Высокая целесообразность
Стенокардия I-IV функционального класса при поражении одной или более коронарных артерий
При сравнительных исследованиях ЧКИ обеспечивает более раннее и более полное уменьшение симптомов болезни по сравнению с медикаментозной терапией.
ЧКИ имеет преимущество по сравнению с хирургическим лечением при однососудистом поражении за счет быстроты выполнения процедуры с коротким пребыванием больного в стационаре.
При многососудистом поражении при сравнении ЧКИ и хирургического коронарного шунтирования последнее имело преимущество
по отдаленным результатам и частоте повторных вмешательств. Если же использовались улучшенные стенты с лекарственным покрытием, то результаты были схожими.
Умеренная целесообразность
Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии. Множественные поражения и сахарный диабет. Сужение основного ствола левой коронарной артерии.
Некоторое преимущество ЧКА по сравнению с АКШ было показано у пациентов с высоким хирургическом риском и значительным нарушением функции левого желудочка.
У больных с полной закупоркой коронарной артерии или множественных поражениях и сахарным диабетом лучшие результаты обнаруживались после АКШ. Ангиопластика не может выполняться в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей (протяженные окклюзии артерии).
Отсутствие целесообразности
Неинвазивные тесты не выявляют признаков ишемии миокарда при незначительном сужении коронарных артерий (менее 50\%).
Возможно, в будущем точка зрения на лечение малых повреждений может измениться, если будут внедрены надежные критерии определения нестабильности бляшки и методы ЧКА обеспечат профилактику острых коронарных эпизодов.
Остается нерешенным вопрос о предотвращении возврата болезни после ЧКА в результате развития рестеноза, который возникает у 32-40\% пациентов в течение 6-ти месяцев.
Коронарное стентирование по сравнению с баллонной ангиопластикой снижает частоту рестенозов на 50\% и значимо снижается частота больших коронарных событий.
Применение новых стентов с лекарственным покрытием, останавливающим пролиферацию гладкомышечных клеток в стентированном участке артерии, дало значительные клинические результаты и снизило вероятность рестенозирования до 8\%.
Дифференцированный подход к назначению того или иного метода лечения позволяет добиться лучших конечных результатов.
ЧКИ при остром коронарном синдроме
При выборе показаний ЧКИ при ОКС необходимо провести оценку риска естественного течения болезни и исхода: прогрессирование инфаркта или смерть.
При высоких рисках исхода ОКС (пожилой возраст, предшествующий ИМ, предшествующие интервенционные вмешательства, острая или застойная СН, почечная недостаточность) следует дать предпочтение неотложной (незамедлительной) коронарографии и при возможности проведение ЧКИ в течение 2,5 ч после приступа.
При среднем риске ОКС (табл. 19.1) отчетливые положительные клинические результаты отмечены при коронарной интервенции в пределах 48 ч.
Таблица 19.1
Признаки острого тромботического риска при ОКС
Повторяющиеся приступы стенокардии покоя Депрессия или транзиторный подъем сегмента ST Повышение ферментов повреждения миокарда Гемодинамическая нестабильность
Большие аритмии: желудочковая тахикардия или фибрилляция Сахарный диабет
Отсрочка вмешательства не улучшает результаты.
При низком риске приемлема консервативная стратегия с интенсивной антитромбоцитарной терапией и ЧКИ может проводиться при подтверждении ишемии миокарда стресс-тестами.
ЧКИ при остром инфаркте миокарда
Принятые обозначения процедур ЧКИ при ОИМ.
• Первичная ЧКИ — без предшествующей тромболитической терапии.
*Подготовленная (облегченная) ЧКИ после тромболизиса.
• Спасительная ЧКИ после неудачного тромболизиса. ‘Неотложная ЧКИ при кардиогенном шоке.
‘Поздняя ЧКИ в сроки более 12 ч после развития симптомов. ‘Рутинная ЧКИ в ближайший период после тромболизиса.
Схема. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда
Первичная ЧКИ — ангиопластика, как правило, окклюзированного или суженного сосуда, ответственного за развитие ИМ, на протяжении 12 ч после появления признаков инфаркта миокарда и этому не предшествовала тромболитическая терапия.
По сравнению с традиционным внутривенным тромболизисом первичная ЧКИ более эффективно восстанавливает коронарный кровоток, снижает вероятность реокклюзии артерии и повторных ИМ, дает лучший клинический исход, снижая вероятность развития мозговых инсультов. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда и сущность подходов, разработанная Европейским обществом кардиологов, даны на вышеприводимой схеме.
В интервале 3 часов после начала боли в груди и других симптомов тромболизис представляет собой альтернативу первичной ЧКИ.
* Если тромболизис пациенту противопоказан или пациент находится в группе высокого риска, настоятельно рекомендуется немедленно выполнить ЧКИ или транспортировать его в стационар, имеющий соответствующие возможности. Самое главное обоснование возможного преимущества первичной ЧКИ над тромболизисом в интервале первых 3 часов — это предупреждение инсульта. Если отдается предпочтение тромболизису, он не должен восприниматься как завершающее лечение. Даже после успешного тромболизиса целесообразно проведение ангиографии в пределах 24 ч или ЧКИ, если это возможно по техническим условиям.
Выявление болезни по клиническим признакам, подтверждение по результатам неинвазивного тестирования, уточнение коронарной патологии при коронарной ангиографии, последующая реваскуляризация миокарда с использованием ЧКИ или коронарного шунтирования — основной алгоритм лечения ИБС на основе принципов реваскуляризации миокарда.