Болезнь Бехтерева (ББ) — хроническое системное воспалительное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Помимо последнего в патологический процесс нередко вовлекаются периферические суставы и внутренние органы (сердце, почки, глаза).
ББ относят к группе спондилоартритов, в которую также включены реактивные артриты, псориатическая артропатия, спондилопатии при заболеваниях кишечника (НЯК и БК), а также недифференцированная спондилоартропатия. Этим заболеваниям свойственны общие черты: несимметричный олигоартрит, сакроилеит и поражение других отделов позвоночника, аортит, передний увеит, наследственная предрасположенность, частое существование HLA-27 и отсутствие РФ в крови.
Распространенность ББ среди взрослых составляет от 0,2 до 1,1\%. Заболевание развивается, главным образом, у молодых мужчин. Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин колеблется от 5:1 до 9:1. Болеют обычно лица в возрасте 15-30 лет. После достижения возраста 45 лет ББ развивается крайне редко.
Воспалительный процесс начинается с крестцово-подвздошных сочленений. Вслед за этим возникает множественное поражение межпозвоночных и реберно-позвонковых суставов, реже — периферических суставов. Синдесмофиты (межпозвоночные скобы), очевидно, формируются в результате переноса кальция из костей позвоночника в связки и фиброзное кольцо. В результате окостенения фиброзного кольца межпозвоночных дисков и связочного аппара-
та позвоночник приобретает форму, напоминающую бамбуковую трость; движения в нем практически отсутствуют.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены. Большое значение имеет наследственная предрасположенность, ассоциированная с носительством HLA-B27 (более чем у 90\% больных, тогда как в популяции этот антиген обнаруживают лишь у 7\% лиц). Частота существования ББ среди родителей больных составляет 3\%, а у лиц контрольной группы — 0,5\%. Склонность к более тяжелому течению заболевания у носителей HLА-В27 свидетельствует о том, что этот антиген не только служит иммуногенетическим маркером, но и имеет непосредственное патогенетическое значение.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания весьма разнообразна, поэтому принято выделять несколько ее форм.
• Центральная форма — поражение только позвоночника.
• Ризомелическая форма — поражение позвоночника и «корневых» суставов (тазобедренного и плечевого).
• Периферическая форма — поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, стопы).
• Скандинавская форма — поражение позвоночника и мелких суставов кистей стоп. Эта форма имеет большое сходство с РА.
На первом этапе диагностического поиска (болезнь обычно начинается исподволь, незаметно) определяют жалобы пациентов на боли в поясничнокрестцовой области, возникающие при длительном пребывании в одном положении, чаще — в ночное время, особенно ближе к утру. Боли уменьшаются после нескольких движений или легкой гимнастики. У лиц физического труда боли могут возникать или усиливаться в конце рабочего дня. При поражении грудного отдела позвоночника возникают опоясывающие боли по типу межреберной невралгии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе.
В развернутой стадии болезни пациенты жалуются на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся в ночное время, при физической нагрузке и перемене погоды. Отмечают стреляющие боли в различных отделах позвоночника, мышцах спины, бедер и голеней.
В поздней стадии болезни боли приобретают характер радикулоалгий, резко усиливаются при физической нагрузке и движении. Трудоспособность больных значительно снижается.
Если в процесс вовлечены периферические суставы, то больные отмечают боли и ограничение подвижности в «корневых» суставах (особенно при поражении тазобедренного сустава). При артритах коленного, голеностопного и суставов стопы отмечают болезненность при движениях и ограничение амплитуды последних.
Последовательность вовлечения суставов в патологический процесс имеет свои особенности: чаще всего жалобы возникают при поражении крестцово-
подвздошного сочленения и суставов позвоночника. Если болезнь начинается в юношеском возрасте, то в дебюте чаще всего отмечают поражение периферических (крупных и мелких) суставов, обычно сопровождающееся повышением температуры тела, сердцебиениями и неприятными ощущениями в области сердца, что делает клиническую картину весьма схожей с атакой ревматизма. Жалобы, связанные с сакроилеитом, возникают позже.
Больные также жалуются на нарушение осанки и походки, ограничение физической активности и периодически возникающие обострения заболевания.
На втором этапе диагностического поиска можно получить много информации, ценной для установления диагноза (особенно в развернутой стадии болезни). В начальной стадии ББ данных меньше, тем не менее они оказываются чрезвычайно полезными.
В ранней стадии ББ осанка и походка больного не нарушены, но при пальпации определяют болезненность крестцово-подвздошных суставов. Также отмечают гипотрофию и напряжение прямых мышц спины.
В развернутой стадии болезни находки более существенны: уже существует нарушение осанки и походки, более выражены грудной кифоз, шейный лордоз и сглаживание поясничного лордоза. Развиваются резкие изменения прямых мышц спины, а затем и их атрофия. При постукивании по остистым отросткам позвоночника возникает болезненность, а при боковом сжатии грудной клетки — резкие боли.
В поздней стадии болезни отмечают выраженный кифоз грудного отдела позвоночника. Резко изменяется походка больного: он движется, широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой. При пальпации обнаруживают атрофию мускулатуры спины, шеи и трапециевидных мышц. Позвоночник полностью неподвижен и, чтобы посмотреть в сторону, больному необходимо повернуть все тело.
Если наряду с поражением позвоночника отмечают изменение других суставов (крупных или мелких), то в период активности болезни определяют все признаки артрита: дефигурацию сустава различной степени выраженности, ограничение подвижности и боли при движениях.
При развитии внесуставных поражений (сердечно-сосудистой системы, почек, глаз) можно обнаружить изменения сердечной мышцы (миокардит) и клапанного аппарата сердца (незначительная недостаточность митрального или аортального клапана). Крайне редко может развиться перикардит, сопровождающийся соответствующими симптомами.
Поражение глаз при ББ протекает в виде ирита, увеита, иридоциклита и эписклерита (по данным разных авторов, регистрируют у 10-30\% больных).
Поражение почек представлено амилоидозом, развивающимся при высокой активности воспалительного процесса и тяжелом прогрессирующем течении заболевания.
Редко регистрируемое поражение легких выражается в развитии фиброза, сопровождающемся соответствующими признаками.
На третьем этапе диагностического поиска подтверждают диагностическое предположение о ББ, степени активности процесса, поражении внутренних органов и их функциональном состоянии.
В период активности процесса обнаруживают острофазовые показатели (увеличение СОЭ, концентрации а2-глобулинов и СРБ). Возможно развитие умеренной гипохромной анемии, повышение содержания IgA и ЦИК. РФ и АНФ не обнаруживают.
HLA-27 определяют у 90-95\% больных. Вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России — около 10\%) самостоятельного диагностического значения определение этого маркера не имеет. Его обнаружение может иметь значение для ранней диагностики ББ у молодых мужчин, у которых есть определенные клинические предпосылки подозревать это заболевание (семейный анамнез, боли в позвоночнике), но явные рентгенологические признаки сакроилеита отсутствуют. При несомненной ББ его обнаружение имеет прогностическое значение.
Весьма существенны данные рентгенологического исследования. В ранней стадии на рентгенограмме костей таза можно обнаружить признаки сакроилеита: нечеткость суставных контуров, неровность суставных поверхностей и очаги субхондрального остеосклероза. В развернутой стадии отмечают выраженные признаки сакроилеита или анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и поражение межпозвоночных суставов, в поздней стадии — типичные для ББ изменения: анкилоз межпозвоночных суставов, окостенение фиброзного кольца межпозвоночных дисков, передних и боковых связок.
Проведение КТ рекомендовано при сомнении в существовании сакроилеита по данным рентгенологического исследования.
При развитии амилоидоза почек обнаруживают протеинурию различной степени выраженности. Почечную недостаточность диагностируют по величине снижения почечной фильтрации и концентрации креатинина в крови.
Ограничение подвижности грудной клетки приводит к уменьшению легочной вентиляции, что определяют при исследовании функции внешнего дыхания.
Диагностика
В настоящее время оптимальными признаны модифицированные НьюЙоркские критерии.
Клинические критерии:
• указания в анамнезе на воспалительные боли в спине или поясничной области (боли с постепенным началом у больных в возрасте младше 40 лет, продолжающиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физических упражнениях);
• ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости;
• ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне четвертого межреберья) с поправкой на пол и возраст.
Рентгенологические критерии:
• двусторонний сакроилеит II-IV стадии;
• односторонний сакроилеит II-IV стадии.
Диагноз считают достоверным при обнаружении одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим симптомом. Чувствительность критериев составляет 83\%, специфичность — 98\%. Тест на обнаружение HLA-B27 полезен только в качестве дополнения.
ББ у мужчин молодого возраста можно заподозрить уже на самой ранней стадии на основании существования следующих изменений:
• болей воспалительного типа в суставах или пояснице;
• симметричного моноили олигоартрита суставов ног;
• болезненности при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• ощущения скованности в пояснице;
• ранних признаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленений с ложным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и подвздошных костей).
В раннем периоде болезни имеет значение обнаружение болей при нагрузке на крестцово-подвздошное сочленение. Для ранней диагностики важны и такие редкие симптомы, как артралгия или артрит в области грудиноключичных и грудинореберных сочленений, болей в пятках, напряжение мышц в области поясницы, сглаженность поясничного лордоза, а также затруднения при сгибании в пояснице.
В развернутой стадии болезнь диагностировать легче: возникают радикулярные боли, нарушение осанки («поза просителя» или прямая доскообразная спина), напряжение мышц спины (симптом «тетивы») или их атрофия, ограничение подвижности грудной клетки, характерные рентгенологические изменения, артрит тазобедренных и (или) коленных суставов.
Следует отметить, что эти признаки имеют диагностическое значение после исключения прочих заболеваний, протекающих с подобным воспалительным поражением позвоночника и суставов (вторичные спондилоартриты). При обнаружении выраженного периферического артрита проводят дифференциальную диагностику ББ с РА.
Лечение
Основные цели лечения — облегчение выраженности болей в позвоночнике и периферических суставах, а также поддержание подвижности в них; купирование увеита. Лечение должно быть систематическим, его проводят на протяжении всей жизни больного.
Основные лекарственные препараты — НПВС (индометацин, диклофенак). Диклофенак назначают в начальной дозе 100-150 мг/сут; в такой же дозе применяют индометацин. При достижении положительного эффекта дозу снижают до 50-75 мг/сут. Прием лекарственных средств продолжают неограниченно длительное время. В период обострения дозу НПВС вновь можно увеличить. При плохой переносимости или существовании факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение селективных НПВС (целекоксиб, мелоксикам).
Эффективным, особенно при поражении периферических суставов, может быть длительное лечение сульфасалазином (по 2-3 г/сут на протяжении не менее 3-4 мес).
Глюкокортикоиды при плановом лечении обычно не используют. Преднизолон назначают лишь в определенных ситуациях — при неэффективности НПВС, высокой лихорадке и увеите. Их назначают в виде пульс-терапии: метилпреднизолон вводят внутривенно капельно в дозе 750-1000 мг ежедневно на протяжении трех дней подряд.
При артрите периферических суставов быстрый эффект наступает при внутрисуставном введении метилпреднизолона, депомедрола, бетаметазона и триамцинолона. Специальным показанием к их применению считают такие внесуставные нарушения, как воспалительные поражения глаз (ириты, иридоциклиты) и редко регистрируемые тяжелые лихорадочные формы болезни, сопровождающиеся системным васкулитом. В последнем случае доза преднизолона составляет 30-40 мг/сут.
Эффективность применения ингибиторов ФНО-α доказана у больных с тяжелым течением и высокой активностью патологического процесса, несмотря на применение НПВС, глюкокортикоидов и сульфасалазина. Инфликсимаб назначают в дозе 5 мг/кг, реже — по 3 мг/кг. У подавляющего большинства больных развивается быстрый эффект (часто — уже на следующий день после инъекции), сохраняющийся в течение 7 лет на фоне поддерживающего лечения.
Некоторым больным с выраженными мышечными болями вследствие повышения тонуса спинных мышц рекомендовано применение миорелаксанта скутамила-Св (сочетание изопротана в дозе 0,15 г и парацетамола в дозе 0,1 г) по одной таблетке 3 раза в день.
Для больных очень важны занятия ЛФК, препятствующие развитию тугоподвижности позвоночника и периферических суставов. Комплекс не должен быть слишком тяжелым, и его следует выполнять до 3 раз в день. Весьма полезны занятия ЛФК, проводимые в плавательном бассейне.
Важное место в лечении больных занимает ежегодное использование радоновых, сероводородных ванн и грязевых аппликаций на курортах или в специализированных стационарах.
Прогноз
Прогностически неблагоприятные факторы:
• поражение тазобедренного сустава и ранний шейный кифоз;
• «сосискообразное» поражение пальцев;
• низкая эффективность НПВС;
• СОЭ более 30 мм/ч;
• раннее ограничение подвижности позвоночника;
• стойкий олигоартрит;
• начало заболевания в возрасте младше 16 лет.
При отсутствии перечисленных факторов вероятен благоприятный исход (чувствительность — 92,5\%, специфичность — 78\%). При поражении тазобе-
дренного сустава или существовании трех факторов более вероятен неблагоприятный исход (чувствительность — 50\%, специфичность — 97,5\%).
Смертность при ББ в 1,5 раза выше, чем в популяции. Основные причины смерти больных — сердечно-сосудистые заболевания и амилоидоз.
У большинства больных постепенно снижается функциональная подвижность опорно-двигательного аппарата (особенно через десять лет с момента начала заболевания). При диспансерном наблюдении и длительном систематическом лечении в 70\% случаев удается задержать прогрессирование болезни.