Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое рецидивирующее заболевание кишечника неизвестной этиологии, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. НЯК в иностранной литературе и в последнее время в России называют язвенным колитом.
В ранней стадии НЯК проявляется нарушением целостности эпителия и сосудистой реакцией, позднее присоединяются изъязвления слизистой оболочки, не распространяющиеся глубоко в стенку кишки. В выраженной стадии слизистая оболочка отечна, с многочисленными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В слизистой оболочке развиваются псевдополипы, что связано с регенерацией эпителия. При хронизации процесса репаративносклеротические изменения начинают преобладать, происходит рубцевание язв,
образуются обширные зоны рубцовой ткани, приводящие к резкой деформации и укорочению кишки, просвет ее сужается.
НЯК болеют люди всех возрастных групп (чаще в возрасте 20-40 и 60- 70 лет), мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболеваемость — 50- 80 на 100 тыс. населения. Чаще болеют жители Северной Америки и северной части Европы.
Этиология
Точных сведений о причине развития болезни в настоящее время нет. Предполагается наследственная предрасположенность (связь заболевания с носительством антигенов HLA-DR27 и B27), при которой инфекционные факторы (в том числе дисбактериоз) и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.
Патогенез
Основными патогенетическими механизмами являются изменение иммунологической реактивности, дисбактериоз и своеобразие нервно-вегетативных реакций организма (рис. 3-3).
Дисбактериоз и, в частности, увеличение количества Escherichia coli и Yersinia оказывают местное токсическое и аллергизирующее влияние. Особенности нервно-вегетативных реакций вызывают дисфункцию вегетативной и гормональной регуляции, а также изменение проницаемости слизистой оболочки
Рис. 3-3. Патогенез неспецифического язвенного колита
толстой кишки. В результате облегчается проникновение веществ, обладающих антигенными свойствами. Известно, что антигены некоторых штаммов E. coli индуцируют синтез антител к ткани кишечника. Цитопатогенное действие противотолстокишечных антител сочетается с действием протеолитических и иных продуктов метаболизма микрофлоры кишечника и вызывает иммунное и неиммунное воспаление стенки кишечника.
Иммунные механизмы обусловливают вовлечение в патологический процесс других органов и систем (внекишечные поражения), к которым относятся поражения кожи, органа зрения, полости рта, опорно-двигательного аппарата, системы крови.
Классификация
В настоящее время общепринятой классификации НЯК нет. Для практических целей выделяют 3 основные формы: острую, хроническую и рецидивирующую. В пределах каждой клинической формы встречаются легкие, среднетяжелые и тяжелые варианты течения болезни.
• Острая (молниеносная) форма встречается редко, отличается тяжестью общих и местных проявлений, ранним развитием осложнений. Процесс развивается бурно, как правило, захватывает всю толстую кишку.
• Хроническая форма характеризуется непрерывным, длительным, истощающим течением, с постепенным нарастанием симптоматики.
• Рецидивирующая форма встречается наиболее часто. Для нее характерны ремиссии продолжительностью 3-6 мес и более, сменяющиеся обострениями различной выраженности. Одна клиническая форма может переходить в другую.
НЯК всегда поражает прямую кишку и, прогрессируя, распространяется проксимально. В связи с этим выделяют проколит, левосторонний колит, тотальный колит. Тяжесть заболевания обусловлена степенью воспаления и топографией патологического процесса толстой кишки. Наиболее часто наблюдается проктосигмоидит (67\%), тотальный колит встречается у 16\% больных, изолированный проктит — у 5\%.
Клиническая картина
Проявления болезни обусловлены обширностью и выраженностью поражения толстой кишки и внекишечными проявлениями, однако на первом месте стоят «кишечные» симптомы.
На первом этапе диагностического поиска выявляют жалобы на диарею, жидкий или кашицеобразный стул, наличие в нем крови, слизи и гноя.
Выделяют несколько вариантов начала заболевания.
• Постепенное появление поноса; через несколько дней в жидких испражнениях обнаруживают слизь, кровь.
• Болезнь дебютирует ректальными кровотечениями при оформленном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в первые дни обычно незначительная.
• Появление диареи с кровью и слизью, болью, интоксикацией.
При развернутой картине болезни дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы проявляются в виде частого жидкого стула с примесью крови и гноя, иногда слизи, что служит основным симптомом. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении число дефекаций достигает 40 и более, преимущественно ночью и утром. Больные тяжелой формой НЯК нередко страдают недержанием кала, что связано с поражением наружного сфинктера заднего прохода и общей слабостью. Примесь крови в стуле бывает значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения больные в день теряют 100-300 мл крови.
Количество слизи в испражнениях зависит от сохранности слизистой оболочки кишки. При тотальном глубоком поражении слизистой оболочки слизь в испражнениях отсутствует.
В период обострения испражнения представляют собой зловонную гнойнослизистую жидкость с примесью крови. Во время ремиссии понос может полностью прекратиться, но чаще стул кашицеобразный, 3-4 раза в день, с незначительным включением слизи и крови.
Обязательный симптом тотального НЯК — схваткообразные боли. Больные не всегда могут точно определить локализацию боли, лишь приблизительно указывая зону основного поражения. Чаще всего это область сигмовидной ободочной и прямой кишки, реже — область пупка и слепой кишки. Типично усиление болей перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника. Прием пищи также усиливает боль и диарею, так что иногда больные отказываются от еды.
Поражение прямой и сигмовидной ободочной кишки приводит к тенезмам. Позывы на дефекацию носят резко императивный характер. Больные нередко отмечают чувство неполного опорожнения прямой кишки.
При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите некоторые больные отмечают запор по 2-3 дня, чередование поноса с запором, которое носит спастический характер.
Практически все больные жалуются на слабость, похудание. В период ремиссии состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым рецидивом слабость и похудание прогрессируют. При проктите и проктосигмоидите масса тела обычно не снижается, аппетит сохранен, слабость умеренная.
При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии. Похудание быстро достигает степени кахексии. Развиваются синдром органных поражений и астеноневротический синдром в виде резкого изменения психики (больные становятся обидчивыми, плаксивыми, утрачивают чувство юмора).
Неэффективность противодизентерийной терапии в дебюте, дальнейшее прогрессирование заболевания, вовлечение других органов и систем позволяют заподозрить тяжелое поражение кишечника, в том числе НЯК, опухоль, туберкулез и т.д.
На втором этапе диагностического поиска выявляют клинические признаки дистрофическо-анемического и дискинетического синдромов, местных и системных осложнений.
При остром течении и тотальном поражении кишечника больные впадают в прострацию, истощены, обезвожены. Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижен тургор. Кожные покровы бледные, температура тела 39-40 °С и выше. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза. Печень и селезенка нередко увеличены. Пальпируется болезненная урчащая толстая кишка с уплотненными стенками. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, слизистая оболочка прямой кишки пролабирует.
Острая форма часто сопровождается осложнениями. Наибольшую опасность представляет перфорация, возможны множественные перфорации. Перфорации, возникшие на фоне тяжелой интоксикации, резких болей в животе, часто протекают атипично, без бурного начала, без острых болей. Не сразу возникает мышечная защита. В связи с этим наличие перфорации можно предполагать на основании только общего ухудшения состояния больного в сочетании с учащением пульса, падением АД.
Для острой токсической дилатации толстой кишки характерны резкое расширение и вздутие отдельных сегментов, чаще поперечной ободочной кишки. Участок кишки резко растягивается жидкостью и газами, что может закончиться прободением и перитонитом. При этом осложнении частота дефекации уменьшается, стул теряет каловый характер, увеличивается выделение крови, гноя и слизи. Определяются высокая лихорадка, значительная тахикардия, коллапс. Живот вздут, пальпация по ходу вздутых участков толстой кишки резко болезненна. Перистальтика вялая или отсутствует.
При хронической форме НЯК в клинической картине преобладают проявления гиповитаминоза, анемии, эндокринных расстройств (дистрофическианемический синдром).
На втором этапе выявляется также ряд патологических изменений других органов и систем (синдром органных поражений). Типичным проявлением кожных изменений НЯК служит узловатая эритема: появляются единичные или множественные узлы, чаще на разгибательной поверхности голеней. При тяжелых формах болезни встречаются гангренозная пиодермия и массивные изъязвления кожи нижних конечностей.
Для тяжелых форм НЯК характерны также поражение слизистой оболочки рта, афтозный стоматит, глоссит и гингивит. Обычно отмечается изъязвление края или нижней поверхности языка, реже десен. Боли при приеме пищи настолько сильны, что больные отказываются от пищи. Возможен язвенный эзофагит.
При НЯК могут возникать ириты, конъюнктивиты и блефариты. Отмечается четкая зависимость выраженности глазных симптомов от формы и фазы болезни.
НЯК может осложниться полиартритом. Обычно поражаются голеностопные и коленные суставы с небольшим ограничением движений и нерезкими болями. Артриты возникают одновременно с НЯК и исчезают при ремиссии, не оставляя деформации. У некоторых больных развиваются спондилиты.
Сравнительно часто НЯК осложняется сужением просвета кишки, что проявляется картиной толстокишечной непроходимости.
При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить осложнения, которые при НЯК возникают часто (перианальные абсцессы, анальные трещи-
ны, парапроктит, флегмона клетчатки параректального пространства, прямокишечные и ректовагинальные свищи).
На третьем этапе выявление характерных изменений слизистой оболочки толстой кишки позволяет поставить окончательный диагноз.
Для постановки диагноза НЯК (с учетом постоянного поражения прямой кишки) достаточно ректороманоскопии. В начале болезни наблюдаются отек и контактная гиперчувствительность слизистой оболочки. Малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровоточивость). Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта слизью, под которой отмечается «зернистость» с точечными и мелкими изъязвлениями. Позднее под слизистой оболочкой образуются характерные просовидные абсцессы; после их вскрытия остаются мелкие язвы, которые в дальнейшем сливаются.
При тяжелой острой форме возможно полное разрушение слизистой оболочки и глубжележащих слоев; внутренняя поверхность становится более гладкой, стенка хрупкой, легко рвется.
Стиханию клинических проявлений соответствует эндоскопическая картина в виде частичной эпителизации, уменьшения размеров язв, появления псевдополипов. В период ремиссии происходит полная эпителизация, слизистая оболочка гладкая, со стертым сосудистым рисунком, могут выявляться мелкие псевдополипы.
Для определения степени и характера поражения толстой кишки, выявления ряда осложнений следует проводить ирригоскопию.
Рентгенологическая картина в ранние стадии НЯК при неглубоких морфологических изменениях скудна и неспецифична. После длительного лечения при рентгенологическом исследовании выявляют отсутствие гаустрации, ригидность, равномерные атрофию и сужение кишки, ее укорочение. Кишка имеет вид «водопроводной трубы». В фазу обострения можно выявить изменение рельефа: широкие поперечные валики с краевыми зубцами, псевдополипоз. Этот метод может обнаружить стриктуру кишки и возможную малигнизацию.
При токсической дилатации толстой кишки, в связи с опасностью ирригоскопии (провокация перфорации), диагностическое значение приобретает обзорная рентгенография: на снимках видны растянутые (от 10 см и более) сегменты кишки. При подозрении на перфорацию следует чаще прибегать к обзорной рентгеноскопии брюшной полости для обнаружения «свободного» газа.
Фиброколоноскопия позволяет точно определить характер изменений на всем протяжении толстой кишки, а также выявить поражение илеоцекального клапана (баугиниева заслонка) и терминального отдела тонкой кишки.
При хроническом течении НЯК и в фазе ремиссии в диагностике помогают эндомикроскопическое исследование и биопсия слизистой оболочки.
Лабораторное исследование крови позволяет определять степень и характер анемии. При массивном кишечном кровотечении возникает острая постгеморрагическая анемия. Постоянная ежедневная, даже «скрытая» кровопотеря также приводит к дефициту железа в организме и развитию анемии.
У некоторых больных развивается приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (с положительной реакцией Кумбса, ретикулоцитозом и неконъюгированной гипербилирубинемией). При тотальном НЯК с вовлечением
тонкой кишки возникает дефицит фолиевой кислоты и витамина B12, в генезе которого определенную роль играет дисбактериоз.
Для острого НЯК и рецидивов характерны повышение СОЭ и небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Важным является определение СОЭ в динамике, так как количество лейкоцитов часто остается нормальным даже в тяжелых случаях, что связывают с гипокортицизмом и приемом сульфаниламидов. Нечасто возникающий высокий лейкоцитоз почти всегда служит сигналом тяжелого осложнения.
Биохимическое исследование крови помогает установить степень нарушения белкового и электролитного обмена, а также выявить поражение печени и почек.
Копрологическое исследование отражает степень воспалительно-деструктивного процесса. Микроскопически обнаруживают скопления лейкоцитов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле) свидетельствует также о воспалении кишечной стенки.
Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК помогает исключить острую дизентерию. Определение характера и степени дисбактериоза необходимо для проведения антибактериальной терапии. Показательными для нарушенного биоценоза кишечника служат количественные сдвиги облигатной микрофлоры: отсутствие роста бифидобактерий в разведении 10-7 и резкое изменение количества кишечной палочки. Дисбактериоз проявляется также высоким представительством кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (более 10\%), лактозонегативных энтеробактерий (более 5\%), появлением микроорганизмов рода протея, грибов рода кандида, гемолизирующих эшерихий, стафилококка.
Диагностика
Распознавание НЯК основано на выявлении следующих признаков:
• «характерных» изменений стула: частый, неоформленный стул с примесью крови и гноя;
• патологических изменений при копрологическом исследовании: скудные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул типа «малинового желе»; резко положительная реакция на растворимый белок;
• «специфических» изменений слизистой оболочки: контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы, язвы различной величины и формы, псевдополипы;
• «типичных» изменений кишки при ирригоскопии: укорочение, сужение, отсутствие гаустрации, кишка в виде «водопроводной трубы».
На основании данных, полученных на всех трех этапах диагностического поиска, выработаны критерии тяжести НЯК (табл. 3-2).
Дифференциальная диагностика
В силу того что клиническая картина НЯК сходна с проявлениями других поражений кишечника, его приходится дифференцировать от ряда заболеваний.
Прежде всего, НЯК дифференцируют от острой инфекционной диареи. НЯК протекает тяжелее, быстро возникают осложнения, введение антибиотиков не
Таблица 3-2. Клинико-лабораторные критерии тяжести неспецифического язвенного колита
улучшает состояния, как при бактериальной дизентерии, а усугубляет его. При бактериальной дизентерии, в отличие от НЯК, ректороманоскопия не выявляет обширных язвенных полей, диффузной кровоточивости, псевдополипоза. Диарея, возбудителем которой служит Clostridium difficili (псевдомембранозный колит), обусловлена приемом антибиотиков, возникает остро, с лихорадкой, кровавой диареей. В диагностике псевдомембранозного колита (ПМК), ишемического колита вследствие нарушения мезентериального кровоснабжения, дивертикулита ведущая роль принадлежит эндоскопическому исследованию.
НЯК следует дифференцировать также от БК (терминальный илеит), при которой отмечают боли в илеоцекальной области, понос, сменяющийся запором (без примеси крови), лихорадку, анемию. Поперечная и нисходящая ободочная кишка интактны, поэтому не наблюдаются понос и выраженные кровотечения. В ряде случаев в патологический процесс вовлекается сигмовидная, ободочная и прямая кишка, и тогда дифференцировать НЯК можно только по данным эндоскопического исследования, а также микроскопии биоптата слизистой оболочки.
При хронических формах НЯК, когда ведущими симптомами служат кашицеобразный стул и выделение крови из прямой кишки, дифференциальную диагностику проводят с новообразованием прямой и толстой кишки. Окончательный диагноз ставят с учетом результатов эндоскопии.
Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме:
• клиническая форма;
• степень вовлечения отделов толстой кишки;
• степень тяжести;
• фаза заболевания;
• осложнения.
Лечение
Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения болезни, фазы (обострение или ремиссия) и наличия или отсутствия осложнений. Комплексное лечение предусматривает борьбу с воспалительным процессом, воздействие
на моторику и микрофлору кишечника, коррекцию обменных нарушений, создание психического и физического покоя.
Общие мероприятия включают диету, создание физического и психического покоя. Больные с НЯК легкого течения в госпитализации не нуждаются.
Пища должна быть достаточно калорийной и включать 110-120 г белка в сутки, в период обострения больного переводят на диету № 4 (механически щадящая пища с исключением сырых и вареных овощей, фруктов, молока), при стихании обострения пища может быть непротертой.
В период ремиссии некоторые больные не переносят определенные продукты, которые следует исключить из рациона, это касается молока, винограда, изюма, кваса, пива.
Больные НЯК эмоционально лабильны, тревожны. Большая роль принадлежит доверительным взаимоотношениям врача и больного. При необходимости назначают седативные препараты или, главным образом, антидепрессанты.
Больные с тяжелым течением болезни нуждаются в неотложной госпитализации и строгом постельном режиме. Назначают парентеральное питание (путем катетеризации подключичной вены вводят различные растворы — ами- нопептид*, альвезин, липофундин* или интралипид*, глюкозу* вместе с электролитами и витаминами комплекса В*).
Из противовоспалительных препаратов (если нет показаний к хирургическому лечению) назначают глюкокортикоиды, особенно если одновременно имеются внекишечные проявления болезни. Преднизолон вначале вводят внутривенно (в дозе эквивалентной 40 мг преднизолона), при недостаточном эффекте добавляют цитостатики (азатиоприн внутрь по 2,5 мг/кг в сутки). Затем переходят на прием преднизолона внутрь (1 мг/кг массы тела); при достижении эффекта дозу постепенно снижают. При лихорадке, клинических симптомах септического состояния назначают антибактериальную терапию ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг каждые 8 ч до стихания симптомов.
При НЯК средней тяжести в периоде обострения больных необходимо госпитализировать. Назначают преднизолон 40-60 мг/сут (снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5-10 мг в неделю) и месалазин внутрь по 4,0 г/сут, снижая дозу при достижении ремиссии приблизительно на 1 мг в неделю.
Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствуют об эффективности лечения. Эффективность сульфасалазина и месалазина оценивают на 14-21-й день терапии, глюкокортикоидов — на 7-21-й день, азатиоприна — через 2-3 мес.
В фазе ремиссии, для которой характерно отсутствие жалоб, лихорадки, анемии и других патологических показателей, обычно назначают на длительное время прием сульфасалазина по 2-3 г/сут без существенных ограничений в диете или месалазин 1,0-1,5 г/сут. Если рентгенологические, эндоскопические данные нормальны в течение длительного времени (не менее 2 лет), то можно на несколько месяцев полностью отменить прием сульфасалазина.
В периоды обострения или же при сохранении ряда симптомов в периоде улучшения состояния при частом стуле используют антидиарейные препараты — реасек3 (ломотил3) по 20-30 мг в день, желательно сочетание его со
спазмолитиками; следует применять также вяжущие средства (отвар коры дуба, плодов черники, черемухи).
Лицам с длительностью НЯК более 10 лет следует проводить колоноскопию 1-2 раза в год (опасность малигнизации).
Борьба с осложнениями включает в себя консервативное лечение острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого необходимо ограничить прием пищи и полностью отменить холинолитики и опиаты. Требуется полноценная коррекция электролитного обмена, особенно калиевого, а также восполнение потери жидкости и белка. Проводят гемотрансфузии, как правило, прямое переливание крови. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Осторожно проводят декомпрессию желудка с помощью зонда. Клизмы противопоказаны. Необходимо соблюдать осторожность с газоотводной трубкой (опасность перфорации сигмовидной и ободочной кишки).
Применение сульфасалазина позволило ограничить прием глюкокортикоидов и проводить длительные курсы поддерживающей терапии. Считается, что действующим эффектом обладает 5-аминосалициловая кислота; клинические наблюдения позволяют считать, что и сам сульфасалазин, как комплексный препарат, обладает противовоспалительным эффектом. Сульфасалазин обладает как дозозависимыми побочными эффектами (тошнота, рвота, головная боль, алопеция), так и дозонезависимыми (агранулоцитоз, гемолитическая анемия, гепатит, панкреатит, фиброз легких).
Применение при НЯК блокатора ФНО-а — инфликсимаба не получило однозначной оценки.
При неэффективности консервативных мероприятий выполняют тотальную колэктомию с наложением илеостомы (одномоментно).
В случае перфорации толстой кишки ушивание не производят. Показана гемиили тотальная колэктомия с наложением илеостомы.
Показания к оперативному лечению:
• обоснованное подозрение на перфорацию;
• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся терапии в течение 24 ч;
• профузное кишечное кровотечение;
• неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тяжелой форме в течение 7-10 дней;
• неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК;
• развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости;
• малигнизация.
У больных с илеостомой в дальнейшем необходимо стремиться к осуществлению реконструктивных и восстановительных операций (илеоректальный анастомоз, создание искусственной ампулы и т.д.).
Прогноз
Прогноз при НЯК зависит от клинической формы заболевания, распространенности процесса и тяжести его течения. При тяжелом течении НЯК прогноз неблагоприятный вследствие развития различных осложнений. Комплексная терапия может смягчить проявления болезни, однако полной и длительной ремиссии обычно не наступает.
Профилактика
Специфические профилактические меры неизвестны. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевременно выявить начинающееся обострение или осложнение.