Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболевание почек, развивающееся на фоне иммунных нарушений и первично локализующееся в клубочках. Оно возникает вследствие различных причин (чаще всего — после перенесенного инфекционного заболевания), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.
При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) обнаруживают картину пролиферативного гломерулонефрита: отмечают пролиферацию мезангиальных и эндотелиальных клеток (иногда — эпителия капсулы клубочка), инфильтрацию нейтрофилами, отек и очаговую лейкоцитарную инфильтрацию почечной интерстициальной ткани, дистрофию и атрофию канальцевого эпителия.
ОГН — самостоятельное заболевание (так называемый первичный гломерулонефрит). Вместе с тем комплекс симптомов, напоминающих ОГН (остро возникшая АГ, олигурия, отеки, протеинурия, изменения мочевого осадка), иногда развивается при ХГН и других заболеваниях почек. Подобный симптомокомплекс называют остронефритическим синдромом и рассматривают в качестве выраженного обострения ХГН или какого-либо иного поражения почек. Таким образом, остронефритический синдром может быть признаком ОГН или дебютом ХГН и других процессов. Сделать окончательное заключение можно лишь во время динамического наблюдения за больным.
Истинная частота возникновения заболевания не известна. Обычно на один случай ОГН приходится 1 тыс. случаев ХГН. ОГН болеют преимущественно дети в возрасте 4-7 лет и лица молодого и среднего возраста (20-40 лет). Мужчины болеют примерно в 4 раза чаще женщин.
Этиология
В происхождении ОГН четко прослеживают значение инфекционных заболеваний: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми нефритоген-
ными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемолитический стрептококк группы А (особенно типа 12, 49). Его выделяют у 60-80\% больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в 1/3 случаев этиологию ОГН установить не удается (немотивированное начало).
Возникновению заболевания способствует резкое переохлаждение, особенно в условиях повышенной влажности.
Вакцинация — один из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после второй или даже третьей инъекции вакцины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшествующий развитию симптомов болезни, составляет 2-3 нед. При остром переохлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия этиологического фактора.
Патогенез
Патогенез гломерулонефрита связывают с иммунными нарушениями. В ответ на проникновение в организм инфекционного агента образуются антитела к антигенам стрептококка, которые, соединяясь с ними, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Наибольшее значение имеет антиген стрептококка эндострептозин (цитоплазматический антиген со стрептокиназной активностью) и нефритогенный плазминсвязывающий белок, обладающий высоким сродством к структурам почечного клубочка. Иммунные комплексы сначала циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров и в мезангии клубочков. Привлеченные в очаг провоспалительные клетки выделяют повреждающие лизосомальные ферменты (протеазы), способствующие стимуляции и пролиферации клеток клубочка и мезангия.
Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании иммунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антигены (лекарственные препараты, чужеродные белки и др.).
Фактор, непосредственно вызывающий клубочковое поражение, — комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные изменения стенки капилляров и повышают ее проницаемость.
Пролиферация клеток мезангия и эндотелия способствует элиминации иммунных комплексов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффективным, то наступает выздоровление. Патогенез ОГН называют иммунокомплексным (в состав иммунных комплексов входит стрептококковый антиген). Если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и развитию неблагоприятного варианта болезни — быстро прогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита.
Клиническая картина
В клинической картине заболевания выделяют следующие основные синдромы: мочевой, гипертензивный и отечный.
Мочевой синдром. В моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия) и цилиндры (цилиндрурия).
Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры (клубочковая или гломерулярная протеинурия). Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров пор базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, альбуминов) также способствует утрата отрицательного заряда базальной мембраной (в нормальных условиях он отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).
Патогенез гематурии окончательно не выяснен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол и почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.
Лейкоцитурия не связана с инфекционным поражением мочевыводящих путей. При ОГН она обусловлена иммунным воспалением клубочков и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия незначительна. Кроме того, при ОГН ее регистрируют нечасто.
Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных образований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы и образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Их образование свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Восковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры — белковые образования. Предполагают, что они образованы гликопротеином, который секретируется в канальцах.
Гипертензивный синдром обусловлен тремя основными механизмами:
• задержкой натрия и воды;
• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем;
• снижением функции депрессорной системы почек. Отечный синдром связывают со следующими факторами:
• снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков, уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции;
• накоплением воды вследствие задержки в организме натрия;
• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать возникновению острой сердечной недостаточности;
• вторичным гиперальдостеронизмом;
• повышением секреции антидиуретического гормона (АДГ) и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости;
• повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;
• снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.
На первом этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие возникновению жалоб. Последние, к сожалению, малоспецифичны и могут сопутствовать самым разным заболеваниям. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если они возникают через 2-3 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения или введения вакцин (сыворотки). Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них обнаруживают совершенно случайно или вообще не диагностируют. Так, некоторые пациенты могут отмечать уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При развитии отчетливых отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурию (болезненное частое мочеиспускание) регистрируют лишь в 10-14\% случаев. У ряда больных она служат основанием для неправильной диагностики инфекционного поражения мочевыводящих путей.
Незначительные ноющие боли в поясничной области возникают в первые дни болезни и присутствуют у одной трети всех больных. Механизм болей, вероятно, связан с увеличением размеров почек. Их продолжительность вариабельна: у некоторых больных они длятся несколько недель, на что обращают внимание врача сами пациенты.
Другие симптомы (повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной) регистрируют с различной частотой. Как правило, они не имеют серьезного диагностического значения. Выраженная головная боль, а также сильная одышка в сочетании с дизурией и уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.
Ha втором этапе диагностического поиска можно не обнаружить никаких патологических признаков. У части больных возникают отеки (чаще — под глазами, особенно по утрам) вплоть до анасарки, асцита и гидроторакса. Время их развития самое разное: в основном они возникают позднее третьего дня болезни и весьма редко — в первый день.
Другой характерный признак ОГН — АГ, которую обнаруживают лишь у половины больных. АД обычно составляет 145-170/90-95 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.
В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся сердечной недостаточности в виде одышки, тахикардии, умеренного расширения границ и глухости тонов сердца, застойных (влажных, мелкопузырчатых, незвонких) хрипов в нижних отделах легких и увеличения печени. Причины сердечной недостаточности:
• увеличение ОЦК вследствие задержки натрия и воды;
• внезапное повышение АД до значительных цифр;
• метаболические изменения миокарда.
Третий этап диагностического поиска наиболее важен в диагностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех больных обнаруживают мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только существование этого синдрома позволяет диагностировать заболевание почек.
При исследовании мочи в 100\% случаев обнаруживают протеинурию различной степени выраженности и гематурию, несколько реже — лейкоцитурию и цилиндрурию (у 92-97\% больных). Кроме протеинурии, большое значение для установления диагноза имеет гематурия. Ее выраженность варьирует: чаще всего регистрируют микрогематурию (у 35\% больных — до 10 эритроцитов в поле зрения); макрогематурию в настоящее время обнаруживают крайне редко (7\% случаев).
В одной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести анализ мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, но в период нарастания отеков она может повышаться.
У части больных в крови обнаруживают острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена, а2-глобулина, СРБ и СОЭ). Количество лейкоцитов в крови практически не изменяется. Иногда отмечают умеренную анемию, обусловленную гиперволемией. При неосложненном течении ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинина, мочевины) не меняется.
Иммунологические показатели свидетельствуют о присутствии в крови ЦИК, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку и снижении концентрации комплемента. Следует учитывать, что проведение этих исследований не обязательно для диагностики ОГН.
В начальной фазе болезни отмечают изменение пробы Реберга — уменьшение клубочковой фильтрации и увеличение канальцевой реабсорбции, нормализующейся по мере выздоровления.
При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной АГ можно отметить умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.
На ЭКГ иногда обнаруживают изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследствие острого перенапряжения миокарда при АГ, а также в результате метаболических нарушений.
Пункционная биопсия почки рекомендована лишь при затяжном течении заболевания, когда возникает необходимость в проведении активного лечения (глюкокортикоиды, цитостатики).
Выделяют три клинических варианта ОГН.
• Моносимптомный: жалобы отсутствуют или выражены незначительно, нет отеков и АГ (если есть повышение АД, то оно весьма незначительное и сохраняется недолго). Присутствует лишь мочевой синдром. В настоящее время этот вариант ОГН регистрируют наиболее часто (85-90\%).
• Нефротический: выраженные отеки, олигурия. Повышение АД регистрируют несколько чаще, чем при моносимптомном варианте, но достигает более высоких цифр.
• Развернутый-(ранее — отечно-гипертонический): АГ, часто достигающая высоких цифр (более 180/100 мм рт.ст.), выраженные отеки, сердечная недостаточность.
Осложнения
Исключительно при развернутой форме ОГН регистрируют нижеперечисленные осложнения.
• Сердечная недостаточность (не более 3\% случаев), обусловленная перегрузкой сердца в условиях высокого АД и задержки жидкости.
• Энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки с потерей сознания. Отмечают крайне редко в связи с ранним применением дегидратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания отеков и при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекращается. Это дает основание полагать, что в его этиологии имеет значение повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во время приступа возникает острая потеря зрения при существовании только умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зрение полностью восстанавливается.
• Почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это осложнение, как правило, успешно ликвидируют. В настоящее время острую почечную недостаточность в качестве осложнения ОГН регистрируют очень редко (в 1\% случаев).
Течение
Преднефритический период обычно находится вне поля зрения врача, и заболевание в этот период не диагностируют. После проведения систематического исследования мочи (например, после вакцинации или перенесенной ангины) можно обнаружить постепенное развитие мочевого синдрома. Систематическое измерение массы тела и АД также позволяет обнаружить самые начальные изменения этих показателей.
Собственно нефритический период представлен развернутой клинической картиной болезни с большим или меньшим числом симптомов (в зависимости от варианта), но с обязательными изменениями в моче.
Длительность существования отдельных симптомов варьирует: первыми исчезают общие жалобы и головная боль. Из объективных признаков раньше всего исчезают отеки: у 1/3 больных они сохраняются менее 2 нед, у остальных — в течение 3-4 нед. АД в 15\% случаев нормализуется в течение одной недели, в 52\% — в течение месяца, а у остальных больных АГ сохраняется значительно дольше.
Наиболее устойчивыми оказываются изменения мочи: допустимо сохранение протеинурии и изменений мочевого осадка в течение года. Если за этот период изменения мочи не исчезают, то следует думать о формировании ХГН.
Таким образом, течение типичного варианта ОГН циклическое и завершается полной ликвидацией патологических симптомов.
Существуют также ациклические варианты течения болезни, когда нет указанной закономерности в возникновении и исчезновении отдельных симптомов. У больных отсутствует острое начало болезни, в связи с чем своевременная диагностика затруднительна. Ациклические формы болезни чаще трансформируются в ХГН.
Исходы заболевания: выздоровление, переход в ХГН и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 70-85\% больных, а у остальных пациентов процесс переходит в хронический. При ациклическом течении и моносимптомной форме болезни вероятность развития хронического нефрита особенно высока.
В настоящее время ОГН редко служит причиной смерти. Ранее к ней часто приводило кровоизлияние в мозг в сочетании с эклампсией, а также острая сердечная недостаточность).
Диагностика
Диагностика ОГН основана на следующих признаках:
• острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микроили реже макрогематурия);
• преходящая АГ;
• отеки;
• отсутствие системных заболеваний и иных почечных нарушений, гипертензии и протеинурии в прошлом.
Дифференциальная диагностика
Симптомы ОГН не специфичны, в связи с чем при установлении диагноза необходимо дифференцировать ОГН от ряда похожих заболеваний.
• ОГН необходимо отличать от ХГН. Это не представляет сложностей при четком остром начале ОГН и последующем полном обратном развитии симптомов. Дифференциальная диагностика существенно осложняется при отсутствии острого начала, а также при длительном сохранении отдельных признаков болезни (прежде всего мочевого синдрома). Обычно оказывается, что наблюдаемое якобы острое заболевание — обострение протекавшего латентно и не диагностированного ранее ХГН. При затруднении дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункционной биопсии почки.
• ОГН трудно дифференцировать от пиелонефрита вследствие развития при обоих заболеваниях лейкоцитурии, но ОГН сопровождается более массивной протеинурией и в ряде случаев отеками. Дифференциальной диагностике также помогают клинические симптомы пиелонефрита в виде более выраженных болей в пояснице, сочетающихся с повышением температуры тела и дизурией. При хроническом пиелонефрите в анамнезе больных присутствуют указания на неоднократное возникновение этих симптомов. Кроме того, диагностическую ценность имеет определение при пиелонефрите бактериурии и «активных» лейкоцитов, а также данные рентгенологического (деформация чашек) и изотопно-ренографического (асимметрия функции почек) исследования.
• ОГН необходимо дифференцировать от хронических диффузных заболеваний соединительной ткани, при которых он служит одним из симптомов болезни. Эта ситуация обычно возникает при выраженности мочевого, гипертензивного и отечного синдрома и недостаточной четкости других симптомов заболевания. Чаще всего это бывает при СКВ. В этом слу-
чае правильный диагноз позволяют поставить обнаружение суставного синдрома, поражения кожи и, возможно, других органов (в частности, суставов), определение выраженных иммунологических изменений (обнаружение высокого титра противоорганных антител, LE-клеток, антител к ДНК и РНК), а также наблюдение за динамикой клинической картины. При формулировке развернутого клинического диагноза следует учитывать :
• клинический вариант заболевания;
• наиболее выраженные синдромы (отечный, гипертензивный);
• осложнения.
Лечение
В комплекс лечебных мероприятий входит:
• режим;
• диета;
• медикаментозное лечение.
Режим. При выраженной клинической картине больного следует госпитализировать. Назначают строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормализации АД (в среднем — на 2-4 нед). Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни, в стационаре больной находится 4-8 нед. Домашнее лечение продлевают до 4 мес со дня начала заболевания (даже при «спокойном» течении ОГН). Такое длительное лечение — лучшая профилактика перехода ОГН в ХГН.
Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинических симптомов. При бурном начале болезни (отеки, олигурия, АГ) необходимо резко ограничить потребление натрия (до 1-2 г в день) и воды. В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем количество употребляемой жидкости не должно превышать объем выделенной. При отсутствии отеков и АГ общее количество выпитой воды за сутки должно соответствовать объему мочи, выделенной за предыдущие сутки, плюс еще 300-500 мл. Больного переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут). Общее количество соли не должно превышать 3-5 г/сут. Такую диету следует соблюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения состава мочевого осадка.
Медикаментозное лечение. Назначают антибиотики, мочегонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную терапию, которую проводят только при определенных, достаточно жестких показаниях.
• Курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том случае, если связь ОГН с инфекционным поражением установлена достоверно, возбудитель (стрептококк) выделен, и с момента начала заболевания прошло не более 3 нед. Обычно назначают бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозах. Антибактериальную терапию также следует проводить при явных ОХИ (тонзиллит, гайморит и пр.).
• Мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости, повышении АД и развитии сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (в дозе 40-80-120 мг). Диуретики принимают до ликвидации отеков и АГ. Обычно нет необходимости назначать эти препараты длительно (считают достаточным 3-4 приема).
• При отсутствии отеков, но сохраняющейся АГ, а также при недостаточном антигипертензивном эффекте диуретиков назначают антигипертензивные препараты (предпочтение отдают недигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов и ингибиторам АПФ). Длительность их применения, а также дозирование обусловлены стойкостью сохранения и степенью повышения АД.
• Иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды) назначают лишь при нефротической форме ОГН и затянувшемся течении (преднизолон по 1 мг/кг в день в течение 4-8 нед с последующим постепенным снижением дозы).
• При ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин натрия по 20-30 тыс. ЕД/сут в течение 4-6 нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2-3 раза. Этот препарат обладает широким спектром действия: улучшает микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное и умеренное иммуносупрессивное действие.
• При прогрессирующем гломерулонефрите с быстрым развитием почечной недостаточности рекомендована биопсия почки. При обнаружении полулуний проводят пульс-терапию метилпреднизолоном (внутривенно в дозе 500-1000 мг ежедневно в течение 3-5 дней).
Цитостатики (в том числе пульс-терапию циклофосфамидом) можно применять только при отсутствии активной инфекции. Лечение осложнений
• При эклампсии внутривенно вводят сульфат магния, диазепам или дроперидол. Одновременно можно провести кровопускание (300-500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назначения не дают отчетливого эффекта).
• При острой почечной недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению и диетотерапии, рекомендован гемодиализ.
• При острой левожелудочковой недостаточности назначают мочегонные средства (внутривенное введение фуросемида).
После выписки из стационара больной должен соблюдать ряд рекомендаций: запрещена работа в холодных и сырых помещениях и тяжелый физический труд. В течение трех лет после перенесенного ОГН женщинам не рекомендуют беременеть. Все эти мероприятия способствуют полному излечению. Больных, перенесших ОГН, в целях динамического наблюдения и определения окончательного исхода болезни ставят на диспансерный учет. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение двух лет. В первые 6 мес мочу исследуют 1 раз в месяц, в дальнейшие 1-2 года — 1 раз в 3 мес.
Прогноз
При ОГН прогноз благоприятный. В большинстве случаев острый постстрептококковый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением.
При затянувшемся течении (5-10\% случаев) происходит хронизация процесса с трансформацией в одну из форм ХГН.
Профилактика
Профилактика ОГН сводится к эффективному лечению очаговой инфекции и рациональному закаливанию. В целях своевременного определения начала болезни после вакцинации и перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.