ДВС-синдром — нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции в органах и тканях вплоть до ее полной блокады и развитию выраженных дистрофических изменений.
Этиология
ДВС-синдром развивается в различных ситуациях: при хирургических вмешательствах, акушерских патологических состояниях, сепсисе, злокачественных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях (гемобластозах, ОПН, ХПН, системных васкулитах и остром гемолизе).
Патогенез
Изменение состояния свертывающей и противосвертывающей системы при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.
В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиный яд, трансфузионные средства и др.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый
тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов.
Происходит выпадение тромбов, чему способствует проникновение в кровоток под влиянием одновременной активизации других систем (фибринолитической, калликреин-кининовой) большого количества продуктов белкового распада. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функционирования различных органов и систем.
Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертывающих механизмов — физиологических антикоагулянтов (система «гепаринантитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген-плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так называемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.
В последние годы экспериментальные исследования и клинические наблюдения многих коагулологов внесли серьезные коррективы в учение о ДВСсиндроме, его патогенез и лечение.
Как известно, ранее этот процесс, сопровождающий все тяжелые катастрофические состояния, долгое время объясняли афибриногенемией, а кровоточивость трактовали как фибринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген*, назначали аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, что приводило к негативным результатам — полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, легочной и т.д.). Одновременно назначали средства, повышающие свертываемость крови, так как считали, что ДВС-синдром связан с реакцией антисвертывающей системы, которая, якобы, первична. Тем не менее пусковой механиз ДВС-синдрома — внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировали гепарином. Он хорошо действовал до введения антитромбина III и тромбина. Если же гепарин натрия вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснили, что только гепарин натрия при таком тяжелом состоянии не действует, независимо от этапов этого процесса — фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3-5 мин, или гипокоагуляции.
Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме содержание фибриногена может быть нормальным, а концентрация факторов свертывания крови снижена. Отмечают уменьшение содержания физиологических антикоагулянтов — протеина С и S, а также антитромбина III, инактивирующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается более выраженным, чем затраты факторов свертывания крови.
Кроме того, установлено, что в большинстве случаев острый ДВС-синдром (даже акушерский) носит септический характер, поскольку с помощью специальных исследований была обнаружена бактериемия, усугубляющая тромбоцитопению и ферментопатию.
К числу органов-мишеней относят кишечник (при ожоговой болезни, синдроме раздавливания тканей и др.). Инфекционный процесс сопровождается повреждением эндотелия, увеличивается содержание тромбомодулина, связывающего и инактивирующего тромбин. Вместе с инактивированным тромбином он активирует противосвертывающие вещества (протеин С), таким образом меняя свои свойства и становясь стимулятором противосвертывающей активности.
При развитии бактериемии отмечают неглубокую тромбоцитопению (до 80х109/л), но тромбоциты функционально неактивны, «заблокированы».
Клиническая картина
Клиническая картина ДВС-синдрома включает симптомы основного заболевания, гемокоагуляционного шока, геморрагический синдром различной степени выраженности, признаки нарушения микроциркуляции в органах и системах с разной степенью их недостаточности.
Принято различать острый ДВС-синдром (развитие продолжается в пределах суток), подострый (развивается в течение нескольких суток или недели) и хронический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии:
• гиперкоагуляция и агрегация;
• переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах;
• гипокоагуляция;
• восстановительная.
Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в кровоток большого количества тканевого тромбопластина (гликопротеид клеточных мембран) или других веществ с аналогичным механизмом действия. Возникает острое нарушение гемодинамики с падением АД и центрального венозного давления.
Геморрагический синдром манифестирует локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами в местах инъекций и кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или полости органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается.
Нарушение микроциркуляции характеризуется острой почечной недостаточностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени называют гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в головном мозге выражается в головокружении, обмороке и нарушении сознания вплоть до коматозного состояния.
Диагноз уточняют на третьем этапе диагностического поиска. В начальной фазе количество тромбоцитов остается нормальным или незначительно сниженным, усиливаются их адгезивные и агрегационные свойства. Повышается содержание фибриногена, уменьшается АЧТВ, снижается фибринолитическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагулопатии потребления отмечают снижение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. При возникновении геморрагий число тромбоцитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.
Диагностика
Диагностика ДВС-синдрома основана на данных клинической картины (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром диагности-
руют по результатам лабораторных исследований и рассматривают в качестве одного из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваний, например ХГН и др.).
Лечение
Лечение ДВС-синдрома — сложная задача, что связано с быстротой развития симптомов, их тяжестью и опасностью для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полная утрата функций различных органов требуют быстрого проведения лечебных мероприятий.
Лечение ДВС-синдрома должно включать меры, направленные на устранение причины его развития (борьба с инфекционным поражением, лечение основного заболевания), борьбу с шоком и коррекцию гемостаза.
Трансфузии свежезамороженной плазмы — один из основных методов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин натрия добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30-40 мин, при этом активность антитромбина III и плазминогена возрастает на 200\%. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20-40\% в сутки. Оттаивание свежезамороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 °С, после чего ее вводят внутривенно струйно.
В настоящее время используют супернатантную плазму, имеющую меньшую тенденцию к свертыванию, когда ее вводят больному с тромбинемией. Это связано с тем, что в ней содержится меньше фибриногена, фактора VIII, фибронектина и фактора Виллебранда. Таким образом, существует возможность замещения естественных физиологических антикоагулянтов.
Плазмаферез и плазмозамену, позволяющих устранять активность свертывания и удалять продукты паракоагуляции, широко используют при иммунокомплексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выраженном геморрагическом синдроме, септическом шоке, ожогах, синдроме раздавливания тканей. Эти методы улучшают гемодинамику и предупреждают развитие острой почечной недостаточности.
При обнаружении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВСсиндрома) необходимо назначать антибиотики стерилизации кишечника.
Целесообразно вводить концентраты тромбоцитов. Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев, когда гемотрансфузия необходима по жизненным показаниям, а в учреждении отсутствует эритроцитарная масса. Трансфузии последней осуществляют в редких случаях — лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.
Поскольку острый ДВС-синдром — своеобразный протеолитический взрыв, то на поздних этапах для блокады протеолиза рекомендуют в больших дозах вводить антипротеазы (например, по десять ампул апротинина).
Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некроза опухолей, медиаторы воспаления).
В настоящее время проводятся работы по получению антиэндотоксинового гамма-глобулина, на который возлагают большие надежды.