Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на фоне иммунных нарушений. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением в патологический процесс других структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего неуклонно развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность (ХПН). ХГН лишь у 5-10\% больных служит следствием неизлеченного ОГН. В большинстве случаев ХГН формируется как исходно хроническое заболевание.
В зависимости от преимущественной локализации и характера изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности заболевания накладывают отпечаток на клинические признаки болезни, но полного параллелизма между ними нет.
ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов какого-либо другого (например, ИЭ, СКВ, геморрагического васкулита) патологического процесса. В последнем случае может создаться трудная для диагностики ситуация, когда в картине болезни на первый план выступает поражение почек при отсутствии или минимальной выраженности других признаков основного заболевания. В то же время присоединение почечных нарушений может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации можно обозначить как нефритические маски различных заболеваний. Лишь в 5-10\% случаев ХГН развивается как исход ОГН. Заболевание чаще регистрируют у лиц любого возраста, но преимущественно у молодых пациентов. ХГН — одна из основных причин развития ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки.
Этиология
Причины развития ХГН весьма разнообразны, как правило, — инфекционные и токсические факторы.
• Инфекционное поражение:
— бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая, туберкулез, малярия, сифилис);
— вирусные инфекции (вирусный гепатит В и С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция).
• Токсическое поражение (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть).
Связь ХГН с инфекционным поражением очень четко видна при ИЭ. Среди вирусов особенно часто обнаруживают вирус гепатита В, причем поражение почек может и не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени. Токсические факторы в качестве причины развития ХГН выступают существенно реже. К сожалению, точный этиологический фактор при ХГН удается установить лишь в 10\% случаев.
Патогенез
Существует два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный.
Иммунокомплексный механизм аналогичен таковому при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда гиперплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН также обусловлено и антительным механизмом, когда в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает тропные к базальной мембране капилляров антитела, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродными для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также закрепляются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса «аутоантиген-аутоантитело». В дальнейшем происходит миграция клеток воспаления (нейтрофилов, макрофаговмоноцитов, тромбоцитов) в очаг повреждения. Они выделяют повреждающие факторы — активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы, протеазы, вазоактивные субстанции (эндотелин, эндотелиальный релаксирующий фактор), а также цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных). Активация свертывающей системы усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Хроническое течение процесса обусловлено постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров.
В процессе прогрессирования ХГН также принимают участие неиммунные механизмы: гемодинамические, среди которых следует упомянуть повреждающее действие АГ, внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, и метаболические (гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, усиление активности перекисного окисления липидов, отложение солей кальция в ткани почек). Кроме того, отмечают уменьшение синтеза простагландинов, ухудшающее почечную гемодинамику.
Длительный волнообразно протекающий воспалительный процесс с периодами ремиссий и обострений, в конце концов приводит к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию ХПН.
Клиническая картина
В зависимости от клинического варианта заболевания, ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим признакам. В свою очередь, тот или
иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием и выраженностью трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного), а также развивающейся со временем ХПН.
На первом этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагностики приобретают обстоятельства обнаружения заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у 1/5 больных ХГН обнаруживают случайно (например, при обследовании по поводу длительно существующей АГ, во время профилактического осмотра, при заполнении санаторно-курортных карт или диспансеризации, у женщин — во время беременности). В практической работе врач сталкивается со следующими наиболее типичными ситуациями:
• ОГН не разрешается, мочевой синдром, АГ и отеки не исчезают, и через год можно говорить о сформировавшемся ХГН;
• в анамнезе есть ОГН, как будто бы полностью разрешившийся, но через несколько лет обнаруживают мочевой синдром (изолированный или в сочетании с АГ);
• сразу обнаруживают ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенный
ОГН);
• на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, ИЭ и др.) обнаруживают стойко сохраняющиеся изменения в моче (иногда АГ, отечный синдром), что дает основание диагностировать ХГН.
Больные предъявляют жалобы на головную боль, утомляемость и боли в пояснице, частота которых колеблется в самых разных пределах. У части пациентов жалоб может не быть или они связаны с другим заболеванием. Периодически возникает дизурия. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.
Часть жалоб связана с существованием гипертензивного (головные боли, головокружение, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, возникновение отеков разной степени выраженности). Изменение окраски мочи больные отмечают нечасто.
На втором этапе диагностического поиска можно не обнаружить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертензивным и (или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности АГ отмечают смещение левой границы сердца латерально, усиление и смещение верхушечного толчка, а также акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. Кроме того, можно выслушать систолический шум. АД колеблется в самых разных пределах; его повышение может быть стабильным или транзиторным.
Отеки при ХГН обнаруживают далеко не у всех больных. Как правило, они локализуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. Если ХГН служит частью какого-то другого заболевания, то можно обнаружить соответствующие признаки (например, ИЭ, СКВ и др.).
Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагностическое заключение не всегда представляется возможным.
Третий этап диагностического поиска считают решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда пациентов диагноз можно поставить лишь после проведения лабораторно-инструментальных исследований. Для
больных ХГН типична протеинурия, которая может изменяться в зависимости от клинического варианта болезни. Именно поэтому крайне важно определять содержание белка в суточной моче. Характерны изменения мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает макрогематурии. С большим постоянством у больных обнаруживают цилиндрурию.
При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-α2-глобулинемия, повышение содержания фибриногена и СРБ), но эти показатели не считают основными признаками обострения.
При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (концентрация холестерина, триглицеридов, общего белка и его фракций) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Содержание азотистых шлаков (креатинин, мочевина), а также величина клубочковой фильтрации зависит от функционального состояния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточность»).
При рентгенологическом исследовании у больных с АГ можно обнаружить увеличение левого желудочка, а при ее длительном существовании — расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.
На ЭКГ при АГ отмечают гипертрофию левого желудочка разной степени выраженности.
При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.
Существуют четкие показания к выполнению пункционной биопсии почек: обнаружение тех или иных морфологических изменений в почках, необходимое для выбора лечения и определения прогноза болезни.
Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания.
• Минимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров. При электронномикроскопическом исследовании обнаруживают слияние малых отростков подоцитов.
• Мембранозный ХГН: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуется иммуноглобулин, комплемент и фибрин (в виде отдельных гранул).
• Мезангиальный ХГН: иммунные комплексы откладываются в мезангии и под эндотелием сосудов клубочков; клетки мезангия реагируют на эти отложения. В рамках этого типа выделяют мезангиопролиферативный (выраженная пролиферация мезангиальных клеток), мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок капилляров), мезангиомембранозный (минимальные изменения в сочетании с увеличением количества мезангиальных клеток) и лобулярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капилляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых долек) ХГН.
• Фокально-сегментарный ХГН: гломерулосклероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в которых воз-
никает склероз отдельных сегментов сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.
• Фибропластический ХГН: склероз капиллярных петель клубочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосудистыми петлями.
Мезангиальный и фибропластический вариант рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембранозные изменения и фокально-сегментарный ХГН (гиалиноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).
На основании данных всех этапов диагностического поиска выделяют клинические варианты ХГН (Е.М. Тареев):
• Латентный гломерулонефрит — самая частая форма (44\%), манифестирующая изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда — умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее. При отсутствии обострения ХПН развивается через 15-20 лет (десятилетняя выживаемость составляет 85-90\%). Морфологически выделяют мезангиопролиферативный и мембранозный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели не изменены.
• Гематурический гломерулонефрит — редкий вариант (6\%), манифестирующий постоянной гематурией, иногда — с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченную форму, выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (IgA-гломерулопатия или болезнь Берже), чаще возникающий у молодых мужчин и протекающий с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Морфологически обнаруживают клубочки с очаговой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия. Базальная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благоприятное, ХПН развивается поздно.
• Гипертонический гломерулонефрит регистрируют у 21\% больных ХГН. Заболевание преимущественно манифестирует гипертоническим синдромом. Изменения в моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, небольшая гематурия. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют степени АГ и продолжительности ее существования. Морфологически отмечают явления мезангиопролиферативного или реже мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Течение заболевания благоприятное и напоминает латентную форму, но его обязательным исходом считают ХПН. Если больной не умирает от последней, то причиной смерти служат осложнения АГ (инсульт, ИМ, сердечная недостаточность).
• Нефротический гломерулонефрит, обнаруживаемый у 22\% больных ХГН, получил свое название в связи с развитием у больных нефротического синдрома. Для него характерно сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г/сут белка), гипоальбуминемией, развивающейся вследствие протеинурии, гипер-а2-глобулинемией, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфологически отмечают мембранозный или мезангиопролиферативный гломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиокапил-
лярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз). АГ сначала отсутствует или незначительно выражена (становится значительной спустя 4-5 лет). Течение волнообразное: в периоды обострения нарастают отеки и протеинурия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечают постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН развивается спустя 5-6 лет, при этом отеки уменьшаются или исчезают полностью, но развивается стойкая АГ. Течение этого варианта ХГН у части больных характеризуется возникновением так называемых нефротических кризов, когда внезапно повышается температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симптомы раздражения брюшины, снижается АД, а развивающиеся тромбозы почечных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях возникает ДВС-синдром. Патогенез нефротического криза не совсем ясен. Вероятно, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладающих резким сосудорасширяющим действием, что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению АД.
• Смешанный гломерулонефрит (нефротический + гипертонический) характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ. Эта форма — наиболее неблагоприятный вариант течения болезни (морфологически обнаруживают мезангиокапиллярный гломерулонефрит), регистрируемый в 7\% случаев ХГН и характеризующийся неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2-5 лет. Десятилетняя выживаемость составляет всего 30\%.
• В качестве самостоятельной формы выделяют подострый (злокачественный) гломерулонефрит — быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанием нефротического синдрома с АГ и быстрым (в течение первых месяцев болезни) развитием почечной недостаточности. Начало заболевания подобно таковому при ОГН, но симптомы не претерпевают обратного развития, напротив, стабилизируется АГ, сохраняются отеки, развиваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне возникают признаки почечной недостаточности. Морфологически обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит (пролиферация эпителия клубочков с образованием полулуний). Летальный исход наступает через 1-2 года, но после применения пульс-терапии (ударных сверхвысоких доз) глюкокортикоидов и цитостатиков или проведения плазмафереза возможен и более благоприятный исход.
• ХГН, развивающийся при системных заболеваниях, составляет до 19\% всех случаев ХГН. Тем или иным системным заболеваниям свойствен определенный тип поражения почек. Так, при СКВ в первые два года болезни чаще всего развивается ХГН нефротического или смешанного типа. Гематурическую форму регистрируют преимущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), но с увеличением возраста больных чаще диагностируют ХГН нефротического и гипертонического типа.
Поражение почек обнаруживают у 3/4 больных узелковым периартериитом, у которых оно протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечают
злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.
Для ИЭ характерна латентная форма ХГН, но со временем происходит повышение АД. Часть больных ХГН первоначально страдают заболеванием нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.
Течение
Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения.
Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:
• усиление протеинурии и гематурии после какого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной инфекции или переохлаждения) в 10 раз и более;
• переход одного клинического варианта ХГН в другой (например, латентного в нефротический, нефротического — в смешанный);
• прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек на протяжении от нескольких недель до 1-2 лет;
• острофазовые показатели (величина СОЭ, концентрация а2-глобулина, фибриногена, СРБ и др.).
В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок возникновения ХПН, при этом выделяют:
• быстро прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН развивается через 6-8 мес с начала болезни, морфологически — пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит;
• ускоренно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН развивается через 2-5 лет с начала болезни, морфологически — мезангиокапиллярный, фибропластический гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• медленно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступает не ранее чем через десять лет с начала болезни, морфологически — мембранозный, мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
Эти ретроспективные критерии мало применимы для практической деятельности, но они позволяют оценить влияние морфологических изменений на скорость развития ХПН.
Осложнения
К осложнениям ХГН относят:
• склонность к инфекционным заболеваниям (пневмонии, бронхиты, абсцессы, фурункулы);
• ранний атеросклероз при существовании АГ с возможным развитием мозговых инсультов;
• сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ (регистрируют редко).
Диагностика
Диагностический поиск при ХГН проводят в определенной последовательности .
• Прежде всего необходимо убедиться в том, что клиническая картина болезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным поражением почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная болезнь и др.), так как мочевой синдром может возникать и при других заболеваниях почек.
• Определяют — ХГН или ОГН у больного.
• Диагностировав ХГН, следует установить, самостоятельное ли это заболевание или оно развилось на фоне какого-либо иного патологического процесса.
Основные критерии диагностики ХГН:
• стабильно сохраняющийся мочевой синдром;
• длительность заболевания не менее 1-1,5 года;
• отсутствие причин, обусловливающих возникновение мочевого синдрома;
• при обнаружении АГ и отечного синдрома — исключение прочих причин их развития.
Дифференциальная диагностика
Из вышеизложенного следует, что диагностика ХГН основана на тщательной дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Сложнее всего различить ОГН и ХГН. На ОГН может указывать острое начало заболевания с развитием мочевого синдрома, АГ и отеков. Тем не менее такая клиническая картина возможна и при обострении ХГН, и тогда последний можно принять за начало ОГН.
Существенным для дифференциальной диагностики считают следующее:
• надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие острый характер процесса;
• стойкость обнаруженного мочевого синдрома и АГ, свидетельствующую скорее о ХГН;
• обнаружение почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития (делает достоверным диагноз ХГН).
В остальных случаях вопрос о диагнозе решают только при динамическом наблюдении за больным в течение 1-2 лет. Полное исчезновение симптомов свидетельствует об ОГН, их сохранение — в пользу ХГН.
При дифференциальной диагностике различных вариантов ХГН со сходными заболеваниями необходимо учитывать ряд клинических факторов.
• Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может возникать при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилоидоз, поражение почек при подагре). Основой для исключения хронического пиелонефрита служит отсутствие высокой лейкоцитурии, бактериурии, периодической лихорадки с ознобами и дизурией. Амилоидоз (его начальная стадия — протеинурическая) можно заподозрить при обнаружении изменений в моче у больных, страдающих хроническими инфекционными заболевани-
ями (туберкулез, остеомиелит, хронические гнойные заболевания легких) и РА. О поражении почек при подагре можно думать при типичных приступах подагрического артрита (в том числе по данным анамнеза), повышенной концентрации мочевой кислоты, обнаружении подкожных узлов (тофусов) и изменений суставов при рентгенологическом исследовании (подробнее см. «Подагра»).
• Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологических заболеваний: мочекаменной болезни, опухолей, туберкулеза почки, заболеваний мочевого пузыря. Для этого применяют специальные методы исследования (цистоскопия, контрастная урография, контрастная ангиография, эхолокация почек).
• Гематурический вариант ХГН может быть первым признаком ИЭ (его первичной формы), но клиническая картина болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги и признаки поражения сердца) и эффект от антибактериальной терапии позволяют поставить правильный диагноз.
• Гематурический вариант гломерулонефрита отмечают при геморрагическом васкулите, но существование кожных высыпаний, болей в брюшной полости и артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.
• Большие сложности представляет диагностика гипертонической формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обусловленные АГ, но более старший возраст больных, патологическая наследственность и повышение АД до развития мочевого синдрома свидетельствуют в пользу ГБ.
• Реноваскулярную гипертензию исключают с помощью рентгенорадиологических методов исследования (радиоизотопная ренография, внутривенная урография, ангиография). Иногда при реноваскулярной гипертензии выслушивают систолический шум над областью стеноза почечной артерии. При ГБ и реноваскулярной гипертензии почечная недостаточность развивается редко (в отличие от ХГН).
• Нефротический гломерулонефрит дифференцируют, прежде всего, от амилоидоза почек. Вторичный амилоидоз почек достаточно уверенно исключают при учете основного заболевания (туберкулез, РА, хронические гнойные заболевания). Сложнее распознать первичный (генетический, идиопатический) амилоидоз. Указания в анамнезе на лихорадочные приступы в сочетании с болями в животе, гепатоспленомегалия, поражение сердца и невропатия позволяют с большей уверенностью диагностировать амилоидоз почек.
В ряде случаев установление точного диагноза возможно лишь после проведения пункционной биопсии.
Нефротический синдром может быть спутником опухолевого процесса (паранеопластическая нефропатия). Этот факт следует учитывать при обследовании больных среднего и пожилого возраста, в связи с чем требуется провести тщательный диагностический поиск для исключения опухоли. Исключительно важна дифференциальная диагностика ХГН нефротического типа и нефротического синдрома, обусловленного другими причинами, так как она определяет возможность проведения активного лечения (глюкокортикоиды, цитостатиче-
ские препараты), которое рекомендовано лишь при ХГН и может нанести больному вред при других заболеваниях.
Вопрос о том, развивается ли ХГН на фоне какого-то другого заболевания, решают с учетом всей клинической картины болезни. При этом необходимо четко представлять возможности развития ХГН у больных ИЭ, СКВ, геморрагическим васкулитом и др.
Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать следующие компоненты:
• клинико-анатомическую форму ХГН (при наличии данных пункции почки указывают морфологическую форму гломерулонефрита);
• характер течения (медленно, быстро прогрессирующий процесс);
• фазу болезни (обострение, ремиссия);
• состояние азотовыделительной функции почек (отсутствие или существование почечной недостаточности, ее стадия);
• осложнения.
Лечение
Методы лечения больных ХГН зависят от:
• клинического варианта;
• особенностей морфологических изменений в почке;
• активности патологического процесса;
• развивающихся осложнений (существования и степени выраженности
ХПН).
Общими лечебными мероприятиями считают:
• соблюдение определенного режима;
• диетические ограничения;
• медикаментозное лечение (иммуносупрессивные препараты, диуретики, антигипертензивные средства, препараты для коррекции гиперлипидемии);
• элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция).
Соблюдение режима питания, диеты и следование определенному образу жизни обязательны для всех больных, тогда как медикаментозное лечение рекомендовано не всем пациентам с ХГН. Это означает, что далеко не каждому больному, у которого обнаружен ХГН, следует спешить назначать лекарственные препараты.
Режим определяют клинические признаки болезни. При ХГН следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Запрещается ночная работа. 1 раз в год больного следует госпитализировать. При простудных заболеваниях его следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.
Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом можно назначить общий стол, но при этом прием соли следует ограничить до 10 г/сут. При ХГН гипертонического и нефротического типа количество употребляемой соли снижают до 3-5 г/сут. При нарастании отеков рекомендуют еще большее ограничение соли.
Медикаментозное лечение в значительной степени определяется формой ХГН, существованием или отсутствием обострения, а также особенностями морфологических изменений в почках. Оно складывается:
• из активной терапии, направленной на ликвидацию обострения болезни (активности патологического процесса);
• симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симптомы болезни и развивающиеся осложнения.
Активное лечение по своему характеру считают патогенетическим, так как оно влияет на суть патологического процесса — повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антителами. В связи с этим содержанием активной терапии служат иммуносупрессия и воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.
Иммунносупрессивное лечение проводят с помощью назначения глюкокортикоидов и цитостатических средств (как изолированно, так и в комбинации).
Применение глюкокортикоидов рекомендовано при нефротическом синдроме или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказанием к их назначению считают плохо контролируемую АГ и ХПН. Препараты этой группы наиболее эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите или минимальных изменениях клубочков. При мембранозном заболевании эффект нечеткий. При мезангиокапиллярном и фокально-сегментарном гломерулонефрите применение глюкокортикоидов бесперспективно.
Эти средства можно вводить двумя путями:
• внутрь — средняя суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг (в течение 2 мес) с последующим постепенным снижением;
• пульс-терапия — при высокой активности ХГН и, в частности, при резком усилении протеинурии назначают метилпреднизолон внутривенно капельно в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в течение трех дней подряд с последующим переходом на обычные дозы.
Другие иммуносупрессивные препараты — цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:
• неэффективность глюкокортикоидов;
• осложнения после лечения глюкокортикоидами;
• морфологические формы, при которых эффект от глюкокортикоидов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный гломерулонефрит);
• сочетание нефротического ХГН с АГ;
• нефриты при системных заболеваниях, когда глюкокортикоиды недостаточно эффективны;
• рецидивирующий и стероидозависимый нефротический синдром.
Применяют циклофосфан (по 2-3 мг/кг в сутки), хлорамбуцил (по 0,1- 0,2 мг/кг в сутки) и циклоспорин (по 2,5-3,5 мг/кг в сутки). Препараты этой группы назначают внутрь, а циклофосфан, кроме того, — внутривенно ежемесячно в виде пульс-терапии по 15 мг/кг.
На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином натрия и антиагрегантами. Гепарин натрия назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, а также при обострении ХГН с выраженными отека-
ми. Препарат применяют в течение 1-2 мес по 20-40 тыс. ЕД/сут, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2-3 раза). Одновременно с гепарином натрия назначают антиагреганты — дипиридамол (по 400-600 мг/сут) или клопидогрел (по 0,2-0,3 г/сут).
При высокой активности ХГН назначают так называемую трехкомпонентную (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин натрия) или четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин натрия и дипиридамол. Курс лечения можно продолжать неделями и даже месяцами. При достижении эффекта дозы препаратов снижают.
Антигиперлипидемические средства назначают при гиперлипидемии (чаще — при нефротическом синдроме). Предпочтительно применение статинов (например, розувастатин в дозе 10-20 мг/сут, аторвастатин в дозе 20- 40 мг/сут, симвастатин в дозе 30-40 мг/сут).
Симптоматическое лечение включает назначение мочегонных, антигипертензивных средств и антибактериальных препаратов (при инфекционных осложнениях).
Антигипертензивные препараты (преимущественно ингибиторы АПФ или блокаторы медленных кальциевых каналов) рекомендованы больным ХГН, протекающим с АГ. АД необходимо снижать до нормальных цифр. Ингибиторы АПФ оказывают не только антигипертензивный эффект, они ингибируют процессы пролиферации в почечных клубочках, поэтому их применение можно отнести и к патогенетическому лечению. Предпочтительно назначать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), так как они оказывают сосудорасширяющее действие на эфферентную артериолу почечного клубочка.
Мочегонные препараты применяют при ХГН нефротического типа с выраженными отеками в качестве средства, лишь улучшающего состояние больного, но не оказывающего действия на собственно патологический процесс в почках. Обычно используют фуросемид или торасемид (по 20-60 мг/сут).
Естественно, что объем медикаментозного лечения зависит и от клинической формы ХГН.
При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентный ХГН) активная иммуносупрессивная терапия не рекомендована. Проводят регулярное наблюдение за больным с контролем АД и концентрацией креатинина в крови. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
При гематурической форме ХГН рекомендован длительный прием ингибиторов АПФ и дипиридамола (эффект иммуносупрессивной терапии неотчетлив).
При гипертонической форме ХГН необходима коррекция АД ингибиторами АПФ и недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил). Следует снижать АД до 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трехкомпонентной схемы. Иногда в нее вводят глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5 мг/кг в сутки).
Нефротическую форму ХГН рассматривают в качестве показания к назначению трехили четырехкомпонентной схемы. При отеках применяют диуретики, а также антигиперлипидемические препараты.
ХГН смешанного типа активно лечат с применением трехили четырехкомпонентных схем. Также назначают ингибиторы АПФ и диуретики.
Больных ХГН ставят на диспансерный учет. Периодически их осматривает врач. Не реже 1 раза в месяц проводят исследование мочи.
С успехом применяют санаторно-курортное лечение больных ХГН в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов и улучшается почечная гемодинамика. Возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.
Климатическое лечение рекомендовано больным ХГН, протекающим с изолированным мочевым синдромом (особенно при выраженной протеинурии). На курорты также можно направлять пациентов с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Санаторно-курортное лечение должно продолжаться не менее 40 дней, а при развитии эффекта его повторяют на следующий год.
Обострение любой формы ХГН — показание к госпитализации. Нетрудоспособность более 2 мес (без обратного развития признаков обострения заболевания) считают основанием для получения больным инвалидности.
Прогноз
Продолжительность жизни больных ХГН зависит от формы заболевания и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благоприятен при латентной форме ХГН, серьезен — при гипертонической и гематурической форме, неблагоприятен — при нефротической и особенно смешанной форме заболевания.
Профилактика
Первичная профилактика заключается в рациональном закаливании, ослаблении чувствительности к холоду, рациональном лечении ОХИ, а также использовании вакцин и сывороток только по строгим показаниям.