быть следствием упорной лихорадки, иммунного гломерулонефрита или лекарственного поражения почек. Микрогематурия характерна для иммунного гломерулонефрита в рам-

ках инфекционного эндокардита. Анемия развивается за счет перераспределения запасов железа в ответ на повышение концентрации провоспалительных цитокинов, может носить также гемолитический характер (вследствие гиперспленизма). Гипер-γ-глобулинемия характерна для всех воспалительных процессов. Анти-О-стрептолизин в высоких титрах характерен для активной фазы ревматизма, но не инфекционного эндокардита.

68. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Инфаркт селезёнки (в результате тромбоэмболии в селезёночную артерию) и тромбоэмболии в сосуды головного мозга развиваются в связи с отрывом флотирующих вегетаций на митральном или аортальном клапане. Развитие острой язвы желудка для инфекционного эндокардита не характерно. Возможно развитие иммунного гепатита, но в цирроз печени он никогда не прогрессирует. Миокардит при инфекционном эндокардите носит иммунный характер.

69. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Неделя — недостаточный срок для того, чтобы считать терапию неэффективной (этот срок составляет не менее трех недель). Миокардит имеет иммунный патогенез, не связан с поражением клапана и требует медикаментозной терапии (назначения глюкокортикоидов). Недостаточность аортального клапана III-IV степени является следствием необратимого разрушения его створок и требует протезирования клапана. Крупные вегетации угрожают развитием тромбоэмболий, их удаляют хирургическим путем. Абсцесс пораженного клапана приводит к нарушению его функции и практически не поддается консервативной терапии, что также требует операции.

70. Правильные ответы: «А», «Г». Показанием к назначению преднизолона являются только иммунные поражения органов в рамках эндокардита; поскольку в основе заболевания лежит инфекция, раннего назначения глюкокортикоидов следует избегать из-за опасности подавления противоинфекционного иммунитета и сглаживания картины болезни. Основой лечения инфекционного эндокардита является раннее назначение больших доз антибактериальных препаратов; лечить следует не менее одного месяца, 4-6 недель (до полного исчезновения признаков активности болезни), при этом замена эффективного антибактериального препарата или переход на прием их внутрь являются грубой ошибкой, которая приведет к утрате эффекта. С учетом локализации инфекционного очага в сердце и высокой активности болезни антибактериальные препараты внутрь не назначают. Начинать эмпирическую терапию необходимо сразу после постановки диагноза, поскольку ожидание результатов посева крови затягивается на 7-10

дней; кроме того, посев далеко не всегда бывает положительным. Получение результатов посева помогает скорректировать начатую терапию в случае ее неэффективности.

71. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При наличии приобретенного клапанного порока сердца, протеза клапана или пролапса митрального клапана с регургитацией в сердце создаются условия для развития септического очага (при одновременном возникновении бактериемии у такого пациента, риск которой существует при экстракции зуба). Аортокоронарное шунтирование и постинфарктная аневризма сердца не являются «фоном», на котором развивается инфекционный эндокардит.

72. Правильные ответы:

1 — «А». Митральный стеноз у взрослых развивается почти исключительно вследствие ревматизма, при инфекционном эндокардите створки клапана разрушаются, но не спаиваются.

2 — «Б». Увеличение селезёнки — один из характерных симптомов инфекционного эндокардита, связанный с реакцией ретикулоэндотелиальной ткани на инфекционное воспаление.

3 — «А». Аннулярная (кольцевидная) эритема на коже конечностей (чаще нижних) — один из весьма характерных симптомов ревматизма, но встречается исключительно редко (1-2 \%).

4 — «Б». Узелки Ослера — болезненные гиперемированные узелки на ладонной поверхности кистей и концевых фаланг пальцев рук, которые являются проявлением поражения сосудов при инфекционном эндокардите.

5 — «В». Увеличение СОЭ является признаком активности обоих заболеваний.

6 — «А». Высокие титры противострептококковых антител являются характерным признаком ревматизма и редко встречаются при инфекционном эндокардите, не являясь для него специфичными.

7 — «В». Изолированное поражение аортального клапана несколько чаще встречается при первичном инфекционном эндокардите, чем при вторичном, может наблюдаться и у больных ревматизмом.

8 — «В». Артралгии наблюдают при обоих заболеваниях и носят иммунный характер.

9 — «В». Недостаточность митрального клапана несколько чаще развивается при ревматизме, но не редки случаи такого поражения и при инфекционном эндокардите.

73. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Оснований для диагностики двусторонней пневмонии нет, поскольку отсутствуют типичные аускультативные признаки пневмонии (незвонкие хрипы не являются

признаком уплотнения лёгочной ткани). О наличии дегенеративного порока аортального клапана позволяет думать в первую очередь грубый систолический шум над аортой (изолированный аортальный порок сердца у пожилого пациента без ревматического анамнеза). Данный порок явился фоном для развития инфекционного эндокардита, о котором говорят лихорадка с ознобом в сочетании с признаками аортальной недостаточности (диастолический шум в точке Боткина, снижение диастолического АД), прогрессирующая одышка, спленомегалия, анемия, лабораторные признаки гломерулонефрита с преобладанием гематурии. Развитие выраженного аортального стеноза для первичного инфекционного эндокардита не характерно, что позволяет рассматривать аортальный стеноз как исходное поражение клапана. Говорить о гломерулонефрите как самостоятельном заболевании у пациента с инфекционным эндокардитом неправомочно. Об одновременном наличии ИБС могут свидетельствовать боли по типу стенокардии, при наличии дегенеративного порока можно думать и о системном атеросклерозе, в том числе о коронарном; в то же время стенокардия может быть обусловлена исключительно аортальным пороком сердца.

74. Правильные ответы: «Б», «В». Для верификации диагноза инфекционного эндокардита необходимо прежде всего проведение посева крови и чреспищеводной ЭхоКГ. КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием не показано в связи с отсутствием данных за ТЭЛА, для исключения которой проводят данное исследование. Проба Зимницкого не показана в связи с нормальным удельным весом мочи. Проведение тредмил-теста не показано в связи с тяжестью состояния и наличием аортального порока, который делает данную пробу неинформативной.

75. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Одышка обусловлена у больного сердечной, а не дыхательной недостаточностью, о чем свидетельствуют объективные признаки застоя (жесткое дыхание, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах). О сохранной функции почек говорит нормальная концентрация креатинина. Анемия и недостаточность аортального клапана являются осложнением инфекционного эндокардита.

76. Правильный ответ: «Д». Из всех перечисленных препаратов больному показано только назначение диуретиков для купирования явлений застоя. Комбинированная терапия антибактериальными препаратами должна проводиться парентерально с использованием препаратов первой линии (не макролидов). Показаний к экстренному протезированию аортального клапана при сохраняющейся активно-

сти инфекционного процесса у больного по представленным данным нет. Отсутствует острый коронарный синдром, который требовал бы внутривенного введения нитратов. Вопрос о назначении небольших доз преднизолона может обсуждаться в связи с признаками гломерулонефрита, но не в первые дни антибактериальной терапии и не в форме пульс-терапии.

77. Правильный ответ: «Г». Прямые и косвенные признаки недостаточности трикуспидального клапана, подозрение на вегетации на клапане, лихорадка с ознобом, спленомегалия, признаки повторных внутривенных инъекций (что в сочетании с нарушенной социальной адаптацией позволяет думать об употреблении наркотиков), резкое увеличение СОЭ, анемия позволяют думать о развитии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, в рамках которого получает объяснение нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при этом юные формы отсутствуют, что наряду с признаками поражения сердца позволяет исключить диагноз острого миелолейкоза). Небольшое повышение концентрации антител к ДНК закономерно при инфекционном эндокардите и в отсутствие других клинических критериев системной красной волчанки не дает оснований подозревать это заболевание. Возраст пациентки, изолированное поражение трикуспидального клапана, вегетации исключают диагноз ревматизма.

78. Правильный ответ: «В». ТЭЛА является типичным осложнением инфекционного эндокардита трикуспидального клапана с крупными (более 1 см) вегетациями: о развитии данного осложнения свидетельствуют резкая одышка, кровохарканье, признаки острой перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Для лёгочного кровотечения нетипичны отсутствие выделения алой крови, а также выраженная одышка, диагнозу острой левожелудочковой недостаточности противоречит отсутствие влажных хрипов в лёгких, диагнозу мерцательной аритмии, которая может приводить к выраженной декомпенсации у больных с инфекционным эндокардитом, — правильный ритм сердца. Данных за дистресс-синдром также нет.

79. Правильные ответы: «А», «В», «Г». КТ лёгких с контрастированием позволит верифицировать диагноз ТЭЛА, посев крови и чреспищеводная ЭхоКГ — диагноз инфекционного эндокардита (в частности, подтвердить наличие вегетаций на трикуспидальном клапане). Стернальная пункция и анализ крови не принесут информации, необходимой для верификации диагноза (обнаружение LE-клеток возможно при эндокардите, но не имеет диагностического значения).

80. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Антибактериальные препараты пенициллинового ряда уже были использованы пациенткой в неадек-

ватном режиме, что повышает риск развития устойчивости к ним и требует назначения парентерально иных антибактериальных препаратов, потенциально активных в отношении золотистого стафилококка (наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита у наркоманов). Ингаляция кислорода показана в связи с развитием ТЭЛА. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении показана в связи с наличием крупных вегетаций, уже приведших к развитию ТЭЛА, а также в связи с высокой вероятностью наличия у пациентки устойчивой к консервативной терапии флоры. Цитостатики и глюкокортикоиды при активном инфекционном процессе противопоказаны.

81. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Все перечисленные состояния являются противопоказаниями к восстановлению синусового ритма в связи с тем, что сохраняется этиологический фактор мерцательной аритмии (тиреотоксикоз, активный ревмокардит) и условия для ее рецидивирования (недостаточность кровообращения III стадий), либо высок риск развития осложнений кардиоверсии (тромбоэмболий при наличии тромбоза предсердия). Наличие постоянного электрокардиостимулятора не только не препятствует устранению аритмии, но делает возможным назначение адекватной поддерживающей антиаритмической терапии у больных с сопутствующими блокадами; риск развития дисфункции стимулятора в результате дефибрилляции минимален, но для исключения этого осложнения после дефибрилляции проводят проверку работы электрокардиостимулятора (ЭКС) и при необходимости — его перепрограммирование.

82. Правильные ответы: «Б», «Г». Увеличение длительности интервала PQ является признаком атриовентрикулярной блокады. Диагноз синдрома слабости синусового узла (СССУ) подтверждают методом ЧПЭСС, во время которой определяют время восстановления функции синусового узла (время появления синусового зубца Р после прекращения частой стимуляции). Признаком СССУ является увеличение времени восстановления выше нормальных величин. Нормализация времени восстановления синусового узла после введения атропина говорит о вегетативной дисфункции синусового узла и служит дифференциальным критерием с истинным СССУ.

83. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Синдром Морганьи-Эдамса- Стокса представляет собой развитие синкопальных состояний у больных с выраженными брадиаритмиями и является безусловным показанием к имплантации ЭКС. Широкий комплекс QRS при АВ-блокаде III степени говорит о том, что блокада дистальная (ствол пучка Гиса) и требует имплантации ЭКС независимо от частоты замещающего

ритма ввиду высокой опасности остановки сердца. Имплантация ЭКС является методом лечения различных блокад, но не пароксизмальных нарушений ритма, к которым относится мерцательная аритмия (попытки наделения стимуляторов функцией антитахикардитических устройств при мерцательной аритмии малоэффективны и не могут быть единственным показанием для имплантации ЭКС). В основе синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта лежит функционирование дополнительного атриовентрикулярного пути проведения, методом лечения является деструкция этого пути, который находится вне АВузла, имплантации ЭКС при этом не требуется.

84. Правильный ответ: «Г». Синдром Фредерика представляет собой развитие полной АВ-блокады на фоне постоянной формы мерцательной аритмии с появлением замещающего идиовентрикулярного или узлового ритма. Электрическая кардиоверсия (устранение мерцательной аритмии с помощью дефибрилляции) в связи с развитием полной АВ-блокады противопоказана, сама блокада методом кардиоверсии не устраняется. Поскольку развитие АВ-блокады спровоцировано назначением высокой дозы верапамила, его необходимо сразу полностью отменить (уменьшения дозы в данной ситуации недостаточно). Замена верапамила на β-адреноблокатор, также подавляющий АВ-проведение, противопоказана до полного устранения АВ-блокады. Показаний к установке постоянного ЭКС нет, поскольку развитие АВ-блокады спровоцировано верапамилом, после его отмены следует ожидать восстановления АВ-проводимости.

85. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Расширение и деформация комплекса QRS говорят о том, что возбуждение миокарда обоих желудочков происходит не одновременно, как в норме (возбуждение одновременно распространяется по правой и левой ножкам пучкам Гиса), а с отставанием одного желудочка от другого. Причинами этого могут быть блокада одной из ножек пучка Гиса или расположение водителя ритма непосредственно в одном из желудочков (как при желудочковой тахикардии). При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии высокая частота ритма может приводить к функциональной блокаде одной из ножек пучка Гиса. Это явление носит название аберрации проведения и проявляется на ЭКГ появлением широкого комплекса QRS; при этом зубец Р не всегда виден (он может скрываться за комплексом QRS), что затрудняет определение наджелудочкового происхождения тахикардии. При исходной блокаде ножки пучка Гиса наджелудочковая тахикардия выглядит на ЭКГ аналогично. При развитии трепетания предсердий на фоне WPW-синдрома расширение комплекса QRS обусловлено проведением по дополнительному пути проведения, нередко с коэффициентом проведения 2:1 или 1:1, что

делает практически невозможным выявление волн FF на стандартной ЭКГ. Многофокусная предсердная тахикардия характеризуется наличием зубцов Р трех и более морфологий, которые обычно хорошо видны, и сама по себе не ведет к расширению комплекса QRS.

86. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Аденозинтрифосфат за счет кратковременной блокады АВ-проведения высокоэффективен при купировании именно АВ-узловой тахикардии. Рефлекторные вагусные пробы используют преимущественно при данной тахикардии, поскольку усиление тонуса вагуса в первую очередь проявляется замедлением АВ-проведения (и в меньшей степени влияет на миокард предсердий). Антагонист Са верапамил (изоптин*) также подавляет АВ-узловую тахикардию за счет замедления АВ-проведения. Лидокаин эффективен только в отношении желудочковых нарушений ритма. Метод чреспищеводной стимуляции предсердий высокоэффективен в купировании наджелудочковых аритмий, возникающих по механизму macroreentry, в том числе АВ-узловой тахикардии.

87. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Выраженная сократительная дисфункция и митральный стеноз приводят к резкому нарушению внутрисердечной гемодинамики (замедлению и завихрению тока крови в предсердиях), что способствует тромбообразованию. Повышенный риск тромбоэмболий при сахарном диабете у больных с мерцательной аритмией доказан в многоцентровых исследованиях и связан со сложным комплексом патогенетических факторов. Протез клапана является чужеродной тканью, которая может становиться плацдармом для формирования тромба. Транзиторная ишемическая атака у больного с постоянной формой мерцательной аритмии рассматривается как эпизод тромбоэмболии в сосуды головного мозга и косвенный признак внутрипредсердного тромбоза, при этом вероятность повторного эпизода очень высока.

88. Правильный ответ: «Г». Желудочковая тахикардия является одним из наиболее неблагоприятных нарушений ритма, поскольку может вести к выраженным гемодинамическими нарушениям (вплоть до потери сознания) и трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Возможно развитие идиопатической желудочковой тахикардии (у больных без очевидного заболевания сердца). Вагусные пробы неэффективны, как и введение аденозинтрифосфата натрия* (оба метода действуют преимущественно на наджелудочковые тахикардии). Амиодарон не только наиболее эффективен в подавлении желудочковой тахикардии у больных с тяжелым поражением сердца, но и ведет к снижению смертности у этих больных. Чреспищеводная стимуляция не используется для купирования желудочковой тахикардии ввиду,

главным образом, небезопасности (риск трансформации тахикардии в фибрилляцию желудочков), а также технических сложностей и болезненности процедуры.

89. Правильный ответ: «Б». О наличии мерцательной аритмии свидетельствуют отсутствие зубца Р и неправильный ритм (непостоянство интервалов RR) — последнее обстоятельство исключает диагноз АВ узловой тахикардии. Положительная полярность комплекса QRS в отведениях I и aVF свидетельствует о нормальном расположении ЭОС, что исключает наличие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаком которой является резкое отклонение ЭОС влево. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка также отсутствуют. Чередование длительности интервалов RR не соответствует таковому при трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения.

90. Правильные ответы: «Б», «В». О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. Диагнозу острой ревматической лихорадки противоречит поздний возраст начала заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Нейроциркуляторная дистония является доброкачественным заболеванием преимущественно молодых людей и никогда не сопровождается столь значимыми нарушениями ритма. Диагнозу инфекционного эндокардита противоречат невысокая температура тела, отсутствие озноба, аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, спленомегалии и других критериев заболевания.

91. Правильные ответы: «Г», «Д». Чреспищеводная стимуляция сердца не является методом, который может быть использван с целью купирования мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию). Поскольку давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки антикоагулянтами, немедленное введение новокаинами- да* с этой целью противопоказано в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет.

92. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе. Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании полученных ранее данных. Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутрипредсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового ритма.

93. Правильный ответ: «Г». О правожелудочковом происхождении экстрасистол говорит их сходство с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса в грудных отведениях (в обоих случаях возбуждение правого желудочка опережает возбуждение левого желудочка), отсутствие зубца Р перед экстрасистолами. Признаки других перечисленных в вопросе нарушений ритма и проводимости на данной ЭКГ отсутствуют.

94. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Наличие частой правожелудочковой экстрасистолии у молодой женщины всегда требует исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка — генетически детерминированного заболевания, суть которого состоит в постепенном замещении миокарда правого желудочка жировой тканью (при этом на границе жировой и мышечной ткани может формироваться аритмогенный фокус). Синдром Бругада относится к группе генетически детерминированных заболеваний, патогенез которых заключается в нарушении работы ионных каналов (так называемые каналопатии) и также может проявляться исключительно желудочковыми нарушениями ритма. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно верхушечная ее форма) не всегда диагностируется на стандартной ЭКГ, может быть причиной желудочковой экстрасистолии, особенно у молодых пациентов, и также должна включаться в круг дифференциальной диагностики. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (обмороки, обусловленные тахиили брадикардией) не является самостоятельной нозологической формой. Синдром Клерка-Леви-Кристеско диагностируется при наличии короткого (менее 0,12 с) интервала PQ в отсутствие других признаков WPW-синдрома.

95. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». ЭхоКГ необходима у всех пациентов с нарушениями ритма для исключения пороков сердца, других заболеваний. В данном случае ЭхоКГ может оказаться полезной в выявлении ГКМП, признаков мезенхимальной дисплазии (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды), косвенных признаков миокардита, который тоже может лежать в основе нарушений ритма. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано для точной количественной и качественной оценки экстрасистолии, выявления прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий, других нарушений ритма и проводимости сердца, безболевой ишемии, которая может быть проявлением миокардита, а также аномалий развития коронарных артерий у молодой пациентки с аритмией. Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) не используется в диагностике желудочковых нарушений ритма по техническим соображениям (стимулирующий электрод не может быть установлен достаточно низко для стимуляции желудочков). Стресс-ЭхоКГ показана только для выявления ишемии. МРТ является основным неинвазивным методом диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка, оказывает существенную помощь в диагностике ГКМП и миокардита.

96. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Развитие обморока, особенно без предшествующей дурноты, в положении сидя или лежа, с высокой долей вероятности будет проявлением желудочковой тахикардии, которую следует подтвердить с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ). При наличии пробежек желудочковой тахикардии ЭФИ необходимо для оценки их прогностической значимости и выявления показаний к имплантации имплантируемого кардиовертерадефибриллятора (ИКД) либо радиочастотной аблации, как и в случае, если желудочковая тахикардия уже зафиксирована на поверхностной ЭКГ. Развитие АВ блокады II требует решения вопроса об имплантации ЭКС, мерцательная аритмия и выявление наджелудочковой экстрасистолии не требуют инвазивной диагностики (пароксизм мерцательной аритмии может быть воспроизведен при ЧПСС, при наджелудочковой экстрасистолии достаточно проведения холтеровского мониторирования).

97. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Наиболее частая причина миокардита — перенесенная вирусная инфекция (особенно часто — энтеровирусная). Наследственный фактор сам по себе не имеет значения. Лекарственные воздействия (с развитием аутоаллергической реакции) и диффузные болезни соединительной ткани, имеющие аутоиммунное происхождение, также достаточно часто приводят к развитию миокардита. Интоксикация солями тяжелых металлов не приводит к развитию миокардита.

98. Правильные ответы: «В», «Д». Сердечная недостаточность может отсутствовать при остром или подостром миокардите лёгкого течения, маломанифестных вариантах хронического миокардита. Показания к назначению преднизолона при миокардите не являются абсолютными, обычно его добавляют к НПВП при малой эффективности последних, при тяжелом течении миокардита, особенно при наличии сердечной недостаточности, а также у больных с миокардитом в рамках диффузных болезней соединительной ткани. Температура тела повышается при явных, тяжелых вариантах миокардита либо при остром (реже — подостром и обострении хронического) течении. Боли при миокардите, как правило, не носят ангинозного характера. Нарушения ритма и проводимости могут быть единственным проявлением маломанифестного миокардита, который не сопровождается развитием яркой клинической симптоматики.

99. Правильный ответ: «В». Воспалительное поражение миокарда ведет в первую очередь к падению его сократительной функции, т.е. развитию сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия и полная АВ-блокада могут осложнять течение миокардита, но чаще аритмии носят более благоприятный характер. Острый инфаркт миокарда и разрыв межжелудочковой перегородки не являются осложнением миокардита.

100. Правильные ответы: «Б», «Г». Основное значение в патогенезе миокардита имеют непосредственное повреждение миокарда токсинами и иммунные нарушения. Поражение коронарных артерий (интрамуральных) с развитием ангинозных болей является следствием васкулита в миокарде, но не причиной миокардита. Аллергическая реакция I типа не приводит к поражению миокарда. Перегрузка миокарда для миокардита не характерна.

101. Правильные ответы: «Б», «Г». Глухость тонов и появление ритма галопа являются прямым следствием тяжелого воспалительного поражения миокарда с падением его сократимости и относятся к характерным симптомам миокардита тяжелого течения. Систолический шум «изгнания» (характерен для стеноза устья аорты) и тон открытия митрального клапана, а также диастолический шум на верхушке (характерны для митрального стеноза) отсутствуют в силу того, что при миокардите нет поражения клапанов.

102. Правильный ответ: «Г». Все перечисленные методы используют в диагностике миокардита, однако, в отличие от эндомиокардиальной биопсии, при которой выявляют прямые признаки воспалительного процесса в миокарде (лимфогистиоцитарная инфильтрация, некрозы, васкулит), они выявляют лишь косвенные и относительно неспе-

цифичные признаки миокардита: мозаичные нарушения перфузии, дилатацию полостей сердца и падение его сократимости, нарушения реполяризации и различные аритмии.

103. Правильные ответы: «Б», «Д». Утолщение межжелудочковой перегородки может быть связано с ее гипертрофией или инфильтрацией (гликогеном, опухолью и др.) и не имеет отношения к миокардиту. Диффузное снижение сократимости левого желудочка — одно из характерных проявлений миокардита, которое развивается вследствие воспалительного процесса в сердечной мышце. Высокий градиент давления на аортальном клапане является признаком стеноза устья аорты либо гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводного тракта левого желудочка и не может развиться вследствие миокардита. Дополнительная хорда в левом желудочке является врожденной особенностью строения сердца. Дилатация левых полостей сердца нередко развивается при миокардите как следствие дистрофии и гибели кардиомиоцитов.

104. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Увеличение СОЭ, появление СРБ при миокардите связаны с общевоспалительным синдромом, синтез антимиокардиальных антител лежит в основе иммунного воспаления миокарда, повышение МВ-фракции КФК отражает повреждение миокарда (вплоть до его некрозов). Дислипидемия не связана с патогенезом миокардита и не имеет к нему отношения.

105. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Все перечисленные изменения могут встречаться при миокардите и бывают выраженными в самой разной степени. δ-Волна характерна для врожденного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и связана с наличием дополнительного пути проведения от предсердий к желудочкам.

106. Правильный ответ: «Б». Диастолический шум на верхушке является патогномоничным признаком митрального стеноза, который никогда не развивается вследствие вирусного миокардита. Четкая связь заболевания сердца с перенесенной ОРВИ выявляется далеко не у всех больных с вирусным миокардитом. Бактериемия при вирусном миокардите никогда не наблюдается. Помимо вирусов Коксаки, к развитию вирусного миокардита может приводить большое количество энтеровирусов, аденовирусов и др. Повышение титра антимиокардиальных антител говорит о развитии иммунного компонента, который весьма характерен для вирусных миокардитов.

107. Правильные ответы: «В», «Г». Из прямых признаков поражения клапанов у больного имеется лишь митральная регургитация, которая носит относительный характер (связана с дилатацией левого желудоч-

ка, дисфункцией подклапанных структур, створки не изменены), что не позволяет думать о ревматическом пороке сердца. Диагнозу острого ревматизма противоречат резко выраженные признаки поражения миокарда (ритм галопа, дилатация левого желудочка, сердечная недостаточность), обычно нехарактерные для ревмокардита. Трудность представляет дифференциальный диагноз между дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и миокардитом, но небольшая давность анамнеза, связь заболевания с перенесенными инфекциями, острота нарастания симптоматики позволяют склоняться в пользу миокардита. Данных за инфекционный эндокардит нет (митральная недостаточность носит относительный характер, селезёнка не увеличена, лихорадка невысокая).

108. Правильные ответы: «А», «В». О блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса говорит резкое отклонение ЭОС влево. Для полной блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS недостаточно широк (менее 0,12 с). Экстрасистола имеет желудочковое происхождение (широкий деформированный комплекс QRS, отсутствие зубца Р перед экстрасистолой).

109. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Посев крови и чреспищеводная ЭхоКГ не показаны в связи с отсутствием данных за инфекционный эндокардит. Выявление диагностических титров антител к миокарду и воспалительной инфильтрации в миокарде при биопсии позволят дифференцировать ДКМП от активного миокардита; биопсия позволит также определить характер миокардита (лимфоцитарный, гигантоклеточный, эозинофильный), провести ПЦР-диагностику вирусной инфекции. Определение генома кардиотропных вирусов в крови имеет прямое диагностическое значение при подозрении на вирусный миокардит (при одновременном повышении титров антител к миокарду он может рассматриваться как инфекционно-иммунный).

110. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Лазикс* безусловно показан больному в связи с наличием выраженной левожелудочковой недостаточности (незвонкие мелкопузырчатые хрипы в лёгких). При тяжелом поражении миокарда и высоком риске внезапной смерти у больного с низкой фракцией выброса и желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций амиодарон является средством выбора. Гликозиды противопоказаны в связи с наличием желудочковых аритмий. Назначение НПВП показано, как минимум, до получения результатов иммунологического обследования и эндомиокардиальной биопсии в связи с высокой вероятностью миокардита, а также болями в области сердца. Четких показаний к антибактериальной терапии нет.

111. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Показанием к имплантации ИКД у данного больного является высокий риск внезапной сердечной смерти. Имплантация желудочкового стимулятора при сохранении синусового ритма в принципе не оптимальна; у данного пациента показания к имплантации стимулятора вообще отсутствуют. Коррекция относительной митральной недостаточности (предпочтительны клапаносохраняющие операции) должна обсуждаться во всех случаях выраженной регургитации. Одновременное наличие дилатации левого желудочка делает целесообразным рассмотрение вопроса о возможности создания сетчатого каркаса. Наконец, неэффективность реконструктивных кардиохирургических методик, прогрессирующее снижение ФВ могут стать показанием к трансплантации сердца.

112. Правильный ответ: «Г». Несмотря на наличие артериальной гипертонии, признаки гипертрофии левого желудочка, которые необходимы для диагностики гипертонического сердца, у больного отсутствуют. Клинических данных за ИБС нет. Периодическая болезнь проявляется рецидивирующим серозитом с высокой лихорадкой, но, как правило, не ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности. Артрит в дебюте заболевания носил, по-видимому, реактивный характер и полностью купировался после курса терапии дексаметазоном. Связь дебюта и прогрессирования заболевания с терапией ципролетом*, отчетливый положительный эффект глюкокортикоидов, преобладание в клинической картине заболевания признаков поражения миокарда позволяют думать об аллергическом миокардите.

113. Правильный ответ: «В». Патогенетическим эффектом при аллергическом миокардите обладают глюкокортикоиды, что имело место и в анамнезе заболевания. Препараты золота используют только при ревматоидном артрите, колхицин — при периодической болезни, некоторых формах амилоидоза и перикардита. Гипотензивная и липидоснижающая терапия не окажут воздействия на течение основного заболевания.

114. Правильные ответы: «А», «В». О развитии сердечной недостаточности свидетельствуют прогрессирующая одышка, отёки голеней и стоп, снижение ФВ левого желудочка. На представленной ЭКГ — синусовая брадикардия, на фрагменте холтеровской записи ЭКГ — остановка синусового узла (между нормальными комплексами QRS отсутствуют зубцы Р), что является проявлением синдрома слабости синусового узла, но не АВ-блокады, при которой зубцы Р определяются. Протеинурия минимальна и не может привести к развитию нефротического синдрома. Мерцательная аритмия также исключается в связи с сохранением зубцов Р на ЭКГ.

115. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При СССУ патогенетически обоснованным является имплантация двухкамерного стимулятора, поскольку изолированная стимуляция желудочков при сохраненном АВ-проведении угрожает развитием синдрома кардиостимулятора. Электроимпульсная терапия не показана, поскольку не является методом лечения нарушений проводимости. Необходимость в ограничении количества потребляемой жидкости и назначении диуретиков обусловлена наличием признаков сердечной недостаточности.

116. Правильный ответ: «Г». Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между неподвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердцем. При наличии небольшого выпота в перикарде выявляется относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой. У больных со значительным выпотом сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка, при значительной выраженности процесса это движение может вызвать нарушение электрической функции сердца.

Несмотря на то, что выполнение эхокардиограммы в М-режиме обычно достаточно для установления наличия выпота в перикарде, двухмерная эхо-кардиограмма более информативна, поскольку позволяет точнее локализовать процесс и количественно оценить объем жидкости в перикарде. При наличии тампонады во время вдоха наблюдается увеличение диаметра правого желудочка и уменьшение диаметра левого желудочка и левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана при его открытии. Часто регистрируется позднее диастолическое движение внутрь (коллапс) свободной стенки правого желудочка и правого предсердия.

ЭКГ изменения при экссудативном перикардите — снижения вольтажа желудочковых комплексов, расширения и увеличения зубца Р — имеют низкую чувствительность и специфичность. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки может косвенно подтверждать наличие выпота в полости перикарда (при гидроперикарде объемом более 200-300 мл наблюдается расширение границ сердца и сглаживание контуров сердечной тени, при большом количестве жидкости — колоколообразная конфигурация тени сердца, снижение амплитуды или отсутствие пульсации тени сердца при сохранении пульсации крупных сосудов). Коронароангиография используется для подтверждения коронарного атеросклероза и выбора тактики лечения при ИБС.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 — один из методов диагностики ИБС.

117. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Этиологическим фактором острого перикардита могут являться бактериальные агенты, простейшие, грибковая инфекция, вирусы или их ассоциации.

Длительное злоупотребление алкоголем может приводить к развитию дилатационной кардиомиопатии.

118. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». НПВС (ибупрофен) — основные препараты для лечения острого перикардита (уровень доказательности В, класс I). Колхицин в сочетании с НПВС или в виде монотерапии также эффективен (уровень доказательности В, класс 11а). Назначение системных глюкокортикоидов целесообразно для лечения перикардитов при системных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных или уремических перикардитов. При этом интраперикардиальное введение более эффективно (уровень доказательности В, класс IIа)1.

119. Правильный ответ: «Б». Наиболее важный дифференциальнодиагностический признак в данном случае — снижение пульсового давления до 25 мм рт.ст. во время глубокого вдоха. В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается наполнение левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными вне грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого, увеличивается диастолический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сердечных циклов передается на левые отделы сердца и ведет к увеличению системного АД после вдоха, вследствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постнагрузка на левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения интраперикардиального давления, поэтому ударный объем левого желудочка и АД во время вдоха в слабой степени увеличиваются.

Во время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиального мешка, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого желудочка и уменьшению его объема. По мере того как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перегородка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким образом, при тампонаде серд-

1 Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. 2004.

ца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызывает увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка — происходит уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и ударного объема. Это приводит к неполному опорожнению левого желудочка в систолу, снижается систолическое и пульсовое АД.

120. Правильный ответ: «А». Наиболее характерными нарушениями ритма при остром перикардите являются предсердные аритмии, поскольку воспалительный процесс появляется на основании сердца, затрагивая, естественно, предсердия.

121. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Парадоксальный пульс — важнейший признак сердечной тампонады — заключается в более выраженном, чем в норме (10 мм рт.ст.), уменьшении систолического АД при вдохе (объяснения изменений внутрисердечной гемодинамики при выпоте в полости перикарда следует смотреть в ответе на вопрос № 37). В случае значительной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха. Парадоксальный пульс встречается у 95 \% пациентов с тампонадой сердца. Наличие жидкости в перикарде существенно гасит и ослабляет сердечный толчок. Происходит снижение пульсового давления. Уменьшение наполнения сердца приводит к снижению ударного объема, артериального и пульсового давления. Повышается венозное давление.

122. Правильные ответы: «А», «В», «Г». При констриктивном перикардите глубокое дыхание вызывает наполнение шейных вен. Ухудшение звукопроводимости вызывает глухость тонов сердца. Чаще определяются признаки правожелудочковой недостаточности (асцит, гепатомегалия, отёки). Усиленный (хлопающий) первый тон сердца — один из прямых (клапанных) признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Диастолический шум с максимумом звучания в точке Боткина-Эрба — один из прямых (клапанных) признаков аортальной недостаточности.

123. Правильный ответ: «В». У пациентов с ХПН в исходе заболевания часто развивается «уремический» перикардит с характерным болевым синдромом и аускультативной картиной. Характер болей не типичен для ИБС, при которой боли за грудиной давящие и сжимающие, связанные с физической нагрузкой. Проведение дыхания во все отделы лёгких позволяет исключить пневмоторакс. У пациентов с ХПН часто поражаются и другие серозные оболочки (плевра, брюшина), но в данном случае сочетание болевого синдрома с аускультативной картиной типично для перикардита.

124. Правильные ответы: «Б», «Д». Для острого перикардита характерно появление генерализованной элевации сегмента ST, депрессия сегмента PR, отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений на ЭКГ. Депрессия сегмента ST на электрокардиограмме характерна для ишемии миокарда. Патологические зубцы Q — электрокардиографический признак трансмурального инфаркта миокарда. Высокие, остроконечные зубцы Т — наиболее характерны для гиперкалиемии.

125. Правильный ответ: «В». Клетки Березовского-Штернберга — крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Они специфичны для лимфогранулематоза.

126. Правильный ответ: «Д». Боли в области сердца, не купирующиеся нитроглицерином, усиливающиеся при дыхании, и типичная ЭКГкартина (диффузная элевация сегмента ST без реципрокных изменений и депрессия сегмента PR) позволяют предположить перикардит. Для неосложненного инфаркта миокарда не характерно усиление болей при дыхании и появление депрессии сегмента PR на электрокардиограмме. Для ТЭЛА более характерны жалобы на одышку, на ЭКГ чаще наблюдается смещение ЭОС вправо, признаки перегрузки правых отделов сердца, предсердные аритмии. Появление подъема сегмента ST и депрессия сегмента PR не характерны. Для расслаивающей аневризмы характерен стойкий болевой синдром с локализацией болей за грудиной или в межлопаточной области, нередко симптомы шока, без характерных изменений на ЭКГ.

127. Правильные ответы.

1 — «Б», «Е», «Ж». Отёки и асцит характерны для констриктивного перикардита. Сердечная недостаточность при остром диффузном миокардите протекает по левожелудочковому типу, а если появляется и правожелудочковая недостаточность, то она обычно проявляет себя увеличением печени. Набухание шейных вен возникает вследствие резкого повышения венозного давления. При констриктивном перикардите гепатомегалия является практически обязательным признаком.

2 — «А», «Г», «Д», «Ж». Значительная кардиомегалия характерна для острого диффузного миокардита (который, как правило, бывает тяжелого течения). Гиперферментемия характерна для миокардита, при котором возникают мелкие некрозы миофибрилл. Быстрый лечебный эффект при остром миокардите глюкокортикоиды дают из-за их бы-

строго противовоспалительного действия. Гепатомегалия наблюдается при тяжелой сердечной (бивентрикулярной) недостаточности, возникающей при остром диффузном миокардите тяжелого течения. Шум «изгнания» на аорте не бывает при обоих заболеваниях, поскольку отсутствуют условия его появления (стеноз устья аорты).

128. Правильные ответы.

1 — «А», «Д». Для формирования констрикции перикарда требуется длительное время. Глухость сердечных тонов может наблюдаться при констриктивном перикардите, но это не будет являться дифференциально-диагностическим признаком.

2 — «Б», «В», «Г», «Д», «Е». При остром инфаркте миокарда подъем сегмента ST на ЭКГ — обязательный симптом. При констриктивном перикардите подъема ST не бывает, этот симптом может наблюдаться при остром перикардите. Выраженные ангинозные боли — типичный, но не облигатный признак острого инфаркта миокарда. Тампонада при остром инфаркте миокарда может возникнуть при разрыве париетальной стенки желудочка, пораженного некрозом. Глухость сердечных тонов может наблюдаться при остром инфаркте миокарда, но это не будет являться дифференциально-диагностическим признаком. Митральная регургитация при остром инфаркте миокарда может быть признаком инфаркта папиллярной мышцы. Эозинофилия не имеет отношения к данным заболеваниям.

129. Правильные ответы.

1 — «Г», «Е». Предсердные нарушения ритма характерны для острого перикардита. Диффузный подъем сегмента ST весьма характерен для острого перикардита как выражение повреждения воспалительным процессом субэпикардиальных зон миокарда.

2 — «А», «Д». Длительное бессимптомное течение характерно для стеноза устья аорты, поскольку левый желудочек длительно компенсирует порок. Полная блокада левой ножки пучка Гиса часто встречается при стенозе устья аорты как выражение поражения проводящей системы при выраженной гипертрофии левого желудочка и его дистрофических (кардиосклеротических) изменений.

Патологический зубец Q характерен для острого инфаркта миокарда или постинфарктного рубца. Диастолический шум на верхушке — прямой признак митрального стеноза. Появление акцента II тона на лёгочной артерии не имеет причин при обоих заболеваниях. Нет гемодинамических условий для появления гипертрофии предсердий.

130. Правильные ответы.

1 — «А», «Е», «Ж». Резкое повышение венозного давления обусловливают появление асцита и отёков нижних конечностей при кон-

стриктивном перикардите. Учитывая наличие отёчно-асцитического синдрома, диуретики эффективны при констриктивном перикардите. При констриктивном перикардите возможна перикардэктомия. 2 — «А», «Б», «В», «Д», «Е», «Ж». Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к развитию асцита и отёков. Гиперспленизм — один из признаков цирроза печени. Изменение активности сывороточных ферментов и снижение протромбина — одни из лабораторных признаков цирроза печени. Наличие HBs-ag довольно часто наблюдается при циррозе печени вирусной этиологии. Учитывая наличие отёчно- асцитического синдрома, диуретики будут эффективны в терапии цирроза печени. При циррозе печени один из возможных хирургических методов лечения — создание коллатералей для портального кровообращения.

131. Правильные ответы.

1 — «А», «Г», «Е». Изолированная гипертрофия верхушки сердца свойственна только гипертрофической КМП. При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Парадоксальное движение передней створки митрального клапана является характерным эхокардиографическим признаком данного вида КМП.

2 — «Б», «Г», «Ж». Резкое утолщение эндокарда при рестриктивной КМП обусловливает нарушение диастолического расслабления желудочков. При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Эозинофилия наблюдается при синдроме Леффлер-II (париетальном фибропластическом эндокардите), исходом которого является рестриктивная КМП.

3 — «В», «Г», «З», «К». Дилатационная КМП предполагает выраженную дилатацию всех камер сердца (или первоначально — левого желудочка). При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Периферические вазодилататоры — препараты выбора при недостаточности кровообращения у больных дилатационной КМП. При развитии сердечной недостаточности при дилатационной КМП ритм галопа является крайне неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует о выраженных изменениях миокарда желудочков. Иммуносупрессивная терапия при КМП не показана в силу отсутствия активного воспалительного процесса на иммунной основе. Все виды КМП заканчиваются (рано или поздно) летально в силу самых различных причин.

132. Правильные ответы.

1 — «А», «В», «Г», «Ж», «З», «М». Систолический шум является клапанным признаком стеноза устья аорты (клапанного) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне кла-

панов или на уровне путей оттока левого желудочка). Отрицательные зубцы Т в отведениях V5-V6, являясь составной частью ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка, наблюдаются при стенозе устья аорты и идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе (ИГСС). Выраженность негативного зубца Т зависит от степени гиперфункции и гипертрофии левого желудочка. Спаяние створок клапана аорты ведет к ослаблению (и даже исчезновению) II тона справа от грудины во II межреберье. Наличие выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка создает условия для относительной коронарной недостаточности и приступов стенокардии. Недостаточный сердечный выброс при значительной выраженности разбираемой патологии обусловливает снижение мозговой циркуляции. Иррадиация систолического шума на сонные артерии — типичный признак стеноза устья аорты (клапанного).

2 — «А, «В», «Е», «Ж», «З». Систолический шум является клапанным признаком стеноза устья аорты (клапанного) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне клапанов или на уровне путей оттока левого желудочка). Отрицательные зубцы Т в отведениях V5-V6, являясь составной частью ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка, наблюдаются при стенозе устья аорты и при ИГСС. Утолщение межжелудочковой перегородки — один из характерных эхокардиографических признаков ИГСС. Усиление II тона во II межреберье справа от грудины не имеет оснований для своего появления ни при стенозе устья аорты, ни при ИГСС. Нет гемодинамических условий для увеличения правого желудочка в условиях компенсации порока сердца и КМП. Изадрин* увеличивает потребность миокарда в кислороде и в условиях относительной коронарной недостаточности не показан. Парадоксальный пульс — симптом слипчивого перикардита. Диастолический шум возникает при недостаточности клапана аорты или митральном стенозе.

133. Правильный ответ: «В». Диагноз ГКМП подтверждает усиление систолического шума в вертикальном положении. В этот момент происходит депонирование крови в сосудах нижних конечностей, что уменьшает размеры ЛЖ, смещает переднюю створку митрального клапана к гипертрофированной перегородке и усиливает шум. При стенозе устья аорты происходит снижение интенсивности шума в вертикальном положении, так как происходит снижение сердечного выброса и турбулентности потока крови на клапанах. При митральном стенозе шум диастолический. Наличие шума — признака органической патологии сердца — не характерно для нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Аускультативная картина, характер болей (отсутствие

связи с нагрузкой), молодой возраст и женский пол — не характерны

для ИБС.

134. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». При дилатационной КМП в выраженных случаях отмечается дилатация всех отделов сердца. Расширение корня аорты — признак аневризмы восходящей аорты (с расслоением или без) может встречаться как составная часть синдрома Марфана, при сифилитическом поражении аорты, при длительно существующей артериальной гипертензии.

135. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Клиническая картина при дилатационной КМП включает признаки недостаточности кровообращения, разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца, а также тромбоэмболический синдром. При дилатационной КМП отсутствуют признаки неспецифического воспалительного процесса, соответственно отсутствуют острофазовые показатели крови, также отсутствуют признаки аутоиммунного воспаления.

136. Правильные ответы: «А», «Б». Систолический шум является признаком идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне путей оттока левого желудочка). II тон на аорте сохранен, поскольку отсутствует повреждение клапанного аппарата. Условий для возникновения диастолического шума нет, точно также сохранный клапанный аппарат аорты не способствует проведению шума на сонные артерии.

137. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Лечение кардиомиопатий включает борьбу с проявлениями недостаточности кровообращения, для чего применяют вазодилататоры и диуретики, и лечение или профилактику нарушений ритма сердца путем назначения антиаритмических препаратов.

Стимуляторы β-адренергических систем увеличивают потребность миокарда в кислороде, а поэтому неприменимы в условиях поражения миокарда.

При кардиомиопатии отсутствует воспаление, поэтому применение НПВС неоправданно.

138. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». В силу сохранности клапанного аппарата аорты шум на сонные артерии не проводится. В семейном анамнезе у больных ГКМП нередко встречается указание на случаи ранней внезапной смерти. Возможно бессимптомное течение заболевания, особенно при отсутствии обструкции выходного тракта левого желудочка. Внезапная смерть при ГКМП, как правило, не связана с коронарным тромбозом, а имеет аритмогенный механизм. Нет гемодинамических условий для возникновения диастолического шума.

139. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Для дилатационной кардиомиопатии характерно наличие тромбоэмболического синдрома, появление ангинозных болей, наличие нарушений ритма и проводимости сердца, повышение венозного давления. Наличие иммунологических сдвигов не свойственно данному заболеванию. Однако если при дилатации полостей сердца находят подобные сдвиги, то речь должна идти о миокардите.

140. Правильный ответ: «В». Периферические вазодилататоры, как венозные, так и артериальные, уменьшают нагрузку на пораженное сердце. Препараты калия, аденозинтрифосфат натрия*, кокарбоксилаза и другие «метаболические» препараты не имеют доказанной эффективности при лечении кардиомиопатий и не должны применяться.

141. Правильный ответ: «Б». Эхокардиография выявляет гипертрофию отдельных стенок левого желудочка и патологическое движение передней створки митрального клапана, что типично для гипертрофической КМП. Сцинтиграфия с таллием может определить гипертрофию перегородки, но это исследование не считается оптимальным. На ЭКГ будут фиксироваться признаки гипертрофии левого желудочка, но эти признаки не являются специфичными для ГКМП.

142. Правильные ответы: «Б», «Д». Для лечения ГКМП рекомендуют применять β-адреноблокаторы (отрицательное инотропное действие). В качестве альтернативного метода инвазивного лечения используется чрескожная абляция перегородки при помощи этанола.

143. Правильные ответы: «Г», «Д». Достоверным признаком ишемии миокарда является «ишемическая» динамика сегмента ST (депрессия или элевация) в момент спровоцированного или спонтанного приступа болей. Смещение сегмента ST должно быть равно или превышать 1 мм и регистрироваться более чем в двух смежных отведениях. Негативный зубец Т может сопутствовать типичным «ишемическим» изменениям сегмента ST, но изолированные изменения полярности или амплитуды зубца Т не являются специфическими и могут встречаться при самых различных патологических состояниях. В частности, появление высокого остроконечного зубца Т встречается при гиперкалиемии. Предсердная экстрасистолия при проведении велоэргометрической ЭКГ-пробы также не может убедительно свидетельствовать об ишемическом генезе нарушения ритма.

144. Правильные ответы: «Г», «Д». При стабильной стенокардии приступы возникают при физической нагрузке; боль при стенокардии наиболее часто описывается пациентами как «давящая», иногда «жгучая», носит кратковременный характер и купируется в покое или вскоре

после сублингвального приема нитроглицерина. Наличие приступов длительностью 40 мин может свидетельствовать либо о неангинозном характере боли, либо о развитии инфаркта миокарда. Колющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, может свидетельствовать о плевральном или мышечном генезе; жгучие боли за грудиной, преимущественно возникающие после еды в положении лежа на спине, характерны для гастроэзофагеального рефлюкса.

145. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Гемодинамические эффекты нитроглицерина включают снижение давления заклинивания в лёгочной артерии, снижение постнагрузки левого желудочка (за счет снижения тонуса периферических артерий), повышение числа сердечных сокращений (рефлекторное), снижение центрального венозного давления и снижение преднагрузки левого желудочка (за счет депонирования крови в венозной системе). Повышение преднагрузки левого желудочка происходит при повышении периферического сосудистого сопротивления, а нитроглицерин снижает его.

146. Правильный ответ: «Г». Возникновение боли при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 этаж) не характерно для I функционального класса стенокардии (при этом функциональном классе приступ стенокардии возникает при чрезмерной физической нагрузке). Боль при I функциональном классе стенокардии никогда не возникает в покое (возникновение боли в ранние предутренние часы может встречаться при стенокардии IV функционального класса). Продолжительность приступа более 20 мин, как и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, может свидетельствовать либо о неангинозном характере боли, либо о развитии инфаркта миокарда.

147. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». К «классическим» факторам риска ИБС относят мужской пол, возраст, курение, артериальную гипертонию, сахарный диабет, отягощенную наследственность, гиперхолестеринемию. Однако возраст и пол (а также отягощенная наследственность) не являются модифицируемыми факторами.

148. Правильные ответы: «А», «Д». Возникновение приступа при ходьбе по ровной местности на расстояние 100 м или на 1 лестничный пролет (незначительная физическая нагрузка) являются характерными для стенокардии III функционального класса. Нарастание частоты и/или продолжительности приступов в течение последних дней — признак нестабильной стенокардии. Преимущественное возникновение приступов в покое, зависимость приступа от положения тела — признаки, нехарактерные для стенокардии (подобные характеристики боли в первую очередь заставляют заподозрить суставно-мышечный

генез). Длительные приступы боли более характерны для инфаркта миокарда.

149. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Для вариантной стенокардии характерным ЭКГ-признаком является преходящий подъем сегмента ST. В патогенезе вариантной стенокардии основным механизмом является спазм коронарной артерии, поэтому при коронарографии значимые стенозы часто не выявляются; по этой же причине приступы часто возникают ночью и хорошо купируются нитроглицерином, обладающим прямым вазодилатирующим действием. Физическая нагрузка обычно переносится хорошо, поскольку патогенез спонтанной стенокардии не связан напрямую с физической нагрузкой.

150. Правильный ответ: «В». Давность болей до 1 мес принято считать критерием «впервые» возникшей стенокардии.

151. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Впервые возникшая стенокардия и прогрессирующая стенокардия входят в понятие «острого коронарного синдрома» и требуют экстренной госпитализации для предотвращения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть). При вариантной стенокардии на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST, что не позволяет исключить развитие инфаркта миокарда, поэтому такие пациенты тоже нуждаются в неотложной госпитализации. Стенокардии II и III функционального класса являются стабильными формами ишемической болезни сердца и не требуют экстренной госпитализации (хотя такие пациенты могут нуждаться в плановой госпитализации для подбора терапии и решения вопроса о хирургическом или интервенционном лечении ИБС).

152. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». β-Адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости миокарда; именно эти свойства и позволяют успешно использовать данную группу препаратов в лечении пациента со стенокардией. Замедление проведения в атриовентрикулярной системе также является классическим фармакологическим действием β-адреноблокаторов, но при лечении пациента со стенокардией оно приводит к побочным эффектам.

153. Правильные ответы: «А», «В». Наличие любых изменений на ЭКГ в сочетании с приступом боли за грудиной должно в первую очередь рассматриваться как свидетельство ишемического генеза боли. Эрозивный эзофагит может проявляться болями за грудиной, но появление «свежих» изменений ЭКГ, в частности, глубоких отрицательных Т, говорит о более вероятном диагнозе ИБС. При инфаркте мио-

карда с зубцом Q на ЭКГ появляется патологический зубец Q или QS и подъем сегмента ST. Острый перикардит также может проявляться длительными болями в грудной клетке, но типичной характеристикой этой боли, как правило, является локализация в левой половине грудной клетки, усиление боли при глубоком вдохе и в положении на спине; типичными ЭКГ-признаками острого перикардита являются диффузный подъем сегмента ST и депрессия интервала PQ. Кроме того, возраст и пол пациента более характерны для ИБС, чем для воспалительных заболеваний сердца.

154. Правильный ответ: «Г». При полной блокаде левой ножки пучка Гиса существенно изменена форма всего комплекса QRS, что препятствует выявлению характерных ЭКГ-признаков инфаркта миокарда. Именно поэтому на фоне полной блокады левой ножки выявление признаков острого инфаркта миокарда существенно затруднено. Для подтверждения диагноза в этой ситуации необходимо выявление резорбционно-некротического синдрома. Любые другие нарушения ритма и проводимости не препятствуют появлению на ЭКГ типичных для инфаркта миокарда изменений.

155. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Использование салуретиков оправданно, так как они вызывают массивный диурез, уменьшая преднагрузку на левый желудочек и выводя излишнюю жидкость из межклеточного пространства. Наркотические анальгетики уменьшают одышку за счет центрального действия; снижение частоты дыхания уменьшает вероятность пенообразования в лёгких. Добутамин является агонистом α1-адренорецепторов и благодаря этому напрямую увеличивает сократимость миокарда, не оказывая выраженного проаритмогенного действия. α-Адреноблокаторы угнетают сократимость миокарда, поэтому их нежелательно использовать у больного с острой сердечной недостаточностью. Сердечные гликозиды при остром инфаркте миокарда и наличии левожелудочковой недостаточности применять не следует, поскольку они обладают проаритмогенным действием; кроме того, они не будут усиливать сократительную функцию миокарда в зоне некроза и периинфарктной зоне.

156. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Снижение ударного объема, увеличение давления заклинивания в лёгочной артерии и снижение минутного объема обусловлены резким снижением сократительной функции миокарда, в котором находится очаг некроза и периинфарктная зона, не способная к активному сокращению. Увеличения массы циркулирующей крови при инфаркте миокарда не происходит. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления не является характерным признаком гемодинамики при инфаркте миокарда

(однако может играть определенную роль у пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и артериальной гипертензии).

157. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». При остром инфаркте миокарда могут встречаться практически любые нарушения ритма и проводимости сердца. Желудочковые нарушения ритма сердца возникают вследствие электрической нестабильности в очаге некроза. Нарушения проводимости в АВ-соединении могут возникать в случае развития некроза в области нижней стенки левого желудочка (как правило, при окклюзии правой коронарной артерии, являющейся источником кровоснабжения атриовентрикулярного узла).

158. Правильные ответы: «Г», «Д». Наиболее убедительными свидетельствами произошедшего инфаркта миокарда являются маркеры некроза кардиомиоцитов, такие как МВ-фракция КФК и тропонины Т и I. Повышение температуры тела и лейкоцитоз могут являться признаками резорбционно-некротического синдрома, но они неспецифичны. Шум трения перикарда также может встречаться в острой фазе инфаркта миокарда, но является не столько признаком состоявшегося некроза миокарда, сколько симптомом вовлечения перикарда в воспалительный процесс в периинфарктной зоне.

159. Правильный ответ: «Г». Синдром Дресслера — аутоаллергическая реакция организма вследствие всасывания продуктов некроза миокарда, которые имеют антигенные свойства. Синдром Дресслера проявляет себя плевритом, перикардитом, повышением температуры, появлением острых неспецифических признаков воспаления.

160. Правильный ответ: «Г». Для вариантной стенокардии характерен кратковременный подъем сегмента ST с последующей нормализацией ЭКГ и отсутствием лабораторных сдвигов в виде гиперферментемии. Для стабильной стенокардии IV функционального класса, так же как для нестабильной стенокардии, характерна депрессия сегмента в момент приступа. При инфаркте миокарда переднесептальной локализации будут обнаруживаться сходные ЭКГ-изменения, но они будут стойкими и приведут к повышению уровня сердечных маркеров (тропонинов T и I). При инфаркте миокарда нижнебоковой локализации подъем сегмента ST на ЭКГ будет обнаруживаться в отведениях II, III и aVF; эти изменения также будут стойкими и приведут к повышению уровня сердечных маркеров (тропонинов T и I).

161. Правильный ответ: «В». Фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия. Суправентрикулярные аритмии и различные виды блокад не являются предвестниками фибрилляции желудочков.

162. Правильный ответ: «Д». Описанная клиническая картина соответствует острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST в переднебоковой области левого желудочка. Регистрируемые подъемы сегмента ST автоматически влекут за собой диагноз «острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST»; наличие депрессии сегмента ST в контралатеральных отведениях также характерно для острейшей и острой фаз ишемического повреждения миокарда. Наличие хронической сердечной недостаточности у этого пациента крайне маловероятно, так как до настоящего времени пациент был практически здоров. Диагноз двусторонней нижнедолевой пневмонии у пациента с клинической картиной ОКС с подъемом сегмента ST маловероятен; как правило, наличие влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в лёгких говорит о наличии острой левожелудочковой недостаточности.

163. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Обезболивание при остром коронарном синдроме должно проводиться наиболее эффективными методами, т.е. с использованием наркотических анальгетиков. Кроме того, морфин за счет центрального действия уменьшает одышку и предотвращает пенообразование в лёгких, уменьшая вероятность развития альвеолярного отёка лёгких. Кетопрофен является ненаркотическим анальгетиком из группы НПВС, поэтому не должен применяться для обезболивания у вышеописанного пациента. Дигоксин является сердечным гликозидом; его использование при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда противопоказано, так как он увеличивает частоту возникновения жизненно опасных аритмий. Назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) 250-300 мг значительно уменьшает смертность при ОИМ за счет антиагрегантного действия (предотвращения дальнейшего тромбообразования в коронарной артерии). Алтеплаза — тканевой активатор плазминогена, препарат, используемый для системного тромболизиса. У данного пациента имеются все показания и отсутствуют противопоказания к проведению немедленной тромболитической терапии на догоспитальном этапе (несомненные клинические и ЭКГ признаки острейшей фазы инфаркта миокарда). Кроме того, у этого пациента имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности, для предотвращения прогрессирования которой необходимо устранить причину ОКС — тромбоз коронарной артерии.

164. Правильный ответ: «В». Начальные признаки отёка лёгких в виде появления влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах с двух сторон являются следствием острой левожелудочковой недостаточности. При отрыве хорды митрального клапана появляется грубый систолический шум на верхушке сердца. Диагноз кардиоген-

ного шока ставится на основании сочетания выраженной артериальной гипотонии с признаками органной гипоперфузии. Пароксизмальная желудочковая тахикардия и полная атриовентрикулярная блокада, в случае их наличия, выявляются на ЭКГ.

165. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Хронический алкоголизм вызывает специфическое поражение миокарда, приводящее к развитию алкогольной кардиомиопатии. Гипертоническая болезнь, при отсутствии адекватного контроля АД, приводит к прогрессирующей гипертрофии миокарда левого желудочка, что, в свою очередь, приводит к развитию диастолической, а затем и систолической сердечной недостаточности. Миокардит вызывает первичное поражение мышцы сердца. Ишемическая болезнь сердца является одной из самых частых причин ХСН, как у больных, перенесших инфаркт миокарда, так и вследствие хронической ишемии, приводящей к развитию диастолической дисфункции. Тиреотоксикоз приводит к развитию так называемого «тиреотоксического сердца» за счет сочетания постоянной тахикардии и прямого повреждающего действия избытка гормонов щитовидной железы на миокард (разобщение фосфорилирования).

166. Правильные ответы: «А», «Б». Снижение сократительной функции левого желудочка и повышение давления в лёгочных капиллярах приводят к появлению клинических признаков левожелудочковой недостаточности, проявлением которой является сердечная астма. Депонирование крови в печени и снижение сократительной функции правого желудочка характерно для правожелудочковой недостаточности. Снижение постнагрузки левого желудочка уменьшает, а не увеличивает проявления левожелудочковой недостаточности.

167. Правильные ответы: «А», «Д». Лёгочное сердце при декомпенсации проявляется классическими признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. В частности, отмечается повышение центрального венозного давления, застой в печени, приводящий к увеличению ее размеров, периферические отёки. Повышение артериального давления не является признаком сердечной недостаточности, хотя может являться дополнительным фактором в ее патогенезе. Увеличение давления заклинивания лёгочной артерии является признаком левожелудочковой недостаточности. Одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, является в данном случае неспецифической жалобой, характерной для ХОБЛ.

168. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Для левожелудочковой недостаточности характерно развитие одышки (вплоть до удушья), усиливающейся в положении лежа, что сопровождается появлением симметричных влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в лёгких. При этом,

как правило, регистрируется повышение давления в лёгочных венах. Гепатомегалия встречается при правожелудочковой недостаточности.

169. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Тошнота и нарушение цветовосприятия являются типичными жалобами у пациентов с гликозидной интоксикацией; ЭКГ-признаки передозировки гликозидов включают появление желудочковой экстрасистолии и резкую брадикардию. Сердечные гликозиды замедляют атриовентрикулярную проводимость, поэтому при интоксикации будет наблюдаться удлинение, а не укорочение интервала PQ.

170. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Наиболее частыми побочными эффектами салуретиков являются жажда и слабость; лабораторно выявляется гипокалиемия. Повышение температуры тела и понос не являются проявлением гипокалиемии или других воздействий салуретиков на электролитный обмен.

171. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». В лечении пациента с хронической сердечной недостаточностью необходимо сочетание препаратов, воздействующих на ренин-альдостероновую систему (таких как ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона). Назначение β-адреноблокаторов улучшает выживаемость пациентов с ХСН. Антагонисты кальция и α-адреноблокаторы не должны использоваться для лечения ХСН, так как они не уменьшают симптомы ХСН и не улучшают прогноз.

172. Правильный ответ: «Г». Для предупреждения внезапной смерти у пациента с ХСН ишемического генеза может использоваться только амиодарон, так как это единственный из антиаритмиков, для которого доказана эффективность и безопасность применения. Этацизин* и хинидин увеличивают смертность больных с ХСН за счет проаритмогенного действия. Фуросемид является мочегонным из группы салуретиков; его использование при ХСН обусловлено симптоматическим действием за счет увеличения диуреза.

173. Правильный ответ: «Д». Эхокардиографическое исследование является высокоинформативным и повсеместно доступным методом диагностики при ХСН, так как выявляет структурную патологию сердца, изменения со стороны клапанного аппарата, нарушение сократимости и диастолические нарушения. Остальные методы диагностики при ХСН могут использоваться как дополнительные, как правило, для уточнения генеза ХСН.

174. Правильные ответы: «В», «Д». У пациента с развернутой клинической картиной ХСН на фоне проводимого медикаментозного лечения имеются выраженное снижение фракции выброса левого

желудочка и полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эти признаки являются прямым показанием к имплантации ресинхронизатора с функцией кардиоверсии для уменьшения клинических признаков ХСН и предотвращения внезапной смерти. Трехкамерный электрокардиостимулятор (ресинхронизатор) уменьшает несинхронность сокращений левого и правого желудочков (вследствие полной блокады левой ножки пучка Гиса), за счет чего увеличивается ударный объем. Кардиовертер-дефибриллятор восстанавливает синусовый ритм в случае пароксизма устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, предотвращая внезапную сердечную смерть. Учитывая высокую степень митральной регургитации, этому пациенту показана операция митральной аннулопластики. Данный вид хирургического лечения предпочтительнее, чем протезирование клапана, поскольку митральная регургитация является следствием растяжения левого атриовентрикулярного отверстия, а не первичного поражения створок митрального клапана.

175. Правильные ответы.

1 — «Б». Гепатомегалия может встречаться при правожелудочковой недостаточности, так как возникает вследствие застоя в большом круге кровообращения.

2 — «А». Эти клетки — макрофаги с содержащимся в них гемосидерином — являются следствием застоя в малом круге. Выявляются при повторных приступах сердечной астмы (возникающей вследствие левожелудочковой недостаточности).

3 — «В». Этот признак никогда не встречается при сердечной недостаточности. Венозное давление возрастает при правожелудочковой

ХСН.

4 — «А». Левожелудочковая недостаточность ведет к повышению давления в лёгочных венах вследствие ретроградной передачи повышенного давления крови в левом предсердии.

5 — «В». Эозинофилия мокроты может встречаться при бронхиальной астме; ее выявление не является признаком сердечной недостаточности.

6 — «А». Эффект опосредуется за счет «центрального» действия морфина; при этом уменьшается частота дыхания, что снижает вероятность пенообразования в лёгких. В связи с этим морфин является высокоэффективным средством лечения отёка лёгких.

7 — «В». Фуросемид эффективен при любом виде сердечной недостаточности; отсутствие эффекта от его введения говорит, как правило, о развитии острой почечной недостаточности.

8 — «Б». Этот симптом встречается при правожелудочковой недостаточности.

176. Правильный ответ: «А». Нитраты снижают преднагрузку на миокард за счет депонирования крови в венозной системе и постнагрузку за счет умеренного расширения артериол в большом и малом кругах кровообращения. В связи с этим они уменьшают потребность миокарда в кислороде и, таким образом, могут и должны назначаться для улучшения качества жизни пациентам со стабильной стенокардией.

177. Правильный ответ: «Г». β-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости миокарда. В связи с этим они имеют выраженное антиангинальное действие и показаны пациентам со стабильной стенокардией (при отсутствии противопоказаний).

178. Правильный ответ: «А». Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) реализуется за счет угнетения синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах.

179. Правильный ответ: «Г». Атеросклеротическая бляшка состоит из двух основных частей: липидного ядра и фиброзной капсулы. У пациентов со стабильной стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий атеросклеротическая бляшка имеет типичное строение. Рост атеросклеротической бляшки происходит в основном за счет дополнительного отложения холестерина в липидном ядре. Именно поэтому снижение концентрации общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) замедляет прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Наиболее эффективными препаратами для снижения концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП являются статины, поэтому их назначение показано (при отсутствии противопоказаний) всем пациентам со стабильной стенокардией.

180. Правильный ответ: «А». ОКС с подъемом сегмента ST в абсолютном большинстве случаев обусловлен острым окклюзирующим тромбозом инфаркт-определяющей коронарной артерии. В связи с этим (при отсутствии противопоказаний) показано как можно более раннее проведение системной тромболитической терапии (в первые 6 ч от начала болевого приступа).

181. Правильный ответ: «В». Инфаркт миокарда без Q зубца, как правило, обусловлен развитием неокклюзирующего (пристеночного) тромбоза коронарной артерии в области надрыва атеросклеротической бляшки. В связи с этим для уменьшения вероятности прогрессирования тромбоза и для предупреждения развития повторных инфарктов миокарда показано назначение гепаринов в первые 5 сут инфаркта миокарда без Q зубца. В части случаев причиной мелкоочагового не-

кроза миокарда может являться временное повышение потребности миокарда в кислороде (например, в результате выраженной тахикардии на фоне анемии), но эта причина не является обязательной.

182. Правильный ответ: «Б». Обезболивание при инфаркте миокарда должно проводиться наиболее быстродействующим и эффективным методом, в связи с чем для этой цели рекомендованы наркотические анальгетики. При инфаркте миокарда наличие очага некроза изменяет электрофизиологические свойства миокарда и может приводить к появлению жизненно опасных нарушений ритма сердца. Однако наркотические анальгетики не обладают антиаритмическим действием, и их назначение не связано с риском аритмии.

183. Правильный ответ: «Г». Лидокаин — антиаритмик № класса, используемый в качестве внутривенной инфузии для купирования желудочковых нарушений ритма (в первую очередь желудочковой тахикардии). Профилактическое внутримышечное введение лидокаина не снижает вероятность возникновения жизненно опасных аритмий в остром периоде инфаркта миокарда. Эти аритмии возникают на фоне изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в очаге некроза и периинфарктной зоне.

184. Правильный ответ: «А». Ингибиторы АПФ имеют ряд фармакологических эффектов, включая предотвращение дальнейшего ремоделирования миокарда у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Это приводит к предотвращению развития или, по крайней мере, к уменьшению скорости прогрессирования клинически выраженной ХСН.

185. Правильный ответ: «Д». Антагонисты альдостерона могут и должны использоваться у пациентов с ХСН, но их рутинное использование рекомендовано только у пациентов с III и IV функциональным классом ХСН. Спиронолактон — препарат группы антагонистов альдостерона, он ингибирует альдостеронрегулируемый обмен ионов натрия на ионы калия и тормозит реабсорбцию натрия в почечном эпителии, что в итоге повышает экскрецию натрия и воды с мочой. Таким образом, действие спиронолактона при ХСН реализуется за счет снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшения преднагрузки на миокард, а не за счет увеличения сердечного выброса.

186. Правильный ответ: «В». У пациентов с ХСН назначение β-блокаторов оправданно, поскольку они обладают множеством положительных эффектов у таких пациентов (снижение постнагрузки, уменьшение ЧСС, уменьшение риска возникновения жизненно опасных аритмий, увеличение продолжительности жизни). Учитывая, что

β-адреноблокаторы способны снижать сократимость миокарда, их следует назначать с осторожностью, но это не является противопоказанием.

187. Правильный ответ: «Д». Фуросемид является петлевым диуретиком, наиболее сильным ингибитором реабсорбции натрия в петле Генле. В связи с этим он обладает выраженным диуретическим действием и используется у пациентов с клинически выраженной ХСН. Кроме выведения натрия, фуросемид также увеличивает выведение калия, магния и кальция; таким образом, он не может спровоцировать развитие гиперкалиемии.

188. Правильные ответы: «Б», «Г». В задаче представлена достаточно типичная ситуация, когда пациенты приписывают головную боль повышению артериального давления. На самом деле у пациентки нет артериальной гипертонии, колебания АД в пределах 110-130/70- 85 мм рт.ст. носят вполне физиологический характер и не нуждаются в коррекции. Соответственно, пациентка не требует дообследования по поводу артериальной гипертонии. Жалобы, наиболее вероятно, обусловлены головной болью напряжения, по поводу чего показана консультация неврологом.

189. Правильный ответ: «В». Ингибиторы АПФ абсолютно противопоказаны при беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. Препаратом выбора при артериальной гипертонии у беременных является метилдопа (допегит*). В мире также применяется лабеталол®, но в России этот препарат не зарегистрирован. Также при беременности возможно назначение антагонистов кальция, с осторожностью можно применять β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики. Артериальная гипертония у беременной повышает материнскую, фетальную и неонатальную заболеваемость и смертность, поэтому оставлять пациентку без терапии нецелесообразно. Разумеется, корригируемая артериальная гипертония не является противопоказанием к беременности.

190. Правильный ответ: «А». Препаратами первого ряда при сочетании артериальной гипертонии и сахарного диабета являются ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Повышение артериального давления на 20 мм рт.ст. от целевого уровня и более требует начинать лечение сразу с комбинации препаратов. Комбинация ингибитора АПФ и телмисартана (ответ «Г») нецелесообразна. β-Адреноблокаторы и диуретики (ответ «В») абсолютно противопоказаны только при рефрактерной к терапии АГ у больных диабетом, но не являются препаратами первой линии. Наиболее подходящей комбинацией в данной ситуации является эналаприл и амлодипин. Мок-

сонидин относится к препаратам резерва и не должен применяться в этой ситуации в монотерапии.

191. Правильные ответы: «А», «Г». Развитие острой почечной недостаточности (олигоили анурия в сочетании с повышением концентрации креатинина и калия) на фоне назначения ингибиторов АПФ — «визитная карточка» двустороннего стеноза почечных артерий. При назначении этих препаратов возникает дилатация эфферентной артериолы почечного клубочка, что приводит к снижению почечной перфузии и развитию острой почечной недостаточности.

192. Правильные ответы: «В», «Г». Пациенту необходимо немедленно отменить эналаприл, после чего следует ожидать самостоятельного восстановления функции почек. Замена ингибитора АПФ на препарат из группы антагонистов ангиотензиновых рецепторов недопустима, так как эти препараты обладают аналогичным действием. Для подтверждения двустороннего стеноза почечной артерии необходимо прежде всего выполнение ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий. Проведение мультиспиральной КТ с контрастированием принципиально могло бы помочь в установлении диагноза, но в условиях острой почечной недостаточности введение рентгеноконтрастного препарата противопоказано.

Оцените статью
yamedik
Добавить комментарий